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1、以护理结局为导向的护理个案管理课件护理敏感性结局护理敏感性结局v是一个连续体上进行测量的、对护理措施发生反应的一种个体、家庭或社区的状态、行为或感知。每一个结局都有一组相关的指标用来决定病人在该结局上的状态。病人结局指标病人结局指标v作为结局测量线索的一种更为具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。度量尺度度量尺度v一个5分量Likert型度量尺度，用来在一个从最不期望状态到最期望状态的连续体上量化一种病人结局或指标状态，并提供在某个时间点的得分。得分的变化得分的变化v结局的基线得分与实施措施后的结局得分之间的差异。这种得分的改变代表健康服务措施实施后获得的结局NOCv由名称、定义、评价病人
2、状态的指标列表v测量状态的5分量Likert型度量尺度v参考文献列表护理个案管理护理个案管理护理流程护理流程v护理评估v护理诊断（护理问题）v护理计划：护理结局、护理措施v护理评价暴发性流行性脑脊髓膜炎的护理暴发性流行性脑脊髓膜炎的护理v急性期v康复期v寄养期现病史现病史vhuweiye，女，女，6个月，个月，v因因“发热、反应差、皮疹发热、反应差、皮疹3天，抽搐天，抽搐1次次”于于2012-03-1511:55入院。入院。v入院入院3天前患儿出现哭声小，伴有发热，热峰天前患儿出现哭声小，伴有发热，热峰39，并发，并发现双腿皮疹，初为数个红色丘疹，约绿豆大小，无搔痒。现双腿皮疹，初为数个红色丘
3、疹，约绿豆大小，无搔痒。后皮疹逐渐增大并融合，并转变为皮肤瘀点瘀斑、及疱疹。后皮疹逐渐增大并融合，并转变为皮肤瘀点瘀斑、及疱疹。至至13/3来我院就诊，当时皮肤瘀斑进一步扩散至头面、胸来我院就诊，当时皮肤瘀斑进一步扩散至头面、胸部、双腿，部、双腿，11点患儿突然出现双眼凝视，意识不清，伴肢点患儿突然出现双眼凝视，意识不清，伴肢体强直，立即拟体强直，立即拟“抽搐查因：颅内感染？多器官功能障碍抽搐查因：颅内感染？多器官功能障碍综合症综合症”收入观察室。收入观察室。v感染科会诊考虑感染科会诊考虑“流行性脑膜脑炎？感染性休克流行性脑膜脑炎？感染性休克”，予气，予气管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危
4、重，遂于管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危重，遂于15/3转入转入PICU。v脑脊液涂片：球菌感染脑脊液涂片：球菌感染个人史个人史v出生：第一胎，第一产，孕期出生：第一胎，第一产，孕期39周，剖宫产，出周，剖宫产，出生于医院，体重生于医院，体重3.0Kg，无窒息史。，无窒息史。v营养：营养：人工人工喂养喂养，无偏食、异食。无偏食、异食。v精神身体发育正常。精神身体发育正常。既往史既往史v体质一般，否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染体质一般，否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤史。病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤史。v1月前起出现皮疹，以头顶、面部为主，为红
5、色皮月前起出现皮疹，以头顶、面部为主，为红色皮疹，伴有脱屑，搔痒明显，在外院就诊考虑湿疹疹，伴有脱屑，搔痒明显，在外院就诊考虑湿疹予外用药治疗，皮疹有消退。予外用药治疗，皮疹有消退。v患儿于患儿于6/3在防疫站予在防疫站予HIB预防针接种，当天有发预防针接种，当天有发热，热，38，自行予七厘散，小柴胡口服，患儿仍，自行予七厘散，小柴胡口服，患儿仍有发热，有发热，3天后热退。天后热退。护理评估护理评估评估项目评估项目病人表现病人表现(第第2天天)生命体征生命体征T:36.8，P:128次次/分，分，R:30次次/分，分，BP95/62mmHg，SPO2100%。皮肤皮肤全身见散在大小不一的瘀斑，
6、高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，表面伴有的水疱表面伴有的水疱.意识意识/头头部部神志清，持续镇静下安睡。神志清，持续镇静下安睡。前囟大小约前囟大小约1.51.5cm，双侧瞳孔等大等圆，直，双侧瞳孔等大等圆，直径约径约2.5mm，对光反射灵敏。双眼见较多脓性分泌物。，对光反射灵敏。双眼见较多脓性分泌物。四肢肌张力稍增高，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，克四肢肌张力稍增高，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，克氏征未引出。氏征未引出。循环系统循环系统心音有力。多巴胺、东莨菪碱改善循环。双足背动脉搏
7、动有力，心音有力。多巴胺、东莨菪碱改善循环。双足背动脉搏动有力，CRT2秒。尿秒。尿量多。量多。呼吸系统呼吸系统呼吸机辅助通气，参数正常。气道内吸出少量黄粘痰呼吸机辅助通气，参数正常。气道内吸出少量黄粘痰消化系统消化系统停留胃管，引出白色少量胃液停留胃管，引出白色少量胃液管道管道留置右锁骨下静脉，输液用；留置左肱动脉监测留置右锁骨下静脉，输液用；留置左肱动脉监测ABP；留置尿管。；留置尿管。营养营养正常。禁食不禁药。正常。禁食不禁药。家庭状况家庭状况广州人，家庭经济困难。广州人，家庭经济困难。住院经过住院经过第一阶段：生命支持及原发病治疗第一阶段：生命支持及原发病治疗3月月15日日1、予呼吸机
8、辅助通气。、予呼吸机辅助通气。2、青霉素、罗氏芬抗感染。、青霉素、罗氏芬抗感染。3、循环支持：多巴胺、东莨菪碱改善循环。、循环支持：多巴胺、东莨菪碱改善循环。4、丙球、新鲜冰冻血浆支持治疗。、丙球、新鲜冰冻血浆支持治疗。5、小剂量肝素抗凝，速尿利尿。、小剂量肝素抗凝，速尿利尿。6、皮肤处理：全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀、皮肤处理：全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，表面伴有的水疱，予抽取泡内液体，斑融合成片，表面伴有的水疱，予抽取泡内液体，0.1%安多福消毒创面。安多福消毒创面。 3月月17日日患儿四肢转暖。血液及脑脊液检查出脑膜炎奈
9、瑟球菌（患儿四肢转暖。血液及脑脊液检查出脑膜炎奈瑟球菌（B群），诊断：群），诊断：1、暴发型、暴发型流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎奈瑟球菌流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎奈瑟球菌B群）；群）；2、脓毒血症；、脓毒血症；3月月19日日患儿一般情况好转，可自行睁眼，追光、追声，热峰下降。患儿一般情况好转，可自行睁眼，追光、追声，热峰下降。3月月23日日全身瘀斑处水疱已破，四肢大部分结痂、干燥，部分脱皮，部分呈黑色，颊面部、全身瘀斑处水疱已破，四肢大部分结痂、干燥，部分脱皮，部分呈黑色，颊面部、睑缘下结痂呈黑色、痂硬，触之痂下有空虚感，鼻梁、鼻翼皮肤稍糜烂，结痂呈睑缘下结痂呈黑色、痂硬，触之痂下有空虚感，鼻梁、鼻
10、翼皮肤稍糜烂，结痂呈黑色。外科会诊示暂不需外科干预。黑色。外科会诊示暂不需外科干预。 3月月26-27日日广泛皮肤坏死，局部见脓性渗液。鼻部痂皮脱落见鼻翼组织缺失。清创、消毒，广泛皮肤坏死，局部见脓性渗液。鼻部痂皮脱落见鼻翼组织缺失。清创、消毒，减少毒素吸收。减少毒素吸收。3月月29-31日日患儿呼吸、循环功能稳定，患儿一般情况好。全身黑痂下部分组织坏死，见脓性患儿呼吸、循环功能稳定，患儿一般情况好。全身黑痂下部分组织坏死，见脓性分泌物，双侧颊面部黑痂质硬，右睑缘下结痂脱落，深约分泌物，双侧颊面部黑痂质硬，右睑缘下结痂脱落，深约0.5cm。鼻翼鼻梁组织。鼻翼鼻梁组织缺失，双侧中、下鼻甲缺如，鼻
11、中隔坏死，左右鼻腔贯通。继续予清创、消毒、缺失，双侧中、下鼻甲缺如，鼻中隔坏死，左右鼻腔贯通。继续予清创、消毒、安多福湿敷。安多福湿敷。 31日予撤机，改头罩吸氧。日予撤机，改头罩吸氧。住院经过住院经过第二阶段：伤口治疗及护理第二阶段：伤口治疗及护理4月月6-10日日患儿创面大部分黑痂已脱落，清除坏死组织和分泌物，涂水解胶，并覆以银患儿创面大部分黑痂已脱落，清除坏死组织和分泌物，涂水解胶，并覆以银离子敷料、泡沫敷料或水胶体敷料。离子敷料、泡沫敷料或水胶体敷料。9、10日骨科、皮肤科、耳鼻喉科会诊，日骨科、皮肤科、耳鼻喉科会诊，全身植皮效果不佳，建议转诊红会医院，面颊部继续换药，不需植皮，鼻部全
12、身植皮效果不佳，建议转诊红会医院，面颊部继续换药，不需植皮，鼻部待年龄较大再行整容。待年龄较大再行整容。4月月14日日颊面部皮损处见有肉芽组织生长。停用美平。颊面部皮损处见有肉芽组织生长。停用美平。5月月3日日双下肢皮损处有肉芽组织生长，有疤痕形成，伤口基本愈合（皮肤破损程度双下肢皮损处有肉芽组织生长，有疤痕形成，伤口基本愈合（皮肤破损程度为深为深度，面积约度，面积约29%，其中头面部，其中头面部3%、双上肢、双上肢6%、双下肢、双下肢20%）。局部）。局部疤痕疤痕有渗液，予水胶体敷料保护。有渗液，予水胶体敷料保护。5月月4日日患儿转神经内科，患儿家长拒绝床旁照顾患儿，经劝阻无效，家长擅自离科
13、，患儿转神经内科，患儿家长拒绝床旁照顾患儿，经劝阻无效，家长擅自离科，经请示后予转我经请示后予转我PICU继续监护。继续监护。6月月10日日全身皮损，形成疤痕，干燥；疤痕无渗液。全身皮损，形成疤痕，干燥；疤痕无渗液。住院经过住院经过第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通7月份月份能独坐能独坐9月份月份学会爬行，借助学步车行走。会简单发音。学会爬行，借助学步车行走。会简单发音。2013-12 学会走路学会走路2013-1学会自己经口进食。学会自己经口进食。持续持续给予亲人般的照顾，并与家属保持沟通。给予亲人般的照顾，并与家属保持沟通。第一、二阶段：第一、二阶段：治疗
14、护理重点：治疗护理重点：l生命支持生命支持l原发病治疗原发病治疗l伤口护理伤口护理护理结局护理结局 2012-3-16感染严重程度感染严重程度定义：感染和相关症状的严重程度定义：感染和相关症状的严重程度结局的目标得分：维持在结局的目标得分：维持在65分，提高到分，提高到130分分感染严重程度感染严重程度极重度极重度重度重度中度中度轻度轻度无无指标：指标：070301皮痂皮痂12345070302无痂水泡无痂水泡12345070303腐臭味的分泌物腐臭味的分泌物12345070304浓痰浓痰12345070305脓性引流液脓性引流液12345070306脓尿脓尿12345070307发热发热12
15、345070308体温不稳定体温不稳定12345070309痛痛/触痛触痛12345070310胃肠症状胃肠症状12345070311淋巴结肿大淋巴结肿大12345070312寒颤寒颤12345070313不能解释的认知受损不能解释的认知受损12345070331嗜睡嗜睡12345070332食欲不振食欲不振12345070319胸部胸部X线有浸润线有浸润12345070320血培养有微生物生长血培养有微生物生长12345070321痰培养有微生物生长痰培养有微生物生长12345070322脑脊液培养有微生物生长脑脊液培养有微生物生长12345还有五项还有五项护理结局护理结局 2012-3-1
16、6伤口治愈：二期愈合伤口治愈：二期愈合定义：细胞和组织在开放性创伤后再生的程度定义：细胞和组织在开放性创伤后再生的程度结局的目标得分：维持在结局的目标得分：维持在49分，提高到分，提高到90分分伤口治愈：二期伤口治愈：二期无无有限有限中度中度大量大量广泛广泛指标：指标：110301肉芽组织肉芽组织12345110320疤痕形成疤痕形成12345110321伤口缩小伤口缩小12345 广泛广泛大量大量中量中量有限有限无无110303脓性渗液脓性渗液12345110304血浆性渗夜血浆性渗夜12345110305血性渗液血性渗液12345110306血浆血性渗液血浆血性渗液12345110307周
17、围皮肤发红周围皮肤发红12345110322伤口炎症伤口炎症12345110308伤口周围水肿伤口周围水肿12345110310皮肤水泡皮肤水泡12345110311皮肤被浸软皮肤被浸软12345110312坏疽坏疽12345110313蜕皮蜕皮12345110314隧道形成隧道形成12345110315伤口下侵蚀伤口下侵蚀12345110316窦道形成窦道形成12345110317伤口有腐臭味伤口有腐臭味12345伤口部位：头面部、四肢伤口部位：头面部、四肢护理计划及措施护理计划及措施日日期期护护理理诊诊断断护护理理结结局局护理措施护理措施3-16 有有感感染染的的危危险险感感染染严严重重程
18、程度度1.严格手卫生，严格无菌护理有创置管部位严格手卫生，严格无菌护理有创置管部位2.免疫力低下病人做好保护性隔离，必要时按医嘱使用层流床，免疫力低下病人做好保护性隔离，必要时按医嘱使用层流床，控制访客人数控制访客人数3.加强口腔护理，会阴护理，皮肤护理加强口腔护理，会阴护理，皮肤护理遵医嘱给予抗生素使用。遵医嘱给予抗生素使用。4.检查伤口的状况检查伤口的状况5.监测完全的颗粒性白血球数、白血球计数监测完全的颗粒性白血球数、白血球计数(WBC)及分别计数及分别计数的结果的结果6.监测全身性及局部性的感染征象与症状监测全身性及局部性的感染征象与症状7.促进足够的营养摄取促进足够的营养摄取8.健康
19、教育：告知患儿及家属有关感染的征象及症状，健康教育：告知患儿及家属有关感染的征象及症状，9.健康教育：教导家属如何避免感染的发生健康教育：教导家属如何避免感染的发生护理计划及措施护理计划及措施日期日期 护护理理诊诊断断护护理理结结局局护护理理措措施施3-16 皮皮肤肤完完整整性性受受损损伤伤口口治治愈愈 ：二二期期愈愈合合1.严格严格执行手卫生。执行手卫生。2.每每班注意检查受损皮肤情况。记录伤口的颜色、性质、大小。班注意检查受损皮肤情况。记录伤口的颜色、性质、大小。3.注意注意观察有焦痂或溃疡的部位、大小，是否继发感染。观察有焦痂或溃疡的部位、大小，是否继发感染。4.监测监测伤口愈合的情况。
20、伤口愈合的情况。5.皮肤受损处遵医嘱用药治疗，做好局部清创换药处理。皮肤受损处遵医嘱用药治疗，做好局部清创换药处理。6.及时及时伤口换药，根据伤口的情况选择适当的敷料。伤口换药，根据伤口的情况选择适当的敷料。7.避避免免局局部部受受损损皮皮肤肤刺刺激激，保保持持床床铺铺平平整整、清清洁洁，干干燥燥、无无皱皱褶褶、无渣屑。无渣屑。8.避避免免受受损损皮皮肤肤长长期期受受压压。每每2小小时时翻翻身身一一次次，必必要要时时增增加加翻翻身身次数。次数。9.翻身避免托、拉、拽等动作，防止受损皮肤创面增大。翻身避免托、拉、拽等动作，防止受损皮肤创面增大。10.遵医嘱予患儿摄取足够营养遵医嘱予患儿摄取足够营
21、养11.向向家属讲解伤口的情况及处理家属讲解伤口的情况及处理。护理结局评价护理结局评价生长发育生长发育照顾以及家庭沟通照顾生长发育生长发育照顾以及家庭沟通照顾以及家庭沟通以及家庭沟通第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通护理结局护理结局 2012-5-28（6月龄）月龄）儿童发育：儿童发育：6月龄月龄定义：定义：6月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的目标得分：维持在结局的目标得分：维持在44分，提高到分，提高到70分分儿童发育：儿童发育：6月龄月龄从未显示从未显示极少显示极少显示有时显示有时显示经经
22、常显示常显示始终显示始终显示指标：指标：010201坐时能抬头坐时能抬头12345010202翻身翻身12345010203在帮助下能坐在帮助下能坐12345010204放下时能站立并支称体重放下时能站立并支称体重12345010205抓、咬物体抓、咬物体12345010206姿态和手势姿态和手势12345010207开始自己进食开始自己进食12345010208对玩具感兴趣对玩具感兴趣12345010209两手之间来回传递小物件两手之间来回传递小物件12345010210发出声音和哼唱音节（发出声音和哼唱音节（dadababa)12345010211微笑、大笑、尖叫、模仿声音微笑、大笑、尖叫
23、、模仿声音12345010212转向声音方向转向声音方向12345010213开始对陌生人感到焦虑开始对陌生人感到焦虑12345010214自我安慰自我安慰12345护理计划及措施护理计划及措施日日期期护护理理问问题题护护理理结结局局护护理理措措施施5-28有有发发育育迟迟缓缓的的危危险险儿儿童童发发育育 ：6月月龄龄1.经常经常怀抱宝宝。怀抱宝宝。2.训练感官刺激：给予各种颜色鲜艳的玩具训练感官刺激：给予各种颜色鲜艳的玩具3.训练手抓物品：给予玩具训练手抓物品：给予玩具4.训练宝宝翻身：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝训练宝宝翻身：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝5.训练宝宝爬行
24、：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝训练宝宝爬行：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝6.停留胃管，鼻饲喂养停留胃管，鼻饲喂养7.每周监测体重每周监测体重1次。次。8.生命体征监测及病情观察生命体征监测及病情观察9.锻炼吸吮能力锻炼吸吮能力10.进食时保持进食时保持90度的坐姿或遵情况调整度的坐姿或遵情况调整11.喂食后保持床头摇高喂食后保持床头摇高30-45分钟分钟12.请语言治疗师会诊，进行吞咽功能评估和进行吞咽功能训练请语言治疗师会诊，进行吞咽功能评估和进行吞咽功能训练13.喂食前检查鼻胃管或胃管食物残余量喂食前检查鼻胃管或胃管食物残余量14.鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。
25、鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。护理结局评价护理结局评价护理结局护理结局 2012-8-28（9月龄）月龄）儿童发育：12月龄定义：12月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的目标得分：维持在结局的目标得分：维持在29分，提高到分，提高到70分分儿童发育：儿童发育：12月龄月龄从未显示从未显示极少显示极少显示有时显示有时显示经常显示经常显示始终显示始终显示指标：指标：010301站立站立12345010302绕着家具走绕着家具走12345010303尝试独立上楼梯尝试独立上楼梯12345010304准确抓握准确抓握12345010305用食指指点用食指指点12345010306重重的把积木放在一起重重的把积木放在一起12345010307用杯子喝水用杯子喝水12345010308自己吃手中的食物自己吃手中的食物12345010309自己用勺进食自己用勺进食12345010310使用使用mama、dada以外的以外的1-3个词汇个词汇12345010311模仿发声模仿发声12345010312寻找掉落或隐藏的物品寻找掉落或隐藏的物品12345010313与人同玩游戏与人同玩游戏12345010314挥手再见挥手再见12345护理结局评价护理结局评价
