抗菌药物临床应用

《抗菌药物临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物临床应用（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1抗菌药物临床应用实践分析抗菌药物临床应用实践分析2抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药程特点选择用药 3抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案物特点制订抗菌药物治疗方案 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征五、联合应用抗菌药

2、物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则原则 4原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者细菌性感染者 症状 体征体征 血尿常规血尿常规 影像学结果影像学结果5临床实践-（1） 患者女，患者女，患者女，患者女，78y78y78y78y，胃癌、，胃癌、，胃癌、，胃癌、2 2 2 2型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林- - - -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 2.5 2.5 2.5 2.5 ivdrip bidivdrip bidivdrip bidivdrip bid，13131313天天天天 ？ 患

3、者体温患者体温患者体温患者体温36-3736-3736-3736-37；WBC4.77109/LWBC4.77109/LWBC4.77109/LWBC4.77109/L；胸片示双下肺；胸片示双下肺；胸片示双下肺；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变纹理增粗紊乱，未见明确实质病变纹理增粗紊乱，未见明确实质病变纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用抗菌药物6临床诊断临床诊断抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况抗菌药物应用情况泌尿系结石泌尿系结石左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片 阻生牙拔除阻生牙拔除奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠，静脉滴注呋辛

4、钠，静脉滴注3 3天天 上肢损伤上肢损伤头孢曲松钠他唑巴坦钠头孢曲松钠他唑巴坦钠双侧感音神经性耳聋双侧感音神经性耳聋头孢克肟胶囊头孢克肟胶囊改临床实践-（2）无指征使用抗菌药物7原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 8临床实践-（3） 患者男，患者男，患者男，患者男，81818181岁，诊断为岁，诊断为岁，诊断为岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等左侧肱骨骨折，肺炎等左侧肱骨骨折，肺炎等左侧肱骨骨折，肺炎等”，入，入，入，入院后肺炎加重，痰培养院后肺炎加重，痰培养院后肺炎加重，痰培养院后肺炎加重，痰培养+ + + +药敏结果

5、，检出铜绿假单胞菌，产药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶（+ + + +），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮药，而对头孢哌酮药，而对头孢哌酮药，而对头孢哌酮- - - -舒巴坦、美罗培南等敏感舒巴坦、美罗培南等敏感舒巴坦、美罗培南等敏感舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪使用头孢地嗪使用头孢地嗪使用头孢地嗪？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌9原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过

6、程特点选择用药抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性 吸收、分布吸收、分布代谢、排泄代谢、排泄 药药代代学学 药药效效学学 10 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，42424242岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。 抗感染经验性选药不合理临床实践(4)11原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及

7、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案病原菌病原菌感染部位感染部位感染严重感染严重程度程度病人的生理病人的生理病理情况病理情况12 门诊门诊患者：患者男，患者：患者男，患者：患者男，患者：患者男，4545岁岁，腹股沟淋巴腹股沟淋巴腹股沟淋巴腹股沟淋巴结结炎炎炎炎; ;甲沟炎甲沟炎甲沟炎甲沟炎; ;头头皮囊皮囊皮囊皮囊肿肿哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林钠钠舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦钠钠(2:1)(2:1)，单单次次次次剂剂量量量量6g6g，每日两次。属于每日两次。属于每日两次。属于每日两次。属于单单次次次次剂剂量量量量过过大。大。大。大。 超剂量用药临床实践(5)13 患者男，患者男，

8、患者男，患者男，7575岁岁，在，在，在，在 科静注科静注科静注科静注头孢呋头孢呋辛辛辛辛，皮疹伴瘙，皮疹伴瘙，皮疹伴瘙，皮疹伴瘙痒；当日痒；当日痒；当日痒；当日转转其他科改其他科改其他科改其他科改为为静滴静滴静滴静滴阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林- -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦，全身皮疹；全身皮疹；全身皮疹；全身皮疹；7 7天后，患者静滴天后，患者静滴天后，患者静滴天后，患者静滴哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林- -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦，滴注一次后再次出滴注一次后再次出滴注一次后再次出滴注一次后再次出现现全身皮疹，伴瘙痒。全身皮疹，伴瘙痒。全身皮疹，伴瘙痒。全身皮疹，伴瘙痒。1010天后，天

9、后，天后，天后，患者白天出患者白天出患者白天出患者白天出现现神志异常，神志异常，神志异常，神志异常，对对答不切答不切答不切答不切题题，呈，呈，呈，呈渐进渐进性性性性加重，夜加重，夜加重，夜加重，夜间间出出出出现现胡言乱胡言乱胡言乱胡言乱语语药药物物物物过过敏史敏史敏史敏史 ？临床实践-（6）没有根据病人情况选药14原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未病原菌未明的严重明的严重感染感染 混合感染混合感染 重症感染重症感染 长程治疗长程治疗易产生耐药易产生耐药15 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，4141岁岁，诊诊断：断：断：断：2 2型糖尿病；右型糖尿病；右型糖尿病；右型糖尿病；

10、右侧侧背部背部背部背部软组织软组织感染；低蛋白血症；缺感染；低蛋白血症；缺感染；低蛋白血症；缺感染；低蛋白血症；缺铁铁性性性性贫贫血。血。血。血。给给予患予患予患予患者者者者头孢头孢他他他他啶啶2.0g2.0g，ivgttivgtt，bid+bid+注射用注射用注射用注射用盐盐酸克林酸克林酸克林酸克林霉素霉素霉素霉素0.6g0.6g，ivgttivgtt，bid+bid+奥硝奥硝奥硝奥硝唑氯唑氯化化化化钠钠注射液注射液注射液注射液0.5g0.5g，ivgttivgtt，bidbid联联合抗感染治合抗感染治合抗感染治合抗感染治疗疗4 4天。天。天。天。联合用药不当临床实践-（7）16原则六严格掌

11、握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者非手术患者预防用药预防用药围手术期围手术期预防用药预防用药17非手术患者抗菌药物的预防性应用用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群群群群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据证医学证据证医学证据证医学证据应针对种最可能细菌的感染进行预应针对种最可能细菌的感染进行预应针对种最可能细菌的感染进行预应针对

12、种最可能细菌的感染进行预防用药防用药防用药防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染针对种特定菌感染预防用药针对种特定菌感染预防用药针对种特定菌感染预防用药针对种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况或基础状况或基础状况或基础状况预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染的感染预防用药基本原则预防

13、用药基本原则18以下情况不预防性应用抗菌药物1 1 1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；染；染；染；2 2 2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气

14、留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者道（包括气管插管或气管切口）患者道（包括气管插管或气管切口）患者道（包括气管插管或气管切口）患者 围手术期的概念“围手术期围手术期围手术期围手术期”（peri-operative periodperi-operative periodperi-operative periodperi-operative period）是指）是指）是指）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围

15、手术期是指以手术治疗为中心，。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。不等同于一个外科病人的全部住院期。不等同于一个外科病人的全部住院期。不等同于一个外科病人的全部住院期。围手术期抗菌药物预防应用目的围手术期抗菌药物预防应用目的 预防手术后切口感染1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 新版不再新版不再预

16、防术后可能发生的全身性感染3预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染外科手术预防用药基本原则 规规范范范范围围手手手手术术期抗菌期抗菌期抗菌期抗菌药药物物物物预预防防防防应应用的前提用的前提用的前提用的前提 1 1、规规范的手范的手范的手范的手术环术环境境境境 2 2、规规范的手范的手范的手范的手术术操作操作操作操作根据手根据手根据手根据手术术野有否野有否野有否

17、野有否污污染或染或染或染或污污染可能，染可能，染可能，染可能，决定是否决定是否决定是否决定是否预预防用抗菌防用抗菌防用抗菌防用抗菌药药物。物。物。物。 手术预防用抗菌药物选择切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据外科手术切口分类与预防用药指征I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)1.手术范围大11.独眼

18、患者2.出血多12.对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄 70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物III类手术（污染切口）眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征(三) 全部需要预防使用抗菌药物类切口类切口（污秽感

19、染手术）（污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 1、手术预防用药-药物选择1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由:对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌广泛使用产生耐药性价格昂贵3.氨基苷类重新主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防

20、用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药1、手术预防用药-药物选择 选择选择相相相相对对广广广广谱谱、高效、安全、廉价、高效、安全、廉价、高效、安全、廉价、高效、安全、廉价 根据手根据手根据手根据手术术种种种种类类的常的常的常的常见见致病菌、切口致病菌、切口致病菌、切口致病菌、切口类别类别、病人有无易感因素、病人有无易感因素、病人有无易感因素、病人有无易感因素综综合考合考合考合考虑虑. .原原原原则则上上上上应选择应选择有效有效有效有效( (杀杀菌菌菌菌剂剂而非抑菌而非抑菌而非抑菌而非抑菌剂剂) )、能覆盖、能覆

21、盖、能覆盖、能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌大多数病原菌的抗菌大多数病原菌的抗菌大多数病原菌的抗菌药药物，且安全、廉价的物，且安全、廉价的物，且安全、廉价的物，且安全、廉价的药药物。物。物。物。 头孢类头孢类抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物为为首首首首选选 对对-内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物过过敏者，可敏者，可敏者，可敏者，可选选用用用用万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素、克林霉素、克林霉素、克林霉素预预防葡萄球菌、防葡萄球菌、防葡萄球菌、防葡萄球菌、链链球菌感染，可球菌感染，可球菌感染，可球菌感染，可选选

22、用氨曲南、用氨曲南、用氨曲南、用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷磷霉素或氨基糖苷磷霉素或氨基糖苷磷霉素或氨基糖苷类类预预防革防革防革防革兰兰氏阴性杆菌感染。必要氏阴性杆菌感染。必要氏阴性杆菌感染。必要氏阴性杆菌感染。必要时时可可可可连连用。用。用。用。 围手术期抗菌药物的预防性应用vv常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择品种选择品种选择 神经外科神经外科神经外科神经外科手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术（清（清洁，无植入物）洁，无植入物） 金

23、黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高感染高发医疗机构的高危患者可用发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经（经鼻窦、鼻腔、口鼻窦、鼻腔、口咽部手术）咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢

24、菌素3 ，MRSA感染高感染高发医疗机构的高危患者可用发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素329围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、食管、肺肺) 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴肺炎链球菌，革兰阴性杆菌性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 心血管手术心血管手术(腹主动腹主动脉重建、下肢手术切脉

25、重建、下肢手术切口涉及腹股沟、口涉及腹股沟、任何任何血管手术植入人工血管手术植入人工假体或异物假体或异物，心脏，心脏手术、手术、安装永久性安装永久性心脏起搏器心脏起搏器) 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高感染高发医疗机构的高危患者可用危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素胸外科胸外科30围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术（恶性肿（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜瘤，不经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，凝金

26、黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术，有植入乳房成形术，有植入物如乳房重建术物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，链球菌属链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手肝、胆系统及胰腺手术术 革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类或头霉素类 胃、十二指肠、小肠胃、十二指肠、小肠手术手术 革兰阴性杆菌，链球革兰阴性杆菌，链球菌属

27、，口咽部厌氧菌菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，或头霉，或头霉素类素类结肠、直肠、阑尾手结肠、直肠、阑尾手术术 革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或头孢曲松 5甲硝唑普外科普外科31围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌革兰阴性菌 第一、二代头

28、孢菌素第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构感染高发医疗机构的高危患者可用的高危患者可用（去甲）（去甲）万古霉素万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代第一、二代头孢菌素菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝

29、固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 骨科骨科32围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、白内障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤泪囊手术、眼穿通伤） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等星等 头颈部手术头颈部手术(经口咽经口咽部黏膜部黏膜） 金

30、黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲甲硝唑，或克林霉素硝唑，或克林霉素+庆大霉素庆大霉素 颌面外科颌面外科（下颌骨折下颌骨折切开复位或内固定，切开复位或内固定，面部整形术有移植物面部整形术有移植物手术，正颌手术手术，正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（复杂性鼻复杂性鼻中隔鼻成形术，包括中隔鼻成形术，包括移植移植） 金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌

31、第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科33围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术道或经阴道的手术（经尿经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取开造口、支架的植入及取出）及出）及经皮肾镜手术经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，或

32、氟喹诺酮类或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道泌尿外科手术：涉及肠道的手术的手术 革兰阴性杆菌，厌革兰阴性杆菌，厌氧菌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 ，或氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统手有假体植入的泌尿系统手术术 葡萄球菌属，革兰葡萄球菌属，革兰阴性杆菌阴性杆菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素氨基糖苷类，或万古霉素 泌尿外科泌尿外科34围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切经阴道或经腹腔子宫切除术除术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴

33、性杆菌，肠球菌属，属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流人工流产-刮刮宫术引引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌属，链球菌，厌氧菌(如如脆弱类杆菌脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多

34、西环素 会阴撕裂修会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌属，链球菌，厌氧菌(如如脆弱类杆菌脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑妇产科妇产科35围手术期抗菌药物的预防性应用图标图标注解：注解：注解：注解：11所有清所有清所有清所有清洁洁手手手手术术通常不需要通常不需要通常不需要通常不需要预预防用防用防用防用药药，仅仅在有前述在有前述在有前述在有前述特定指征特定指征特定指征特定指征时时使用。使用。使用。使用。22胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠肠手手手手术术、肝胆系、肝胆系、肝胆系、肝胆系统统手手手手术术、结肠结肠和直和直和直和直肠肠手手手手术术、阑阑尾手

35、尾手尾手尾手术术、或或或或类类切口的切口的切口的切口的妇产妇产科手科手科手科手术术，如果，如果，如果，如果患者患者患者患者对对-内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物过过敏敏敏敏，可用，可用，可用，可用克林素霉克林素霉克林素霉克林素霉+ +氨氨氨氨基糖苷基糖苷基糖苷基糖苷类类，或氨基糖苷，或氨基糖苷，或氨基糖苷，或氨基糖苷类类+ +甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑。 33有循有循有循有循证证医学医学医学医学证证据的第一代据的第一代据的第一代据的第一代头孢头孢菌素主要菌素主要菌素主要菌素主要为为头孢唑头孢唑啉啉啉啉，第二代，第二代，第二代，第二代头孢头孢菌素主要菌素主要菌素主要菌素主要为为头孢

36、呋头孢呋辛辛辛辛。 44我国大我国大我国大我国大肠肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌对对氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类耐耐耐耐药药率高，率高，率高，率高，预预防防防防应应用需用需用需用需严严加限制加限制加限制加限制。 55表中表中表中表中“”是指两种及两种以上是指两种及两种以上是指两种及两种以上是指两种及两种以上药药物可物可物可物可联联合合合合应应用，用，用，用，或可不或可不或可不或可不联联合合合合应应用。用。用。用。 36术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，或超药物半衰期2倍以上失血量大于1500ml，术中给予第二剂2、手术预防用药、手术预防用药-给药时

37、机给药时机 应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛。3、手术预防用药、手术预防用药-给药剂量给药剂量 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型浓度依赖型4、手术预

38、防用药、手术预防用药-给药频次给药频次 5、手术预防用药、手术预防用药-给药途径给药途径 以静脉给药为主(速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素需1-2小时开始给药)肌注、口服给药-个体吸收差异性-影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼6、手术预防用药、手术预防用药-溶媒选择溶媒选择溶媒选择 溶媒剂量0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量100ml溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml7、手术预防用药、手术预防用药-联合用药联合用药 头孢菌素+甲硝唑克林

39、霉素+氨基糖苷类（庆大霉素）抗菌药物以单一药物为主8、手术预防用药、手术预防用药-预防用药时间预防用药时间 类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药（心脏手术可视情况延长至48h）类切口需要用药，不超过24h类切口需要用药，24h48h内停药，过度延长用药时间不能提高预防效果，只能增加耐药菌感染机会参照2015版抗菌药物临床应用指导原则制订 手术短程预防用药的优点 减少减少减少减少药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应 细细菌不易菌不易菌不易菌不易产产生耐生耐生耐生耐药药菌株菌株菌株菌株 不易引起菌群失不易引起菌群失不易引起菌群失不易引起菌群失调调 减减减减轻轻病人病人病人病人负负担担担担

40、 减少减少减少减少资资源浪源浪源浪源浪费费 减减减减轻护轻护理工作量理工作量理工作量理工作量围手术期抗菌药物的预防性应用小结围围手手手手术术期期期期预预防用防用防用防用药药原原原原则则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及

41、必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）使用抗菌药物时对病历书写的要求5 5、用、用、用、用药记录药记录：治：治：治：治疗疗性使用抗菌性使用抗菌性使用抗菌性使用抗菌药药物在物在物在物在7272小小小小时时后，必后，必后，必后，必须须有用有用有用有用药药效果效果效果效果观观察分析；抗菌察分析；抗菌察分析；抗菌察分析；抗菌药药物使用一周物使用一周物使用一周物使用一周时时，必，必，必，必须须有用有用有用有用药药小小小

42、小结结。术术后后后后预预防性使用抗菌防性使用抗菌防性使用抗菌防性使用抗菌药药物超物超物超物超过过4848小小小小时时的，的，的，的，应应有分析有分析有分析有分析说说明。明。明。明。6 6、结论结论：抗菌：抗菌：抗菌：抗菌药药物停物停物停物停药时药时，要有小，要有小，要有小，要有小结结；抗菌；抗菌；抗菌；抗菌药药物更物更物更物更换换品种品种品种品种时时，要有相关的，要有相关的，要有相关的，要有相关的证证据支持。据支持。据支持。据支持。7 7、联联合用合用合用合用药药：二：二：二：二联联抗菌抗菌抗菌抗菌药药物使用二物使用二物使用二物使用二联时联时，要有，要有，要有，要有分析描述，要有充分的理由；三

43、分析描述，要有充分的理由；三分析描述，要有充分的理由；三分析描述，要有充分的理由；三联联抗菌抗菌抗菌抗菌药药物使物使物使物使用三用三用三用三联时联时，要有病例，要有病例，要有病例，要有病例讨论记录讨论记录或会或会或会或会诊记录诊记录，要有充，要有充，要有充，要有充分的理由。分的理由。分的理由。分的理由。 使用抗菌药物时对病历书写的要求病历医嘱点评案例一病案号：病案号：552099552099，患者男性，患者男性，2222岁，诊断为：下肢血岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用伴

44、胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用1010天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。故不合理。病历医嘱点评案例二病案号：病案号：579552579552，患者女性，患者女性，4242岁，诊断：左手腱鞘囊肿，岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于20152015年年1212月月2929日行日行“腱鞘囊肿切除术腱鞘囊肿切除术”（I/I/甲），术前及术后分别给予甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒一组头孢硫脒2g+0.9%2g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml10

45、0ml，ivgttivgtt。围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应用指导原则用指导原则20152015年版内容：年版内容：类切口手术部位无污染，类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，属无指征预防使用抗菌药物。属无指征预防使用抗菌药物。病历医嘱点评案例三 病案号：病案号：病案号：病案号：574430574430574430574430，患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，41414141岁，诊断：慢性阑尾炎；岁，诊断：慢性阑尾炎；岁，诊断：慢性阑

46、尾炎；岁，诊断：慢性阑尾炎；慢性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢呋辛慢性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢呋辛慢性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢呋辛慢性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢呋辛3g+0.9%3g+0.9%3g+0.9%3g+0.9%氯化氯化氯化氯化钠注射液钠注射液钠注射液钠注射液100ml100ml100ml100ml，ivgttivgttivgttivgtt，bidbidbidbid，共，共，共，共5 5 5 5天。天。天。天。 此病历不合理用药之处为：此病历不合理用药之处为：此病历不合理用药之处为：此病历不合理用药之处为： 注射用头孢呋辛的用药剂量及用药频次不合理。根据头孢注射用头孢呋

47、辛的用药剂量及用药频次不合理。根据头孢注射用头孢呋辛的用药剂量及用药频次不合理。根据头孢注射用头孢呋辛的用药剂量及用药频次不合理。根据头孢呋辛说明书内容：一般推荐剂量为呋辛说明书内容：一般推荐剂量为呋辛说明书内容：一般推荐剂量为呋辛说明书内容：一般推荐剂量为0.75g0.75g0.75g0.75g，一日，一日，一日，一日3 3 3 3次；对于次；对于次；对于次；对于较严重的感染，应将剂量增至较严重的感染，应将剂量增至较严重的感染，应将剂量增至较严重的感染，应将剂量增至1.5g1.5g1.5g1.5g，一日，一日，一日，一日3 3 3 3次进行静脉注次进行静脉注次进行静脉注次进行静脉注射。如每日

48、需总剂量射。如每日需总剂量射。如每日需总剂量射。如每日需总剂量3-6g3-6g3-6g3-6g，则间隔时间可增至每，则间隔时间可增至每，则间隔时间可增至每，则间隔时间可增至每6 6 6 6小时一小时一小时一小时一次。次。次。次。病历医嘱点评案例四 病案号：病案号：病案号：病案号：576232576232576232576232，患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，66666666岁，诊断：右耳前表皮囊岁，诊断：右耳前表皮囊岁，诊断：右耳前表皮囊岁，诊断：右耳前表皮囊肿；肿；肿；肿；2 2 2 2型糖尿病。患者于型糖尿病。患者于型糖尿病。患者于型糖尿病。患者于2015201520152015

49、年年年年11111111月月月月20202020日行日行日行日行“耳前肿物切耳前肿物切耳前肿物切耳前肿物切除术除术除术除术”（/甲），术前（未标明术前甲），术前（未标明术前甲），术前（未标明术前甲），术前（未标明术前30min30min30min30min）给予磺苄西）给予磺苄西）给予磺苄西）给予磺苄西林钠林钠林钠林钠4g+0.9%4g+0.9%4g+0.9%4g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液250ml250ml250ml250ml，ivgttivgttivgttivgtt，术后继续给予，术后继续给予，术后继续给予，术后继续给予磺苄西林钠磺苄西林钠磺苄西林钠磺苄西林

50、钠4g+0.9%4g+0.9%4g+0.9%4g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml100ml100ml，ivgttivgttivgttivgtt，bidbidbidbid，共，共，共，共5 5 5 5天。天。天。天。 围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理，临时医嘱中未围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理，临时医嘱中未围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理，临时医嘱中未围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理，临时医嘱中未标明术前标明术前标明术前标明术前30min30min30min30min给药。根据抗菌药物临床应用指导原则给药。根据抗菌药物临床应用指导原

51、则给药。根据抗菌药物临床应用指导原则给药。根据抗菌药物临床应用指导原则2015201520152015版要求，预防用抗菌药物不能选择青霉素类药物且版要求，预防用抗菌药物不能选择青霉素类药物且版要求，预防用抗菌药物不能选择青霉素类药物且版要求，预防用抗菌药物不能选择青霉素类药物且应在术前应在术前应在术前应在术前30min-130min-130min-130min-1小时内给药。喉镜声带肿物切除术属于小时内给药。喉镜声带肿物切除术属于小时内给药。喉镜声带肿物切除术属于小时内给药。喉镜声带肿物切除术属于头颈部手术（经口咽部黏膜），为头颈部手术（经口咽部黏膜），为头颈部手术（经口咽部黏膜），为头颈部手

52、术（经口咽部黏膜），为类切口，预防用药推类切口，预防用药推类切口，预防用药推类切口，预防用药推荐选用第一、二代头孢菌素荐选用第一、二代头孢菌素荐选用第一、二代头孢菌素荐选用第一、二代头孢菌素甲硝唑。耳前肿物切除术甲硝唑。耳前肿物切除术甲硝唑。耳前肿物切除术甲硝唑。耳前肿物切除术（不经咽部黏膜）属于（不经咽部黏膜）属于（不经咽部黏膜）属于（不经咽部黏膜）属于类切口，预防用药推荐选用第一、类切口，预防用药推荐选用第一、类切口，预防用药推荐选用第一、类切口，预防用药推荐选用第一、二代头孢菌素。二代头孢菌素。二代头孢菌素。二代头孢菌素。病历医嘱点评案例五病历号：病历号：病历号：病历号：55624355

53、6243556243556243，患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，42424242岁，诊断：急性岁，诊断：急性岁，诊断：急性岁，诊断：急性胆管炎；急性胆源型胰腺炎（轻症）；胆总管结胆管炎；急性胆源型胰腺炎（轻症）；胆总管结胆管炎；急性胆源型胰腺炎（轻症）；胆总管结胆管炎；急性胆源型胰腺炎（轻症）；胆总管结石；梗阻性黄疸；腹腔粘连，于石；梗阻性黄疸；腹腔粘连，于石；梗阻性黄疸；腹腔粘连，于石；梗阻性黄疸；腹腔粘连，于2015201520152015年年年年3 3 3 3月月月月6 6 6 6日日日日13:3513:3513:3513:35至至至至19:0019:0019:0019:00行

54、手术：二次胆道手术行手术：二次胆道手术行手术：二次胆道手术行手术：二次胆道手术+ + + +腹腔粘连松腹腔粘连松腹腔粘连松腹腔粘连松解术解术解术解术+ + + +胆总管切开胆道镜探查取石术胆总管切开胆道镜探查取石术胆总管切开胆道镜探查取石术胆总管切开胆道镜探查取石术+ + + +肝总管空肠肝总管空肠肝总管空肠肝总管空肠RouX-YRouX-YRouX-YRouX-Y吻合术吻合术吻合术吻合术+ + + +腹腔引流术，于腹腔引流术，于腹腔引流术，于腹腔引流术，于3 3 3 3月月月月5 5 5 5日日日日08:5408:5408:5408:54给予给予给予给予注射用头孢他啶静滴注射用头孢他啶静滴注

55、射用头孢他啶静滴注射用头孢他啶静滴1 1 1 1次，次，次，次，3 3 3 3月月月月6 6 6 6日日日日19191919：17171717给予注射给予注射给予注射给予注射用头孢他啶静滴。用头孢他啶静滴。用头孢他啶静滴。用头孢他啶静滴。1 1 1 1、围手术期抗菌药物预防用药选药和用药时机选、围手术期抗菌药物预防用药选药和用药时机选、围手术期抗菌药物预防用药选药和用药时机选、围手术期抗菌药物预防用药选药和用药时机选择不合理，术前用药时间在切皮前择不合理，术前用药时间在切皮前择不合理，术前用药时间在切皮前择不合理，术前用药时间在切皮前2 2 2 2小时。按照小时。按照小时。按照小时。按照抗菌药

56、物临床应用指导原则及卫办医政发抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发200938200938200938200938号文件的管理规定应在切皮前号文件的管理规定应在切皮前号文件的管理规定应在切皮前号文件的管理规定应在切皮前0.5-1hr0.5-1hr0.5-1hr0.5-1hr内内内内预防给药预防给药预防给药预防给药2 2 2 2、围手术期手术时间、围手术期手术时间、围手术期手术时间、围手术期手术时间3h3h3h3h，术中未追加抗菌药物，术中未追加抗菌药物，术中未追加抗菌药物，术中未追加抗菌药物，不合理。按照抗菌药物临床应用指导原则及不合理。按照抗菌药物临床应用指导原则及不合理。按照抗菌药物临床应用指导原则及不合理。按照抗菌药物临床应用指导原则及卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发200938200938200938200938号文件的管理规定：手术时号文件的管理规定：手术时号文件的管理规定：手术时号文件的管理规定：手术时间间间间3h3h3h3h，术中需追加，术中需追加，术中需追加，术中需追加1 1 1 1剂抗菌药物。剂抗菌药物。剂抗菌药物。剂抗菌药物。谢谢谢谢银川市第一人民医院