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1、事故汇报材料 天津渤天化工有限责任公司（天 津 化 工 厂 ）天化概况n天津化工厂始建于1938年，是国有独资大型氯碱化工企业。天化概况n由于债务重组成功，于2004年1月17日 注 册成立了“天津渤天化工有限责任公司”。天化概况n原天津化工厂全部主营业务转入新成立的天津渤天化工有限责任公司。天化概况 天津渤天化工有限责任公司现有职工6364人，其中：在岗职工5264人，内退职工1021人，其他79人。占地面积330万平方米，拥有总资产20.6亿元，负债9.2亿元，资产负债率44.6%，固定资产原值27.2亿元，净值15.3亿元，年工业总产值22.72亿元，增加值6.7亿元，销售收入24.6亿
2、元，利税2.04亿元。2005年在岗职工人均工资2.4万元。天化概况o主要产品烧碱：25万吨/年天化概况o主要产品聚氯乙烯：20万吨/年(其中糊树脂5万吨/年) 天化概况o主要产品环氧氯丙烷:2.8万吨/年 天化概况o主要产品还有一氯化苯、盐酸、液氯、氯化钡等20多种产品。天化概况天化概况产品行销全国各地，并出口美国、日本、韩国、澳大利亚、香港及东南亚等十几个国家和地区 。天化概况天化概况“天 工 ”牌商标驰名海内外。 天化概况天化概况 未来的渤天公司发展前景更加广阔，以诚信、务实、发展、创新为经营理念，将建成以氯碱化工为主导，集海洋化工、石油化工、精细化工为一体的现代新型化工企业。n n 多
3、年来，天津化工厂安全生产工作在市、区安全生产监督管理部门的正确领导和集团公司的积极指导下，贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，落实各级人员的安全生产责任制和各项安全生产规章制度，全面强化安全教育培训工作，积极开展多层次、全方位的安全检查活动，跟踪落实隐患整改，不断提高广大干部职工的安全意识和自我保护能力；在日常管理工作中，坚持做到“组织领导、规章制度、安全教育、防范措施、检查整改”五到位，努力实现安全生产工作“计划、实施、检查、改进”的循环管理，有效保障了企业生产经营活动的正常开展。 天化概况天化概况天化概况n n虽然多年来我厂在安全生产上做了很多工作，也取得了一定的成绩，但自去年8
4、月以来，在短短的半年时间里，我厂接连发生了两起触电事故，先后造成2人死亡，不仅给死者本人及其家属造成了巨大的伤害，给全厂职工的思想情绪造成了波动，而且也给全市安全生产工作的总体形势造成了不良影响。 n n 为了便于大家从中充分吸取事故教训，举一反三开展工作，避免类似事故的再次发生，我在这里就这两起事故的经过及原因分析简要介绍如下：天化概况天化概况双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析 n 20052005年年8 8月月1 1日日上上午午9 9点点左左右右，天天津津化化工工厂厂下下属属天天津津市市双双箭箭塑塑料料建建材材有有限限公公司司门门窗窗分分公公司司在在热热电电分分厂厂汽汽机机厂厂房房量
5、量窗窗户户尺尺寸寸时时，职职工工吴吴兵兵（男男，2626岁岁，19981998年年入入厂厂工工作作）发发生触电事故，经抢救无效死亡。生触电事故，经抢救无效死亡。 n n1、事故经过n n自2004年9月开始，天津化工厂所属天津市双箭塑料建材有限公司开始对天津化工厂热电分厂主要生产厂房的破损门窗陆续进行更换。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析 2005年8月1日 8时 30分，双箭公司吴兵、吕云山两名职工来到汽机厂房二楼量门窗尺寸。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析 厂房二楼汽机检修天车停在厂房南侧，天车下方有除氧水罐，厂房东侧约6米高处有天车滑线（三相380V）。厂房西南角有楼梯可
6、登上天车驾驶室，东南角有楼梯可登上除氧水罐检修平台。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析 检修平台周围有护栏，北侧护栏中间悬挂有安全警示标志。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析 由于护栏东北角离天车电源滑线较近，在该处斜角又加焊了一道护栏，以防止检修作业时碰到滑线。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析 当时现场无热电分厂人员监护，双箭公司吴兵、吕云山两人顺厂房东南角楼梯登上除氧水罐检修平台，其中吴兵欲越过护栏爬上天窗去量尺寸，在跨越护栏时手抓天车滑线导致触电。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析 双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析2、原因分析1)、直接原因：吴兵在汽机厂
7、房量窗户尺寸时，忽视现场除氧水罐检修平台护栏上的安全警示标志及天车滑线警告色，攀爬护栏并用手抓天车滑线；双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析n n热电分厂除氧水罐检修平台的护栏上虽然设置有“当心触电”的安全警示标志，但离天车滑线距离较远；双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析平台靠近天车滑线的位置虽然又加焊一道斜角护栏，但防护措施不力。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析2）、间接原因安全生产管理制度执行不够严格，施工管理有缺陷是导致这起事故发生的间接原因。 双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析n n3）、主要原因：n n双箭塑料建材公司在组织此次检修作业时，未严格按照我厂及集团
8、公司有关化工检修作业安全管理的要求办理安全审批手续，没有对作业人员进行有针对性的安全培训教育，作业人员对现场危险有害因素不了解，是导致事故发生的主要原因。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：1）、现现场场安安全全管管理理不不到到位位，隐隐患患检检查查、整整改改不不彻彻底底。现现场场的的警警示示标标识识不不明明显显，未未能能起起到到有有效效的的警警示示作作用用；为为防防止止带带电电的的导导线线伤伤人人，分分厂厂虽虽然然加加焊焊了了角角铁铁进进行行防防护护，但但防防护护措措施施仍然不力，未能避免此次事故的发生。仍然不力，未能避免此次事故的
9、发生。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：2）、安全培训教育有漏洞。三级安全教育）、安全培训教育有漏洞。三级安全教育工作开展不到位，致使职工安全知识不足，工作开展不到位，致使职工安全知识不足，对施工现场存在的危险有害因素认识不清；对施工现场存在的危险有害因素认识不清；同时安全意识不强，忽视安全防护设施走捷同时安全意识不强，忽视安全防护设施走捷径。径。双箭公司触电事故分析双箭公司触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：3）、安全管理规章制度不落实。没有严格）、安全管理规章制度不落实。没有严格执行施工管理的各项
10、安全制度，施工前双方执行施工管理的各项安全制度，施工前双方对现场危险有害因素交待不清，施工时双方对现场危险有害因素交待不清，施工时双方没有提前勾通，现场无分厂人员陪同监护，没有提前勾通，现场无分厂人员陪同监护，分厂未按规定对进入要害岗位的外来人员及分厂未按规定对进入要害岗位的外来人员及时进行管理。时进行管理。环氧分厂触电事故分析环氧分厂触电事故分析环氧触电事故分析环氧触电事故分析n n2006年年2月月2日日上上午午7:05左左右右，我我厂厂环环氧氧氯氯丙丙烷烷分分厂厂冻冻水水车车间间循循环环水水岗岗位位发发生生一一起起触触电电事事故故，循循环环水水岗岗位位操操作作工工马马东东磊磊（男男，汉汉
11、族族，29岁岁）触触电电受受伤伤，被被紧紧急急送送往往汉汉沽沽医医院院进进行行抢抢救救，次次日日转转至至天天津津天天河河医医院院进进行行救救治治。最最终终医医治治无无效效于于2月月13日日凌晨凌晨0点点40分去世。分去世。 环氧触电事故分析环氧触电事故分析1、事故经过 当事人马东磊，男，汉族，29岁，冻水车间循环水岗位职工。事故发生时该职工当班，另一名当班职工为马琳。事故发生时间为2006年2月2日上午7点左右，事故发生地点为泵房地坑排水泵开关处。环氧触电事故分析环氧触电事故分析当日早晨6时多，马东磊巡检时发现泵房地坑内积水较多后，即开泵排水，随后继续巡检其它设备。6时40分左右，马东磊返回操
12、作室时，发现泵房内地坑积水仍较多，检查发现排水泵不出水，于是7点左右给电工岗位打电话，要求电工检查电气设备，之后马东磊告诉马琳他再去地坑排水泵看一看。环氧触电事故分析环氧触电事故分析电工吴卫东接电话56分钟后到达循环水操作室，操作工马琳告诉吴卫东，马东磊在地坑现场等他。吴卫东到达地坑上方楼梯通道，发现马东磊躺在地坑附近地面上，身上有电线，身边有积水，吴卫东判断马东磊可能触电，马上回电工值班室换绝缘靴，同时告诉操作工马琳不要到事故现场，以防触电。马琳立即通知班长拨打120报警。环氧触电事故分析环氧触电事故分析n n吴卫东返回电工岗位换完绝缘靴后迅速到达现场，用木棍将马东磊身上电线挑开，电线裸线头
13、在空中产生火花，他立即将检修电源箱断电，然后将马东磊拖到无水的地方，与另一名电工李艳军对马东磊采取人工呼吸和胸外按压等措施进行抢救，直至120急救车到达现场。环氧触电事故分析环氧触电事故分析2、事故原因分析1）、直接原因：排水泵未按规定安装漏电保护器；设备存在一定问题。ABCN正常运行的排水泵。ABCN排水泵烧毁后其中一相电源线与外壳相连。ABCN而保护零线意外烧断致使开关不能及时跳闸，从而导致排水泵的外壳带电；备用泵未能及时从地坑中移出。ABCNN备用泵与排水泵直接接触，导致备用泵的保护零线带电；ABCNN马东磊自我保护意识不强，在整理备用泵电源线时碰到带电的保护零线线头，从而导致触电事故的
14、发生。环氧触电事故分析环氧触电事故分析n n2）、间接原因：n n专业安全检查存在死角，电气、设备、安全等管理制度落实不彻底，专业技术及安全培训教育工作落实不到位是导致此次事故发生的间接原因。环氧触电事故分析环氧触电事故分析n n3）、主要原因：n n电气设备管理规章制度不完善，排水泵未按规定加装漏电保护器；备用泵没有及时从地坑中移出，未能落实设备包机责任制；专业技术及安全培训教育不到位，职工自我保护意识不强，对现场危险、有害因素认识不清，是导致此次事故发生的主要原因。环氧触电事故分析环氧触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：n n1）、管理体制不顺n n总厂生产
15、部专业管理人员数量有限，没有能力对基层的电气管理工作进行全面的监督、检查、指导。分厂电气工作由主管仪表的主任工程师负责，对国家有关电气安全的法律法规掌握的不够深入。环氧触电事故分析环氧触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：2）、电气设备的日常管理工作不到位n n电工工作不规范；n n未按规定加装漏电保护器；n n临时用电管理不严；n n未按规定配备专用电源箱,开关选用不规范；n n备用、闲置设备管理不善。 环氧触电事故分析环氧触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：3）、规章制度不健全n n未对所有的用电设备、设施制定完善的规章制度、操
16、作规程或注意事项；n n对工人的工作行为未制定严格细致的管理规定予以约束；n n设备的包机制、安全生产责任制落实不到位；n n企业整体的设备、特别是电气设备管理制度不完善，电气操作规程未能及时修订、补充、完善。环氧触电事故分析环氧触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：4）、职工培训教育工作不够扎实、全面n n塑塑建建公公司司触触电电事事故故和和本本次次触触电电事事故故均均暴暴露露出出职职工工的的自自我我保保护护意意识识不不强强，对对设设备备、设设施施及及作作业业环环境境的的危危险险、有有害害因因素辨识不清，特别是对电的危害未能引起足够的重视；素辨识不清，特别是对电
17、的危害未能引起足够的重视；n n企企业业内内部部三三级级教教育育工工作作有有流流于于形形式式的的现现象象，特特别别是是二二、三三级级教教育育，有有的的单单位位不不能能够够认认真真执执行行；转转岗岗教教育育、复复工工教教育及外用工教育不够系统、完善；育及外用工教育不够系统、完善；n n各各级级领领导导（特特别别是是中中层层领领导导）由由于于长长期期忙忙于于生生产产而而忽忽视视对安全知识的学习及对职工的安全培训教育工作。对安全知识的学习及对职工的安全培训教育工作。环氧触电事故分析环氧触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：5）、考核分配机制不完善n n考核分配机制不完善
18、造成工人愿意进入“三班”工作而不愿意学习技术知识，导致职工专业知识及安全技术知识欠缺。环氧触电事故分析环氧触电事故分析这起事故的发生暴露出我厂的安全生产工作存在以下主要问题：6）、安全监督检查不到位n n安全检查、尤其是专业性安全检查工作做的不够细致、认真，未能及时发现事故隐患。事故反思事故反思n n在半年的时间内，我厂接连发生了两起触电死亡事故。事故的教训是沉重而又深刻的，说明了我们的安全管理工作还存在一些漏洞。全体职工尤其是各级管理人员没有真正牢固树立“安全第一”的思想意识，没有真正形成“人人讲安全、事事注意安全”的思想氛围，松懈、麻痹思想普遍存在。事故反思事故反思n n各级管理者及专业技
19、术人员的安全生产责任没有真正落到实处，特别是非生产一线的辅助岗位、边边角角，安全管理有断点、死角和盲区，设备管理尤其是电气设备管理工作不到位，专业安全检查存在死角，事故隐患没有得到及时的消除。表面上看不出大问题，但实际上存在着漏洞，潜伏着隐患，最终导致了严重的后果。事故反思事故反思经过认真的反思，我们找出了一些深层次的问题：1）、8月1日触电死亡事故发生后，举一反三的工作做得不深入。好多同志认为8月1日事故的主要原因是事故者本人安全意识差、自我保护能力不强，生产单位职工这方面问题不大。因此，从管理上找原因、查问题不够，使电气管理方面的隐患检查不全面、不彻底。事故反思事故反思经过认真的反思，我们
20、找出了一些深层次的问题：2）、电气专业管理弱化。企业原来有专门的电气管理部门在减人增效、精简机构后，只设1名电气技术管理人员，2005年增至2名。所以厂级电气管理的检查、考核不可能到位，寄希望于基层单位主动管理和自律不太切合实际，管理滑坡是必然的。事故反思事故反思经过认真的反思，我们找出了一些深层次的问题：3）、设备管理不到位。潜水泵因价值较低，未纳入固定资产管理，分厂、车间也未建档，大多数单位未将其列入包机责任制的范围，因而在使用、维修上处于无序状态，操作规程、安全规程落实不到位，留下了事故隐患。事故反思事故反思经过认真的反思，我们找出了一些深层次的问题：4）、安全责任制未得到真正落实。在月度工资考核时，安全指标注重于考核工伤事故，而其他指标未考核或考核不到位。同时，安全风险抵押金的实施范围过窄、金额过少，且未覆盖车间主任和专业技术人员，因此，好多单位的安全责任只落实到了书面上，而未落实到日常工作中。事故反思事故反思 针对我厂安全生产工作中存在的深层次的问题，我们已经认真制定了切实可行的整改措施，并且正在逐步组织实施，以便充分吸取事故教训，尽快从根本上扭转我厂安全生产工作的被动局面，确保我厂及全市“十一五”工作目标的顺利实现。
