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1、骨折后的康复 河南中医学院河南中医学院 概述概述 骨与关节损伤是临床最常见的创伤，随着交通的骨与关节损伤是临床最常见的创伤，随着交通的发达和生产机械化程度的不断提高，这类创伤比发达和生产机械化程度的不断提高，这类创伤比以往更多见、更严重而且更复杂。以往更多见、更严重而且更复杂。l骨折定义：骨或软骨的连续性和完整性发骨折定义：骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，骨骺发生分离也属骨折生断裂，骨骺发生分离也属骨折l骨折处理的最终目标：良好的愈合并保持骨折处理的最终目标：良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态或恢复身体正常的机能状态l骨折治疗原则：复位、固定和骨折治疗原则：复位、固定和功能锻炼功能锻炼
2、骨折的愈合过程骨折的愈合过程l第一阶段（外伤性炎症恢复期）：23周或更长的时间l第二阶段（骨痂形成期）：约需34周l第三阶段（骨痂成熟期）：伤后约58周l第四阶段（临床愈合期）：伤后约812周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线l第五阶段（骨性愈合与塑性期）早期急救处理十分重要，处理不当轻则可能早期急救处理十分重要，处理不当轻则可能加重损伤导致肢体残废，重则导致生命危险。加重损伤导致肢体残废，重则导致生命危险。正确及时的早期处理骨与关节损伤不仅是整个正确及时的早期处理骨与关节损伤不仅是整个治疗过程的良好开端，可以为后续治疗康复创造治疗过程的良好开端，可以为后续治疗康复创造条件，而且
3、也是保障伤员生命安全、避免或加重条件，而且也是保障伤员生命安全、避免或加重伤残的重要环节，每一位外科医生、特别是骨科伤残的重要环节，每一位外科医生、特别是骨科医生都应该十分熟悉和掌握。医生都应该十分熟悉和掌握。临床表现临床表现 局部疼痛、肿胀，局部压痛明显、活动受局部疼痛、肿胀，局部压痛明显、活动受限，出现骨与关节畸形等等，开放性损伤限，出现骨与关节畸形等等，开放性损伤还可以出现伤口流血，软组织、骨与关节还可以出现伤口流血，软组织、骨与关节外露外露。骨折骨折的特有体征的特有体征畸形、反常活动和骨擦音畸形、反常活动和骨擦音/感感关节脱位关节脱位的特有体征的特有体征畸形、弹性固定和关节空虚感畸形、
4、弹性固定和关节空虚感l全身表现：发热，休克，或伴神经损害全身表现：发热，休克，或伴神经损害 应该注意是否合并应该注意是否合并 其他系统器官的损其他系统器官的损 伤，伤， 密切观察全身情况和密切观察全身情况和 生命体征。生命体征。早期处理原则早期处理原则防治休克、抢救生命防治休克、抢救生命 由于创伤疼痛、骨折端及软组织出血，由于创伤疼痛、骨折端及软组织出血，尤其是多发性骨折或合并有内脏损伤者，尤其是多发性骨折或合并有内脏损伤者，常可出现直接危及生命的休克，故应将常可出现直接危及生命的休克，故应将其置于首位进行防治。其置于首位进行防治。早期处理原则早期处理原则及时发现和处理严重合并伤及时发现和处理
5、严重合并伤 骨与关节创伤常合并颅脑、胸腹脏器损伤，骨与关节创伤常合并颅脑、胸腹脏器损伤，发现不及时或处理不当是造成伤员生命危发现不及时或处理不当是造成伤员生命危险和死亡的主要原因。险和死亡的主要原因。早期处理原则早期处理原则避免引起或加重临近组织损伤避免引起或加重临近组织损伤 对于疑有脊柱骨折、脱位的病人，从急救对于疑有脊柱骨折、脱位的病人，从急救开始到转运至目的地及治疗中，均必须严开始到转运至目的地及治疗中，均必须严格遵循操作规则。四肢骨折后也可以因损格遵循操作规则。四肢骨折后也可以因损伤过后的活动或搬运不当导致或加重血管伤过后的活动或搬运不当导致或加重血管神经损伤。神经损伤。早期处理原则早
6、期处理原则保护肢体，快速转运保护肢体，快速转运 对损伤严重的肢体，应在维持生命的前提对损伤严重的肢体，应在维持生命的前提下，设法保留肢体，将伤肢固定、止血、下，设法保留肢体，将伤肢固定、止血、止痛，并搬至担架或救护车上，快速转运止痛，并搬至担架或救护车上，快速转运到医院。到医院。进一步治疗进一步治疗早期清创、闭合开放伤口早期清创、闭合开放伤口 正确处理深部组织正确处理深部组织 复位、固定骨折和脱位复位、固定骨折和脱位 早期正确的功能康复训练早期正确的功能康复训练康复问题康复问题l损伤后炎性反应和肢体肿胀损伤后炎性反应和肢体肿胀l局部肌肉萎缩和肌力下降局部肌肉萎缩和肌力下降l关节活动关节活动障碍
7、障碍l骨强度降低骨强度降低l关节稳定性减弱关节稳定性减弱l整体机能下降整体机能下降lADL下降下降l心理障碍心理障碍关节制动 关节囊、韧带缩短 关节周围结缔组织缩短 滑液分泌障碍 血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化 关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化 滑液囊粘连、纤维化 关节挛缩 关节粘连 关节活动受限 制动后兔膝关节超微结构改变制动后兔膝关节超微结构改变对照侧对照侧制动后制动后4周周 制动后制动后9周周关关节节囊囊组组织织成纤维细胞不规则形，多个胞质突起，核为卵圆形，核内异染色质聚集，胞浆内有粗面内质网和线粒体 体积变大，核染色变淡，核仁明显可见，胞浆内较多扩张的粗面内质网，其中充满中等电子
8、密度物质，可见较丰富的高尔基复合体，线粒体肿胀 核异染色质明显增加，细胞突起减少，胞浆内出现较多的空泡样物质，粗面内质网减少，线粒体明显肿胀，嵴结构减少或消失 制动后兔膝关节超微结构改变制动后兔膝关节超微结构改变对照侧对照侧制动后制动后4周周 制动后制动后9周周软软骨骨组组织织软骨细胞有细胞突起，胞浆内有较多的粗面内质网 细胞突起减少，核异染色质增加，胞浆内线粒体肿胀，有多个脂滴 细胞体积缩小，细胞突起明显减少，胞浆内细胞器明显减少，有较多脂滴和糖原颗粒 运动与制动运动与制动适应症适应症l各种类型的骨折：开放性和非开放性、关节内和各种类型的骨折：开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定
9、性关节外、稳定性和不稳定性l骨折延迟愈合：骨科处理同时加强康复治疗骨折延迟愈合：骨科处理同时加强康复治疗l禁忌症：局部炎症、病理性骨折禁忌症：局部炎症、病理性骨折l暂缓功能锻炼：关节内血肿、伤口局部有异物或暂缓功能锻炼：关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理骨折与脱位尚未妥善处理康复评定康复评定l关节活动范围测定关节活动范围测定l肌力测定肌力测定l肌耐力测定肌耐力测定l肢体围径和长度测定肢体围径和长度测定l步态分析步态分析l日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定l肌电图肌电图l运动诱发电位检查运动诱发电位检查康复治疗康复治疗l康复治疗前必须了解：康复治疗前必须了解： 病人骨折类型
10、病人骨折类型 内固定种类及手术经过内固定种类及手术经过 有无外固定及引流管有无外固定及引流管 软组织损伤情况软组织损伤情况 伤口情况伤口情况康复治疗康复治疗目的：采取综合性的措施，尤其是有计划、目的：采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复体功能恢复康复治疗康复治疗l治疗原则：治疗原则： 整复整复 固定固定 功能锻炼功能锻炼l治疗作用：治疗作用： 促进血液淋巴循环促进血液淋巴循环 改善改善ROM（牵伸关节囊及牵伸关节囊及韧带、防缩短与粘连）韧带、防缩
11、短与粘连） 增强肌力增强肌力 改善情绪改善情绪康复治疗康复治疗（1）第一阶段：第一阶段： 骨折端未愈合骨折端未愈合 复位固定或牵引复位固定或牵引3天后天后 损伤反应开始消退损伤反应开始消退 治疗开始治疗开始 肿胀与疼痛减轻肿胀与疼痛减轻康复治疗临床分期l第第一一期期（愈愈合合期期）：骨骨折折愈愈合合的的前前三三个个阶阶段段，断断端端尚尚未未达达到到坚坚固固稳稳定定，局局部部肢肢体体尚尚需固定制动需固定制动l第第二二期期（恢恢复复期期）：骨骨折折愈愈合合的的第第四四阶阶段段起，断端已达稳固，外固定已去除起，断端已达稳固，外固定已去除第一期康复（愈合期康复）l固定部位远端和近端的关节进行主动或被固
12、定部位远端和近端的关节进行主动或被动活动训练动活动训练l固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显疼痛时可进行等长收缩疼痛时可进行等长收缩l尽可能保持正常活动尽可能保持正常活动第一期康复（愈合期康复）l关节内骨折、局部夹板固定关节内骨折、局部夹板固定l理疗包括光疗、电疗、热疗等理疗包括光疗、电疗、热疗等l按摩有利于消肿、预防或减轻粘连，从远按摩有利于消肿、预防或减轻粘连，从远端向近端逐渐进行端向近端逐渐进行lCPM （continuous passive motion）第二期康复（恢复期康复）l关节活动度练习关节活动度练习l肌力练习肌力练习l肢体功能综合练习肢体功
13、能综合练习康复治疗康复治疗1.未固定关节的主动运动2.稳定性骨折的等长运动3.累及关节面的骨折： 固定2-3周后： CPM或不负重的主动运动4.健肢保持正常活动5.理疗康复治疗康复治疗（2）l第二阶段：第二阶段： 骨折愈合骨折愈合 固定拆除固定拆除康复治疗康复治疗（2）1.恢复关节活动范围：恢复关节活动范围： CPM、主动运动、主动运动、 关节牵引、关节松动术关节牵引、关节松动术 支具（抗痉孪、孪缩）支具（抗痉孪、孪缩） 理疗：超声波、音频电、直流电等理疗：超声波、音频电、直流电等2.恢复肌力恢复肌力 0-1级：低频电级：低频电 2-3级：助力运动级：助力运动 4级：抗阻训练级：抗阻训练3.恢
14、复日常生活活动能力及工作能力恢复日常生活活动能力及工作能力四肢经、近关节骨折四肢经、近关节骨折术后早期康复问题术后早期康复问题 l肌力训练肌力训练l关节活动度训练关节活动度训练l（CPM的使用、关节松动术）的使用、关节松动术）l负重训练负重训练脊柱骨折伴脊髓损伤脊柱骨折伴脊髓损伤术后的早期康复问题术后的早期康复问题 l了了解解手手术术情情况况（内内固固定定、植植骨骨融融合合否否、引引流流）、脊髓损伤的平面、程度。脊髓损伤的平面、程度。l对瘫痪肢体的正确肢位以预防畸形和褥疮。对瘫痪肢体的正确肢位以预防畸形和褥疮。l关节活动（被动、主动）关节活动（被动、主动）l预防肌肉萎缩预防肌肉萎缩l支具使用支
15、具使用l膀胱、肠道康复膀胱、肠道康复l卧床并发症：异位骨化、压迫性褥疮卧床并发症：异位骨化、压迫性褥疮髋关节置换术后早期康复问题 l了了解解手手术术情情况况（假假体体及及材材料料、髋髋周周软软组组织织的张力情况）的张力情况）l术后康复需注意：感染、栓塞、引流管术后康复需注意：感染、栓塞、引流管l术后患肢的正确肢位术后患肢的正确肢位l术后患肢的活动术后患肢的活动l脱位的处理及预防脱位的处理及预防l行走的注意事项行走的注意事项常见的骨折康复常见的骨折康复-上肢骨折上肢骨折1.肱骨外科颈骨折： 2.肱骨干骨折：易合并桡神经损伤。 早期握拳和屈伸腕肘关节 外展型限制肩外展 内收型限制肩内收 4-6周后
16、，各向肩关节活动早期握拳、屈伸手指、耸肩活动，理疗。常见的骨折康复常见的骨折康复-上肢骨折上肢骨折3.肱骨髁上骨折：易缺血和正中神经损伤。 4.尺桡骨干骨折： 5.桡骨下端骨折：，固定后即可握拳、屈伸手指、上肢肌肉活动，当肿胀消除后即可肘肩活动固定后即可握拳、屈伸手指 当肿胀消除后即可肘肩活动。固定后握拳、屈伸手指、肘肩活动，理疗。 4-6周固定解除后，做肘关节活动常见的骨折康复常见的骨折康复-下肢骨折下肢骨折1.股骨颈骨折： 2.股骨干骨折： 下肢肌力练习，髌骨被动活动及髋膝屈伸活动，3月后扶拐下地行走。内固定患者术后可在床上活动，2周后扶拐下地行走或坐轮椅活动，不宜过早负重尽早股四头肌肌力
17、练习及膝关节的功能训练，术后3-4天起，股四头肌等长练习小范围的膝关节伸展，内固定者可在膝下垫枕，逐步加高。，未骨性愈合，严禁直腿抬高。常见的骨折康复常见的骨折康复-下肢骨折下肢骨折3.髌骨骨折：4.胫腓骨干骨折： 踝关节与足跖屈伸活动，2周后作股四头肌收缩活动，外固定解除后，膝关节屈伸练习及髌骨被动活动。膝关节保持中位，固定后作股四头肌收缩活动及踝关节屈伸活动，2-3周做膝关节屈伸练习，根据骨折愈合情况，负重练习。常见的骨折康复常见的骨折康复-脊柱骨折脊柱骨折 胸腰椎骨折： 以T12-L2最为多见,多为屈曲型损伤。 卧床骨折处垫一枕约10公分，6周后下床活动练习脊椎后伸、侧弯、旋转，避免背部前屈动作。小结小结l治疗骨、关节损伤的三大原则.l四肢骨折后康复治疗的两个阶段.l康复治疗方法.l长期制动以及并发症.l四肢骨折后功能锻炼.l功能锻炼禁忌症.l康复治疗的基本作用.复习题复习题l骨折康复的原则是什么？l骨折康复中应注意那些问题？
