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1、周围神经损害的电生理检查中山大学附属第一医院显微外科戚剑几个基本概念1运动单位（MU）由一个前角细胞（或颅神经运动核细胞）、轴索及神经肌肉接头终板一组肌纤维组成，是神经肌肉活动的最小功能单位。2运动单位电位（MUP）单个前角细胞支配的所有肌纤维电位的总和。电生理检查的内容电生理研究神经肌电图诱发电位（Eps）针极肌电图神经传导研究感觉Eps运动Eps定质EMG感觉NCV神经干刺激诱发皮质电刺激定量EMG运动NCV体表感觉诱发皮质磁刺激单纤维EMG重复电刺激H-反射和F-波广义肌电图的常用检查内容1针极肌电图（狭义肌电图）静息电位自发电位（纤颤和正相电位）轻收缩时肌电图运动单位电位重收缩时肌电图
2、募集反应2神经传导功能测定感觉传导速度运动传导速度正常针极肌电图正常针极肌电图 放松状态插入电位和电静息轻收缩状态自主运动单位电位（MUP）（1）时限（2）波幅（3）波形（位相）肌肉不同用力收缩时的波型(募集反应， recruitmentpattern)正常肌电图正常的募集反应纤颤电位和正相电位（fibrillation potential positive sharp wave）1出现的意义和原因失神经支配后，肌膜兴奋性增加，不同单根肌纤维兴奋所致，常见于失神经支配的肌肉。标志着神经或肌肉的疾病状态。2正常人有失神经电位吗？3有纤颤电位和正相电位就一定有神经损害吗？4有神经损害就一定有失神经
3、电位吗？5失神经电位有无定量意义？失神经肌肉自发电位的研究现状1984年，Kraft提出，纤颤电位的波幅随神经损伤后时间的增加而减小，最后可达到电静息1998年，姜广良等纤颤电位的波幅与肌纤维截面积及失神经时间存在一定的相关性2001年，刘靖波等肌肉纤颤电位和正尖波波幅的变化规律与神经修复后肌肉功能的恢复规律两者存在一定的定量关系，可作为大鼠失神经骨骼肌萎缩是否可逆的一个量化指标运动单位电位（motor unit potential） 1波幅250500uv增高提示陈旧的神经源性损害；减小提示肌源性损害或较新鲜的神经源性损害超过正常平均值的70%为异常2时限是反映MU最可靠、最敏感和最有用的数
4、据813ms不完全损伤平均时限多增宽超过正常平均值的20%为异常3相位五相或以上为多相波高于正常均值即为多相波增多，一般低于12异常针极肌电图异常针极肌电图MUP的变化1.在完全失神经支配时：MUP消失2.神经部分受损时：早期MUP时限增宽；波幅下降 慢性期波幅可增高；多相波增多最大募集反应的变化1完全损伤时：表现为病理静息2不全损伤时：表现为混合相和单纯相异常的肌电图运动神经传导速度（motor conduction velocity,MCV）1反应运动神经纤维传导通路完整性；2MCV=神经两端点间距离（mm）/该段神经的传导时间（ms）3波幅单位为毫伏级4引出的波形称为复合肌肉动作电位（C
5、MAP），又叫M波感觉神经传导速度（sensory conduction velocity, SCV）1反应感觉神经纤维传导通路的完整性2SCV=刺激点与记录点间的距离/该段神经的传导时间3波幅单位为微伏级4引出的波形称为感觉神经动作电位（SNAP）H反射 产生机制：小量电刺激引起的单突触反射，传入弧为肌梭的a类纤维，传出弧为运动轴突意义：了解反射弧通路的传导状况M波波H反射反射 F波 产生机制：超强电刺激引起的运动神经元的回返放电，传入和传出均由运动轴突组成意义：反映运动根机能，对估计近端神经传导障碍有一定意义H反射和F波发生机制的比较神经传导速度检测的指标1潜伏期*反映髓鞘的功能状态2波幅
6、*反映神经纤维的数量和同步兴奋的程度*正常值变化范围大，没有潜伏期可靠；与健 侧比较，减低50为异常3传导速度*反映传导最快轴突的速度，国人正常值比较， 以降低20为异常体感诱发电位（somatosensory evoked potential,SEP）1反映由肢体末端到对侧大脑半球整个感觉通路的电生理完整性2波幅单位为微伏级3主要用于臂丛神经的定性和定位诊断运动诱发电位( MEP, motor evoked potential) 1.反映由皮质运动区到对侧肌肉整个运动通路的电生理完整性。由于颅外电刺激可引起明显的疼痛，现在临床中主要应用无痛的颅外磁刺激。2.潜伏期是MEP中最容易测定和最可靠
7、的指标。3.主要用于中枢运动通路病损的诊断（颅内和脊髓损害）和颈、腰、骶神经根压迫。4.局限性：对一般周围神经损伤，不如常规运动传导速度测量准确可靠。电生理检查在周围神经外科的应用1.周围神经损伤的定性、定位诊断2.周围神经再生的评价3.臂丛神经损伤的定性、定位诊断4.周围神经卡压性损害的定性、定位诊断5.周围神经术中的电生理应用神经损伤分度与电生理的一般关系周围神经损伤的定性诊断损伤类型 自发电位 MUP募集反应 神经传导速度 神经失用 损伤即刻 - 消失 消失损伤远段神经传导正常，神经冲动不能通过损伤处 20天后 正常 正常 神经冲动可通过损伤处，神经传导接近或达到正常轴索断伤 损伤即刻
8、- 正常/减低/消失 减弱 损伤远段神经传导正常，未累及神经纤维传导正常损伤神经纤维冲动不能通过损伤处 20天后 + 正常或增高 减弱 未累及神经纤维传导正常损伤神经纤维冲动不能通过损伤处 神经断裂 损伤即刻 - 消失 消失损伤远段神经传导正常，神经冲动不能通过断裂处 20天后 + 消失 消失损伤远段神经传导消失，神经冲动不能通过损伤处 周围神经损伤的电生理表现定性诊断 自发电活动募集反应 CMAPSNAPNCV神经失用 无无或减弱近端正常/远端无或Amp降低近端正常/远端无或Amp降低近端正常/远端无或减慢不完全损伤有减弱Amp下降 Amp下降 正常或减慢完全损伤 有无无无消失男，18岁，右
9、手掌切割伤清创缝合术后6个月，体检：尺神经表现为完全损伤， 正中神经表现为不全损伤B超：右正中神经、尺神经中断并神经瘤形成EMG：拇短展肌IP=250uv，小指展肌IP=500uv；可见大量失神经电位潜伏期（ms）波幅传导速度运动神经右正中神经腕APB5.40.3肘腕10.80.637左正中神经腕APB3.65.5肘腕6.96.857.6右尺神经腕ADM8.70.2肘腕12.20.257.1左尺神经腕ADM2.37.8肘腕5.56.062.5感觉神经右正中神经拇指腕2.86.947.8中指腕左正中神经拇指腕2.13676.9中指腕2.42173.7右尺神经小指腕左尺神经小指腕2.21177.2
10、周围神经损伤的定位诊断 正中神经桡神经周围神经再生针极肌电图周围神经再生针极肌电图 1.自发活动的减少2.出现新生、复合或再生电位3.最大募集反应可从电静息，逐步过度到单纯相、混合相以及干扰相新生电位复合电位再生电位周围神经再生神经传导周围神经再生神经传导1.完全离断后缝合的神经，Cragg等认为NCV恢复到基本正常需要5年以上。一般NCV及波幅能恢复到正常的7080，即认为恢复满意2.SNAP的恢复与临床疗效分级有密切联系3.诱发电位的波幅可以表明功能性再生纤维的数量。它与临床肌力呈平行的恢复对神经再生过程中治疗的指导意义 1.神经再生的电生理指标比临床发现可见的功能恢复早17个月。按各电位
11、检出的一般先后顺序排列为：神经干动作电位体感诱发电位针极肌电图M波SNAP。2.由于电位的恢复时间与神经再生的质量和预后有关，因此，结合周围神经恢复的临床规律，电位出现早，说明神经再生良好，预后佳。3.神经吻合术后34个月测不到SEP，或10个月以上测不到M波，或1年以上测不到SNAP，是神经探查松解或重新吻合的电生理指征。4.对不完全损伤或恢复不满意的神经，应行动态的肌电图检查，了解神经恢复的进度，若电生理指标长期停留在某一阶段无进展，结合临床确定手术指征。男，24岁， 2002年3月31受伤，临床诊断右全臂丛神经损伤， 4月24日 肌电图诊断为节前损伤，同时判断膈神经 5月15日 膈神经上
12、干前股 12月25日 胸大肌锁骨头测出M波，肱二头肌测出新生电位 2003年6月18日 肌电图见下图：臂丛神经损伤的电生理检查检查内容（内容（EMG、SCV、MCV、SEP）肩胛上神经（冈上肌）C5肌皮神经腋神经（三角肌）C5肌皮神经肌皮神经（肱二头肌）C6拇指正中桡神经（肱三头肌/EDC）C7中指神经正中神经（拇短展肌）C8小指尺神经（小指展肌）T1尺神经定性诊断1.完全损伤：相应神经根支配肌群EMG检查有大量自发电位，无MUP，刺激无M波，MCV测不出。SNAP及SCV引不出、正常或不同受损表现。2.不完全损伤：严重损伤：相应神经根支配肌群EMG检查有大量自发电位，仅有少量MUP，募集反应
13、消失或呈单纯相；刺激有M波或/和SNAP，但潜伏期明显延长，波幅明显降低，MCV或/和SCV明显减慢。轻度损伤：相应神经根支配肌群EMG检查有自发电位，募集反应呈单纯相、混合相，甚至干扰相；M波和SNAP的潜伏期、波幅正常或轻度降低，MCV和SCV正常或轻度减慢。定位诊断 根性损伤 1.节前损伤：臂丛各支刺激M波消失，SEP消失（N9存在），SNAP正常。前锯肌、椎旁肌有损伤表现。对C5，如果膈神经或副神经功能丧失或严重受损，可诊断为节前损伤。2.节后损伤：臂丛各支刺激M波消失，SEP消失（N9消失），SNAP消失。（完全损伤）前锯肌、椎旁肌多无损伤表现。3.节前伴节后损伤：臂丛各支刺激M波消
14、失，SEP消失（N9明显变化或消失），SNAP波幅明显下降或消失。前锯肌、椎旁肌有损伤表现。定位诊断 干部损伤1.上干损伤：腋神经、肌皮神经、肩胛上神经有损伤表现，但前锯肌、C56椎旁肌无损伤表现。2.中干损伤：伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现，但前锯肌、C56椎旁肌无损伤表现3.下干损伤：正中神经、尺神经有损伤表现，胸前内侧神经可有损伤表现，但前锯肌、C8T1椎旁肌无损伤表现定位诊断束支部损伤 1.外侧束损伤：以肌皮神经损伤为主，正中神经、胸前外侧神经也有损伤表现，但胸前内侧神经、肩胛上神经和胸背神经正常。如胸前外侧神经正常，提示损伤在束以上。2.内侧束损伤：以尺神经损伤为主，正中神经
15、、胸前内侧神经也有损伤表现，但胸前外侧神经、肩胛上神经和胸背神经正常。如胸前内侧神经正常，提示损伤在束以上。3.后束损伤：以桡神经、腋神经损伤为主，胸背神经也有损伤表现，但胸前外侧神经、胸前内侧神经和肩胛上神经正常。如胸背神经正常，提示损伤在束以上。臂丛神经节前与节后损伤的解剖基础神经卡压综合征神经卡压综合征 嵌压的电生理诊断是基于局灶性的传导减慢，选择性的影响了神经干中的某一段特点一神经卡压早期，电生理检查可无异常；但可发现无自觉症状的亚临床病例特点二对嵌压征的诊断和定位，神经电图优于针极肌电图；1分段测定神经传导速度，可发现神经嵌压的部位2短段传导时间（SSCT）是较分段测定神经传导速度更
16、加敏感的指标短段传导时间（short segment conduction time,SSCT） 每2cm的神经传导时间0.8ms为异常特点三神经电图中，SCV的变化较MCV敏感，SNAP潜伏期延长较M波潜伏期延长敏感特点四对于手术松解病例，神经电图随访，可估计其发展周围神经术中电生理的应用周围神经术中电生理的应用 检测方法和内容方法和内容1.复合肌肉动作电位（CMAP）2.体感诱发电位（SEP）3.神经干动作电位（NAP）术中电生理检测指导手术判断标准术中电生理检测指导手术判断标准 1.SEP/NAP/CMAP均消失，完全损伤或无再生，考虑神经切除移植术；2.SEP/NAP/CMAP均存在，
17、有正常或再生神经纤维，考虑松解术；3.SEP/NAP存在，CMAP消失，早期再生，考虑神经松解术；术中电生理检测价值术中电生理检测价值1.明确神经损伤的部位和程度，提高诊断率；特别对于连续性存在的损伤神经判断是否有功能性神经纤维存在，及已通过损伤段神经的纤维是否可达到有用的功能恢复；2.有助于术中了解神经松解术疗效，如神经卡压及神经肿瘤等手术；3.术中持续电刺激或超强电刺激有促进神经再生的功能；4.术中持续电生理监测可避免或减少损伤神经 纤维，提高手术质量；神经术前EMGIEE术式尺神经SCV/MCV无 CMAP引出松解正中神经MCV无CMAP引出松解臂丛1全臂丛损伤内侧束刺激SEP引出松解臂丛2上干不全伤/中下干完全伤颈56SEP未引出副N-肩胛上N/膈N-颈6前股臂丛3上中干不全伤/下干完全损伤颈567SEP未引出待二期修复男，30岁，右前臂正中、尺神经损伤（钢片切割伤9月）肌电图：尺神经肌电图：尺神经SCV/MCVSCV/MCV均未引出，正中神经均未引出，正中神经MCVMCV 引不出，引不出，SCV SCV 可引出；靶肌肉可引出；靶肌肉IPIP为为0 0小 结个体化、动态、自体对比和结合临床的检查原则电生理检查的假阳性和假阴性问题电生理检查和其它周围神经辅助检查手段的关系我们对电生理检查的态度谢谢
