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1、中国高血压指南中国高血压指南金洪金洪 2017-2-162017-2-16中国高血压指南中国高血压指南l中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011年7期l老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011 l清晨血压临床管理中国专家指导建议 中华心血管病杂志 2014年9期l中国高血压基层管理指南 中华高血压杂志2015年1期l高血压合理用药指南 中国医学前沿杂志 2015 年6期22014年中国心血管病报告数据年中国心血管病报告数据 全国有心血管病患者2.9 亿：高血压2.7 亿脑卒中至少700 万肺原性心脏病500 万心力衰竭450 万心肌梗死250 万风湿性心脏病250 万先天性心脏
2、病200 万3中国高血压患病率不断升高中国高血压患病率不断升高% % % %中国居民营养与慢性病状况报告（2015）我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势我国高血我国高血压控制率落后于控制率落后于发达国家达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压与心血管风险
3、高血压与心血管风险不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。7脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁岁70-79岁岁脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)收缩压收缩压脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)60-69岁岁50-59岁岁舒张压舒张压收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)我我国国脑脑卒卒中中高高发发，发发病病率率为为250/10万万，是是冠冠心心病病事事件件发病率的发病率的5倍倍高
4、血压高血压是是卒中的卒中的首要可控危险因首要可控危险因素素1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南中国高血压指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 010203040506070(%)我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压与哪些因素有关高血压与哪些因素有关? ?我我国国居居民民膳膳食食结
5、构构不不尽尽合合理理，盐摄入入量量比比较高高，每每日日每每人人盐摄入入量量平平均均达达到到12克水平克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素超重和肥胖超重和肥胖体重：体重：BMIBMI体重（公斤）体重（公斤） 身高身高2 2（米（米2 2）。）。18.518.5BMIBMI2424为体重正常；为体重正常； 2424BMIBMI2828为超重；为超重；BMIBMI2828为肥胖。为肥胖。 BMIBMI2 24 4 高血压的风险增加高血压的风险增加3-4倍！倍！ 腹腹型型肥肥胖胖：高高血
6、血压压的的风风险险增增加加4 4倍倍以上！以上！ 成年男性腰围大于成年男性腰围大于9090厘米，厘米， 成年女性腰围大于成年女性腰围大于8585厘米。厘米。 7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率 (%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007男性女性合计604530150构成比例 (%)正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中国成年人群血压
7、水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血压人群比例为34%l老年人占的比例较高： 60岁：49%l合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高l高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素l最主要的心血管风险是脑卒中高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况16高血压定义及测量方法高血压定义及测量方法高血压是一种“心血管综合征”
8、。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，期变异情况，评价长时血压变异评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南17高血压的定义高血压的定义诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日次测量，收缩压和（或）舒张压，可诊断为高血压。患者既往有高血压
9、史，现正在服抗高血压药，虽血压，仍诊断为高血压。家庭血压。动态血压白天平均值，或平均值诊断为高血压。18家庭自测血压家庭自测血压了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。19如何正确测量血压2. 2. 选择合适大小袖带，至少覆选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的盖上臂臂围的80%80%。袖带与心脏。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上肘弯上2.5cm2.5cm。将听诊器胸件置。将听诊器胸件置于肘窝
10、肱动脉处于肘窝肱动脉处1.1.被测量者坐在靠被测量者坐在靠背椅上，精神放松，背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣露上臂，无紧束衣物物3.3.水银柱垂直放置，水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢充气阻断脉搏，缓慢放气放气2-6mmHg/2-6mmHg/秒。收秒。收缩压读数取柯氏音第缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数时相，舒张压读数取柯氏音第取柯氏音第V V时相。时相。所有读数均应以水银所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；柱凸面的顶端为准；读数应取偶数读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。20血压测量方法
11、血压测量方法测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，每次连续测量血压23遍，每遍间隔1 min，取两遍血压的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第V时相（变音）为舒张压。21分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160
12、179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L （130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性男性 5555岁；女性岁；女性 38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-1
13、33mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol) 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素伴随临床疾患微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 注：蓝色字体为新增或改变；注：蓝色字体为新增或改变；高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l
14、抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念l标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物
15、，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险高血压的治疗高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石。健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一
16、不可二者缺一不可健康生活方式的意义健康生活方式的意义 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随随访访监监测测血血压压及及其其他危险因素他危险因素1个月个月随随访访监监测测血血压压及及其其他危险因素他危险因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压80(80次次/ /分分) )的中青年患者中或合并心绞痛时。的中青年患
17、者中或合并心绞痛时。l高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。l与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。及减少副作用。-受体阻滞剂受体阻滞剂副作用副作用: :l常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性见于非选择性受体阻滞剂。受体阻滞剂。l少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。心力衰竭加重，睡眠障碍。l罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血罕见：房室传导时间延长、肌
18、肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。-受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项: :l用药前心率低于用药前心率低于5555次次/ /分、分、度以上房室传导阻度以上房室传导阻滞时，禁用滞时，禁用受体阻滞剂。受体阻滞剂。l停用停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。l应用应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于但若心率低于5050次次/ /分，应减量或停药。分，应减量或停药。l哮喘、严重
19、慢性阻塞性肺病的患者禁用。哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。固定配比复方制剂：固定配比复方制剂：l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。药组成，也称为单片固定复方制剂。l与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l对对2 2或或3 3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。
20、l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸69固定复方制剂固定复方制剂70a受体阻滞剂单药应用受体阻滞剂单药应用71-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制： 选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后1-受体相结合，通过扩张血管产生降
21、压效应。72-受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用指征：临床应用指征：l主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。l该药最大优点是没有明显的代谢不良反应，该药最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。症的高血压患者。73-受体阻滞剂受体阻滞剂副作用：副作用：主要的副作用为体位性低血压，尤其多见主要的副作用为体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。故应用过程中应监测立位血压。74-受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：l为防
22、止体位性低血压，首剂应减半，并在为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。入睡前服用。l由于由于受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。病患者慎用。75 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B C A D B 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿
23、病）对象第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程降压治疗流程强调血压强调血压强调血压强调血压 160/100mmHg160/100mmHg或高危患者起始联合或高危患者起始联合或高危患者起始联合或高危患者起始联合76联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐
24、参考明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势77降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂- - - -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合78CCBCCB的联合应用的联合应用特点：特点：nCCB CCB 联合联合ARB/ACEIARB/ACEI，前者直接扩张动脉，后者通，前者直接扩张动脉，后者通过阻断过阻断RAASRAAS，既扩
25、张动脉又扩张静脉，同时既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB CCB 产产生的踝部水肿，可被生的踝部水肿，可被ACEIACEI或或ARBARB消除。消除。n二氢吡啶类二氢吡啶类CCB CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了用，抵消了受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。中国高血压防治指南（2010）79降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂- - - -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表
26、示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合80利尿剂的联合应用利尿剂的联合应用特点特点n利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。n这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。防其他降压药物应用后液体潴留作用。n利尿剂与利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。种药物联
27、合使用。高血压合理用药指南81降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂- - - -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合82ACEI/ARBACEI/ARB的联合应用的联合应用特点：特点：nACEI/ARBACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿剂亦减少尿剂亦减少ACEI/ARBACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。扩血管时引起的水钠潴留。
28、nACEI/ARBACEI/ARB可抑制二氢吡啶类可抑制二氢吡啶类CCBCCB引起下肢水肿等不良反应。引起下肢水肿等不良反应。n目前不推荐目前不推荐ARBARB受体阻滞剂，避免使用受体阻滞剂，避免使用ACEIACEIARBARB联合联合治疗，因为治疗，因为ARBARB受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（不能显著增加（1 11 12 2）；而）；而ACEIACEIARBARB有增加高钾血症的有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。高血压合理用药指南83特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗84老年高血
29、压的定义老年高血压的定义 2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为60岁。1982年起我国采用60岁作为老年期年龄切点。老龄化社会定义：国际上通用的标准是将65岁及以上老年人口占总人口的比重 7%或60岁及以上人口 10%，作为进入老龄化社会的标准。 85老年高血压老年高血压 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压的定义：年龄60岁、血压持续或3次以上非 同 日 坐 位 收 缩 压 140mmHg和 (或 )舒 张 压90mmHg。老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压140mmH
30、g，舒张压90mmHg。 86老年高血压患病率老年高血压患病率Framingham心脏研究显示，年龄90%。2002 年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群。 87老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 收缩压增高为主脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊 88老年高血压合并脑卒中老年高血压合并脑卒中急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高200/110mmHg，可选择静脉降压药
31、物缓慢降压（24小时降压幅度15%），并严密观察血压变化。准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以下。 急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后恢复使用降压药物。 缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为140/90mmHg。 双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。89高血压急症高血压急症高高血血压压急急症症(hypertensive emergencies)是是指指原原发发性性或或继继发发性性高
32、高血血压压患患者者，在在某某些些诱诱因因作作用用下下，血血 压压 突突 然然 和和 显显 著著 升升 高高 （ 一一 般般 超超 过过180/120mmHg），同同时时伴伴有有进进行行性性心心、脑脑、肾肾等重要靶器官功能不全的表现。等重要靶器官功能不全的表现。 包包括括高高血血压压脑脑病病、颅颅内内出出血血(脑脑出出血血和和蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血)、脑脑梗梗死死、急急性性心心力力衰衰竭竭、肺肺水水肿肿、急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征(不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛、急急性性非非ST段段抬抬高高和和ST段段抬抬高高心心肌肌梗梗死死)、主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤、子痫等子痫等 20
33、10中国高血压防治指南90高血压急症高血压急症 应应注注意意血血压压水水平平的的高高低低与与急急性性靶靶器器官官损损害害的的程程度度并非成正比。并非成正比。 一一部部分分高高血血压压急急症症并并不不伴伴有有特特别别高高的的血血压压值值，如如并并发发于于妊妊娠娠期期或或某某些些急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎的的患患者者，但但如如血血压压不不及及时时控控制制在在合合理理范范围围内内会会对对脏脏器器功功能能产产生生严严重重影影响响，甚甚至至危危及及生生命命，处处理理过过程程中中需需要要高高度重视。度重视。 并并发发急急性性肺肺水水肿肿、主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤、心心肌肌梗梗死死者者，即即使使血
34、血压压仅仅为为中中度度升升高高，也也应应视视为为高高血血压压急急症。症。 2010中国高血压防治指南91高血压亚急症高血压亚急症高高血血压压亚亚急急症症（hypertensive urgencies）是是指血压显著升高但不伴靶器官损害。指血压显著升高但不伴靶器官损害。患患者者可可以以有有血血压压明明显显升升高高造造成成的的症症状状，如如头头痛痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。 2010中国高血压防治指南92高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症治疗原则：l及时降低血压，静脉滴注给药
35、，病情允许及早口服降压药物l控制性降压：开始1h内将平均动血压降低不超过25%，2-6h内血压降至约160/100mmHg左右，24-48h内降至正常，主动脉夹层应将SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。l合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平高血压亚急症治疗原则： 24-48h内降低血压，口服快速起效降压药93常用高血压急症静脉注射用降压药常用高血压急症静脉注射用降压药降压药降压药 剂量剂量 起效起效 持续持续 不良反应不良反应 硝普钠硝普钠 10-200ug/min 立即立即 1-2分分 恶心、呕吐、肌颤、出汗恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝
36、酸甘油硝酸甘油 5-200ug/min 2-5分分 5-10分分 头痛、呕吐头痛、呕吐 尼卡地平尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分分 1-4小时小时 心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10分分 3-6小时小时 恶心、呕吐、头麻、支恶心、呕吐、头麻、支 0.5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、气管痉挛、传导阻滞、 24小时不超过小时不超过300mg 体位性低血压体位性低血压 2010中国高血压防治指南94难治性高血压难治性高血压95妊娠高血压降血压治疗的策略妊娠高血压降血压治疗的策略 非药物措施（限盐、富钾饮食、适当
37、活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全的，有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。 妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估。 在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。 96常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物 97代谢综合征代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于
38、南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。98儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于
39、儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联 合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物如受体阻滞剂和受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药
40、。 99继发性高血压（继发性高血压（secondary hypertensionsecondary hypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征鉴别诊断鉴别诊断100以下几种情况应警惕继发性高血压的可以下几种情况应警惕继发性高血压的可能能高血压发病年龄岁；重度高血压（高血压级）；降压效果差，血压不易
41、控制；血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值，股动脉等搏动减弱或不能触及；长期口服避孕药者。101病因：病因： 急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAASRAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏
42、病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压102肾实质性高血压肾实质性高血压治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要3种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB103是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS肾血管性高血压肾血管性高血压104诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或
43、突然加重的高血压应疑临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病及本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 肾动脉多普勒超声、放射核素肾图、肾动脉肾动脉多普勒超声、放射核素肾图、肾动脉CTCT及及MRIMRI有助于诊断有助于诊断. .n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压肾血管性高血压105治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗药物治疗: :不适宜上述治疗的可采用药物治疗不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双
44、侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压肾血管性高血压106病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断： 多多数数患患者者长长期期低低血血钾钾，有有无无力力、周周期期性性麻麻痹痹、烦烦渴渴、多多尿尿等等症症， 血血压压轻轻、中度升高，、中度升高，1/31/3表现为顽固性高血压。表现为顽固性高血压。 实实验验室室检检查查低低血血钾钾、高高血血钠钠、代代碱碱、血血浆浆
45、肾肾素素活活性性降降低低，血血浆浆和和尿尿醛醛固固 酮增多（血浆醛固酮酮增多（血浆醛固酮/ /肾素活性比值增大）肾素活性比值增大） 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT、MRIMRI可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：肾上腺皮质腺瘤或癌肿：首选手术治疗治疗：肾上腺皮质腺瘤或癌肿：首选手术治疗 肾肾上上腺腺皮皮质质增增生生：肾肾上上腺腺大大部部切切除除，术术后后仍仍需需降降压压治治疗疗，宜宜选选择择螺螺内内酯酯和长效钙拮抗剂和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症107发病机制：发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续
46、释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血、尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗： 大大多多为为良良性性，10%10%为为恶恶性性， 手手术术切切除除效效果果好好；不不能能手手术术者者选选用用和和受受体体阻阻滞剂联合降压滞剂联合降压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤108嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象首选酚妥拉明15mg快速静注待SB
47、P降至160mmHg，DBP降至100mmHg后静滴维持：0.5-1mg/min阻滞剂不能单独使用109病因：先天性或多发性大动脉炎病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断治疗：介入扩张支架植入或血管手术方法治疗：介入扩张支架植入或血管手术方法主动脉缩窄主动脉缩窄110皮质醇增多症皮质醇增多症发病机制： 促肾上腺皮质激素过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。临床特点： 高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增
48、多、血糖增高等。诊断： 实验室：24小时尿17羟或17酮类固醇增高。 肾上腺超声、CT。治疗：手术、放疗、药物，药物利尿剂或与其他降压药物联用。111睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征指成人在7小时的夜间睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停及低通气，和（或)呼吸暂停低通气指数大于5次/h。 呼吸暂停 指口和鼻气流均停止至少10秒以上 低通气呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暂停低通气指数指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数 多导睡眠监测-金标准112睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 分型 ：（1）阻塞性（2）中枢
49、性（3）混合性 113阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS ）OSAHS与高血压的相关性： 1、 OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压发病因素之一，是高血压发生发展的重要危险因素。 2、高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发病率30%50%，OSAHS患者中高血压患病率50%80%，而一般人群中高血压患病率20%，说明两者的关系十分密切。 114阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS ）OSAHS与高血压的发生机制 ： 1、OSAHS最显著的病理生理变化是低氧血症和高碳酸血症，伴有睡眠中的觉醒及睡眠
50、结构的改变。 2、OSAHS影响高血压的可能机制：肥胖、交感神经活性和血浆儿茶酚胺的水平增加、胰岛素抵抗、内皮功能受损。 115阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS ）病因治疗口腔矫治器：轻中度OSAHS气道内正压通气治疗：中重度OSAHS外科治疗：鼻、咽、颚、颌解剖异常药物治疗116 治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHSOSAHS ）117阻塞性睡眠呼
51、吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS ）治疗：1、对于同时患有OSAS和高血压的患者，要通过有效的方法改善睡眠期间的呼吸暂停，呼吸暂停的好转有利于减少血压增高，尤其是夜间血压升高。2、还要对高血压进行治疗，降压可拮抗RAAS系统、改善胰岛素抵抗和内皮细胞的功能，改善睡眠质量。3、降压时要考虑24h的降压效果和对睡眠各阶段的降压作用。 4、首选ACEI和ARB类降压药物1182010年中国高血年中国高血压防治指南防治指南9项要点要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高
52、血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键，知晓率、治疗率和控制率的根本。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，
53、决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。119高血压高血压冠心病冠心病高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变脑血管疾病脑血管疾病肾脏疾病肾脏疾病120谢谢！谢谢！121血压治疗目标血压治疗目标 一般高血压患者 140/90 mmHg高血压伴慢性肾病 130/80 mmHg高血压伴
54、糖尿病 130/80 mmHg高血压伴冠心病 130/80 mmHg高血压合并心力衰竭 130/80 mmHg高血压伴脑卒中 140/90 mmHg老年高血压 SBP150 mmHg122常用的降压药物包括五类常用的降压药物包括五类 1、钙通道阻滞剂2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）4、利尿剂5、受体阻滞剂 这五类药物及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。 123继发性高血压主要病因继发性高血压主要病因 肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄睡眠呼吸暂停低通气综合征124什
55、么是药物谷峰比值（什么是药物谷峰比值（T/P）比率）比率药物谷峰比值(T/P)=降压药疗效最低时血压下降值/降压药疗效最大时血压下降值，以百分比或1表示。T/P可以反映降压药疗效持续时间长短，比值越高表明药物作用越持久。国家药品食品监督管理局规定，T/P大于50%的降压药物方可称为长效降压药。谷峰比值高的长效降压药在偶尔漏服一次时也有一定降压作用，这对于普遍发生漏服药物现象的高血压患者具有重要的保护作用，避免清晨危险事件的发生。 125降压降压T/P比率的意义比率的意义 T/P比率反映药物降压作用的稳定性与持续性。高T/P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小T/P比率低于50%的药物应每天
56、多次给药，而比率为50-66或更高者可以每天一次给药。126高血压非药物治疗措施及效果高血压非药物治疗措施及效果127128动态血压相关定义动态血压相关定义129老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 收缩压增高为主脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊 1301. 收缩压增高为主收缩压增高为主 老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。老年人群收缩压增高更常见，ISH是老年高血压最常见类型，60岁以上占65%,70岁以上约90% 。大量流行病学与临床研究显示，收缩压与心脑肾等靶
57、器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更重要的独立预测因素。 1312. 脉压增大脉压增大 脉压是反映动脉弹性功能的指标，脉压增大是老年高血压的重要特点。研究表明，脉压增大是重要的心血管事件预测因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发密切相关。1323.血压波动大血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，随情绪、季节和体位变化血压易出现较明显波动。老年人血压波动范
58、围大，影响血压总体水平和治疗效果的评价，增加降压治疗的难度，在选择降压药物需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加严重不良心血管事件的危险。1334.易发体位性低血压易发体位性低血压体位性低血压定义：从卧位改变为直立体位的3分钟内，SBP下降20mmHg或DBP下降 10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7的定义：由卧位转为直立位后SBP下降10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。
59、老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要测量立位血压。1345. 常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切。1356. 常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病，如冠心病、脑血管病、外周
60、血管病、缺血性肾病，及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在70%的双侧颈动脉狭窄或伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。1367. 诊室高血压诊室高血压又称为白大衣高血压。老年人诊室高血压更多见，易导致过度降压治疗。对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压。必要时动态血压监测评估除外诊室高血压。 1378.继发性高血压继发性高血压老年高血压患者继发性高血压较常见，如肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症
61、。老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，应注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。1389.隐匿性高血压隐匿性高血压 隐匿性高血压（Masked Hypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态血压监测或家庭自测血压升高的临床现象。其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压更容易被漏诊并导致靶器官损害。139老年高血压合并肾功能不全老年高血压合并肾功能不全血压控制目标为130/80mmHg，80 岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证首选 ACEI 或 ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用袢利尿剂。140个人观点供参考，欢迎讨论
