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1、踝关踝关踝关踝关节损伤节损伤中下中下中下中下胫胫腓腓腓腓结结合分合分合分合分别别 诊诊断及治断及治断及治断及治疗疗 下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗呵斥胫腓骨分别趋势的轴向、带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗呵斥胫腓骨分别趋势的轴向、旋转、平移应力。旋转、平移应力。解解剖剖下胫腓韧带复合体下胫腓韧带复合体下胫腓前韧带下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL下胫腓后韧带下胫腓后
2、韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL骨间韧带骨间韧带 interosseous ligament IOL胫腓横韧带胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL损伤机制损伤机制 外旋应力是引起下胫腓结合损伤分别的最重要机制。当外旋改动力作用于踝关节时，腓骨远端外旋应力是引起下胫腓结合损伤分别的最重要机制。当外旋改动力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带坚持完好并作为铰链衔主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带坚持完好并
3、作为铰链衔接胫骨和腓骨远端，使两者之间坚持最低分别。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，那么接胫骨和腓骨远端，使两者之间坚持最低分别。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，那么下胫腓结合主要韧带完全断裂，下胫腓结合分别。下胫腓结合主要韧带完全断裂，下胫腓结合分别。损伤机制损伤机制Supination-adduction旋后内收旋后内收Supination-external rotation旋后外旋旋后外旋Pronation-abduction旋前外展旋前外展Pronation-external rotation旋前外旋旋前外旋. 旋后外旋型旋后外旋型(度可伴有下度可伴有下胫腓分腓分别
4、)足的位置：旋后位足的位置：旋后位距骨挪动方向：外旋距骨挪动方向：外旋Supinaton-external rotation 旋后外旋旋后外旋损伤机制损伤机制IIIIIIIVAITFL下胫腓前韧下胫腓前韧带带PITFL下胫腓后韧下胫腓后韧带带LM spiralFracture外踝螺旋形骨折外踝螺旋形骨折Deltoid ligament三角韧带三角韧带MMfractureX X线线线线表表表表现现现现： 外踝螺旋形骨折内踝骨折外踝螺旋形骨折内踝骨折外踝螺旋形骨折内踝骨折外踝螺旋形骨折内踝骨折 或三角或三角或三角或三角韧带韧带韧带韧带断裂断裂断裂断裂 隐隐隐隐藏的藏的藏的藏的损伤损伤损伤损伤：下：
5、下：下：下胫胫胫胫腓前腓前腓前腓前 后后后后 韧带韧带韧带韧带撕裂撕裂撕裂撕裂Supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋诊诊断：断：断：断： 1 1 术术中固定外踝，固定内踝或修复三角中固定外踝，固定内踝或修复三角中固定外踝，固定内踝或修复三角中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带韧带， 2 Cotton 2 Cotton 实验实验， 外旋外旋外旋外旋实验实验。 第第第第度可以合并有下度可以合并有下度可以合并有下度可以合并有下胫胫腓分腓分腓分腓分别别, ,但程度往往但程度往往但程度往往但程度往往较轻较轻。 旋前外展型极度外翻旋前外展型极度外翻 / 外展损伤外展损伤足的位
6、置：旋前足的位置：旋前距骨挪动方向：外展距骨挪动方向：外展损伤机制损伤机制Pronation-abduction 旋前外展旋前外展IIIIIIDeltoid ligament三角韧带三角韧带MM fractureAITFL+PITFLAITFL+PITFLLMfracture关节面上关节面上0.5-1cmPronation-abduction旋前外展旋前外展 X X线线线线表表表表现现现现： 内踝骨折或三角内踝骨折或三角内踝骨折或三角内踝骨折或三角韧带韧带韧带韧带断裂断裂断裂断裂 临临临临近关近关近关近关节节节节面程度外踝粉碎性骨折面程度外踝粉碎性骨折面程度外踝粉碎性骨折面程度外踝粉碎性骨折
7、隐隐隐隐藏的藏的藏的藏的损伤损伤损伤损伤：下：下：下：下胫胫胫胫腓前腓前腓前腓前 后后后后 韧带韧带韧带韧带撕裂撕裂撕裂撕裂诊诊断：断：断：断：韧带损伤韧带损伤程度极少超越外踝骨折程度，程度极少超越外踝骨折程度，程度极少超越外踝骨折程度，程度极少超越外踝骨折程度， 外踝粉碎骨折程度外踝粉碎骨折程度外踝粉碎骨折程度外踝粉碎骨折程度较较高高高高时时往往有下往往有下往往有下往往有下胫胫腓分腓分腓分腓分别别 (Dupuytren fracture and dislocation) (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如无明如无明如无明如无明显显分分分分别别与旋
8、后外旋型与旋后外旋型与旋后外旋型与旋后外旋型处处置一置一置一置一样样。 旋前外旋型旋前外旋型 外旋损伤伴下胫腓分别外旋损伤伴下胫腓分别足的位置：旋前足的位置：旋前距骨挪动方向：外旋距骨挪动方向：外旋IIIIIIIVPronation-external rotation旋前外旋旋前外旋骨折线在下胫腓骨折线在下胫腓结合以上结合以上2.5cm X X线线线线表表表表现现现现： 内踝骨折或三角内踝骨折或三角内踝骨折或三角内踝骨折或三角韧带韧带韧带韧带断裂断裂断裂断裂 明明明明显显显显高于关高于关高于关高于关节节节节面程度的外踝骨折面程度的外踝骨折面程度的外踝骨折面程度的外踝骨折 Maisonneuve
9、 Maisonneuve 骨折骨折骨折骨折 隐隐隐隐藏的藏的藏的藏的损伤损伤损伤损伤：下：下：下：下胫胫胫胫腓前腓前腓前腓前 后后后后 韧带韧带韧带韧带撕裂骨撕裂骨撕裂骨撕裂骨间韧带间韧带间韧带间韧带撕裂撕裂撕裂撕裂诊诊断：断：断：断：IIIIII、 IV IV度度度度损伤损伤往往有明往往有明往往有明往往有明显显下下下下胫胫腓分腓分腓分腓分别别 如无明如无明如无明如无明显显分分分分别别，固定内外踝后做，固定内外踝后做，固定内外踝后做，固定内外踝后做CottonCotton实验实验往往往往往往往往为为阳性阳性阳性阳性诊诊 断断 单纯性单纯性目前国内外目前国内外对下下胫腓腓结合分合分别的的 x线诊
10、断断规范范较多，尚无定多，尚无定论。1、 Amendola等等总结 ：x线片上正常下片上正常下胫腓解剖关系腓解剖关系 ：前后位或踝穴位片上下前后位或踝穴位片上下胫腓骨腓骨间隙隙6mm；前后位片上前后位片上胫腓骨重叠腓骨重叠6mm或大于腓骨或大于腓骨宽度的度的42% ；踝穴位片上踝穴位片上胫腓骨重叠影腓骨重叠影1mm；假；假设超越上述范超越上述范围，那么以，那么以为损伤或分或分别。2、 Rose等以等以为在没有腓骨骨折的情况下，踝关在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内内侧间隙增隙增宽是判是判别下下胫腓腓结合分合分别最可靠的最可靠的 x线表表现。3、胫腓骨腓骨间隙隙(胫骨骨远端后外端后外侧缘、前外、前
11、外侧缘或腓切迹与腓骨或腓切迹与腓骨远端内端内侧缘之之间的的间隔隔)、胫腓骨重叠阴腓骨重叠阴影影(腓骨内腓骨内侧缘与与胫骨前骨前结节外外侧缘之之间程度程度间隔隔)、距骨内踝、距骨内踝间隙隙(距骨距骨头关关节面内面内侧缘与内踝外与内踝外侧缘之之间的最的最宽间隔隔)及距骨及距骨胫骨骨间隙隙(距骨距骨顶与与胫骨关骨关节面之面之间的的间隔隔)的丈量。的丈量。4、MRI、关、关节镜、超声。、超声。在常在常规 x线片不能明确而又高度疑心的情况下片不能明确而又高度疑心的情况下 ，双，双侧 x线片片对比或比或摄应力下正位或踝穴位力下正位或踝穴位 x线片有一片有一定价定价值。 诊断诊断 伴有踝关节骨折伴有踝关节骨
12、折术中术中Cotton实验、外旋实验、挤压实验、腓骨横移实验、侧向实验等实验、外旋实验、挤压实验、腓骨横移实验、侧向实验等Pronation-abduction 旋前外展旋前外展IIISupinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋IVCotton Cotton 实验实验实验实验Skeletal Trauma P: 2372Cotton test挤压实验挤压实验无应力片无应力片治疗治疗 单纯性下胫腓分别单纯性下胫腓分别下胫腓结合损伤分别的治疗原那么是复位和固定下胫腓结合损伤分别的治疗原那么是复位和固定大多数急性单纯下胫腓结合损伤隐性可经过保守治疗大多数急性单纯下胫腓结合损
13、伤隐性可经过保守治疗(石膏或负重石膏固定石膏或负重石膏固定 68周周)恢复恢复Weening等报道多数单纯下胫腓结合损伤经保守治疗后预后良好。等报道多数单纯下胫腓结合损伤经保守治疗后预后良好。显性下胫腓结合分别那么需行下胫腓螺钉固定。显性下胫腓结合分别那么需行下胫腓螺钉固定。 治疗治疗 伴有踝关节骨折的下胫腓分别伴有踝关节骨折的下胫腓分别内、外踝均能解剖复位并内、外踝均能解剖复位并结实固定者，普通以固定者，普通以为无需无需进展下展下胫腓腓结合的固定，但以下几种情况需求固合的固定，但以下几种情况需求固定：定：对于腓骨骨折于腓骨骨折线在踝关在踝关节程度以上程度以上4.5cm伴有三角伴有三角韧带断裂
14、者，需行下断裂者，需行下胫腓固定。腓固定。术中在固定内、外踝骨折后，向外中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，假拉腓骨，假设外移外移34mm者；者；距骨和内踝距骨和内踝间隙大于隙大于5mm；陈旧的下旧的下胫腓脱位。腓脱位。 方法方法AO引荐引荐1-2枚直径枚直径3.5-4.5的皮的皮质质骨螺骨螺钉紧钉紧靠下靠下胫胫腓腓结结合上方，平合上方，平行行胫胫距关距关节节面且从后向前面且从后向前倾倾斜斜25-30，固定三，固定三层层皮皮质质 腓骨双腓骨双侧侧，胫胫骨外骨外侧侧皮皮质质 ，目的是在踝关，目的是在踝关节节活活动动中中顺应顺应下下胫胫腓腓结结合的正常微合的正常微动动。除除 AO所建议的螺钉横向
15、固定方式外，有学者仍在研讨所建议的螺钉横向固定方式外，有学者仍在研讨和实际其他固定方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下和实际其他固定方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。胫腓钩板等。CASE 1Supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋IVX-ray：LM spiral Fracture + MM fracture韧带损伤韧带损伤： AITFL + PITFLCASE 2Supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋IVX-ray：LM spiral Fracture韧带损伤韧带损伤： AITFL + PITFL + Deltoid l
16、igament ruptureCASE3Pronation-abduction 旋前外展旋前外展 IIICASE4Pronation-external rotation 旋前外旋旋前外旋IIICotton test挤压实验挤压实验无应力片无应力片CASE4Pronation-external rotation IIICase 5 Pronation-external rotation旋前外旋旋前外旋IVPronation-external rotation旋前外旋旋前外旋IV有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。留意点留意点术后需制动，负重过早能够引起横穿钉断裂，普通在术后术后需制动，负重过早能够引起横穿钉断裂，普通在术后8-12周取出内固定。周取出内固定。取出时间过早会引起下胫腓再次分别，过晚将影响踝关节功能恢复。取出时间过早会引起下胫腓再次分别，过晚将影响踝关节功能恢复。45678谢谢 谢谢谢谢谢谢
