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1、卵巢过度刺激综合症发病机理及护理卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation ovary hyperstimulation syndromesyndrome，OHSSOHSS）n n发生于应用促排卵药物后的严重并发症n n总体发生率约占接受促排卵患者的20%OHSS特征及病理生理改变特征及病理生理改变n n特征卵巢体积增大卵巢体积增大毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加n n病理生理改变体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至肝肾功能受损及血栓形成，
2、继续发展甚至可危及生命可危及生命发病机理发病机理 n nOHSS发病机制至今不明n n一种医源性疾病n n最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时OHSS发病机制一些公认的理论发病机制一些公认的理论n n肾素-血管紧张素-醛固酮系统n n血管内皮生长因子n n前列腺素n n血管通透因子肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n n 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活
3、性产物血管紧张素，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。 血管内皮生长因子血管内皮生长因子n n血管内皮生长因子（VEGF）是导致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。 前列腺素前列腺素n n促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。 血管通透因子血管通透因子n n超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透
4、因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。 诊 断 临床表现临床表现n发病时间发病时间在在hCG注射后注射后3-10天天妊娠则出现于妊娠则出现于hCG注射后注射后12-17天天此时与内源性此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时增高有关，双胎妊娠时更甚更甚临床表现临床表现n主诉主诉恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿体重增加、少尿n体检体检胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼胸水、腹水、甚至心包积
5、液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭器衰竭临床表现临床表现n实验室检查实验室检查血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损肝肾功能受损n超声检查超声检查卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等等 临床上较常用的分类临床上较常用的分类 n轻度轻度主诉症状加卵巢体积增大至主诉症状加卵巢体积增大至5cm发生率为发生率为8-23%。n中度中度轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm发生率为发生率为1-6%。n重度重度中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸中度症状
6、加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损肝肾功能受损发生率为发生率为0.2-1.8%。n极重度极重度危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症迫综合症预防与治疗 预预 防防n nOHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物 预防措施预防措施(1)n n排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素预防措施预防措施(2)n n辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如年龄较轻年龄较轻体形瘦小体形瘦小有有PCOSPCOS表现的患者表现的患
7、者n n对存在高危因素的患者应当减少促性腺激素减少促性腺激素(Gn)(Gn)的初始用量的初始用量在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心预防措施预防措施(3)n n在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况卵泡发育情况卵巢大小卵巢大小血血E2E2水平水平n n重视患者的主诉和体征n n及时调整Gn用量卵泡监测卵泡监测n n卵泡期一开始就使用大量的卵泡期一开始就使用大量的GnGn：卵泡幕集和发育：卵泡幕集和发育数目大于数目大于1515个，尤其是直径小于个，尤其是直径小于15mm15mm的中小卵的中小卵泡（泡（8 815mm15mm）为主者容发生）为主者容发生OHSSOH
8、SS。这些中小。这些中小卵泡在注射卵泡在注射hCGhCG后能快速生长，使血后能快速生长，使血E2E2分泌剧增分泌剧增而诱发而诱发OHSSOHSS。n n当当8 815mm15mm的卵泡大于的卵泡大于1010个时应停用个时应停用HMGHMG观察，观察，待小卵泡闭锁，优势卵泡可继续生长发育。待小卵泡闭锁，优势卵泡可继续生长发育。HMG/hCGHMG/hCG联用，联用，hCGhCG用量大于用量大于1 1万万U U，或者两激，或者两激素重叠应用，或者间隔时间过短（小于素重叠应用，或者间隔时间过短（小于2424小时），小时），易剌激中小卵泡继续发育（当中小卵泡大于易剌激中小卵泡继续发育（当中小卵泡大于1
9、010个个时），出现时），出现OHSS OHSS 。治疗周期血清治疗周期血清E2水平水平n n注射注射hCGhCG前血清前血清E2E2水平大于水平大于4000pg/ml4000pg/ml，近，近100%100%发生发生OHSSOHSS，并在，并在3 3天内迅速发展为重度天内迅速发展为重度OHSSOHSS。而血清。而血清E2E2 1000pg/ml1000pg/ml时，一般不时，一般不会发生会发生OHSSOHSS。n n在注射在注射hCGhCG前血清前血清E2E2大于大于2500pg/ml2500pg/ml为发生为发生OHSSOHSS的的“ “高危征象高危征象” ”，应取消，应取消hCGhCG的
10、注射，的注射，及时停用或减少及时停用或减少HMGHMG用量，并禁用用量，并禁用hCGhCG支持支持黄体功能，可避免黄体功能，可避免OHSSOHSS的发生。的发生。 预防措施预防措施(4)如果血血E22500pg/ml(9175pmol/L)E22500pg/ml(9175pmol/L)或双侧卵巢小卵泡数目或双侧卵巢小卵泡数目2020个个双侧卵巢径线双侧卵巢径线 5cm5cm患者有明显主诉症状时患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施治疗周期中采取的必要措施治疗周期中采取的必要措施n n取消周期取消周期n n减少减少hCGhCG用量用量n n合成合成LHLH或或GnRHa(GnRHa(半衰期短半
11、衰期短3-5h)3-5h)取代取代hCG(hCG(半半衰期长衰期长30h)30h)n ncaostingcaosting方法：停用几天方法：停用几天GnGn，继续注射，继续注射GnRHaGnRHa，待，待E2E2后再用后再用hCGhCGn n白蛋白白蛋白预防作用预防作用? ? n n促性腺激素释放激素拮抗剂的应用促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少拮抗剂较之激动剂有减少GnGn用量之优点用量之优点 治治 疗疗 治治 疗疗 目目 的的n nOHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退n n治疗目的治疗目的提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，提供支持治疗，帮助
12、患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。避免发生更严重的并发症。 治疗（治疗（1）n n轻度者无需特殊治疗无需特殊治疗嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血和囊内出血指导患者自我监护指导患者自我监护 治疗（治疗（2）n n中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗 住院治疗原则住院治疗原则n n每日记录24h出入量、测腹围、体重n nB超观察胸腹水情况n n测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况住院治疗（住院治疗（2）n n重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予低分子右旋糖苷扩容低分
13、子右旋糖苷扩容血浆或白蛋白血浆或白蛋白20g/20g/日保持胶体渗透压，输日保持胶体渗透压，输液速度为液速度为100-150ml/h100-150ml/h平衡液含钾离子不宜使用平衡液含钾离子不宜使用住院治疗（住院治疗（3）n n必要时胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水吸困难时需放腹水腹腔穿刺放腹水的注意事项腹腔穿刺放腹水的注意事项n n腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针n n放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000m
14、ln n放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺住院治疗（住院治疗（4）n n肝素应用血液高凝状态时可用肝素血液高凝状态时可用肝素5000IU 25000IU 2次次/ /日，日，预防血栓形成预防血栓形成n n糖皮质激素应用强的松强的松5mg 35mg 3次次/ /日以减少液体向胸腹腔渗日以减少液体向胸腹腔渗出出住院治疗（住院治疗（5）n n慎用利尿剂发生于发生于OHSSOHSS的少尿主要由肾灌流量不足引的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。而加重血液浓缩，血栓形成。住院治疗（住院治疗（6）n n妊娠
15、加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。OHSS病例分析病例分析病例病例1：方：方X 女女 28岁岁 住院号：住院号：1070208病史摘要病史摘要n n主主 诉：药流后诉：药流后2 2年未避孕不孕年未避孕不孕n n月月 经经 及生育史：及生育史：14 4-7/30-40 LMP07.6.2214 4-7/30-40 LMP07.6.22，有两次药流史。，有两次药流史。n n辅助检查：辅助检查：HSG:HSG:右侧输卵峡部不通右侧输卵峡部不通 n n诊诊 断：继发性不孕断：继发性不孕 右侧输卵管梗阻右侧输卵管梗阻 n n治疗史：0707年年7 7月月2 2日在腹腔镜下行右输卵管疏通术、日在腹腔镜下行右输卵管疏通术、盆腔粘连可松解术盆腔粘连可松解术n n术后 07.7.18月经来潮。7.22开始给予HMG75IU qd10天 8.1给予HCG6000IUn n8月8日出现恶心、腹胀、食欲减退 当日检查肝肾功能、血常规基本正常，血-HCG 5.48 IU/Ln nB超检查 B超图片谢谢 谢！谢！THANK!
