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1、运用运用PDCAPDCA降低手术安降低手术安全核查单的缺陷率全核查单的缺陷率1 成立日期：2018年6月01日组长：徐善玉秘书：香 寰组 员：方淑慧、吴泉玲、徐红玲、王前莉、林中稀、严建浩 一、一、组员介介绍2 二、研究背景二、研究背景1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规 章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。2、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。3、我院因种种原因导致在第二季度查对制度
2、检查中，手术安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隐患。因此，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。3 月份周期2018年6月2018年7月2018年8月方法责任人地点活动项目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主题选定 5、3、1评价法徐善玉多功能室2.拟定活动计划书 甘特图香寰多功能室3.把握现状 查检表法方淑慧多功能室4.目标设定专用公式吴泉玲多功能室5.解析头脑风暴鱼骨图徐红玲多功能室6.对策拟定头脑风暴鱼骨图林中稀多功能室7.对策实施PDCA严建浩多功能室8.效果确认柏拉图雷达图香寰多功能室9.标准化制定要
3、求徐善玉多功能室10.检讨与改进头脑风暴王前莉多功能室A10%三、活动计划甘特图三、活动计划甘特图4 四、把握现况四、把握现况 1、调查时间: 2018年6月4日6月26日 2、调查方式: 根据手术安全核查缺陷查检表， 分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。 3、调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。 4、总手术例数: 550例 5、存在问题例数: 76 例 6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数 =76/550 =13.82%5 五、查检表设计五、查检表设计备注：三方核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同进行。手术安全核查单缺陷查检表（初稿）手术安全核查单缺陷查检表（初稿
4、）编号手术科室患者姓名 住院号 手术名称三方共同进行核查核查时病人是否为有效应答核查项目是否齐全是否提前填写核查单核查次数是否齐全记录缺项 其他6 五、查检表设计五、查检表设计手术安全核查单缺陷查检表（定稿）手术安全核查单缺陷查检表（定稿）7 六、主要问题分析六、主要问题分析缺陷主要问题分析表缺陷主要问题分析表检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比三方未共同进行核查3039.47%39.47%提前填写核查单2431.58%71.05%核查项目不全1215.79%86.84%核查时无相关人员应答45.26%92.11%核查次数不全33.95%96.05%记录缺项22.63%98.68%其
5、他11.32%100.00%合计768 七、目标值计算七、目标值计算现况值：13.82%改善重点值：86.84%目标圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香 寰8方淑慧8吴泉玲8徐红玲7王前莉7林中稀7严建浩7合计61目标圈能力=合计/（圈员*满分） =61/（8*10） =76.25% 目标值=现况值-（现况值-理想值）*改善重点*圈能力) =13.82%-（13.82%-0%)*86.84%*76.25%） =13.82%-9.15% =4.67%4.67%9 改善幅度=（现况值-目标值）现况值 = （13.82%-4.67%）13.82% = 66.21 %= 66.21 %66.2
6、1%改善幅度八、设定理由八、设定理由现况况值目目标值0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%13.82%4.67%10 法法环环人人机机人文人文环境环境物理物理环境环境医护人员对医护人员对手术病人关手术病人关注不足注不足麻醉麻醉医生医生其他医其他医护人员护人员缺乏人缺乏人缺乏人缺乏人员培训员培训员培训员培训制度制度制度制度对核查对核查流程不流程不够清楚够清楚手术电梯手术电梯等待时间等待时间较长较长手术间手术间时钟与时钟与病房不病房不一致一致器械护器械护士未主士未主动提醒动提醒同时负责多同时负责多台手术台手术未和病人未和病人同时进入同时进
7、入手术室手术室缺乏缺乏缺乏缺乏相关相关相关相关监督监督监督监督机制机制机制机制三三方方未未共共同同进进行行核核查查手术手术医生医生未和病人未和病人同时进入同时进入手术室手术室对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足请外来教请外来教授手术，授手术，时间紧时间紧同时负责同时负责多台手术多台手术忙于病房忙于病房，不予重，不予重视视巡回巡回护士护士对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足对核查对核查内容不内容不清晰清晰忙于准备其他手术用物忙于准备其他手术用物料料对手术安对手术安全核查单全核查单重要性的重要性的书面宣传书面宣传资料不完资料不完善善手术安手术安全核查全核查单填写单填写内容较内容较多多缺乏细
8、缺乏细节化流节化流程程对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足医护人员对医护人员对核查重要性核查重要性认识不足认识不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以强调加以强调手术病手术病人害怕人害怕手术间手术间的环境的环境11 三方未共同进行核查的真因柏拉图三方未共同进行核查真因柏拉图三方未共同进行核查真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足1136.67% 36.67%手术医生未和病人同时进入手术间620.00% 56.67%缺乏相关监督制度310.00% 66.67%麻醉医生同时负责多台手术310.00% 76.67%手术医生忙于病房事物，不
9、予重视26.67%83.33%麻醉医生对核查流程不够清楚26.67%90.00%巡回护士忙于准备其他手术用物26.67%96.67%其他14.82% 101.49%合计3012 法法环环人人机机人文人文环境环境物理物理环境环境医护人员对医护人员对手术病人关手术病人关注不足注不足麻醉麻醉医生医生其他医其他医护人员护人员缺乏人缺乏人缺乏人缺乏人员培训员培训员培训员培训制度制度制度制度对核查对核查流程不流程不够清楚够清楚手术电梯手术电梯等待时间等待时间较长较长手术间手术间时钟与时钟与病房不病房不一致一致器械护器械护士未主士未主动提醒动提醒同时负责多同时负责多台手术台手术未和病人未和病人同时进入同时进
10、入手术室手术室缺乏相缺乏相缺乏相缺乏相关监督关监督关监督关监督机制机制机制机制提提前前填填写写核核查查单单手术手术医生医生未和病人未和病人同时进入同时进入手术室手术室对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足请外来教请外来教授手术，授手术，时间紧时间紧同时负责同时负责多台手术多台手术忙于病房忙于病房，不予重，不予重视视巡回巡回护士护士对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足对核查对核查内容不内容不清晰清晰忙于准备其他手术用物忙于准备其他手术用物料料对手术安对手术安全核查单全核查单重要性的重要性的书面宣传书面宣传资料不完资料不完善善手术安手术安全核查全核查单填写单填写内容较内容较多多缺乏细缺乏细节
11、化流节化流程程对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足医护人员对医护人员对核查重要性核查重要性认识不足认识不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以强调加以强调手术病手术病人害怕人害怕手术间手术间的环境的环境13 提前填写核查单的真因柏拉图提前填写核查单的真因柏拉图提前填写核查单的真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足833.33% 33.33%缺乏相关监督制度729.17% 62.50%手术医生未和病人同时进入手术间312.50% 75.00%麻醉医生同时负责多台手术28.33% 83.33%手术医生忙于病房事物，不予重视14.17%
12、87.50%麻醉医生对核查流程不够清楚14.17% 91.67%科室主任未加以强调核查重要性14.17% 95.83%其他14.82% 100.65%合计2414 法法环环人人机机人文人文环境环境物理物理环境环境医护人员对医护人员对手术病人关手术病人关注不足注不足麻醉麻醉医生医生其他医其他医护人员护人员缺乏人缺乏人缺乏人缺乏人员培训员培训员培训员培训制度制度制度制度对核查对核查流程不流程不够清楚够清楚手术电梯手术电梯等待时间等待时间较长较长手术间手术间时钟与时钟与病房不病房不一致一致器械护器械护士未主士未主动提醒动提醒同时负责多同时负责多台手术台手术未和病人未和病人同时进入同时进入手术室手术室
13、缺乏缺乏缺乏缺乏相关相关相关相关监督监督监督监督机制机制机制机制提提前前填填写写核核查查单单手术手术医生医生未和病人未和病人同时进入同时进入手术室手术室对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足请外来教请外来教授手术，授手术，时间紧时间紧同时负责同时负责多台手术多台手术忙于病房忙于病房，不予重，不予重视视巡回巡回护士护士对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足对核查对核查内容不内容不清晰清晰忙于准备其他手术用物忙于准备其他手术用物料料对手术安对手术安全核查单全核查单重要性的重要性的书面宣传书面宣传资料不完资料不完善善手术安手术安全核查全核查单填写单填写内容较内容较多多缺乏细缺乏细节化流节化流程程
14、对核查重对核查重要性认识要性认识不足不足医护人员对医护人员对核查重要性核查重要性认识不足认识不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以强调加以强调手术病手术病人害怕人害怕手术间手术间的环境的环境15 核查项目不全的真因柏拉图核查项目不全的真因柏拉图核查项目不全的真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足433.33% 33.33%巡回护士对核查内容不清晰325.00% 58.33%缺乏相关监督制度18.33%66.67%麻醉医生同时负责多台手术18.33%75.00%手术医生忙于病房事物，不予重视18.33%83.33%麻醉医生对核查流程不够
15、清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合计1216 真因解析小真因解析小结1.通过组员的工作经验、书籍查阅、文献参考等方 式找出可能原因。2.经由要因评价表找出发生手术安全核查表缺陷的主要要因。3.经过查检表调查，找出问题的真因： 手术医生对核查表的重要性认识不足。 手术医生未和病人同时进入手术间。 缺乏相关监督制度。 巡回护士对核查内容不清晰。17 对策一对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，做到三方共同进行核查。 真因手术医生对核查的重要性认识不足。 改善前：改善前： 手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，认为只要手术医生、麻醉医生或者巡回护士单方便做好核查即可，不
16、需要三方共同进行核查。对策内容：对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。对策实施：对策实施：1.完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术科室；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通
17、，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。 负责人：香寰 实施时间：2018.7.52018.8.3 实施地点：各手术科室、多功能室 对策处置：对策处置：1.做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科室；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；3.做好医护间的沟通工作。 对策效果确认：对策效果确认： 手术医生因对核查重要性 认识不足，未做到三方共 同进行核查的发生率P DC A十、对策拟定及实施（一）十、对策拟定及实施（一）改善前改善后0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%2.00%1.08%18 对策二
18、对策名称要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间，以便做好三方共同进行核查。 真因手术医生未与手术病人同时进入手术间。 改善前：改善前： 手术医生由于病房工作繁忙，或者是请外来教授进行手术，时间紧迫，未能与手术病人同时进入手术间。对策内容：对策内容：1.要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间；2.手术医生未到手术间，麻醉医生不能予病人进行麻醉；3.加强手术人员的责任心；4.加强医护沟通。对策实施：对策实施：1.从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；
19、3、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。 负责人：徐善玉 实施时间：2018.7.52018.8.3 实施地点：各手术科室、多功能室 对策处置：对策处置：1.与医务科做好沟通；2.告知各手术科室，手术医生未到手术间麻醉医生不予病人进行麻醉；3.定期组织手术人员学习，加强责任心；4.做好医护间的沟通工作。 对策效果确认：对策效果确认： 手术医生因未与手术病人同时 进入手术间，未做到三方共同 进行核查的发生率P DC A十、对策拟定及实施（二）十、对策拟定及实施（二）改善
20、前改善后2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%1.09%0.54%19 对策一对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，避免出现提前填写核查单的现象。 真因手术医生对核查的重要性认识不足。 改善前：改善前： 手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，经常出现提前填写核查单的现象。对策内容：对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。 对策实施：对策实施：1.完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术科室；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工
21、作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。 负责人：香寰 实施时间：2018.7.52018.8.3 实施地点：各手术科室、多功能室 对策处置：对策处置：1.做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科室；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；3.做好
22、医护间的沟通工作。 对策效果确认：对策效果确认： 手术医生因对核查重要性 认识不足，提前填写核查 单的发生率P DC A十、对策拟定及实施（三）十、对策拟定及实施（三）改善前改善后2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%1.45%0.54%20 对策一对策名称建立及完善各种相关监督制度，避免出现提前填写核查单的现象。 真因缺乏各种相关监督制度。 改善前：改善前： 手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，经常出现提前填写核查单的现象。对策内容：对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；2.制定细节化标准操作流程；3.成立监督小组；4.加强医护沟通。
23、 对策实施：对策实施：1.继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在手术安全核查表上签字，养成良好工作习惯；2.从书籍、互联网查阅相关资料，借鉴其他医院的具体流程，取长补短；3.成立以手术室护长、护士为主的监督小组，随机现场督察，即时错误，即时现场指导改正；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。 负责人：方淑慧 实施时间：2018.7.52018.8.3 实施地点：各手术科室、多功能室 对策处置：对策处置：1.加强宣讲手术安全核查相关知识
24、；2.制定出标准流程后发放于各手术科室，遵照流程执行；3.监督小组应按规定做好监督工作；4.做好医护间的沟通工作。 对策效果确认：对策效果确认： 因缺乏各种相关监督制度， 提前填写核查单的发生率P DC A十、对策拟定及实施（四）十、对策拟定及实施（四）改善前改善后2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%1.27%0.36%21 对策一对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，避免出现核查项目不全的现象。 真因手术医生对核查的重要性认识不足。 改善前：改善前： 手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，常出现对手术病人核查项目不全的现象。对策内容：对策内容：1.加强关于手术安
25、全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。 对策实施：对策实施：1.完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术科室；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录
26、错、不规范签名等。 负责人：香寰 实施时间：2018.7.52018.8.3 实施地点：各手术科室、多功能室 对策处置：对策处置：1.做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科室；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；3.做好医护间的沟通工作。 对策效果确认：对策效果确认： 手术医生因对核查重要性 认识不足，核查项目不全 的发生率P DC A十、对策拟定及实施（五）十、对策拟定及实施（五）改善前改善后2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.73%0.18%22 对策一对策名称提高手术护士对安全核查单的内容熟悉度，避免出现核查项目不全的
27、情况。 真因巡回护士对手术安全核查单的内容不清晰。 改善前：改善前： 部分护士对手术安全核查单的内容不熟悉，导致出现核查项目不全的情况。对策内容：对策内容：1.提高手术护士对安全核查单内容的熟悉度；2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。 对策实施：对策实施：1.组织科内护士学习安全核查单的内容；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患
28、者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。 负责人：徐善玉 实施时间：2018.7.52018.8.3 实施地点：各手术科室、多功能室 对策处置：对策处置：1.不定期抽查护士对手术安全核查单的熟悉情况；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；3.做好医护间的沟通工作。 对策效果确认：对策效果确认： 因巡回护士对核查单内容不 清晰，导致核查项目不全的 发生率P DC A十、对策拟定及实施（六）十、对策拟定及实施（六）改善前改善后2.50%2.00%1.50%1.00%
29、0.50%0.00%0.55%0.18%23 十一、有形成果十一、有形成果 项目项目改善前改善前改善后改善后备备注注调查日期2018.06.04-06-262018.06.04-06-262018.08.01-08.192018.08.01-08.19资料来源利用查检表让各巡回护士对自己的手术病人进行调查及登记利用查检表让各巡回护士对自己的手术病人进行调查及登记调查总数550550份份556556份份 数据项目例数百分比项目例数百分比发生缺陷总例数767613.8213.82% %发生缺陷总例数24244.32%4.32%三方未共同进行核查30305.45%5.45%三方未共同进行核查1010
30、1.80%1.80%提前填写核查单24244.36%4.36%提前填写核查单7 71.26%1.26%核查项目不全12122.18%2.18%核查项目不全3 30.54%0.54%核查时无相关人员应答4 40.73%0.73%核查时无相关人员应答1 10.18%0.18%核查次数不全3 30.55%0.55%核查次数不全1 10.18%0.18%记录缺项2 20.36%0.36%记录缺项1 10.18%0.18%其他问题1 10.18%0.18%其他问题1 10.18%0.18%24 十二、目十二、目标达成率达成率目标达成率目标达成率= =（改善后的现况值-改善前现况值） (目标值-改善前现况
31、值） =（4.32%-13.82%）（4.67%-13.82%） =103.83103.83% %进步幅度进步幅度 =（改善前现况值-改善后的现况值）改善前的现况值 =（13.82%-4.32%）13.82% =68.74%68.74%25 改善前后柏拉图对比改善前后柏拉图对比26 十三、标准化制度十三、标准化制度27 十四、持续改进十四、持续改进1、随着整改措施的落实，手术人员核查意识不断提高，我们会将制定的手术安全核查操作流程定为入室后安全核查的步骤，严格落实与执行。2、每月定期督查及缺陷通报成为常态。3、按等级医院评审的要求，加强环节控制，循环组织安全核查知识的培训，加大整改力度，落实和完善核查流程细节，要求责任医护人员及时整改。4、得到相关职能部门合作，加强培训与监管。28 29
