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1、老年高脂血症老年高脂血症老年血脂异常老年血脂异常n n血脂异常的流行病学血脂异常的流行病学n n血脂异常的定义和分类血脂异常的定义和分类n n血脂异常作为心血管危险因素血脂异常作为心血管危险因素n n老年血脂异常的特点老年血脂异常的特点n n血脂异常的治疗血脂异常的治疗n n老年人降脂治疗的特殊考虑老年人降脂治疗的特殊考虑中国成人血脂和脂蛋白情况分析中国成人血脂和脂蛋白情况分析对对46239名成年人的血脂水平进行分析名成年人的血脂水平进行分析n nTC5.18mmol/L：31.5%（3.08亿）亿）n nLDL-C3.37mmol/L：20.4%（1.96亿）亿）n nHDL-C1.04mm
2、ol/L：22.3%（2.15亿）亿）血脂水平与年龄血脂水平与年龄知晓率和控制率知晓率和控制率我国居民胆固醇水平上升趋势我国居民胆固醇水平上升趋势n n2002年中国健康与营养调查：我国平均年中国健康与营养调查：我国平均TC水平水平3.81mmol/Ln n2007-2008年平均年平均TC水平水平4.72mmol/L，上，上升达升达23.9%。77%77%49%49%50%50%38%38%依据我国新的依据我国新的依据我国新的依据我国新的成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南 不同危险分层不同危险分层不同危险分层不同危险分层LDL-CLDL-CLDL
3、-CLDL-C的达标率的达标率的达标率的达标率n=177n=177n=154n=154n=863n=863n=900n=900n=2094n=2094低危低危中危中危高危高危极高危极高危所有患者所有患者n n危危险险分分层层越越高高 达达标标率率越越低低第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究( (中华心血管病杂志中华心血管病杂志20072007；3535：420-427)420-427)91%91%老年血脂异常老年血脂异常n n血脂异常的流行病学血脂异常的流行病学n n血脂异常的定义和分类血脂异常的定义和分类n n血脂异常作为心血管危险因素血脂异常作为
4、心血管危险因素n n老年血脂异常的特点老年血脂异常的特点n n血脂异常的治疗血脂异常的治疗n n老年人降脂治疗的特殊考虑老年人降脂治疗的特殊考虑高脂血症的概念高脂血症的概念血浆中血浆中血浆中血浆中TCTCTCTC和和和和/ / / /或或或或TGTGTGTG水平升高。水平升高。水平升高。水平升高。血脂在血中以脂蛋白形式运输，高脂血症也可血脂在血中以脂蛋白形式运输，高脂血症也可血脂在血中以脂蛋白形式运输，高脂血症也可血脂在血中以脂蛋白形式运输，高脂血症也可认为是认为是认为是认为是“ “高脂蛋白血症高脂蛋白血症高脂蛋白血症高脂蛋白血症” ”。血浆中血浆中血浆中血浆中HDL-CHDL-CHDL-CH
5、DL-C降低也是血脂代谢紊乱，因而建降低也是血脂代谢紊乱，因而建降低也是血脂代谢紊乱，因而建降低也是血脂代谢紊乱，因而建议采用议采用议采用议采用“ “异常脂蛋白血症异常脂蛋白血症异常脂蛋白血症异常脂蛋白血症” ”。临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，以及脂质在血管内皮沉积所引起的以及脂质在血管内皮沉积所引起的以及脂质在血管内皮沉积所引起的以及脂质在血管内皮沉积所引起的ASASASAS等。等。等。等。高脂血症分型高脂血症分型-起因分类起因分类原发性高脂血症原发性高脂
6、血症继发性高脂血症继发性高脂血症疾病因素：疾病因素：糖尿病、甲状腺机能减退、慢糖尿病、甲状腺机能减退、慢糖尿病、甲状腺机能减退、慢糖尿病、甲状腺机能减退、慢性肾病、肾病综合征、肥胖等。性肾病、肾病综合征、肥胖等。性肾病、肾病综合征、肥胖等。性肾病、肾病综合征、肥胖等。药物因素：药物因素：利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、 受体阻滞剂、口受体阻滞剂、口受体阻滞剂、口受体阻滞剂、口服避孕药、服避孕药、服避孕药、服避孕药、糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素等。等。等。等。高脂血症分型高脂血症分型-表型分类表型分类分型分型分型分型TCTCTGTGHDL-CHDL-CWHOWHO表型表型表型表型高胆
7、固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症 a a高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症 、混合型高脂血症混合型高脂血症混合型高脂血症混合型高脂血症 b b、 、低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 高脂血症分型高脂血症分型-基因分类基因分类n n 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症n n 家族性载脂蛋白家族性载脂蛋白家族性载脂蛋白家族性载脂蛋白B B缺陷症缺陷症缺陷症缺陷症n n 家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症n n 家族性异常家族性异常家族性异常家
8、族性异常 脂蛋白血症脂蛋白血症脂蛋白血症脂蛋白血症n n 家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症n n 多基因家族性高胆固醇血症多基因家族性高胆固醇血症多基因家族性高胆固醇血症多基因家族性高胆固醇血症n n 家族性脂蛋白家族性脂蛋白家族性脂蛋白家族性脂蛋白(a)(a)过多血症过多血症过多血症过多血症我国人群血脂分层切点我国人群血脂分层切点(2007)血脂项目血脂项目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围合适范围合适范围2001302004040150 200200减减减减低低低低40402009年加拿大发布血脂异常指南年加拿大发布血
9、脂异常指南n n摒弃“血脂合适水平”描述;n n强调心血管危险分层指导血脂干预的理念;n n使血脂管理更加具体、合理，贴近临床。2011年年ESC/EAS指南指南n n血脂达标值因人而异;n n明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高;n n心血管事件发生率并不取决于个体具有某一危险因素的严重程度，仅仅靠血脂化验结果并不能真实反映患者健康水平。老年血脂异常老年血脂异常n n血脂异常的流行病学血脂异常的流行病学n n血脂异常的定义和分类血脂异常的定义和分类n n血脂异常作为心血管危险因素血脂异常作为心血管危险因素n n老年血脂异常的特点老年血脂
10、异常的特点n n血脂异常的治疗血脂异常的治疗n n老年人降脂治疗的特殊考虑老年人降脂治疗的特殊考虑流行病学资料显示流行病学资料显示流行病学资料显示流行病学资料显示: : : :随着总胆固醇水平升高，随着总胆固醇水平升高，随着总胆固醇水平升高，随着总胆固醇水平升高，CHDCHDCHDCHD死亡率和发生危险增加死亡率和发生危险增加死亡率和发生危险增加死亡率和发生危险增加TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease.TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al. M
11、artin MJ et al. LancetLancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. . 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J MedAm J Med. 1984;76:4-12. 1984;76:4-12.TC (mg/dL) TC (mg/dL) 6-year CHD incidence 6-year CHD incidence per 1000 menper 1000 men2042952950 0252550507575100100125125150150Age-adjusted 6-year CHD Age-adjuste
12、d 6-year CHD mortality per 1000 menmortality per 1000 menTC (mg/dL)TC (mg/dL)0 02 24 46 68 810101212141416161818160160200200260260300300140140180180220220 240240280280320320MultipleRiskFactorInterventionMultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT)N=361,662Trial(MRFIT)N=361,662FraminghamHeartStudyFrami
13、nghamHeartStudy(FHS)N=5209(FHS)N=5209总胆固醇每降低总胆固醇每降低总胆固醇每降低总胆固醇每降低1%1%，CHDCHD危险降低危险降低危险降低危险降低2%2%总胆固醇每升高总胆固醇每升高总胆固醇每升高总胆固醇每升高1%1%，CHDCHD危险增加危险增加危险增加危险增加2%2%死亡增加：死亡增加：16081608名名增加死亡的危险因素增加死亡的危险因素胆固醇胆固醇77%77%糖尿病糖尿病 19%19%体重指数体重指数(BMI)(BMI)4%4%吸烟吸烟 1%1%2000200019841984642642名通过治疗免于死亡名通过治疗免于死亡n n Circula
14、tionJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244n n0 020000200004000040000 降低死亡的治疗降低死亡的治疗AMIAMI治疗治疗41%41%二级预防二级预防20%20%心衰治疗心衰治疗10%10%心绞痛心绞痛:CABG&PTCA2%:CABG&PTCA2%降压治疗降压治疗24%24%-20000-20000IMPACTIMPACT模型：北京模型：北京模型：北京模型：北京1984-19991984-1999冠心病死亡率增加，冠心病死亡率增加，冠心
15、病死亡率增加，冠心病死亡率增加，77%77%归因于胆固醇水平的增高归因于胆固醇水平的增高归因于胆固醇水平的增高归因于胆固醇水平的增高胆固醇与心血管病休戚相关胆固醇与心血管病休戚相关n n中国每年死于心血管病的人数约中国每年死于心血管病的人数约三百万三百万，占总死亡人数的占总死亡人数的45%45%45%45%左右，是中国居民健左右，是中国居民健康的康的“头号杀手头号杀手”n n每年主要用于心血管病的医疗费用每年主要用于心血管病的医疗费用 一千三百零一点一七亿元人民币一千三百零一点一七亿元人民币心血管疾病的危害心血管疾病的危害n n发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、发病率高、死亡率高、致残率
16、高、复发率高、发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、并发症多并发症多并发症多并发症多n n全球近全球近全球近全球近1/41/41/41/4人口被与心血管病相关的疾病所威胁人口被与心血管病相关的疾病所威胁人口被与心血管病相关的疾病所威胁人口被与心血管病相关的疾病所威胁n n1/31/31/31/3人口一生被心血管疾病所折磨人口一生被心血管疾病所折磨人口一生被心血管疾病所折磨人口一生被心血管疾病所折磨n n1/51/51/51/5人口死于心血管相关疾病人口死于心血管相关疾病人口死于心血管相关疾病人口死于心血管相关疾病动脉粥样硬化的危害动脉粥样硬化的危害n
17、n从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间间n n从无症状动脉硬化到有症状动脉硬化，从无症状动脉硬化到有症状动脉硬化，如冠心病或中风，只需要几分钟如冠心病或中风，只需要几分钟n n病人毫无思想准备，无预防措施，所以病人毫无思想准备，无预防措施，所以死亡率很高死亡率很高动脉粥样硬化的危害动脉粥样硬化的危害n n从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动从正常动脉到无症状动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间间n n从无症状动脉硬化到有症状动脉硬化，从无症状动脉
18、硬化到有症状动脉硬化，如冠心病或中风，只需要几分钟如冠心病或中风，只需要几分钟n n病人毫无思想准备，无预防措施，所以病人毫无思想准备，无预防措施，所以死亡率很高死亡率很高动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定不稳定不稳定不稳定斑块斑块斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发
19、症并发症并发症 LDL-CLDL-C在动脉粥样硬化启始在动脉粥样硬化启始在动脉粥样硬化启始在动脉粥样硬化启始、进展、进展、进展、进展、并发症等阶段均起重要作用并发症等阶段均起重要作用并发症等阶段均起重要作用并发症等阶段均起重要作用进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚内膜
20、增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化形成形成形成形成正常动脉正常动脉正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全内皮功能不全n动脉粥样血栓形成的动脉粥样血栓形成的n主要临床表现主要临床表现n nAdapted from: Drouet L. Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc DisCerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16. 2002; 13(suppl 1): 16.n n短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作n n心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛: : 稳定稳定稳定稳定 不稳定不稳定不稳
21、定不稳定n n缺血性缺血性缺血性缺血性n n脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中n n心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死n n外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病: : 间歇跛行间歇跛行间歇跛行间歇跛行 休息疼痛休息疼痛休息疼痛休息疼痛 坏疽坏疽坏疽坏疽 坏死坏死坏死坏死冠状动脉和心肌梗塞冠状动脉和心肌梗塞n n冠状动脉：心脏上的大血管，为心脏冠状动脉：心脏上的大血管，为心脏自身提供充分的血液，以营养心肌。自身提供充分的血液，以营养心肌。n n心肌梗塞：某些原因使冠状动脉狭窄心肌梗塞：某些原因使冠状动脉狭窄或完全闭塞导致其支配的心肌急性缺或完全闭塞导致其支配的心肌急性缺血、缺氧坏死，从而引起心律
22、失常或血、缺氧坏死，从而引起心律失常或停跳。停跳。n n左冠状动左冠状动左冠状动左冠状动脉（前降支）脉（前降支）脉（前降支）脉（前降支）n n（回旋支）（回旋支）（回旋支）（回旋支）n n正正常常冠冠脉脉供供血血区区域域病理病理变变化化n n动脉内膜中巨噬细动脉内膜中巨噬细动脉内膜中巨噬细动脉内膜中巨噬细胞积聚胞积聚胞积聚胞积聚n n形成扁平的黄色斑形成扁平的黄色斑形成扁平的黄色斑形成扁平的黄色斑n n纤维性斑纤维性斑纤维性斑纤维性斑n n形成动脉粥状硬化形成动脉粥状硬化形成动脉粥状硬化形成动脉粥状硬化n n裂缝出血溃疡裂缝出血溃疡裂缝出血溃疡裂缝出血溃疡n n形成血管壁血栓形成血管壁血栓形成
23、血管壁血栓形成血管壁血栓n n造成血管腔阻塞造成血管腔阻塞造成血管腔阻塞造成血管腔阻塞n n不可逆心肌坏死不可逆心肌坏死不可逆心肌坏死不可逆心肌坏死n n心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞老年血脂异常和冠心病老年血脂异常和冠心病n n血脂异常是老年冠心病进展和再发冠脉事件血脂异常是老年冠心病进展和再发冠脉事件血脂异常是老年冠心病进展和再发冠脉事件血脂异常是老年冠心病进展和再发冠脉事件的独立预测因子；的独立预测因子；的独立预测因子；的独立预测因子；n n在老年人中引起冠心病的绝对危险度高于一在老年人中引起冠心病的绝对危险度高于一在老年人中引起冠心病的绝对危险度高于一在老年人中引起冠心病的绝对危险度
24、高于一般成年人。般成年人。般成年人。般成年人。n n8585岁以上老年人血脂异常与冠心病关系的研岁以上老年人血脂异常与冠心病关系的研岁以上老年人血脂异常与冠心病关系的研岁以上老年人血脂异常与冠心病关系的研究资料仍十分有限。究资料仍十分有限。究资料仍十分有限。究资料仍十分有限。BenfanteR,etal.IselevatedserumcholesterollevelariskfactorforcoronaryBenfanteR,etal.Iselevatedserumcholesterollevelariskfactorforcoronaryheartdiseaseintheelderly?J
25、AMA.1990;263:393-396.heartdiseaseintheelderly?JAMA.1990;263:393-396.RubinSM,etal.HighbloodcholesterolinelderlymenandtheexcessriskforRubinSM,etal.Highbloodcholesterolinelderlymenandtheexcessriskforcoronaryheartdisease.AnnInternMed.1990;113:916-920.coronaryheartdisease.AnnInternMed.1990;113:916-920.Ad
26、justedrelativerisksoffatalandnonfatalmyocardialinfarctionassociatedwithAdjustedrelativerisksoffatalandnonfatalmyocardialinfarctionassociatedwithHDLcholesterolinthetotalpopulationmenandwomenintheRotterdamStudyHDLcholesterolinthetotalpopulationmenandwomenintheRotterdamStudyn n55years55yearsn n70years7
27、0yearsn nQuartileQuartile(mmolL(mmolL11) )n nMeanMeann nTotalTotalnumbernumbern nNumberofNumberofeventseventsn nRR(95%RR(95%CI)CI)n nTotalTotalnumbernumbern nNumberofNumberofeventseventsn nRR(95%RR(95%CI)CI)n nMenMenn n 0.90.9n n0.840.84n n496496n n2626n n1.001.00n n202202n n9 9n n1.001.00n n1.01.11
28、.01.1n n1.051.05n n664664n n3939n n1.09(0.661.09(0.661.79)1.79)n n258258n n1616n n1.29(0.561.29(0.562.93)2.93)n n1.21.31.21.3n n1.241.24n n615615n n3535n n1.09(0.651.09(0.651.83)1.83)n n224224n n1717n n1.70(0.751.70(0.753.88)3.88)n n1.31.3n n1.611.61n n678678n n1717n n0.47(0.250.47(0.250.89)0.89)n n
29、264264n n1010n n0.82(0.320.82(0.322.09)2.09)n nperper0.1mmolL0.1mmolL11 increaseincreasen n n n24532453n n117117n n0.91(0.860.91(0.860.98)0.98)n n948948n n5252n n0.96(0.870.96(0.871.05)1.05)n nWomenWomenn n 1.21.2n n1.061.06n n11521152n n3636n n1.001.00n n587587n n2626n n1.001.00n n1.31.41.31.4n n1.
30、351.35n n859859n n1919n n0.70(0.400.70(0.401.24)1.24)n n395395n n1111n n0.54(0.260.54(0.261.13)1.13)n n1.51.61.51.6n n1.551.55n n694694n n1111n n0.57(0.290.57(0.291.13)1.13)n n292292n n7 7n n0.51(0.220.51(0.221.19)1.19)n n1.61.6n n1.931.93n n848848n n1010n n0.44(0.220.44(0.220.91)0.91)n n358358n n10
31、10n n0.62(0.290.62(0.291.32)1.32)n nperper0.1mmolL0.1mmolL11 increaseincreasen n n n35533553n n7676n n0.89(0.80.89(0.80.96)0.96)n n16321632n n5454n n0.90(0.830.90(0.830.98)0.98)SerumcholesterolisariskfactorformyocardialinfarctioninelderlymenandSerumcholesterolisariskfactorformyocardialinfarctioninel
32、derlymenandwomen:theRotterdamStudy.JournalofInternalMedicine1999;246:25-33.women:theRotterdamStudy.JournalofInternalMedicine1999;246:25-33.AdjustedRRoffatalandnonfatalmyocardialinfarctionassociatedwiththenon-HDL/HDLcholesterolAdjustedRRoffatalandnonfatalmyocardialinfarctionassociatedwiththenon-HDL/H
33、DLcholesterolratiointhetotalpopulationintheRotterdamStudyratiointhetotalpopulationintheRotterdamStudyn n55years55yearsn n70years70yearsn nQuartileQuartile(mmolL(mmolL11) )n nMeanMeann nTotalTotalnumbernumbern nNumberofNumberofeventseventsn nRR(95%RR(95%CI)CI)n nTotalTotalnumbernumbern nNumberofNumbe
34、rofeventseventsn nRR(95%RR(95%CI)CI)n nMenMenn n 3.33.3n n2.72.7n n600600n n1313n n1.001.00n n272272n n7 7n n1.001.00n n3.44.33.44.3n n3.93.9n n666666n n3333n n2.34(1.222.34(1.224.47)4.47)n n279279n n1616n n2.25(0.922.25(0.925.52)5.52)n n4.45.34.45.3n n4.84.8n n532532n n3030n n2.80(1.442.80(1.445.44
35、)5.44)n n188188n n1515n n3.27(1.313.27(1.318.15)8.15)n n5.35.3n n6.66.6n n655655n n4141n n3.24(1.693.24(1.696.19)6.19)n n209209n n1414n n3.06(1.183.06(1.187.91)7.91)n nperunitperunitincreaseincreasen n n n24532453n n117117n n1.16(1.051.16(1.051.28)1.28)n n948948n n5252n n1.16(1.011.16(1.011.33)1.33)
36、n nWomenWomenn n 2.82.8n n2.32.3n n811811n n8 8n n1.001.00n n359359n n7 7n n1.001.00n n2.93.82.93.8n n3.43.4n n10211021n n1515n n1.45(0.611.45(0.613.43)3.43)n n474474n n1212n n1.29(0.511.29(0.513.29)3.29)n n3.94.83.94.8n n4.34.3n n844844n n1414n n1.43(0.591.43(0.593.48)3.48)n n376376n n8 8n n0.90(0.
37、310.90(0.312.57)2.57)n n4.84.8n n6.36.3n n877877n n3939n n4.00(1.854.00(1.858.65)8.65)n n423423n n2727n n3.24(1.403.24(1.407.53)7.53)n nperunitperunitincreaseincreasen n n n35533553n n7676n n1.25(1.161.25(1.161.36)1.36)n n16321632n n5454n n1.37(1.201.37(1.201.56)1.56)Serumcholesterolisariskfactorfor
38、myocardialinfarctioninelderlymenandSerumcholesterolisariskfactorformyocardialinfarctioninelderlymenandwomen:theRotterdamStudy.JournalofInternalMedicine1999;246:25-33.women:theRotterdamStudy.JournalofInternalMedicine1999;246:25-33.老年人降脂治疗同样获益老年人降脂治疗同样获益在冠心病的一级预防中，在冠心病的一级预防中，WOSCOPS、ASCOTLLA以及以及HPS试验的
39、老年亚组分试验的老年亚组分析证实，他汀显著减少老年人心血管事件析证实，他汀显著减少老年人心血管事件和心血管死亡，老年人可从一级预防中终和心血管死亡，老年人可从一级预防中终生获益。生获益。PROSPER研究研究n n58045804例患者（例患者（例患者（例患者（70827082），有心血管病病史或心血管危），有心血管病病史或心血管危），有心血管病病史或心血管危），有心血管病病史或心血管危险因素险因素险因素险因素n n随机使用随机使用随机使用随机使用pravastatin40mg/dpravastatin40mg/d或安慰剂或安慰剂或安慰剂或安慰剂n n基础基础基础基础TCTC水平水平水平水平1
40、55348mg/dL155348mg/dLn n平均随访平均随访平均随访平均随访3.2years3.2yearsn n主要终点事件主要终点事件主要终点事件主要终点事件:冠心病死亡，心肌梗死，卒中冠心病死亡，心肌梗死，卒中冠心病死亡，心肌梗死，卒中冠心病死亡，心肌梗死，卒中n nShepherd J et al. Shepherd J et al. LancetLancet 2002;360:16231630. 2002;360:16231630.KaplanMeierAnalysisofTimetoPrimaryEndpoint:PROSPERFollow-up (years)Follow-u
41、p (years)0.50.51.01.03.53.50 01.51.54.04.0Shepherd J et al. Shepherd J et al. LancetLancet 2002;360:16231630. 2002;360:16231630.Reprinted with permission from Elsevier Science.Reprinted with permission from Elsevier Science.Proportion with Event Proportion with Event (%)(%)2.02.02.52.53.03.0PlaceboP
42、laceboPravastatinPravastatinp=0.014p=0.014Major Endpoints: PROSPERShepherd J et al. Shepherd J et al. LancetLancet 2002;360:16231630. 2002;360:16231630.EndpointEndpointPravastatin Pravastatin (%)(%)Placebo Placebo (%)(%)Hazard Hazard ratioratiop pPrimary endpoint:Primary endpoint:CHD death/MI/stroke
43、CHD death/MI/stroke14.1 14.1 16.2 16.2 0.85 0.85 0.014 0.014 Secondary endpoints:Secondary endpoints:CHD death/MI CHD death/MI 10.1 10.1 12.2 12.2 0.81 0.81 0.006 0.006 Fatal or nonfatal strokeFatal or nonfatal stroke4.7 4.7 4.5 4.5 1.03 1.03 0.81 0.81 Other outcomes:Other outcomes:Nonfatal MI Nonfa
44、tal MI 7.7 7.7 8.7 8.7 0.86 0.86 0.10 0.10 Nonfatal stroke Nonfatal stroke 4.0 4.0 4.1 4.1 0.98 0.98 0.85 0.85 Transient ischemic Transient ischemic attack attack 2.7 2.7 3.5 3.5 0.75 0.75 0.051 0.051 All CV events All CV events 15.7 15.7 18.0 18.0 0.85 0.85 0.012 0.012 Mortality by Cause: PROSPERCa
45、use of death Cause of death PravastatiPravastatin (%) n (%) Placebo Placebo (%) (%) Hazard Hazard ratio ratio p pCHD CHD 3.33.34.24.20.76 0.76 0.043 0.043 StrokeStroke0.80.80.50.51.571.570.190.19VascularVascular4.74.75.45.40.850.850.160.16Nonvascular Nonvascular 5.6 5.6 5.1 5.1 1.11 1.11 0.380.38Can
46、cer Cancer 4.0 4.0 3.1 3.1 1.28 1.28 0.0820.082Trauma/suicide Trauma/suicide 0.1 0.1 0.2 0.2 NANA NANAAll causes All causes 10.3 10.3 10.5 10.5 0.97 0.97 0.74 0.74 n nShepherd J et al. Shepherd J et al. LancetLancet 2002;360:16231630. 2002;360:16231630.老年血脂异常老年血脂异常n n血脂异常的流行病学血脂异常的流行病学n n血脂异常的定义和分类血
47、脂异常的定义和分类n n血脂异常作为心血管危险因素血脂异常作为心血管危险因素n n老年血脂异常的特点老年血脂异常的特点n n血脂异常的治疗血脂异常的治疗n n老年人降脂治疗的特殊考虑老年人降脂治疗的特殊考虑老年高脂血症特点老年高脂血症特点n n血脂水平随年龄变化血脂水平随年龄变化n n老年人血脂代谢特点老年人血脂代谢特点血脂水平随年龄变化血脂水平随年龄变化n n胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白男性：男性：男性：男性：2020岁以后稳定上升至岁以后稳定上升至岁以后稳定上升至岁以后稳定上升至6464岁岁岁岁 6565岁以后下降岁以后下降岁以后下降岁以后下降女性：女性：女性：女性：20-25
48、20-25岁前高于男性岁前高于男性岁前高于男性岁前高于男性2525岁后缓慢上升（低于男性）岁后缓慢上升（低于男性）岁后缓慢上升（低于男性）岁后缓慢上升（低于男性） 55-6055-60岁与男性相等岁与男性相等岁与男性相等岁与男性相等60-7060-70岁达峰值岁达峰值岁达峰值岁达峰值n nPlasmaLDL-C(mg/dl)PlasmaLDL-C(mg/dl)n n年龄阶段年龄阶段年龄阶段年龄阶段n n0 0n n5050n n100100n n150150n n200200n n250250n n新生儿新生儿n n青春期青春期n n50Y50Yn nMenMenn nWomenWomenn
49、n70Y70Yn n70Y70Yn n不同年龄阶段的血脂水平n n4848Change in lipid levels with ageChange in lipid levels with ageChanges in plasma LDL- and HDL-cholesterol concentrations with age in men and women. LDL-Changes in plasma LDL- and HDL-cholesterol concentrations with age in men and women. LDL-cholesterol levels rise
50、 with age; this effect is initially more prominent in men but, by age 70, LDL-cholesterol levels rise with age; this effect is initially more prominent in men but, by age 70, LDL-cholesterol levels are higher in women.cholesterol levels are higher in women.Data from: Heiss G, Tamir I, Davis CE, et a
51、l, Circulation, 1980; 61:302.Data from: Heiss G, Tamir I, Davis CE, et al, Circulation, 1980; 61:302.Graphic 61522 Version 3.0Graphic 61522 Version 3.0血脂水平随年龄变化血脂水平随年龄变化n n高密度脂蛋白高密度脂蛋白男性：男性：男性：男性：20-6020-60岁保持恒定岁保持恒定岁保持恒定岁保持恒定, ,以后稍见增高以后稍见增高以后稍见增高以后稍见增高女性：随年龄而缓慢上升女性：随年龄而缓慢上升女性：随年龄而缓慢上升女性：随年龄而缓慢上升60-
52、7060-70岁达峰值（持续高于男性）岁达峰值（持续高于男性）岁达峰值（持续高于男性）岁达峰值（持续高于男性）n n甘油三酯甘油三酯男性：缓慢上升，男性：缓慢上升，男性：缓慢上升，男性：缓慢上升，50-6050-60岁开始下降岁开始下降岁开始下降岁开始下降女性：女性：女性：女性：7070岁以后开始下降岁以后开始下降岁以后开始下降岁以后开始下降流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示:n n随年龄增加，随年龄增加，TC、LDL-C和和TG水平水平逐渐增加。逐渐增加。n n与欧美国家相比，我国老年人的与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和和TG平均水平均低于西方人平均水平均低于西方人群，以
53、轻、中度增高为主。群，以轻、中度增高为主。老年人血脂代谢特点老年人血脂代谢特点n n随着增龄随着增龄,自肠道吸收胆固醇增加，或胆汁自肠道吸收胆固醇增加，或胆汁中排泄胆固醇减少，肝脏的胆固醇储量增中排泄胆固醇减少，肝脏的胆固醇储量增加，通过反馈机制抑制加，通过反馈机制抑制LDL受体的表达。受体的表达。n n脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶(水解甘油三酯的主要酶水解甘油三酯的主要酶)活性下活性下降降,可能与可能与VLDL水平升高有关。水平升高有关。老年人血脂代谢特点老年人血脂代谢特点n n脂肪组织增加，胰岛素抵抗等因素加速体脂肪组织增加，胰岛素抵抗等因素加速体内脂解作用，为肝脏合成内脂解作用，为肝脏合成VLD
54、L提供较多的提供较多的游离脂肪酸游离脂肪酸。n n随年龄增长肝脏合成和分泌随年龄增长肝脏合成和分泌VLDL的速率也的速率也而增加。而增加。n n由于血浆中大多数由于血浆中大多数LDL来自来自VLDL,LDL生生成速度也随着年龄的增长而增加成速度也随着年龄的增长而增加,且更且更易于易于氧化，具有较强的致动脉粥样硬化性。氧化，具有较强的致动脉粥样硬化性。老年人血脂代谢特点老年人血脂代谢特点n n对于对于65岁以后岁以后,男性血浆总胆固醇和男性血浆总胆固醇和LDL-C水平开始降低的机理亦不清楚水平开始降低的机理亦不清楚,可能是由于可能是由于老年人对胆固醇吸收减少抑或肝脏合成胆老年人对胆固醇吸收减少抑
55、或肝脏合成胆固醇能力下降有关。固醇能力下降有关。老年血脂异常老年血脂异常n n血脂异常的流行病学血脂异常的流行病学n n血脂异常的定义和分类血脂异常的定义和分类n n血脂异常作为心血管危险因素血脂异常作为心血管危险因素n n老年血脂异常的特点老年血脂异常的特点n n血脂异常的治疗血脂异常的治疗n n老年人降脂治疗的特殊考虑老年人降脂治疗的特殊考虑n n特殊人群的降脂考虑特殊人群的降脂考虑根据危险分层个体化调脂根据危险分层个体化调脂是基本原则是基本原则根据心血管病发病的综合危根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则。外相关指南所共
56、同采纳的原则。血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则心血管危险因素心血管危险因素血脂水平血脂水平危险评估危险评估危险评估危险评估决定治疗决定治疗决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值确定目标值确定目标值达标达标达标达标血脂异常的干预措施血脂异常的干预措施治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)(TLC)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗达标达标达标达标血脂异常的治疗血脂异常的治疗治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入
57、 选择能够促进选择能够促进选择能够促进选择能够促进LDL-CLDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维） 减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等随访随访随访随访6 6周随访一次周随访一次周随访一次周随访一次1212周后每
58、周后每周后每周后每4 46 6个月随访一次个月随访一次个月随访一次个月随访一次血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗类别类别类别类别循证医学证据循证医学证据循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效降脂疗效降脂疗效安全性安全性安全性安全性他汀类他汀类他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S(4S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和和和AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡
59、率显著降低(AVERT(AVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-PROVE-ITIT、TNTTNT和和和和IDEAL)IDEAL) LDL-CLDL-C明显明显明显明显 HDL-CHDL-C TGTG耐受性良好耐受性良好耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病肌病肌病贝特类贝特类贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件冠
60、脉事件冠脉事件冠脉事件( (临床试验包括临床试验包括临床试验包括临床试验包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等证实等证实等证实等证实) ) TGTG明显明显明显明显肌病肌病肌病肌病( (吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐) )烟酸烟酸烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率( (临床试验包括临床试验包括临床试验包括临床试验包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等
61、证实等证实等证实等证实) ) TGTG HDL-CHDL-C明显明显明显明显不良反应有：不良反应有：不良反应有：不良反应有：颜面潮红、高血颜面潮红、高血颜面潮红、高血颜面潮红、高血糖、高尿酸、上糖、高尿酸、上糖、高尿酸、上糖、高尿酸、上消化道不适消化道不适消化道不适消化道不适胆酸螯合胆酸螯合胆酸螯合胆酸螯合剂剂剂剂N/AN/A LDL-CLDL-C不良反应有：不良反应有：不良反应有：不良反应有：胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胆固醇吸胆固醇吸胆固醇吸胆固醇吸收抑制剂收抑制剂收抑制剂收抑制剂( (依折麦布依折麦布依折麦布依折麦布) )N/AN/A与他汀合用：与他汀合用：与
62、他汀合用：与他汀合用： LDL-CLDL-C明显明显明显明显 HDL-CHDL-C明显明显明显明显 TGTG明显明显明显明显良好良好良好良好药物治疗药物治疗他汀类药物他汀类药物降脂作用：降脂作用：抑制胆固醇合成酶即抑制胆固醇合成酶即HMG-coAHMG-coA还原酶，限制还原酶，限制TCTC合成；增合成；增加肝脏加肝脏LDLLDL受体合成。受体合成。 抗动脉粥样硬化：抗动脉粥样硬化：防止新的粥样防止新的粥样斑块形成、稳定斑块；改善内皮斑块形成、稳定斑块；改善内皮功能；抗炎功能；抗炎。他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定
63、斑块作用 不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑制斑块破裂制斑块破裂制斑块破裂制斑块破裂 对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和稳定作用稳定作用稳定作用稳定作用 抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓形成作用形成作用形成作用形成作用 抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原
64、、血粘降低纤维蛋白原、血粘度和度和度和度和PAI-1PAI-1减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应改善血管反应改善血管反应改善血管反应* *关于以上关于以上关于以上关于以上4 4项项作用和作用和作用和作用和作用机理，作用机理，作用机理，作用机理， 他汀之他汀之他汀之他汀之间间有有有有显显著的差异。著的差异。著的差异。著的差异。药物治疗药物治疗他汀类药物他汀类药物禁忌症：禁忌症：qq 药物过敏药物过敏q 活动性肝炎或无法解释的转氨酶升高活动性
65、肝炎或无法解释的转氨酶升高q 妊娠及哺乳期妇女：妊娠及哺乳期妇女：致畸，经人乳分泌致畸，经人乳分泌药物治疗药物治疗他汀类药物他汀类药物副作用及应用注意副作用及应用注意 ：肌病肌病肌病肌病 肌肉疼痛无力，肌肉疼痛无力，CKCK活力增高（高于正常上限期活力增高（高于正常上限期1010倍），倍），罕见横纹肌溶解症可致肌红蛋白尿症致急性肾衰。一些药物可罕见横纹肌溶解症可致肌红蛋白尿症致急性肾衰。一些药物可增加肌病发生的危险及严重程度，如贝特类、烟酸（如上述），增加肌病发生的危险及严重程度，如贝特类、烟酸（如上述），原先有肾功能不良（如原先有糖尿病）较易并发，这些原先有肾功能不良（如原先有糖尿病）较易并
66、发，这些 病人应病人应少量开始逐渐增加剂量，在较大外科手术前及较大的急性内科少量开始逐渐增加剂量，在较大外科手术前及较大的急性内科或外科病前宜仃用他汀类，及时中断治疗后，大多数肌肉症状或外科病前宜仃用他汀类，及时中断治疗后，大多数肌肉症状和增高的和增高的CKCK均会恢复。均会恢复。 肝脏作用肝脏作用肝脏作用肝脏作用少数转氨酶增高（高于少数转氨酶增高（高于3 3倍正常上限），仃止使倍正常上限），仃止使用后可缓慢降至治疗前水平，原有肝功能异常或饮酒者易发生。用后可缓慢降至治疗前水平，原有肝功能异常或饮酒者易发生。若伴转氨酶中度增高（小于上限若伴转氨酶中度增高（小于上限3 3倍）常为暂时，不伴有任何
67、症倍）常为暂时，不伴有任何症状，不需要中断治疗。状，不需要中断治疗。 可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。n n他汀类和新发糖尿病他汀类和新发糖尿病n n他汀类和认知功能他汀类和认知功能n n他汀类与肿瘤他汀类与肿瘤不同他汀肝脏代谢途径不同他汀肝脏代谢途径n n大部分他汀（洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐大部分他汀（洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀）：肝细胞色素他汀）：肝细胞色素P450(CYP)3A4代谢代谢;n n氟伐他汀：经氟伐他汀：经CYP2C9代谢而失活代谢而失活,仅少量经仅少量经CYP3A4
68、和和CYP2C8代谢代谢;n n瑞舒伐他汀：经瑞舒伐他汀：经2C9和和2C19代谢代谢;n n普伐他汀：可不通过细胞色素普伐他汀：可不通过细胞色素P450代谢。代谢。NKFNKF对对对对CKDCKD患者他汀治疗剂量调整的建议患者他汀治疗剂量调整的建议患者他汀治疗剂量调整的建议患者他汀治疗剂量调整的建议GFR30GFR20mg/d,20mg/d的剂量应谨慎使用的剂量应谨慎使用不需调整不需调整洛伐他汀洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整中轻度肾病者剂量不需调整; ;严重肾病者应谨慎使严重肾病者应谨慎使用用; ;在这些患者，超过在这些患者，超过40mg40mg的剂量未有研究的剂量未有研究不需调整不需调整
69、氟伐他汀氟伐他汀不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整普伐他汀普伐他汀严重肾病患者初始剂量严重肾病患者初始剂量5mg/d5mg/d不需调整不需调整辛伐他汀辛伐他汀GFR30GFR30的患者初始剂量的患者初始剂量5mg/d5mg/d，但使用剂量不能，但使用剂量不能超过超过10mg/d10mg/d不需调整不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调整30903090不需调整不需调整根据根据根据根据GFRGFR降低值调整降低值调整降低值调整降低值调整 (mL/min/1.73m(mL/min/1.73m2 2) )不需调整不需调整阿托伐他汀阿托伐他汀15153010%10%1.8mmol/L
70、50%50%I/AI/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%5% SCORE10%SCORE10%2.5mmol/L2.5mmol/L(100mg/dL)(100mg/dL)Iia/AIia/A中危中危1%1% SCORE5%SCORE5%3.0mmol/L3.0mmol/L(115mg/dL(115mg/dL) )Iia/CIia/CEuropeanHeartJournal2011;32:17691818EuropeanHeartJournal2011;32:176918182013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（血管疾病（ASCV
71、D）胆固醇治疗指南更新）胆固醇治疗指南更新n nStone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013年年ACC/AHA指南推荐的他指南推荐的他汀类药物获益人群及治疗推荐汀类药物获益人群及治疗推荐2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议专家建议他汀降胆固醇治疗的目标值他汀降胆固醇治疗的目标值n n临床疾患和临床疾患和( (或或) )危险因素危险因素 n n
72、 目标目标LDL-CLDL-C水平水平n nASCVDASCVDn n1.8mmol/L1.8mmol/Ln n糖尿病糖尿病+ +高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素* *n n1.8mmol/L1.8mmol/Ln n糖尿病糖尿病 n n2.6mmol/L2.6mmol/Ln n高血压高血压+1+1项其他危险因素项其他危险因素*n n2.6mmol/L2.6mmol/Ln n高血压或高血压或3 3项其他危险因素项其他危险因素* *n n3.4mmol/L3.4mmol/L其他危险因素包括：年龄（男其他危险因素包括：年龄（男4545岁，女岁，女 5555岁），吸烟，岁），吸烟，HDL-CH
73、DL-C降降低，肥胖，早发缺血性心血管病家族史。低，肥胖，早发缺血性心血管病家族史。老年血脂异常老年血脂异常n n血脂异常的流行病学血脂异常的流行病学n n血脂异常的定义和分类血脂异常的定义和分类n n血脂异常作为心血管危险因素血脂异常作为心血管危险因素n n老年血脂异常的特点老年血脂异常的特点n n血脂异常的治疗血脂异常的治疗n n老年人降脂治疗的特殊考虑老年人降脂治疗的特殊考虑n n特殊人群的降脂考虑特殊人群的降脂考虑回顾性分析：回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当JaneArmitageLancetPublishedOnlineJune
74、7,2007JaneArmitageLancetPublishedOnlineJune7,2007n n虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但风险，但风险，但风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量对老年患者不推荐调整他汀使用剂量对老年患者不推荐调整他汀使用剂量对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随。在随。在随。在随机研究中，机研究中，机研究中，机研究中，即使即使即使即使8080岁以上的老年患者，他汀治疗的获岁以上的老年患者，他汀治疗的获岁以上的老年患者，他
75、汀治疗的获岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当益和安全性均与年轻患者相当益和安全性均与年轻患者相当益和安全性均与年轻患者相当。1985-20061985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献年发表的与他汀治疗相关的众多文献年发表的与他汀治疗相关的众多文献年发表的与他汀治疗相关的众多文献老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑n n目前缺乏专为老年人群设计的前瞻性、目前缺乏专为老年人群设计的前瞻性、大规模、随机、对照临床试验，尚无大规模、随机、对照临床试验，尚无80岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验结果。机大规模临床试
76、验结果。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑治疗必要性治疗必要性治疗必要性治疗必要性n n由于老年人群发生心血管病的危险更大，由于老年人群发生心血管病的危险更大，调脂治疗带来的绝对获益更大。调脂治疗带来的绝对获益更大。n n现有临床证据：他汀治疗显著降低老年人心脑现有临床证据：他汀治疗显著降低老年人心脑血管疾病所致的死亡和心脑血管事件。血管疾病所致的死亡和心脑血管事件。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整n n所有老年患者均应鼓励饮食结构调整、采取健所有老年患者均应鼓励饮食结构调整、采取健康的生活方式。康的生活方式。n n如何减轻
77、体重和运动需按个体化的原则，以避如何减轻体重和运动需按个体化的原则，以避免机体抵抗力降低、乏力引起跌倒等导致生活免机体抵抗力降低、乏力引起跌倒等导致生活质量降低甚至死亡。质量降低甚至死亡。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n相同剂量他汀可使老年患者的相同剂量他汀可使老年患者的LDL-C多多降低降低3%-4%,多数老年患者使用中、小多数老年患者使用中、小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。剂量的他汀类药物即可使血脂达标。n n应参考患者应参考患者LDL-C基线水平选择初始治基线水平选择初始治疗剂量，避免盲目使用大剂量他汀带来疗剂量，避免盲目使用大剂量他汀
78、带来的不良作用。的不良作用。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n对极高危患者应进行强化降脂治疗，尽快使对极高危患者应进行强化降脂治疗，尽快使血脂达标。血脂达标。n n非极高危者，他汀类药物应从小剂量或中等非极高危者，他汀类药物应从小剂量或中等剂量开始，以后根据患者对药物的反应逐步剂量开始，以后根据患者对药物的反应逐步调整剂量。调整剂量。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗对于不能耐受他汀类药物的老年患者，可考虑：对于不能耐受他汀类药物的老年患者，可考虑：对于不能耐受他汀类药物的老年患者，可考虑：对于不能耐受他
79、汀类药物的老年患者，可考虑：（1 1）更换不同种类的他汀类药物；）更换不同种类的他汀类药物；）更换不同种类的他汀类药物；）更换不同种类的他汀类药物；（2 2）减少他汀类药物剂量；）减少他汀类药物剂量；）减少他汀类药物剂量；）减少他汀类药物剂量；（3 3）隔日小剂量服用他汀类药物。）隔日小剂量服用他汀类药物。）隔日小剂量服用他汀类药物。）隔日小剂量服用他汀类药物。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑他汀治疗的肌病问题他汀治疗的肌病问题他汀治疗的肌病问题他汀治疗的肌病问题n n老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱和老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱和功能减退，此时他汀类药物引起的肌肉
80、不良反功能减退，此时他汀类药物引起的肌肉不良反应，可能影响身体的功能状态和生活质量。应，可能影响身体的功能状态和生活质量。n n部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响，如肌肉无力降低了患者的生活质现不利影响，如肌肉无力降低了患者的生活质量并可能增加跌倒所致创伤的可能。量并可能增加跌倒所致创伤的可能。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑他汀和脑出血他汀和脑出血他汀和脑出血他汀和脑出血n n体型瘦小、合并慢性肾功能不全尤其是糖尿病体型瘦小、合并慢性肾功能不全尤其是糖尿病引起的肾功能不全，围手术期老年患者发生肌引起的肾功能不全，围手术期老年
81、患者发生肌病的危险增加，应严格掌握适应症，使用时应病的危险增加，应严格掌握适应症，使用时应严密监测不良反应。严密监测不良反应。n n他汀类药物用于急性缺血性脑血管病二级预防他汀类药物用于急性缺血性脑血管病二级预防时，血压控制不佳、有脑出血风险高的老年人时，血压控制不佳、有脑出血风险高的老年人需权衡风险和获益后决定是否使用。需权衡风险和获益后决定是否使用。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用n n老年人肝肾功能不同程度的减退，影响调脂药老年人肝肾功能不同程度的减退，影响调脂药物和其他药物的代谢，使药物的不良反应增加。物和其他药物的代谢，使药
82、物的不良反应增加。n n多种疾病并存而合并使用多种药物，应重视药多种疾病并存而合并使用多种药物，应重视药物间的相互作用。物间的相互作用。n n某些药物间的相互作用与细胞色素某些药物间的相互作用与细胞色素P450酶代谢酶代谢系统，尤其与系统，尤其与3A4同工酶有关。同工酶有关。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用n n与他汀类药物同时服用导致不良反应增加的药物：与他汀类药物同时服用导致不良反应增加的药物：与他汀类药物同时服用导致不良反应增加的药物：与他汀类药物同时服用导致不良反应增加的药物：红霉素类、克拉霉素、环孢素、柰法唑酮、伊曲红霉素类
83、、克拉霉素、环孢素、柰法唑酮、伊曲红霉素类、克拉霉素、环孢素、柰法唑酮、伊曲红霉素类、克拉霉素、环孢素、柰法唑酮、伊曲康唑、吉非罗齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、康唑、吉非罗齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、康唑、吉非罗齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、康唑、吉非罗齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIVHIV蛋白酶抑制剂等。此外大量饮用西柚汁、酗蛋白酶抑制剂等。此外大量饮用西柚汁、酗蛋白酶抑制剂等。此外大量饮用西柚汁、酗蛋白酶抑制剂
84、等。此外大量饮用西柚汁、酗酒等也增加发生肌病的风险。酒等也增加发生肌病的风险。酒等也增加发生肌病的风险。酒等也增加发生肌病的风险。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑长期用药的原则长期用药的原则长期用药的原则长期用药的原则n n应用他汀类药物使血脂达标后，应坚应用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂持长期用药，可根据血脂水平调整剂量，如无特殊原因不应停药。停药后量，如无特殊原因不应停药。停药后短期内的血脂升高。短期内的血脂升高。老年人降脂治疗的特殊考虑老年人降脂治疗的特殊考虑n n选择治疗病人时应考虑年龄、性别差异；选择治疗病人时应考虑年龄、性别差异；选择治疗病
85、人时应考虑年龄、性别差异；选择治疗病人时应考虑年龄、性别差异；n n对于高龄老人，各种原因引起的死亡日益增加，对于高龄老人，各种原因引起的死亡日益增加，对于高龄老人，各种原因引起的死亡日益增加，对于高龄老人，各种原因引起的死亡日益增加，通过通过通过通过 降脂治疗以期降低心血管病死亡率较困难；降脂治疗以期降低心血管病死亡率较困难；降脂治疗以期降低心血管病死亡率较困难；降脂治疗以期降低心血管病死亡率较困难；n n女性绝经期后，女性绝经期后，女性绝经期后，女性绝经期后，CHDCHD的危险性明显增加，此时积的危险性明显增加，此时积的危险性明显增加，此时积的危险性明显增加，此时积极治疗高脂血症可有效地延
86、缓极治疗高脂血症可有效地延缓极治疗高脂血症可有效地延缓极治疗高脂血症可有效地延缓CHDCHD的发生。的发生。的发生。的发生。老年血脂异常的特殊考虑老年血脂异常的特殊考虑n n使用他汀类药物前应充分评估老年人调脂治疗使用他汀类药物前应充分评估老年人调脂治疗的风险与获益比，以得到最大获益。的风险与获益比，以得到最大获益。n n年龄不应成为老年人使用他汀类药物的障碍。年龄不应成为老年人使用他汀类药物的障碍。n n应根据老年人的心血管病的危险分层，结合生应根据老年人的心血管病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并使用药物理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并使用药物等，充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥地等，充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择合理的降脂药物，以达到改善生活质量、选择合理的降脂药物，以达到改善生活质量、降低死亡率和减少心脑血管事件的目的。降低死亡率和减少心脑血管事件的目的。总总结结n n根据危险分层确定治疗目标根据危险分层确定治疗目标n n个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物达到目的选择合适的调脂药物n n密切监测不良反应密切监测不良反应n n不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。谢谢大家！
