浅谈直肠癌术后辅助治疗浅谈直肠癌术后辅助治疗 2017级中内肿瘤 李晓红 目录±1、直肠癌术后分期±2、直肠癌术后分期及治疗原则±3、常用化疗方案及给药方法±4、病案两则 UICC、AJCC结直肠癌TNM分期 原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织pT3 选择性扩展pT3a 微小侵犯：超出肌层边缘＜1mmpT3b 轻度侵犯： 超出肌层边缘 1-5mmpT3c 中度侵犯：超出肌层边缘 5-15mmpT3d 广泛侵犯：超出肌层边缘＞15mm T4T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 区域淋巴结（N）N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（远处转移（M））Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 2、直肠癌术后分期及治疗原则±0期：术后定期观察，不需要辅助化疗。
±I期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗，视情况亦可予同步放化疗或放疗±IIA期：有血管/淋巴管（脉管瘤栓）侵犯者应行术后同步放化疗或放疗，随后应行辅助化疗分化差及分子生物学检测有预后不良因素者应行术后辅助化疗 ±IIB期及III期：应行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者应行术后同步放化疗或放疗，术后常规行辅助化疗±IV期：以全身化疗为主，必要时辅助以其它局部治疗手段 3、常用化疗方案及给药方法±mFOLFOX6 ±奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 2h以上 d1,± 亚叶酸钙 400mg/m2 ivgtt 2h以上 d1,±5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1, ±5-Fu 1200mg/m2/d 持 续 ivgtt 2天 （ 46-48 小 时 内 总 量 2400mg/m2） ±周期：14天 围手术期总疗程为 6 个月 ±XELOX：±奥沙利铂 130mg/m2 ivgtt 2h以上 d1,±希罗达 1800mg/(m2.d)分两次口服d1-d14±周期：21天 ±简化的双周输注5-FU / LV（sLV5FU2）±亚叶酸钙：400 mg/m2 ，静脉输注2小时，第1天±接着5-FU 400 mg/m2 微量泵静脉泵入，然后 1200 mg/m2/d x 2 天±(46-48小时内总共2400mg/m2)† 持续静脉输注±每2周重复一次，整个围手术期总共6 个月。
±FOLFIRI：±伊立替康 180mg/m2 iv 30-90 min以上 d1，±亚叶酸钙400mg/m2 ivgtt d1，±5-Fu 400mg/m2 iv d1, ±5-Fu 1200mg/m2/d 持续ivgtt 2天±（ 46-48 小时内总量 2400mg/m2）±周期：14天 同期放化疗给药方案：±XRT + 5-Fu 持续输注±5-FU 每天 225mg/m2，放疗期间每周 5 天或 7 天，每天24小时维持±XRT +卡培他滨±放疗 5 周，期间卡培他滨 825mg/m2，每天 2 次，每周 5 天±XRT + 5-Fu/LV±放疗第 1、5 周给予 5-Fu 400mg/m2/d 微量泵静脉泵入+ LV 20mg/m2/d 静脉推注，d1-4 共 4 天 4、case 1±马某 女 54岁 0017966577 ±主诉：便血5+月，直肠癌术后2+月±基本情况：术前肠镜：进镜约5～I0cm可见一溃疡型新生物，表面充血、糜烂、覆污秽胎，活检质脆、易出血，占据管腔约3/4，镜身勉强通过进镜距肛约35cm见一大小约0.5cm广基扁平息肉，表面光滑内镜诊断直肠新生物，乙状结肠息肉。
±活检示“直肠腺癌” ±行直肠中断癌切除术中见：直肠肿块距肛门5cm，肿块纵行生长，质地硬，大小约5*3*3cm，菜花样，表面黏液糜烂，肉眼观侵及浆膜标本剖视肿瘤约5*3*3cm大小，突入管腔，边界清楚，表面呈菜花状，中央有溃疡，质地硬 ±术后病理示：直肠肿瘤体积6.5cmx5cm× lcm，溃疡型，分化程度G2，肿瘤侵及层次肠周脂肪pT3(无浆膜覆盖)脉管内癌栓无神经受侵无肠壁外脉管受侵犯环周切缘肿瘤侵出肌层距离约〈1mm，直肠系膜受累（有侵犯系膜≤1/3)远近切缘近端断端受侵无远端断端受侵无淋巴结受检淋巴结数9枚阳性淋巴结数0枚N分期：pN0：0；注：标本之肠周淋巴结9枚，未见癌转移癌周黏膜无异常病理分期pT3N0MX分期免疫组化肿瘤细胞MU11(+)MSH2(+)MSH6(-)PM2(+),Ki67阳性率约(80)% ±诊断：直肠中段中分化腺癌术后(pT3N0M0 II期)±治疗方案：有术后辅助放化疗指征，给予给予mFOLFOX6 化疗化疗联合放疗± 患者身高：患者身高：163cm 体重：体重：59kg 体表体表s：：1.62±奥沙利铂 130mg/m2 ivgtt 2h以上 d1, 亚叶酸钙 668mg/m2 ivgtt 2h以上 d1,±5-Fu 668mg/m2 静脉推注 d1, ±5-Fu 3800mg/m2 持续ivgtt 2天（ 46-48 小时内总量 2400mg/m2） ±周期：14天 围手术期总疗程为 6 个月 case2±肖某 女 51岁 122床±主诉：大便带血1+年，'直肠癌'术后1+年±基本情况：术前行肠镜示：直肠距齿状线S-9cm有一凹陷性病变，表面糜烂污秽，质脆易出血，占肠腔1/4周，管腔狭窄，降结肠处有一枚息肉样隆起，大小约383cm，基底部无蒂。
活检示(直肠)部分腺体中重度异型增生，腺癌形成 ±行直肠癌扩大切除术中见：±肿瘤位于直肠距肛6cm处，大小约4*4cm，质硬，未幢出肠壁剖视见肿瘤呈溃疡性新生物，中央凹陷，坏死出血，粘膜结构破坏，侵及全层，环肠管约半周肠周淋巴结多枚查见肿大±术后病检示：±(直肠)中分化腺癌，侵及浅肌层近深肌层处，标本至近远端未见癌累及淋巴结)送检至"第1组1/3)、"第2组2/9)、第3组即3枚未见癌转移免疫组化示癌细胞MLH1 (强 +, 80%). MSH2 (强 +, 80%). MSH6 (强 +, 80%). PMS (强+，80%)、MIB-1阳性率35%左右术后复查胸腹部CT未见复发转移征象 ±诊断：±1、直肠中分化腺癌术后放化疗后(pT2N1M0川A期)±2、肝功能异常±治疗方案：有术后辅助放化疗指征，给予mFOLFOX6方案化疗（奥沙利铂130mg d1+亚叶酸钙500mg dl+氟尿嘧啶500mg dl快滴+氟尿嘧啶3750mg civ46h,q2w)放疗同步口服希罗达化疗(希罗达早1000mg，晚1500mg) 。