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1、闭合性腹外伤病历 患者王顺超，男，52岁 入院时间:2016年2月16日 患者主因“车祸”致上腹部疼痛，呈持续性钝痛，不向腰背部放射，无恶心、呕吐，无眩晕、头痛，无发热、寒战。查体：T：38C，P：141次/分，R：20次/分，BP：138/89mmHg。 神志清楚，自动体位，步入病房，精神尚可，面容正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清。腹部平坦，腹壁静脉无曲张。腹软，上腹部压痛无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝-颈静脉回流征阴性，Murphy征(-). 腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区有叩击痛，双肾区无压痛叩击痛。肠鸣音正常。胸部胸部CT平
2、扫：平扫：1.右侧气胸2，右侧3-6肋骨前段及右侧第7肋骨腋中断骨折，左侧第3-5肋骨前段骨折3，右侧胸腔少量积液伴双下肺膨胀不全4，两肺散在多发片状密度增高影，右肺为著，考虑挫伤。全腹部CT平扫： 1，肝周，脾周条样稍高密度影，考虑出血，脾外形不规则，建议进一步检查除外脾破裂。 2 2，右侧肾上腺区呈一结节样高密度影，建议进一步检查。 3 3，肝右后叶下段钙化灶 4 4，右肾下级结石 5 5，盆腔少量积液 初步诊断：初步诊断：肝挫裂伤肝挫裂伤: :肝被摸和实质裂伤，可有腹腔内肝被摸和实质裂伤，可有腹腔内出血的症状和体征，出血较大者可出现出血性休克，肝出血的症状和体征，出血较大者可出现出血性休
3、克，肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较明显。破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较明显。肝破裂后血液有可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便肝破裂后血液有可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血或呕血 脾挫裂伤脾挫裂伤：分中央型破裂，被膜下破裂，：分中央型破裂，被膜下破裂，真菌破裂。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临真菌破裂。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。真菌破裂出血床上并无明显内出血征象而不易被发现。真菌破裂出血量大，可迅速发展为出血性休克，甚至未及抢救而死亡。量大，可迅速发展为出血性休克，甚至未及抢救而死亡。腹部损伤（一）分类 1、
4、开放性 2、闭合性（二）病因 坠落、碰撞、拳打脚踢等钝性暴力所致 （三）临床表现 1、 肝胰脾肾等实质器官破裂：腹腔内出血 ，面色苍白、脉率加快、脉搏微弱、血压不稳、休克，腹痛。 2、 胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂：主要表现弥漫性腹膜炎。（四）诊断 1、详细了解受伤史：包括受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理。 2、重视全身情况的观察:包括脉率、呼吸、体温、血压，注意有无休克征象。 3、全面而有重点的体格检查:包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。 4、进行必要的实验室检查
5、:观察红细胞、血红蛋白与血细胞比容。 5、其他辅助检查：诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，X线检查，B超检查，CT检查等（五）处理 1、防止休克 2、抗生素治疗 3、纠正水电解质紊乱 4、腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。应尽快剖腹探查。根据脏器损伤情况，采用适当术式，作确定性处理。 5、注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。 6、 术后营养维持及对症治疗。护理问题及诊断 1 1，循环血容量不足，循环血容量不足 与大量失血有关与大量失血有关 2 2，疼痛，疼痛 与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关 3 3，恐惧，恐惧 对手术的安全和疼痛的畏惧，知识缺乏有关对手术的安全和疼
6、痛的畏惧，知识缺乏有关 4 4，活动无耐力，活动无耐力 与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 5 5，有管道脱落的危险，有管道脱落的危险 与病人翻身、躁动，引流管有无与病人翻身、躁动，引流管有无妥善固定有关妥善固定有关 6 6，有皮肤完整性受损的危险，有皮肤完整性受损的危险 与局部长期受压，营养不与局部长期受压，营养不良有关。良有关。 7 7，潜在并发症，潜在并发症- -感染；坠积性肺炎（与胃管刺激、麻醉插感染；坠积性肺炎（与胃管刺激、麻醉插管刺激、长期卧床有关）管刺激、长期卧床有关） 8 8，口腔粘膜的改变，口腔粘膜的改变 与禁食和胃肠减压有关与禁食和胃肠减压有关 9
7、 9，排尿异常，排尿异常 与术后留置尿管有关与术后留置尿管有关护理措施一、一、循环血容量不足循环血容量不足 1、立刻建立多路输液通道、立刻建立多路输液通道 2、迅速扩充血容量，遵医嘱输血输液，定时抽查血生化、迅速扩充血容量，遵医嘱输血输液，定时抽查血生化 3、保持呼吸道通畅并合理给氧、保持呼吸道通畅并合理给氧 4、密切观察病情、密切观察病情 注意神志、尿量、注意神志、尿量、T、PR、BP的变化。的变化。二、疼痛二、疼痛 1、耐心听病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧、耐心听病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧 2、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛 3、尽可能满足病
8、人对舒适的需要。、尽可能满足病人对舒适的需要。三、恐惧三、恐惧 1、为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应办法减轻、为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应办法减轻恐惧恐惧 2、嘱家人多陪伴，给予心理支持、嘱家人多陪伴，给予心理支持 3、举例手术成功案例，以增强患者安全感。、举例手术成功案例，以增强患者安全感。护理措施四、活动无耐力 1、补充病人禁食期间所需的液体和电解质 2、待病人可进食后，加强营养支持 3、鼓励病人早期床上运动，病情允许下协助患者早期下床活动。 4、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要五、有脱落管道的危险 1、向病人及家属讲解引流管的目的和注意事项 2、引流管妥善固定
9、 3、引流袋定期更换，更换时对接处消毒再连接 4、观察引流情况，注意引流液的颜色、性质和量。护理措施 六、并发症 1、感染 严格按照无菌原则执行护理操作；按遗嘱应用抗生素；做好口护、会护；观察切口和辅料情况，如有渗出及时通知医生。 2、坠积性肺炎 向病人说明有效咳嗽排痰的重要性，2-3小时翻身拍背，给予雾化吸入及震动排痰七、排尿异常 1、妥善固定导尿管，保证有效引流 2、无菌操作下更换尿袋 3、会护每天两次 4、拔出尿管前要夹闭尿管，定时锻炼膀胱张力。 胸腔闭式引流目的：引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵隔的正确位置；促进肺腹胀。胸腔积液在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙插管引流。维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60-100cm。 引流瓶不得高于病人胸腔，以免逆流造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟一次，以免管口被血凝块堵塞。 胸腔闭式引流水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6cm。如水柱无波动，则引流管不通畅。或肺已经完全扩张；若病人胸闷气促等肺受压症状，提示血块阻塞引流管，通过捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅 ，并立即通知医生妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流管位置低于膝关节。观察引流液的量、颜色、性状。定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。
