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1、腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤肝胆胰血管、甲状腺乳腺外科肝胆胰血管、甲状腺乳腺外科谭青峰谭青峰Abdominal aortic aneurysm, AAA主要内容主要内容腹主腹主脉瘤相关知瘤相关知1腹主腹主脉瘤的治瘤的治2腹主腹主脉瘤的瘤的理3腹主动脉瘤相关知识腹主动脉瘤相关知识v该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡率高达亡率高达50%-80%50%-80%。死亡率高，是一种极为凶。死亡率高，是一种极为凶险的疾病，在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的险的疾病，在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位死亡占成年男性疾病死亡
2、原因的第十位v在中国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的在中国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的改变，主动脉瘤的发病率也在迅速上升，值得改变，主动脉瘤的发病率也在迅速上升，值得警惕警惕v由各种原因引起的由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉超过正常腹主动脉的张的腹主动脉超过正常腹主动脉的2 2倍倍，称为腹主称为腹主动脉瘤动脉瘤 v腹主动脉瘤其实不应该称为腹主动脉瘤其实不应该称为“瘤瘤”，它是腹主动脉，它是腹主动脉在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出，在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出，仅仅是外观形似仅仅是外观形似“瘤瘤”，而并不是通
3、常意义上所说，而并不是通常意义上所说的肿瘤，因而是一种良性疾病的肿瘤，因而是一种良性疾病 腹主动脉瘤定义腹主动脉瘤定义 腹主动脉瘤定义腹主动脉瘤定义腹主动脉管壁腹主动脉管壁永久性局限性扩张永久性局限性扩张直径直径 正常正常50%50%蛋白水蛋白水解解病理生理病理生理炎症炎症生物力生物力学应力学应力白细胞、细胞因白细胞、细胞因子、自身抗原子、自身抗原弹性蛋白弹性蛋白分布，血分布，血流湍流，流湍流，附壁血栓附壁血栓 病理生理MMP-2MMP-2，MMP-9MMP-9，uPAuPA，tPAtPA 发病特点发病特点1234瘤体直径瘤体直径5cm5cm在男性中占在男性中占0.50.5几乎所有动脉瘤几乎所
4、有动脉瘤破裂均发生于破裂均发生于6565岁以上男性岁以上男性男性（男性（6060岁）：岁）：4 49 9腹主动脉瘤的危险因素腹主动脉瘤的危险因素v主要危险因素：主要危险因素：n年龄：年龄：65岁岁n性别：男性别：男女女n吸烟吸烟v次要危险因素：次要危险因素：n家族史家族史n冠心病冠心病n吸烟吸烟n高胆固醇血症高胆固醇血症n高血压高血压n脑血管病脑血管病高血压和动脉粥样硬化：最常见高血压和动脉粥样硬化：最常见退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，血管炎：大血管
5、炎，巨细胞动脉炎，SLESLE等等创伤创伤感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等病因病因 动脉发生动脉粥样硬化后，中层动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断弹性纤维断裂，管壁薄弱裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发，不能耐受主动脉内血流压力而发生生局部膨大局部膨大，形成主动脉瘤形成主动脉瘤v由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可渐扩大，并可压迫临近器官压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块v在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡
6、流，可产生在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓附壁血栓v患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂自行破裂而死亡而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂v解剖分类：解剖分类：肾动脉下型腹主动脉肾动脉下型腹主动脉瘤：占瘤：占9595胸腹主动脉瘤：占胸腹主动脉瘤：占5 5（同时累及胸、腹（同时累及胸、腹主动脉）主动脉）返回病理分类：病理分类：真性动脉瘤真性动脉瘤：指主动脉壁及主动脉瘤壁全层均有：指主动脉壁及主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。假性动脉瘤假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂
7、或穿破，血液：指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由创伤所致。血肿，多由创伤所致。夹层动脉瘤夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。主动脉形成真假两腔。 A B CA A：真性动脉瘤：真性动脉瘤B B：假性动脉瘤：假性动脉瘤C C：夹层动脉瘤：夹层动脉瘤形态学分类形态学分类( (两种主要分类两种主要分类) )梭形梭形梭形梭形囊形囊形囊形囊形腹主动脉瘤的临床表现腹主动脉瘤
8、的临床表现 不典型，常为体检发现不典型，常为体检发现n腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等n搏动性包块：最典型体征，常位于脐周搏动性包块：最典型体征，常位于脐周n血管杂音：收缩期杂音血管杂音：收缩期杂音n压迫症状：压迫症状：消化道梗阻消化道梗阻，输尿管梗阻等，输尿管梗阻等辅助检查辅助检查v腹部平片：腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）动脉瘤壁钙化（蛋壳征）vB B超：超：瘤体大小及有无附壁血栓瘤体大小及有无附壁血栓vCTCT：是否存在夹层动脉瘤，与周围组织结构的是否存在夹层动脉瘤，与周围组织结构的关系关系v腹主动脉造影、数字减影血管造影（腹主动脉造影、数字减影血管造影（DS
9、ADSA）：瘤体的大小、范围，是否累及主要分支，为确瘤体的大小、范围，是否累及主要分支，为确诊及决定手术方案提供依据诊及决定手术方案提供依据并发症并发症主动脉肠瘘主动脉肠瘘动静脉瘘（动脉瘤动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉溃破入下腔静脉动脉瘤破裂动脉瘤破裂慢性消耗性慢性消耗性凝血障碍凝血障碍感染感染外周动脉栓塞外周动脉栓塞突发完全性血栓形成突发完全性血栓形成破裂危险评估v同动脉瘤大小相关（同治疗相关）同动脉瘤大小相关（同治疗相关）v小于小于4cm4cm，破裂风险，破裂风险9.5%9.5%（2525年）年）v 7.1-10cm,7.1-10cm,破裂风险破裂风险45.6%45.6%（2525年）年）
10、v早期无症状的接受手术的早期无症状的接受手术的AAAAAA患者预后不好于监护患者预后不好于监护 腹主腹主脉瘤的治瘤的治腹主动脉瘤的治疗腹主动脉瘤的治疗v1 1、保守治疗、保守治疗v2 2、手术治疗、手术治疗腹主动脉瘤的保守治疗腹主动脉瘤的保守治疗v严密监测：严密监测：瘤体直径瘤体直径 4 45cm5cm，需要严密监测，需要严密监测，建议每年至少行一次，建议每年至少行一次B B超或超或CTCT检查。一旦发现瘤检查。一旦发现瘤体体 5cm 5cm或监测期间瘤体或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早增长速度过快，需要尽早手术治疗手术治疗v药物治疗：药物治疗：在观察期在观察期间应间应严格戒烟严格戒烟，控
11、制血，控制血压和心率。口服压和心率。口服受体受体阻滞剂可以降低动脉硬阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡心脏事件导致的死亡手术适应征手术适应征n者建议手术，者建议手术，者建议定期者建议定期B B超复查超复查n瘤体继续增大伴疼痛者瘤体继续增大伴疼痛者n动脉瘤趋于破裂者动脉瘤趋于破裂者n瘤壁内夹层血肿产生剧痛者瘤壁内夹层血肿产生剧痛者n动脉瘤并发感染者动脉瘤并发感染者n瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者n动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者动脉瘤内附
12、壁血栓引起远端动脉栓塞者传统方法传统方法：开腹、动脉瘤切开、人造血管置入术：开腹、动脉瘤切开、人造血管置入术现代方法现代方法：带膜支架腔内隔绝术：带膜支架腔内隔绝术治疗治疗1.1.显露，游离显露，游离腹主动脉瘤腹主动脉瘤传统方法传统方法带膜支架腔内隔绝术带膜支架腔内隔绝术19911991年年ParodiParodi进行了第一例血管腔进行了第一例血管腔内治疗内治疗AAAAAA的修复术的修复术死亡率死亡率择期手术比例：择期手术比例：1-2%1-2%破裂比率：破裂比率：15-20%15-20%并发症并发症20-30%20-30%再次介入治疗再次介入治疗10-15%10-15%终身随访终身随访血管内移
13、植物植入血管内移植物植入EVARv益处：益处：微创微创降低死亡率降低死亡率避免在外科手术中出避免在外科手术中出现的严重问题现的严重问题术后无需在术后无需在ICUICU监护监护康复快康复快改善身体机能改善身体机能术前评估术前评估v主动脉主动脉CTACTA：瘤颈、动脉瘤夹角、髂动脉狭窄：瘤颈、动脉瘤夹角、髂动脉狭窄 及迂曲情况及迂曲情况v心、肺、肾功能心、肺、肾功能v凝血功能凝血功能 v有无感染有无感染腹主腹主脉瘤的瘤的理腹主动脉瘤的护理腹主动脉瘤的护理v术前护理术前护理v1 1、心理护理：向患者解释手术是腹主动脉瘤唯一有、心理护理：向患者解释手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法；解释术前各种治疗和
14、护理的目的及效的治疗方法；解释术前各种治疗和护理的目的及必要性，并说明手术的安全性和必要性必要性，并说明手术的安全性和必要性v2 2、防止破裂：嘱病人卧床休息，避免突然加大腹压、防止破裂：嘱病人卧床休息，避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、排尿和身体大幅的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、排尿和身体大幅度活动，如突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等度活动，如突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作动作腹主动脉瘤的护理腹主动脉瘤的护理v术前护理术前护理v3 3、观察双下肢血运：防止附壁血栓脱落造成下肢缺血、观察双下肢血运：防止附壁血栓脱落造成下肢缺血v4 4、训练床上大小便：防止术后因体位改变而
15、发生尿潴、训练床上大小便：防止术后因体位改变而发生尿潴留及便秘留及便秘v5 5、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食易消化饮食v6 6、术前置胃管、尿管、术前置胃管、尿管腹主动脉瘤的术后护理腹主动脉瘤的术后护理1关注病人主关注病人主诉，及时询诉，及时询问有无不适问有无不适症状症状2持续持续2424小时小时心电监护，心电监护，监测监测T T、P P、BPBP、R R、SPO2SPO23持续监测血持续监测血压，控制血压，控制血压在压在120/80mmHg120/80mmHg以下以下腹主动脉瘤的术后护理腹主动脉瘤的术后护理禁食，待肛禁
16、食，待肛门排气后进门排气后进少量流食，少量流食，然后逐渐过然后逐渐过渡到半流食、渡到半流食、普食普食11111414天可床天可床上活动，上活动，1414天天后病情允许时后病情允许时可协助病人离可协助病人离床活动床活动，术术后后1 1个月内避个月内避免剧烈活动免剧烈活动术后术后24h24h内平卧内平卧位，位，24h24h后可低后可低半卧位，床头抬半卧位，床头抬高高15,15,轴线翻身，轴线翻身，术后术后1010天内天内绝对绝对卧床，同时进行卧床，同时进行下肢的屈伸运动，下肢的屈伸运动，可行双下肢气压可行双下肢气压治疗，预防深静治疗，预防深静脉血栓的形成脉血栓的形成体位体位活动活动饮食饮食腹主动脉
17、瘤的术后护理腹主动脉瘤的术后护理预防肺部预防肺部 感染感染胃肠胃肠功能功能腹腔腹腔出血出血肾功能肾功能定时翻身、定时翻身、叩背、雾化叩背、雾化吸入，指导吸入，指导并鼓励患者并鼓励患者做有效的咳做有效的咳嗽排痰嗽排痰保持胃肠减压保持胃肠减压通畅，观察引通畅，观察引流液的性状、流液的性状、颜色和量，常颜色和量，常规给予抗酸药，规给予抗酸药，防止应激性溃防止应激性溃疡的发生疡的发生观察生命体征观察生命体征变化，测定变化，测定CVPCVP，观察腹，观察腹腔引流液，避腔引流液，避免病人剧烈咳免病人剧烈咳嗽，使可适当嗽，使可适当给予镇静药物给予镇静药物防止肾功能防止肾功能衰竭；术后衰竭；术后留置尿管，留置
18、尿管，准确记录尿准确记录尿量，每小时量，每小时不少于不少于25ml25ml腹主动脉瘤的术后护理腹主动脉瘤的术后护理严格口腔和尿严格口腔和尿严格口腔和尿严格口腔和尿道管理，防止道管理，防止道管理，防止道管理，防止口腔和尿路感口腔和尿路感口腔和尿路感口腔和尿路感染；应用气垫染；应用气垫染；应用气垫染；应用气垫床，保持床单床，保持床单床，保持床单床，保持床单位整洁、干燥，位整洁、干燥，位整洁、干燥，位整洁、干燥，防止发生压疮防止发生压疮防止发生压疮防止发生压疮用药期间用药期间用药期间用药期间应注意凝应注意凝应注意凝应注意凝血机制的血机制的血机制的血机制的监测，并监测，并监测，并监测，并严密观察严密观
19、察严密观察严密观察有无出血有无出血有无出血有无出血倾向倾向倾向倾向观察足背动观察足背动观察足背动观察足背动脉的搏动、脉的搏动、脉的搏动、脉的搏动、皮肤温度、皮肤温度、皮肤温度、皮肤温度、颜色及感觉颜色及感觉颜色及感觉颜色及感觉运动情况运动情况运动情况运动情况下肢血运下肢血运出血出血基础护理基础护理并发症并发症v内漏：内漏：I I至至V V型型v移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂v分支血栓形成分支血栓形成v移位移位健康指健康指导v行为及饮食指导：戒烟、避免腹部撞击，低胆行为及饮食指导：戒烟、避免腹部撞击，低胆固醇低脂饮食固醇低脂饮食v用药指导：降压药，抗凝药用药指导
20、：降压药，抗凝药v经常自我检查腹部有无搏动性肿块经常自我检查腹部有无搏动性肿块v注意有无下肢血栓形成注意有无下肢血栓形成 v复查：每半年复查复查：每半年复查B B超、每一年复查超、每一年复查CTCT，定期，定期门诊复查移位情况门诊复查移位情况术后随访术后随访v术后术后 2 2周、周、3 3月、月、6 6月、月、1 1年行年行CTACTA随访，随访，以后每年一次以后每年一次提提问问题v1.腹主腹主动脉瘤的定脉瘤的定义？v2.腹主腹主动脉瘤最常脉瘤最常见病因？病因？v3.腹主腹主动脉瘤的脉瘤的临床表床表现？v4.腹主腹主动脉瘤最常脉瘤最常见并并发症？症？v5.腹主腹主动脉瘤脉瘤术后后绝对卧床卧床时间？
