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1、 睡眠呼吸睡眠呼吸暂停低通气停低通气综合征合征 Sleep Apnea Hypopnea SyndromeSAHS郑州大学一附院呼吸内科郑州大学一附院呼吸内科DefinitionSAHS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征 Epidemiology流行病学特点流行病学特点o发生率发生率高高o漏诊率漏诊率高高o死亡率死亡率高高o并发症并发症多多 诊治治现状状o多不规范治疗多不规范治疗o多学科性多学科性o诊断意识差诊断意识差几个概念呼吸暂停 Apnea 指口和鼻气流均停止至少10秒以上低通气 Hyp
2、opnea 呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降或微醒觉睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index） 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数 ClassificationObstructiveSleepApnea-HypopneaSyndrome指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在CentralSleepApneaSyndrome指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停MixedSleepApneaSyndrome指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停阻塞性阻塞性中枢性中枢性混合性混合性Dia
3、gnosticCriteria 睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上 病因和主要危险因素病因和主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体 重 指 数 （ Bodymassindex,BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿
4、瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物病因和主要危险因素病因和主要危险因素7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。病因和主要危险因素病因和主要危险因素Pathogenesiso呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 o鼻、咽部位狭窄 o睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加 睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停
5、胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状临床表现一临床表现一白天症状：白天症状： 嗜睡嗜睡 困倦乏力困倦乏力 晨起血压升高和头痛晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后
6、疼痛食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落烦躁、焦虑，情绪低落临床表现二临床表现二 夜间症状：夜间症状： 打鼾打鼾 躁动、多梦躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）或有身体翻动、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、脉率不齐缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 多汗多汗 睡眠行为异常如：恐惧、惊叫、梦游、遗尿睡眠行为异常如：恐惧、惊叫、梦游、遗尿临床表现三临床表现三全身器官损害的表现全身器官损害的表现 高血压高血压-发生率发生率 45% 45% 冠心病冠心病 各种类型的心律失常各种类型的心律失常 肺心病和呼吸衰竭肺
7、心病和呼吸衰竭 缺血性或出血性脑血管病缺血性或出血性脑血管病 精神异常精神异常 糖尿病糖尿病肥胖（肥胖（标准体重标准体重20%）颈短粗）颈短粗40cm软腭下垂软腭下垂重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩舌体肥大舌体肥大舌根后坠舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大PhysicalSign 体检及常规检查项目体检及常规检查项目o体重指数BMI=体重(kg)/身高2()o体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、
8、脑、神经系统检查等o红细胞计数、HCT、MCV、MCHCo动脉血气分析o肺功能检查o胸片o心电图o部分患者应检查甲状腺功能体检及常规检查项目体检及常规检查项目多多导睡眠睡眠图（PolysomnographyPolysomnography，PSGPSG）确确诊SAHSSAHS的金的金标准准确定其确定其类型及病情型及病情轻重重 主要实验室检测方法主要实验室检测方法表1SAHS的病情分度主要指标轻度中度重度AHI（次/小时）514153030夜间最低SaO2（%）8589808480AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考 Diagnosis根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因夜间
9、睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗临床诊断PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时确诊并成度分级 耳鼻咽喉及口腔检查 寻找病因Differential Diagnosiso原发性鼾症o上气道阻力综合征o发作性睡病Differential Diagnosiso原发性鼾症有明显的鼾声无呼吸暂停和低通气无低氧血症Differential Diagnosiso上气道阻力综合征气道阻力增加反复出现醒觉波白天嗜睡及疲倦可有或无明显鼾声无呼吸暂停和低氧血症Differential Diagnosiso发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒PS
10、G检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM）无呼吸暂停和低氧血症平均睡眠潜伏期8分钟有家族史o病因治疗o一般性治疗o口腔矫治器o气道内正压通气治疗o外科治疗o药物治疗o合并症的治疗 一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。 口腔矫治器o适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。o禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍
11、。o优点：无创伤、价格低；o缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。 气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法o持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP） 治疗中重度OSAHS首选方法o双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAPo原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。气道内正压通气治疗o以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）气胸或纵隔气肿3
12、）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时气道内正压通气治疗 外科手术治疗手术治疗主要基于二个目的绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道 针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道由于其有创性及疗效有限,手术治疗的主导地位已被取代, 外科手术治疗o适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占）手术后复发率高（50%70%） 仅限于轻中度OSAS患者o国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手术o鼻手术o激光辅助咽成形术o低温射频消融术o正颌手术外科手术治疗 药物治疗o主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。 合并症的治疗根本措施在于对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗 预后预后o轻症患者，早诊断，合理治疗，并发症少而轻o重症患者，不合理治疗或治疗延误，致残率及病死率高，是夜间猝死的主要原因。坚持合理治疗，能改善生命质量，逆转或改善脏器功能损害，降低病死率。
