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1、我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点刘又宁感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，供同道们参考供同道们参考社区社区获得性肺炎（得性肺炎（CAP）
2、1肺炎链球菌在我国同样是肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。因此我国因此我国CAP不同于美国，不能推荐首选大环内不同于美国，不能推荐首选大环内酯类作经验性治疗酯类作经验性治疗我国肺链耐药率及介导基因与欧美国家的比较赵铁梅梅, 刘又宁刘又宁. 中中华内科内科杂志志.2004；43（5）:329-332Zhao T, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother，2004；48：4040-
3、1耐药表型耐药表型基因型基因型N=148肺炎链球菌在我国同样是肺炎链球菌在我国同样是CAPCAP最重要的致病细最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，其对大环内酯类抗菌，但与欧美国家不同的是，其对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。我国生素的耐药率与耐药程度都很高。我国CAPCAP不同不同于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in AdultsATS/IDSA最新最新颁布的布的CAP指南指南虽然仍然推荐大然仍然推荐大环内内酯类药物物为
4、既往健康患者的首既往健康患者的首选药物，但特物，但特别强强调指出，在大指出，在大环内内酯类药物耐物耐药水平水平较高的地区，高的地区，应选择其他抗菌其他抗菌药物物Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772我国成人我国成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例中非典型致病原感染及混合感染的比例2 2双份血清法证实，与国外同样，非典型致病双份血清法证实，与国外同样，非典型致病原中支原体与衣原体也是我国原中支原体与衣原体也是我国CAPCAP重要致病源。重要致病源。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。其中其
5、中10.2% 还会合并有苛养菌感染，经验性选择还会合并有苛养菌感染，经验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的合处方有时也是必要的我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为世界之最达为世界之最达69%、日本、日本30.6% 1、法国、法国9.8% 2 、德国、德国3.0%31Morozumi M, et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with commun
6、ity-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother, 2008, 52(1): 348-350.2 Pereyre S, et al. First report of macrolide-resistant strains and description of a novel nucleotide sequence variation in the P1 adhesin gene in Mycoplasma pneumoniae clinical strains isolated in France over 12 years. J Clin
7、 Microbiol, 2007, 45(11): 3534-3539.3 Dumke R, et al. Occurrence of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6): 613-616. Cao B, et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients wi
8、th respiratory tract infection in China. Clin Infect Dis, 2010, 51(2): 189-194.虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯会有病死率升高的报告，但治疗失败中途需要更会有病死率升高的报告，但治疗失败中途需要更换药物的病例却很常见，因支原体的培养与体外换药物的病例却很常见，因支原体的培养与体外药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯治疗效果不佳者应及时更换药物，治疗效果不佳者应及时更换药物，8岁以上儿童岁以上儿童可选用四环素类，重症成人患者也可
9、以初始治疗可选用四环素类，重症成人患者也可以初始治疗就选用喹诺酮类或联合其他药物就选用喹诺酮类或联合其他药物Cao B, et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China. Clin Infect Dis, 2010, 51(2): 189-194.3与美国不同，在我国与美国不同，在我国MRSA所致所致CAP目前截目前截至仍很罕见。
10、一般社区皮肤软组织至仍很罕见。一般社区皮肤软组织MRSA感染率感染率要远高于呼吸道。根据王辉教授的研究报告，在要远高于呼吸道。根据王辉教授的研究报告，在我国我国MRSA引起的皮肤软组织感染只占引起的皮肤软组织感染只占1%左右左右1。所以除个别酷似所以除个别酷似MRSA肺炎患者外，临床不建议肺炎患者外，临床不建议经验性应用抗经验性应用抗MRSA药物药物1Wang Hui, et al. (2012). Characterization of Community Acquired Staphylococcus aureus Associated with Skin and Soft Tissue
11、Infection in Beijing: High Prevalence of PVL+ ST398. PLoS ONE 7(6): e38577. 女性，女性，15岁。于岁。于2013-1-14晚突然发热，体温晚突然发热，体温最高达最高达。于安阳市第六人民医院给予静滴大环。于安阳市第六人民医院给予静滴大环内酯、地塞米松等治疗，用药后体温降至正常。内酯、地塞米松等治疗，用药后体温降至正常。2013-1-16夜体温骤升至夜体温骤升至41，伴寒战，意识不，伴寒战，意识不清，于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴阿奇清，于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴阿奇霉素霉素+更昔洛韦（更昔洛韦（2天）、头孢哌
12、酮舒巴坦钠（舒天）、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深，普深，1天）抗感染治疗，效果不佳，并出现明天）抗感染治疗，效果不佳，并出现明显胸闷、喘息。显胸闷、喘息。2013-1-19入我院入我院RICU。病例分享血气分析血气分析(2013-1-19)：PH7.411, PO2 84.4mmHg,PCO2 ，BE-3.2mmol/L,SO2 96.9%血常血常规(2013-1-19) ： 1092013-1-19经验性性给予注射用替加予注射用替加环素素(惠氏惠氏) 50mg 静滴静滴 1/12小小时抗抗感染感染病例分享2013年年1月月19日日病例分享 1-20 痰培养：痰培养：MRSA病例分享 1-20 痰
13、培养及痰培养及药敏：敏：MRSA 1-20 痰培养痰培养药敏：敏：MRSA病例分享 1-23 胸水培养：胸水培养：MRSA 1-29 金葡菌耐金葡菌耐药基因基因检测：阳性：阳性病例分享 1-23 胸水培养及胸水培养及药敏：敏：MRSA 1-23 胸水培养胸水培养药敏：敏：MRSA病例分享 1-28 胸部胸部CT病例分享 白白细胞胞变化化趋势及抗感染治及抗感染治疗方案方案替加替加环素素 50mg 静滴静滴 1/12小小时利奈唑胺利奈唑胺 300mg 静滴静滴 1/12小时小时磷霉素磷霉素 4g 静滴静滴 1/6小时小时 依替米星依替米星 0.15g 静滴静滴 2/日日 2-11始，始，替考拉宁替
14、考拉宁 0.4g 静滴静滴 1/日日 病例分享 2-21 胸部胸部CT450岁以上年龄组，肠杆菌属岁以上年龄组，肠杆菌属大肠杆菌大肠杆菌(P=0.469)、肺炎克雷伯杆菌（肺炎克雷伯杆菌（）感染的机会显著升高感染的机会显著升高1。考虑。考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（50%左右）左右）2，ESBL产生率也很高（产生率也很高（30%左右）左右）31刘又宁, 陈民钧, 赵铁梅, 等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 3-8.2王进, 李家泰, 李耘. 氟喹诺酮类抗菌药物对2554株细菌
15、的抗菌活性分析. 中国抗感染化疗杂志, 2004, 4: 14-17.3李耘, 李家泰. ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中的检出率及耐药情况比较. 中国抗生素杂志. 2005, 3:151-158. 此时如按经典指南经验用药，比如单用呼吸此时如按经典指南经验用药，比如单用呼吸喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺酮，会导致治疗失败。可能初始治疗就需要酮，会导致治疗失败。可能初始治疗就需要-内内酰胺类酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂或者厄他培南内酰胺酶抑制剂或者厄他培南医院医院获得性肺炎（得性肺炎（HAP）1 不同于美国，我国大型综合医院
16、不同于美国，我国大型综合医院HAP首要致首要致病细菌不是病细菌不是MRSA，而是非发酵菌。第一位是鲍，而是非发酵菌。第一位是鲍曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌；第三位才曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌；第三位才是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌，其中是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌，其中MRSA占占90%左右左右11刘又宁, 曹彬等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(10): 739-746. 不同国家HAP致病菌排序对比致病菌排序对比HAP流调结果流调结果致病菌排序致病菌排序2我国上述两种非发酵菌对碳青霉烯类不敏感我国上述两种
17、非发酵菌对碳青霉烯类不敏感率很高，鲍曼不动杆菌接近率很高，鲍曼不动杆菌接近80%，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌接近接近70%，提示与欧美国家不同，此类药物在我，提示与欧美国家不同，此类药物在我国国HAP的应用价值明显下降的应用价值明显下降铜绿假单胞菌尚对部分碳青霉烯以外的药物铜绿假单胞菌尚对部分碳青霉烯以外的药物（ -内酰胺、喹诺酮、氨基糖苷类）敏感。而不内酰胺、喹诺酮、氨基糖苷类）敏感。而不动杆菌可选择的药物已很少，只有多粘菌素（毒动杆菌可选择的药物已很少，只有多粘菌素（毒性大、市场上少见），含舒巴坦性大、市场上少见），含舒巴坦/-内酰胺合剂内酰胺合剂（敏感性不高）、四环素类（只有口服制剂，需
18、（敏感性不高）、四环素类（只有口服制剂，需联合其他药物）等可以考虑联合其他药物）等可以考虑鲍曼不动杆菌抗生素敏感性米诺环素多粘菌素B庆大霉素阿米卡星左氧氟沙星环丙沙星头孢磺吡芐头孢哌酮/舒巴坦头孢噻肟头孢他啶头孢曲松头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南铜绿假单胞菌抗生素敏感性多粘菌素多粘菌素B庆大霉素庆大霉素阿米卡星阿米卡星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南MRSA抗生素敏感性利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素庆大霉素庆大
19、霉素利福平利福平米诺环素米诺环素复方新诺明复方新诺明克林霉素克林霉素阿奇霉素阿奇霉素红霉素红霉素莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星亚胺培南亚胺培南厄他培南厄他培南头孢吡肟头孢吡肟头孢曲松头孢曲松阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸头孢西丁头孢西丁苯唑西林苯唑西林肠杆科细菌抗生素敏感性米诺环素米诺环素庆大霉素庆大霉素阿米卡星阿米卡星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南女性，女性，100岁。既往有风湿病、慢性气管炎、岁。既往
20、有风湿病、慢性气管炎、肺气肿、肺结核、肺气肿、肺结核、 右肺部肿瘤切除术（病理结右肺部肿瘤切除术（病理结果为良性）、右粗隆间骨折手术病史。果为良性）、右粗隆间骨折手术病史。2012年年03月月04日不慎摔倒，诊断为左股骨颈骨折，运送我日不慎摔倒，诊断为左股骨颈骨折，运送我院途中患者意识逐渐模糊，呼吸急促院途中患者意识逐渐模糊，呼吸急促病例分享血气分析血气分析(2012-3-4)：PH7.344, PO2 53.3mmHg,PCO2 ，BE- 5.9 mmol/L,SO2 88.2% 当天当天给予气管插管，呼吸机予气管插管，呼吸机辅助助呼吸，呼吸，纤支支镜检查并吸痰，管腔并吸痰，管腔内内见少量胃
21、内容物及黄色粘痰少量胃内容物及黄色粘痰留置胃管留置胃管大静脉置管大静脉置管病例分享2012年年3月月4日日2012-3-11行左股骨行左股骨颈骨折骨折头颈切切除、滑膜清理、人工股骨除、滑膜清理、人工股骨头置置换术2012-3-16行气管切开行气管切开术2012-3-23始，体温始，体温37.5-38 , 3月月28日出日出现寒寒战高高热，体温最高达，体温最高达39.23-26：PCT：血常血常规(2012-3-27)：WBC 4.82 109病例分享2012年年3月月23日日病例分享 3-25血培养：血培养：鲍曼不曼不动杆菌；杆菌；3-27血培养：血培养：鲍曼不曼不动杆菌；杆菌；3-28血培养
22、：血培养：鲍曼不曼不动杆菌杆菌病例分享 3-28痰培养：痰培养：鲍曼不曼不动杆菌杆菌 3-27深静脉深静脉导管尖端：管尖端： 鲍曼不曼不动杆菌杆菌病例分享替加环素 50mg 静滴 1/12小时舒巴坦 1g 静滴 1/6小时卡泊芬净 50mg 静滴 1/日 血常血常规(2012-4-2)：WBC 6.23 2012-4-1,2012-4-3血培养血培养（）2012-4-11更更换金属管金属管病例分享2012年年4月月12日日病例分享替加环素用于替加环素用于HAP治疗的问题：治疗的问题：1.适应症适应症2.剂量剂量3.联合用药联合用药3到目前为止，我国到目前为止，我国MRSA对常用的几种抗对常用的
23、几种抗MRSA药物，比如万古霉素、替考拉宁、利奈唑药物，比如万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素等仍保持有较理想的敏感性。我国胺、替加环素等仍保持有较理想的敏感性。我国尚未发现真正对万古霉素耐药的尚未发现真正对万古霉素耐药的MRSA。对前两。对前两种药物，用量偏低和种药物，用量偏低和/或没有采用负荷剂量可能或没有采用负荷剂量可能是治疗效果不佳的主要原因是治疗效果不佳的主要原因4我国采用了包括肺炎链球菌尿抗原测定在内我国采用了包括肺炎链球菌尿抗原测定在内的多种方法，并没有发现早发（小于的多种方法，并没有发现早发（小于5天）与晚天）与晚发发HAP在致病原分布种类方面有差别。其原因主在致病原分布种
24、类方面有差别。其原因主要与我们的病例无论早发与晚发，要与我们的病例无论早发与晚发，90天内暴露于天内暴露于抗生素的比率在抗生素的比率在90%以上有关。与发病时间早晚以上有关。与发病时间早晚相比，抗生素应用可能是决定致病菌种类与耐药相比，抗生素应用可能是决定致病菌种类与耐药与否的更重要因素，亚太地区其他国家也有类似与否的更重要因素，亚太地区其他国家也有类似的情况的情况 肺真菌病肺真菌病1念珠菌引起的肺真菌病在我国排第二位，有念珠菌引起的肺真菌病在我国排第二位，有异于大多数国外文献的报告。是否像异于大多数国外文献的报告。是否像IDSA指南指南所说那样，念珠菌肺炎非常罕见，十分值得怀疑所说那样，念珠
25、菌肺炎非常罕见，十分值得怀疑跨度跨度为十年的多中心回十年的多中心回顾性性调查表明，我国肺真菌病表明，我国肺真菌病的致病源排序的致病源排序为：肺念珠菌病共确诊肺念珠菌病共确诊162162例，其中：例，其中：血培养与痰培养均阳性血培养与痰培养均阳性8686例，占例，占53%53%；组织病理学检查阳性组织病理学检查阳性5353例，占例，占33%33%；无菌组织或胸腔积液培养阳性无菌组织或胸腔积液培养阳性3030例，占例，占19%19%国外研究结果也并不都如国外研究结果也并不都如IDSA指南所言：指南所言：676癌症死亡病人尸检，癌症死亡病人尸检，38%发现肺炎发现肺炎(254/676),其中病理学证
26、实其中病理学证实14%(36/254)由念珠菌引起，不由念珠菌引起，不能描述为能描述为“very uncommon”1。1 D. P. Kontoyiannis, et al. Pulmonary Candidiasis in Patients with Cancer: An Autopsy Study. Clin Infect Dis. 2002; 34: 400-403. 2肺隐球菌病在我国较多见，患病率有地区差异，肺隐球菌病在我国较多见，患病率有地区差异，平均患病年龄平均患病年龄岁，大多数（岁，大多数（71.6%）没有合并其他）没有合并其他慢性疾病，也无免疫功能异常（慢性疾病，也无免疫功
27、能异常（88.0%），病死率），病死率只有只有4%肺肺隐球菌病与其他真菌病的疾病特征比球菌病与其他真菌病的疾病特征比较 #两组间比较：两组间比较：1.从大型综合医院调查结果为依据的资料，揭从大型综合医院调查结果为依据的资料，揭示了我国主要下呼吸道感染性疾病在致病原方面示了我国主要下呼吸道感染性疾病在致病原方面与国外的许多不同之处，提示感染性疾病的指南与国外的许多不同之处，提示感染性疾病的指南制定必须主要依据自己的研究结果来完成制定必须主要依据自己的研究结果来完成小结2.我国地域广大，因条件所限，缺少边远地区我国地域广大，因条件所限，缺少边远地区与中、小医院的资料，有待今后进一步开展有关与中、小医院的资料，有待今后进一步开展有关研究研究3.不同地区，不同的医院，直至不同患病个体，不同地区，不同的医院，直至不同患病个体，都会有不同的感染性疾病的临床与微生物特征，都会有不同的感染性疾病的临床与微生物特征，各种指南的推荐可供参考，针对具体病人采用不各种指南的推荐可供参考，针对具体病人采用不同的个体化诊治手段才是更重要的同的个体化诊治手段才是更重要的
