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1、医改进展与医院改革医改进展与医院改革齐齐哈尔医学院一附院齐齐哈尔医学院一附院郭占跃郭占跃内内容容提提要要n n第一部分：医改框架n n第二部分：医改进展n n第三部分：医院改革挑战挑战n n面临人口老化、疾病模式转变和人民健面临人口老化、疾病模式转变和人民健康期望提高的挑战康期望提高的挑战n n医疗费用上涨过快医疗费用上涨过快n n保障制度不完善，风险保护不足保障制度不完善，风险保护不足n n医疗服务公平性需要提高医疗服务公平性需要提高n n卫生资源配置效率较低卫生资源配置效率较低1991-2009年婴儿死亡率（年婴儿死亡率（）年份年份（）1991-2009年全国孕产妇死亡率（年全国孕产妇死亡
2、率（1/10万）万）年份年份（1/101/10万）万）全国高血压患病率（全国高血压患病率（% %）快速上升）快速上升资料来源：资料来源：20022002年中国居民营养与健康状况调查综合报告年中国居民营养与健康状况调查综合报告10医疗机构财政补助占总收入的比例医疗机构财政补助占总收入的比例19801980年年20002000年年20082008年年政府财政补助的比例政府财政补助的比例20.5%20.5%8.5%8.5%10.4%10.4%部分公共卫生机构财政补助占总收入的比例部分公共卫生机构财政补助占总收入的比例19911991年年20002000年年20082008年年疾病控制机构疾病控制机构
3、56.9%56.9%38.7%38.7%55.1%55.1%妇幼保健机构妇幼保健机构51.0%51.0%26.2%26.2%26.2%26.2%大量临床工作缺乏科学依据中英急性脑卒中治疗实践调查中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物中国中国中国中国英国英国英国英国科学依据科学依据科学依据科学依据甘油甘油甘油甘油/ /甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇69%69%1%1%不充分不充分不充分不充分中药中药中药中药66%66%0 0不充分不充分不充分不充分阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林54%54%39%39%充分充分充分充分钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 53%53%1%1%不充分不充
4、分不充分不充分低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷44%44%0 0不充分不充分不充分不充分蛇毒蛇毒蛇毒蛇毒30%30%0 0不充分不充分不充分不充分激素激素激素激素19%19%1%1,000,0001,000,0001,000,0001,000,000各种先各种先各种先各种先进进的医的医的医的医疗疗服服服服务务公立医院改革的关键问题（公立医院改革的关键问题（3 3）政事分开？管办分开？TypicalCompositionofNHSTerritorialBoardinScotlandExecutives(5)ChiefExecutiveFinanceDirectorH.R.
5、DirectorNursingDirectorMedicalDirectorNon-Executives(9)Chairman3or4non-Executives2LocalAuthoritynon-Executive1Clinicalnon-Executive1partnershipnon-ExecutiveBoardCommitteesn nBoardMeeting(Publicmeeting-monthly).BoardMeeting(Publicmeeting-monthly).n nAnnualGeneralMeeting(AnnualAnnualGeneralMeeting(Ann
6、ual Public).Public).n nGovernanceCommitteesGovernanceCommitteesn nAuditAuditn nClinicalGovernanceClinicalGovernancen nPeople(Remuneration)People(Remuneration)PrinciplesMembersofaboardareaccountabletoScottishMinistersandthroughMinistersareaccountabletoParliament公立医院改革的关键问题（）公立医院改革的关键问题（）全行业属地化管理？全行业属
7、地化管理？国家国家负责卫生服务能力规划的第一责任机构负责卫生服务能力规划的第一责任机构加拿大能力规划是省/自治领政府的职责，某些能力规划的制定须遵循国家的统一框架，地区政府也参与。丹麦区域政府和自治市自主制定不同领域的卫生服务能力规划，受中央政府一定的督导。英国全国性和区域性卫生服务能力规划直接由中央政府制定，地区政府参与。芬兰卫生服务能力规划由自治市和医院区域（由若干自治市组成）制定法国在中央确定的框架指导下，区域性医院机构制定医院规划，并征求地方各利益相关者意见德国以中央政府与区域法律为基础，征求区域利益相关者意见，州政府负责制定医院能力规划意大利区域政府以中央政府卫生规划为指南，制定卫生
8、服务规划（主要是医院规划）荷兰区域性卫生保健服务提供者制定急性医疗服务规划（须经中央政府批准）新西兰由中央政府和地方卫生委员会共同制定九国卫生服务能力规划的第一责任机构九国卫生服务能力规划的第一责任机构公立医院改革的关键问题（公立医院改革的关键问题（5）营利性和非营利性分开？营利性和非营利性分开？n n营利性和非营利性分开营利性和非营利性分开n n吸取吸取吸取吸取民办教育促进法民办教育促进法民办教育促进法民办教育促进法实施中的教训，继续实行分实施中的教训，继续实行分实施中的教训，继续实行分实施中的教训，继续实行分类管理政策，不能笼统地提类管理政策，不能笼统地提类管理政策，不能笼统地提类管理政策
9、，不能笼统地提“ “允许其取得合理回报允许其取得合理回报允许其取得合理回报允许其取得合理回报” ”。 n n完善分类管理政策，鼓励社会资本举办民办医疗机构、完善分类管理政策，鼓励社会资本举办民办医疗机构、完善分类管理政策，鼓励社会资本举办民办医疗机构、完善分类管理政策，鼓励社会资本举办民办医疗机构、保证民营医疗机构的公平待遇保证民营医疗机构的公平待遇保证民营医疗机构的公平待遇保证民营医疗机构的公平待遇n n增量上鼓励社会资本进入，存量上进行改制增量上鼓励社会资本进入，存量上进行改制增量上鼓励社会资本进入，存量上进行改制增量上鼓励社会资本进入，存量上进行改制n n在人才引进、职称评定、科研立项、
10、参加学术团体等方面与公在人才引进、职称评定、科研立项、参加学术团体等方面与公在人才引进、职称评定、科研立项、参加学术团体等方面与公在人才引进、职称评定、科研立项、参加学术团体等方面与公立医院享受同等待遇立医院享受同等待遇立医院享受同等待遇立医院享受同等待遇n n加大对营利性医疗机构的税费减免力度：免征加大对营利性医疗机构的税费减免力度：免征加大对营利性医疗机构的税费减免力度：免征加大对营利性医疗机构的税费减免力度：免征5%5%营业税；所营业税；所营业税；所营业税；所得税实行得税实行得税实行得税实行15%15%的优惠税率并延长免税期到的优惠税率并延长免税期到的优惠税率并延长免税期到的优惠税率并延
11、长免税期到5-85-8年年年年n n规范营利和非营利的转换规范营利和非营利的转换规范营利和非营利的转换规范营利和非营利的转换:10:10年内不允许转让，非营利转为营年内不允许转让，非营利转为营年内不允许转让，非营利转为营年内不允许转让，非营利转为营利性许进行财产财务评估，补缴税款；利性许进行财产财务评估，补缴税款；利性许进行财产财务评估，补缴税款；利性许进行财产财务评估，补缴税款；n n对非营利性医院加强财务监管，向社会公开财务和业务状况；对非营利性医院加强财务监管，向社会公开财务和业务状况；对非营利性医院加强财务监管，向社会公开财务和业务状况；对非营利性医院加强财务监管，向社会公开财务和业务
12、状况；n n民营企业投资医疗机构可允许税前列支；允许民办非营利性医民营企业投资医疗机构可允许税前列支；允许民办非营利性医民营企业投资医疗机构可允许税前列支；允许民办非营利性医民营企业投资医疗机构可允许税前列支；允许民办非营利性医疗机构依法接受社会公益性捐赠和赞助；可允许投资者经营疗机构依法接受社会公益性捐赠和赞助；可允许投资者经营疗机构依法接受社会公益性捐赠和赞助；可允许投资者经营疗机构依法接受社会公益性捐赠和赞助；可允许投资者经营1010年后，通过资产转让方式收回投资和一定比例（如年后，通过资产转让方式收回投资和一定比例（如年后，通过资产转让方式收回投资和一定比例（如年后，通过资产转让方式收
13、回投资和一定比例（如30%30%）的增）的增）的增）的增值资产。值资产。值资产。值资产。美国营利性医院发展趋势年份年份年份年份营利性医院占比重（营利性医院占比重（营利性医院占比重（营利性医院占比重（%）19001900小于小于小于小于10%10%192119215656192819283636193819382727194619461818196519651515197619761313198319831414199619961515200320031515三类医院的绩效比较指标指标指标指标单位单位单位单位营利性营利性营利性营利性非营利性非营利性非营利性非营利性公立医院公立医院公立医院公立医院
14、平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日天天天天5.55.55.85.86.96.9每次住院费用每次住院费用每次住院费用每次住院费用$ $535053506607660769236923每日费用每日费用每日费用每日费用$ $9999991139113910061006人工成本比重人工成本比重人工成本比重人工成本比重%48.148.151.751.752.152.1公立医院改革的关键问题（公立医院改革的关键问题（6 6）公立医院转制政策？n n公立医院转制政策公立医院转制政策公立医院转制政策公立医院转制政策n n明确转制目标：为了集中政府有限资金保证公立医院明确转制目标：为了集中政府有限资金保证
15、公立医院明确转制目标：为了集中政府有限资金保证公立医院明确转制目标：为了集中政府有限资金保证公立医院的公益性，构建多种所有制形式和多种经营方式的合的公益性，构建多种所有制形式和多种经营方式的合的公益性，构建多种所有制形式和多种经营方式的合的公益性，构建多种所有制形式和多种经营方式的合理的医疗服务市场，满足多层次医疗服务需求。不是理的医疗服务市场，满足多层次医疗服务需求。不是理的医疗服务市场，满足多层次医疗服务需求。不是理的医疗服务市场，满足多层次医疗服务需求。不是为了财政甩包袱、不是为了招商引资的政绩。为了财政甩包袱、不是为了招商引资的政绩。为了财政甩包袱、不是为了招商引资的政绩。为了财政甩包
16、袱、不是为了招商引资的政绩。n n制定转制原则：政府负责与政府主导、保护国有资产制定转制原则：政府负责与政府主导、保护国有资产制定转制原则：政府负责与政府主导、保护国有资产制定转制原则：政府负责与政府主导、保护国有资产安全和职工合法权益、因地制宜与稳步推进。安全和职工合法权益、因地制宜与稳步推进。安全和职工合法权益、因地制宜与稳步推进。安全和职工合法权益、因地制宜与稳步推进。n n规范转制方式：公开竞价规范转制方式：公开竞价规范转制方式：公开竞价规范转制方式：公开竞价n n转制后的产权形式：国有民营、混合所有制、整体转转制后的产权形式：国有民营、混合所有制、整体转转制后的产权形式：国有民营、混
17、合所有制、整体转转制后的产权形式：国有民营、混合所有制、整体转让让让让n n制定转制配套措施：人员分流保障优先就业权；身制定转制配套措施：人员分流保障优先就业权；身制定转制配套措施：人员分流保障优先就业权；身制定转制配套措施：人员分流保障优先就业权；身份转换自愿、有偿；混合所有制的资产监管；制定份转换自愿、有偿；混合所有制的资产监管；制定份转换自愿、有偿；混合所有制的资产监管；制定份转换自愿、有偿；混合所有制的资产监管；制定风险防范预案风险防范预案风险防范预案风险防范预案PFI的形式的形式n nBOT:BuildOperateTransfer：n n10-3010-30年合同期年合同期年合同期
18、年合同期n nBOO:BuildOwnOperate:n n不设合同期限；不设合同期限；不设合同期限；不设合同期限； n nBTO:BuildTransferOperate：n n建设建设建设建设产权转移产权转移产权转移产权转移-委托运营委托运营委托运营委托运营n nDBFO:DesignBuildFinanceOperaten n民间设计、民间融资、民间建设、民间运营民间设计、民间融资、民间建设、民间运营民间设计、民间融资、民间建设、民间运营民间设计、民间融资、民间建设、民间运营公立医院改革的关键问题（公立医院改革的关键问题（7 7）医药分开、解决以药补医？公立医院改革的关键问题（公立医院改
19、革的关键问题（8 8）公立医院的经费保障机制？NationalRuralHealthMission(NRHM)农村卫生项目n nNRHM,asevenyearprogramme,coverstheentireNRHM,asevenyearprogramme,coverstheentirecountry,withspecialfocusoncountry,withspecialfocuson18stateswith18stateswithweakweakpublichealthindicatorsand/orweakinfrastructure.publichealthindicatorsand
20、/orweakinfrastructure.在在全国农村实施，重点关注公共卫生薄弱的全国农村实施，重点关注公共卫生薄弱的1818个州个州n nTheMissionaimstoraisepublicspendingonhealthTheMissionaimstoraisepublicspendingonhealthfromfrom0.9%to2-3%ofGDP0.9%to2-3%ofGDP. .将公共卫生支出比重从将公共卫生支出比重从0.9%0.9%增加到增加到2-3%2-3%。n nTheNRHMaimstoprovidebasichealthandmedicalTheNRHMaimstopr
21、ovidebasichealthandmedicalcaretothecaretothe73percentofourpopulation73percentofourpopulation,whichlives,whichlivesin6.5lakhvillages.in6.5lakhvillages.向居住在向居住在6565万个村的占印度人口总万个村的占印度人口总数数73%73%的农村居民提供提供基本卫生和医疗服务的农村居民提供提供基本卫生和医疗服务公立医院改革的关键问题（公立医院改革的关键问题（9 9）运行机制改革？ 精巧艺术和自由职业的教育更加冗长乏味和费用高昂。因此，画师和雕刻师、律师和医
22、生的货币报酬应当更加丰厚，而事实上也是如此！ -英英 亚当亚当斯密著，杨敬年译斯密著，杨敬年译国富论国富论（上（上卷）西安：陕西人民出版社卷）西安：陕西人民出版社1999.10 1999.10 ，第，第102102页。页。 我们把自己的健康托付给医生，把自己的我们把自己的健康托付给医生，把自己的财富，有时还把自己的名誉和生命托付给律师，财富，有时还把自己的名誉和生命托付给律师，这种责任不能随便托付给一个平庸或地位低下这种责任不能随便托付给一个平庸或地位低下的人。因此，他们的报酬必须给予他们以社会的人。因此，他们的报酬必须给予他们以社会上应有的地位，与这样一种重要的职责相称。上应有的地位，与这样
23、一种重要的职责相称。他们在接受教育时必须付出长久的时间和巨大他们在接受教育时必须付出长久的时间和巨大的费用，同上述情况结合在一起，必然使他们的费用，同上述情况结合在一起，必然使他们的劳动的价格更高。的劳动的价格更高。-英英 亚当亚当 斯密著，杨敬年译斯密著，杨敬年译国富论国富论（上卷）西安：（上卷）西安：陕西人民出版社陕西人民出版社1999.101999.10，第，第135135页。页。 公众赞誉是卓越才能报酬的一部分。在医生的职业中，这是报酬的一大部分；在律师行业中，这或许是更大一部分；在诗歌和哲学中，这几乎是报酬的全部。 -英英 亚当亚当斯密著，杨敬年译斯密著，杨敬年译国富论国富论（上卷）西安：陕西人民出版社（上卷）西安：陕西人民出版社1999.10 1999.10 ，第，第137137页。页。“得民心者得天下得民心者得天下,政界商界报界学界皆同此理。政界商界报界学界皆同此理。失道义者失人格失道义者失人格,官人商人报人学人概莫能外。官人商人报人学人概莫能外。”-俞可平谢谢谢谢欢迎批评欢迎批评
