神经系统常见病的药物治疗课件

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1、滨州医学院药学院滨州医学院药学院王垣芳王垣芳神经系统常见病的药物治疗内容提要内容提要第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病第二节第二节 出血性脑血管病出血性脑血管病第三节第三节 癫痫癫痫第四节第四节 帕金森病帕金森病神经系统常见病的药物治疗第一节第一节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病Ischemic Cerebrovascular Diseases神经系统常见病的药物治疗概概 述述n脑血管病脑血管病(Cerebrovascular Diseases, CVD) 是各种血管是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。源性脑病引起的脑功能障碍。nCVD是是NS常见病和多发病，是目前人类疾病三大死亡常见病

2、和多发病，是目前人类疾病三大死亡原因之一，死亡率约占所有疾病的原因之一，死亡率约占所有疾病的10%，存活者，存活者75%遗遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。n发病率、患病率和病死率随年龄增长，发病率、患病率和病死率随年龄增长，65岁以上老人的岁以上老人的罹患率高达罹患率高达21.7。n据估算，全球每年死于据估算，全球每年死于CVD人数多达人数多达430万万以上；以上；n我国现有我国现有CVD患者患者600万万700万万人，每年新发人，每年新发200万万人，人，每年死于每年死于CVD的有的有150万万人。人。 神经系统常见病的药物治疗脑血管

3、疾病（脑血管疾病（CVD）分类）分类1、根据脑功能缺损持续时间、根据脑功能缺损持续时间 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）*：不足不足24h者者 脑卒中（脑卒中（stroke）：）：超过超过24h者者2、根据病理性质根据病理性质分为分为缺血性卒中缺血性卒中（ischemic stroke）和）和出血性卒中出血性卒中（hemorrhagic stroke） 缺血性卒中缺血性卒中(脑梗死脑梗死) 出血性卒中出血性卒中 脑血栓形成脑血栓形成*7080%腔隙性梗死腔隙性梗死20%脑栓塞脑栓塞*15%脑出血脑出血*蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 神经系统常见病的药物治疗一、短暂脑缺血发作（一、短

4、暂脑缺血发作（TIA）【定义】【定义】 TIA（Transient Ischemic Attack） 是伴有局是伴有局部症状的短暂脑循环障碍。症状突然发生又部症状的短暂脑循环障碍。症状突然发生又迅即消失，一般持续数分钟迅即消失，一般持续数分钟数十分钟，数十分钟，24h内完全缓解，不留任何神经功能缺损。内完全缓解，不留任何神经功能缺损。神经系统常见病的药物治疗【临床特点】【临床特点】1、多发于中老年，男性较多；、多发于中老年，男性较多；2、发作突然、发作突然, 病程短暂病程短暂(持续数分钟持续数分钟 数十分钟数十分钟)；3、恢复完全、恢复完全(多在多在24小时内完全恢复，不留任何症小时内完全恢复

5、，不留任何症状和体征状和体征)；4、易复发、易复发, 常反复发作常反复发作；5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。神经系统常见病的药物治疗【病因与发病机制】【病因与发病机制】1、微栓子学说、微栓子学说 动脉粥样硬化斑块脱落形成动脉粥样硬化斑块脱落形成2、脑血管痉挛学说、脑血管痉挛学说 动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发生痉挛，钙拮抗剂有效。发生痉挛，钙拮抗剂有效。3、盗血现象、盗血现象 锁骨下锁骨下A在分出椎在分出椎A之前，管腔狭窄之前，管腔狭窄闭塞闭塞该侧上肢该侧上肢A压力压力脑内血液经该侧椎脑内血液经该侧椎A流

6、入同侧锁骨下流入同侧锁骨下A。4、其他疾病、其他疾病 血液高凝状态（如真性血液高凝状态（如真性RBC增多症、血小板增多症、血小板增多症）、颈增多症）、颈A外伤、颈椎病、脑内外伤、颈椎病、脑内A炎、血压过低等。炎、血压过低等。神经系统常见病的药物治疗神经系统常见病的药物治疗【临床表现】【临床表现】1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统、颈内动脉系统、颈内动脉系统TIATIA特特 点：点：通常持续时间短，发作频率少，较多进通常持续时间短，发作频率少，较多进展为脑梗死。展为脑梗死。常见症状常见症状：对侧单肢无力对侧单肢无力轻偏瘫，可伴有对侧轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫。面部轻瘫。大脑中大脑中A供血区缺血。

7、供血区缺血。特征性症状：特征性症状：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍（单肢多见）；瘫及感觉障碍（单肢多见）；主侧半球受累出主侧半球受累出现失语症。现失语症。大脑中大脑中A皮质支缺血累及大脑外侧裂皮质支缺血累及大脑外侧裂周围。周围。神经系统常见病的药物治疗【临床表现】【临床表现】 2 2、椎、椎、椎、椎- -基动脉系统基动脉系统基动脉系统基动脉系统TIATIA特特 点：点：持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。持续时间长，发作次数多，发展为脑梗死机会少。常见症状：常见症状：眩晕眩晕、伴视野缺损和复视，共济失调，言语、伴视野缺损和复视，共济失调，言语不清、

8、声音嘶哑、呃逆、呕吐等，多无耳鸣不清、声音嘶哑、呃逆、呕吐等，多无耳鸣特征性症状：特征性症状： 跌倒发作跌倒发作, 无意识丧失无意识丧失, 可很快自行站立可很快自行站立 短暂性全面遗忘短暂性全面遗忘 伴时间地点定向障碍，有自知力，伴时间地点定向障碍，有自知力， 双眼视力障碍双眼视力障碍, 视物模糊或变形、视野缺损、复视等视物模糊或变形、视野缺损、复视等神经系统常见病的药物治疗【治疗原则】【治疗原则】1、预防、预防TIA复发，防止脑梗死；复发，防止脑梗死；2、改善脑循环，恢复脑供血；、改善脑循环，恢复脑供血；2、防治、防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织后再灌注损伤，保护脑组织;3、积极治疗原发疾

9、病，消除病因。、积极治疗原发疾病，消除病因。神经系统常见病的药物治疗【治疗方法】【治疗方法】病病 因因 治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗手手 术术 治治 疗疗神经系统常见病的药物治疗（一）病因治疗（一）病因治疗n针对病因，控制脑卒中的危险因素，针对病因，控制脑卒中的危险因素，如如A硬化、高血压、心脏病、糖尿病、硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的高脂血症和颈椎病等，消除微栓子的来源和血流动力学障碍。来源和血流动力学障碍。n戒除烟酒，坚持锻炼等。戒除烟酒，坚持锻炼等。神经系统常见病的药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗1、药物治疗原则、药物治疗原则 预防预防TIA进展及

10、复发进展及复发;防治防治TIA后再灌注损伤后再灌注损伤;保护脑组织。保护脑组织。神经系统常见病的药物治疗2、治疗药物的选用、治疗药物的选用与与治疗机制治疗机制（1）抗血小板药）抗血小板药 可减少微栓子形成，防止可减少微栓子形成，防止TIA复发及复发及脑梗死。脑梗死。 阿司匹林阿司匹林(aspirin)：最常用最常用。抑制血小板环加氧酶，抑制血小板环加氧酶，减少减少TXA2合成。合成。50100mg, qd, 连续半年或长期应用连续半年或长期应用。 双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)(dipyridamole)：抑制血小板抑制血小板PDE活性活性血小板中血小板中cAMPPGI2活性活性

11、抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。2 200400mg，bid。单独应用疗效不明显；与阿司匹林合。单独应用疗效不明显；与阿司匹林合用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用。用时剂量减半，疗效可能优于阿司匹林单用。 神经系统常见病的药物治疗（1）抗血小板药）抗血小板药噻氯匹啶噻氯匹啶(ticlopidine) ：干扰干扰ADP诱导的血小诱导的血小板聚合作用；增强红细胞的变形能力。板聚合作用；增强红细胞的变形能力。250mg，餐时，餐时服，服，bid，疗效优于，疗效优于，疗效优于，疗效优于Aspirin，但副作用多、价格贵，仅，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受用于不能耐受aspirin者。偶致粒细胞

12、者。偶致粒细胞和血小板和血小板。氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(clopidogrel)：阻断血小板表面的阻断血小板表面的ADP受体受体抑制纤维蛋白原与血小板结合抑制纤维蛋白原与血小板结合 抑制血小板聚抑制血小板聚集。集。 75mg/d；可致偶致粒细胞；可致偶致粒细胞和血小板和血小板。神经系统常见病的药物治疗（2）抗凝药物）抗凝药物用于心源性栓子引起的用于心源性栓子引起的TIA、预防、预防TIA复发和脑复发和脑梗死。梗死。肝素：肝素：激活激活AT-，灭活多种凝血因子。，灭活多种凝血因子。华法林：华法林：竞争性对抗竞争性对抗VitK，抑制凝血因子生成。，抑制凝血因子生

13、成。神经系统常见病的药物治疗抗凝药物抗凝药物用法用法肝素：肝素：每日每日100mg+0.9%NS500ml静滴，静滴，2030滴滴/min，紧急时可静注，紧急时可静注50mg达到快速肝素化，然后再用达到快速肝素化，然后再用50mg静滴，监测部分凝血活酶时间至少静滴，监测部分凝血活酶时间至少qd。华法林：华法林： 35d后同时口服后同时口服612mg，每晚，每晚1次，次，5天后天后单用华法林，维持量单用华法林，维持量26mg，病情稳定后逐渐减量，病情稳定后逐渐减量，减量过程减量过程46周，突然停药可引起周，突然停药可引起“反跳反跳”。那曲肝素钙：那曲肝素钙：为低分子肝素，为低分子肝素，0.4ml

14、腹壁皮下注射，腹壁皮下注射，qd，连用，连用7d。 神经系统常见病的药物治疗抗凝治疗注意事项抗凝治疗注意事项1、治疗前做颅脑、治疗前做颅脑CT，排除脑出血；，排除脑出血；2、严密监测凝血时间和凝血酶原时间；、严密监测凝血时间和凝血酶原时间；3、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；4、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗。或输新鲜血浆治疗。5、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。神经系统常见病的

15、药物治疗（3）改善脑循环药改善脑循环药通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环。（4）脑保护剂脑保护剂通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子的作用，保护缺血脑组织。的作用，保护缺血脑组织。神经系统常见病的药物治疗改善脑循环药改善脑循环药 药物药物 机制机制 用法用法1. 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 增加血容量增加血容量,稀释血液稀释血液, 5001000ml静滴静滴/d, 1014d 降低血粘度降低血粘度,抑制血小板聚集抑制血小板聚集2. 罂粟碱罂粟碱 直接扩张脑血管直接扩张脑血管 60mg+5%GS250m

16、l静静滴滴, qd, 714d。3. 尼莫地平尼莫地平 选择性扩张脑血管选择性扩张脑血管, 40mg, tid. 或：或：10mg + 及及氟桂利嗪氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的防止缺血再灌注引起的 5%GS静滴静滴1014d。 细胞内细胞内Ca2+超载。超载。4. 5%CO2 扩张脑血管扩张脑血管 与与85%90%O2混合吸混合吸入入, qd, 1015min/次。次。5.尿激酶、巴曲酶尿激酶、巴曲酶等降纤药改善血液高凝状态等降纤药改善血液高凝状态, 可用于近期频繁发作的可用于近期频繁发作的TIA神经系统常见病的药物治疗脑保护剂脑保护剂 药物药物 机制机制 用法用法神经节苷脂神经节苷脂 拮抗

17、兴奋性氨基酸受体拮抗兴奋性氨基酸受体, 60100mg/次，次，qd 增强内源性神经营养因子作用增强内源性神经营养因子作用 1530日为日为1个疗程个疗程。纳洛酮纳洛酮 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜,抑制炎症介质释放抑制炎症介质释放 0.42mg+5%GS250ml 逆转内源性阿片肽的损害逆转内源性阿片肽的损害 静滴静滴,qd超氧歧化酶超氧歧化酶 8mg/次次, 肌注肌注, 每周每周34次次 银杏叶制剂银杏叶制剂 清除自由基、抗氧化作用清除自由基、抗氧化作用 银杏苦内酯口服银杏苦内酯口服3-6个月个月(还还维生素维生素C、E 抗血小板）抗血小板）神经系统常见病的药物治疗TIA药物治疗目前观点药物治

18、疗目前观点一般选用抗血小板药一般选用抗血小板药频繁发作者可选用抗凝药频繁发作者可选用抗凝药适当选用改善脑循环药物适当选用改善脑循环药物辅助应用脑保护剂辅助应用脑保护剂神经系统常见病的药物治疗（三）（三）手术治疗1、颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术 血管造影证实颈部大动血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变（脉有明显狭窄或闭塞病变（70%99），），药物疗效差，患者一般情况允许者。药物疗效差，患者一般情况允许者。2、血管内气囊扩张术、血管内气囊扩张术和和血管内支架植入术血管内支架植入术 疗疗效正在评价中。效正在评价中。神经系统常见病的药物治疗病例讨论病例讨论l患者，男，患者，男，55岁，于昨

19、日突感左眼一过性黑曚，伴右臂岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右臂无力、麻木，同时失语，持续约无力、麻木，同时失语，持续约30分钟缓解。无眩晕、分钟缓解。无眩晕、恶心、呕吐等症状。高血压病史恶心、呕吐等症状。高血压病史15年。吸烟每日两盒。年。吸烟每日两盒。查体：血压查体：血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，其。听诊左颈动脉有杂音，其余未见异常。实验室检查：余未见异常。实验室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血，血浆总胆固醇浓度浆总胆固醇浓度275mg/dL（正常（正常120220mg/dL）。）。多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系多普勒检查见颈动脉粥样硬化。临

20、床诊断：颈内动脉系统统TIA。l问题：问题：对该患者的治疗原则是什么？对该患者的治疗原则是什么？对该病例应主对该病例应主要选用哪些药物治疗？要选用哪些药物治疗？神经系统常见病的药物治疗二、脑梗死二、脑梗死l脑梗死脑梗死(cerebral infraction)：是缺血性脑卒中是缺血性脑卒中(ischemic stroke)的总称，包括的总称，包括脑血栓形成、脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞腔隙性梗死、脑栓塞等，使脑血液供应障碍引等，使脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。或脑软化。神经系统常见病的药物治疗脑血栓形成脑血栓形成和和

21、脑栓塞脑栓塞l脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis)：是是脑脑A主干主干或皮质支或皮质支A粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭窄闭塞和窄闭塞和血栓形成血栓形成，引起脑局部血流减少或供，引起脑局部血流减少或供血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。障碍。l脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism)：是是各种栓子随血各种栓子随血流进入颅内动脉流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。供血区脑组织坏死及脑功能障碍。神经系统常见病的药物治疗 脑血栓

22、形成脑血栓形成 脑脑栓塞栓塞神经系统常见病的药物治疗【病因与发病机制】【病因与发病机制】n脑血栓形成脑血栓形成1、脑动脉管壁病变、脑动脉管壁病变 粥样粥样硬化、动脉炎等，高脂硬化、动脉炎等，高脂血症、糖尿病、高血压血症、糖尿病、高血压可加速脑可加速脑A硬化。硬化。2、血液成分改变、血液成分改变 血中脂血中脂蛋白、纤维蛋白原增加、蛋白、纤维蛋白原增加、红细胞增多症、血小板红细胞增多症、血小板增多症等。增多症等。n脑栓塞脑栓塞1、心源性、心源性 如风湿性心内如风湿性心内膜炎、风心二狭伴房颤、膜炎、风心二狭伴房颤、细菌性心内膜炎、心梗细菌性心内膜炎、心梗附壁血栓、先心、心脏附壁血栓、先心、心脏手术等

23、引起的栓塞。手术等引起的栓塞。 2、非心源性、非心源性 如气体栓塞、如气体栓塞、脂肪栓塞、脂肪栓塞、A粥样硬化斑粥样硬化斑块脱落块脱落/附壁血栓等。附壁血栓等。神经系统常见病的药物治疗 【临床特征】【临床特征】 脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞1、多发于中老年，多有高、多发于中老年，多有高血压、血压、A硬化病史；硬化病史；2、起病突然，但症状体征、起病突然，但症状体征进展缓慢，数小时甚至进展缓慢，数小时甚至12天达高峰；天达高峰；3、常在睡眠中发病，清晨、常在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫醒来时发现偏瘫单瘫、单瘫、失语等；失语等；4、多数患者意识清醒。、多数患

24、者意识清醒。5、部分患者发病前有、部分患者发病前有TIA发发作史。作史。1、中青年居多，多与心脏病、中青年居多，多与心脏病有关；有关；2、起病急骤，数秒、起病急骤，数秒数分钟数分钟内症状达高峰；内症状达高峰；3、常有突发的面瘫、上肢瘫、常有突发的面瘫、上肢瘫、偏瘫、失语、偏盲、或偏偏瘫、失语、偏盲、或偏身感觉障碍，局限性癫痫身感觉障碍，局限性癫痫发作等局部脑病症状。发作等局部脑病症状。4、半数患者起病时意识丧失、半数患者起病时意识丧失5、起病前无先兆。、起病前无先兆。神经系统常见病的药物治疗【治疗原则】【治疗原则】1、尽快恢复缺血区供血：、尽快恢复缺血区供血：溶栓溶栓2、阻止脑梗死进展：、阻止

25、脑梗死进展： 降纤、抗凝、抑制血小板聚集降纤、抗凝、抑制血小板聚集3、防治脑水肿、防治脑水肿4、保护脑细胞、保护脑细胞神经系统常见病的药物治疗（二）药物治疗机制（二）药物治疗机制l阿替普酶阿替普酶（alteplase）：）：为组织型纤溶酶原激为组织型纤溶酶原激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活剂，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。l尿激酶尿激酶（urokinase, UK）：）：直接激活纤溶酶直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解血栓。原，使其转

26、变为纤溶酶，溶解血栓。神经系统常见病的药物治疗（二）药物治疗机制（二）药物治疗机制l巴曲酶巴曲酶（batroxobin）: 分解纤维蛋白原，促使分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血粘度，血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血粘度，抑制抑制RBC凝集，增强凝集，增强RBC变形能力，改善微循环。变形能力，改善微循环。l肝素肝素（heparin）: 激活激活At，灭活多种凝血因，灭活多种凝血因子。子。l甘露醇甘露醇: 为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血为高渗脱水剂，能使组织间液水分向血浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。浆转移，使脑组织脱水，梗死区周围水肿减轻。神经系统常见病

27、的药物治疗（三）治疗药物的选用（三）治疗药物的选用1、超早期（发病超早期（发病6h内内）：溶栓治疗。）：溶栓治疗。使用使用溶栓剂溶栓剂，恢复梗死区，恢复梗死区血液灌注，减轻神经损伤，挽救缺血半暗带。血液灌注，减轻神经损伤，挽救缺血半暗带。2、急性期（发病急性期（发病48h内）内）：改善梗死周边区供血：改善梗死周边区供血血液稀释疗法：血液稀释疗法：梗死区周边缺血水肿，使微血管受挤压，血梗死区周边缺血水肿，使微血管受挤压，血流减慢、血管内皮细胞肿胀，进一步加重淤血和水肿，形成流减慢、血管内皮细胞肿胀，进一步加重淤血和水肿，形成恶性循环。应用血液稀释疗法，如恶性循环。应用血液稀释疗法，如降纤药、扩容

28、药、抗血小降纤药、扩容药、抗血小板药、高渗脱水药板药、高渗脱水药等可阻止。等可阻止。抗凝治疗：抗凝治疗：为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓后的再闭塞，为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓后的再闭塞，可以短期使用可以短期使用肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素、华法林等（见等（见TIA）。）。3、恢复恢复期期：改善受损神经功能，防止复发。应用改善受损神经功能，防止复发。应用抗氧化剂、活抗氧化剂、活血化瘀中药、阿司匹林血化瘀中药、阿司匹林等；锻炼，功能恢复等。等；锻炼，功能恢复等。神经系统常见病的药物治疗1、超早期（发病、超早期（发病6h内）溶栓治疗内）溶栓治疗 溶栓药溶栓药 机机 制制 用用 法法

29、 必须在必须在发病发病3h内内和和34.5h应用应用,阿替普酶阿替普酶 激活与纤维蛋白激活与纤维蛋白 0.9mg/kg (最大剂量最大剂量90mg)， 结合的纤溶酶原结合的纤溶酶原 先静脉推注先静脉推注10% (1min)， 其余静滴其余静滴, 60min滴完。滴完。 发病发病6h内内应用应用,尿激酶尿激酶 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原 100万万150万万U+NS 100200ml 静滴静滴30mim。神经系统常见病的药物治疗溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项1、溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；、溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；2、溶栓之前静滴低分子右旋糖酐或、溶栓之前

30、静滴低分子右旋糖酐或20%甘露醇，以提高脑甘露醇，以提高脑灌注压；灌注压；3、监测、监测BP，若，若SBP185mmHg或或DBP105mmHg，可选用，可选用阻断药；若阻断药；若SBP230mmHg或或DBP140mmHg，可，可静滴硝普钠；静滴硝普钠；4、定期进行、定期进行神经功能缺损评分神经功能缺损评分，若出现剧烈头痛、，若出现剧烈头痛、BP剧剧升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑CT;5、密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数、密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等（出血一般发生于溶栓后等（出血一般发生于溶栓后24h）；）；6、

31、溶栓治疗、溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。内一般不用抗凝、抗血小板药。神经系统常见病的药物治疗2、急性期（发病、急性期（发病48h内）治疗内）治疗（1）血液稀释疗法：）血液稀释疗法：降纤药：降纤药：通过通过降解血中纤维蛋白原降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性、增强纤溶系统活性而抑制血栓形成。但应注意出血倾向。而抑制血栓形成。但应注意出血倾向。l巴曲酶（巴曲酶（batroxobin）：可显著降低纤维蛋白原水平，：可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，安全性较好。首剂症状改善快且较明显，安全性较好。首剂10BU，以后隔，以后隔日日5BU，静注，共，静注，共34次。次。l降纤酶（

32、降纤酶（defibrase）：）：急性期急性期10U, qd, 34d；非急；非急性期首剂性期首剂10U, 维持量维持量510U, qd, 2周。周。神经系统常见病的药物治疗（1）血液稀释疗法：）血液稀释疗法： 抗血小板药：抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、阿司匹林、双嘧达莫、 噻氯匹定噻氯匹定l大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性大规模、多中心随机对照临床试验显示，急性脑梗死脑梗死48h内应用抗血小板药，可降低死亡率和内应用抗血小板药，可降低死亡率和复发率。复发率。l注意：注意：溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免溶栓或抗凝治疗时不宜同时应用，以免增加出血风险。增加出血风险。神经系统常见病的

33、药物治疗（1）血液稀释疗法：）血液稀释疗法：扩容药：扩容药：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐机制：机制：扩充血容量，稀释血液，降低血粘度，扩充血容量，稀释血液，降低血粘度，抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。用法：用法：5001000ml静滴静滴/d，1014d为一疗程。为一疗程。注意：注意：对老年、伴有高心、冠心病、或颅内高对老年、伴有高心、冠心病、或颅内高压的患者慎用或禁用；偶致变态反应，可静压的患者慎用或禁用；偶致变态反应，可静注肾上腺素和地塞米松治疗。注肾上腺素和地塞米松治疗。神经系统常见病的药物治疗（1）血液稀释疗法：）血液稀释疗法：高渗脱水药高渗脱水药l脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可

34、加脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后梗塞后48h-5天。天。l常用脱水药：常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液甘露醇、甘油果糖注射液神经系统常见病的药物治疗20%甘露醇甘露醇n n治疗机制：治疗机制：治疗机制：治疗机制：渗透性脱水渗透性脱水。静注后提高血浆渗透压，。静注后提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；抗抗自由基作用自由基作用。作用快，。作用快，20min起效，维

35、持起效，维持68hn n用法：用法：用法：用法：20甘露醇甘露醇250ml, 4560min滴完滴完, 1次次/68hn注意：注意：静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；静滴过快可致头痛、视力模糊、肺水肿等；剂量过大可发生惊厥。剂量过大可发生惊厥。神经系统常见病的药物治疗甘油果糖甘油果糖l l治疗机制：治疗机制：渗透性脱水；果糖促进脑代谢。渗透性脱水；果糖促进脑代谢。l l用法：用法：250500ml，静滴，每日，静滴，每日12次，连用次，连用12周。与甘露醇交替应用效果更好。周。与甘露醇交替应用效果更好。l注意：注意：静滴过快偶致溶血。静滴过快偶致溶血。神经系统常见病的药物治疗2、急性期（发

36、病、急性期（发病48h内）治疗内）治疗（2）抗凝治疗）抗凝治疗n在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程。响已发生的卒中过程。 n中国脑血管病防治指南建议，中国脑血管病防治指南建议，急性脑梗死一般急性脑梗死一般不推荐常规立即使用不推荐常规立即使用抗凝药；抗凝药；n为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。短期应用。溶栓溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林分子肝素、华法林等等(见见TIA)。神经系统常见病的药物治疗急性脑梗急性脑梗抗凝

37、治疗注意事项抗凝治疗注意事项1、治疗前做颅脑、治疗前做颅脑CT，排除脑出血；，排除脑出血；2、严密监测凝血时间和凝血酶原时间；、严密监测凝血时间和凝血酶原时间；3、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；4、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、或输新鲜血浆治疗。或输新鲜血浆治疗。5、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性、严重肝病、尿毒症、活动性肺结核、消化性溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。溃疡、凝血障碍、严重高血压禁用。神经系统常见病的药物治疗2、急性期（发病、急性期（发病48h内）治疗内）治疗（）脑保护治疗（）脑

38、保护治疗l脑保护剂：脑保护剂：神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素神经节苷脂、纳洛酮、银杏叶制剂、维生素C和和E、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、 吡拉西坦（脑复康）、氟吡拉西坦（脑复康）、氟桂利嗪等。桂利嗪等。不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料本临床观察资料。“理论上的巨人，实践中的矮子理论上的巨人，实践中的矮子”。 目前推荐目前推荐早期（早期（2h内）应用全身或头部亚低温治疗内）应用全身或头部亚低温治疗，对脑，对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能

39、是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。神经系统常见病的药物治疗2、急性期（发病、急性期（发病48h内）治疗内）治疗（）脑代谢激活剂（）脑代谢激活剂脑蛋白水解物（脑活素）脑蛋白水解物（脑活素）、胞二磷胆碱、脑复康、阿米三嗪、二磷酸、胞二磷胆碱、脑复康、阿米三嗪、二磷酸果糖（果糖（FDP）、）、ATP、细胞色素、细胞色素C、 辅酶辅酶A、 脑复新等。脑复新等。l目前主张，脑卒中急性期不宜使用目前主张，脑卒中急性期不宜使用脑代谢激脑代谢激活剂，因为可使缺血缺氧脑细胞耗活剂，因为可使缺血缺氧脑细胞耗O2量增加，量增加，加重脑细胞损伤，应在脑卒中亚急

40、性期（加重脑细胞损伤，应在脑卒中亚急性期（24周）使用。周）使用。神经系统常见病的药物治疗2 2、急性期（发病、急性期（发病48h48h内）治疗内）治疗（）脑血管扩张剂（）脑血管扩张剂l血管扩张剂：血管扩张剂：罂粟碱、钙拮抗剂、罂粟碱、钙拮抗剂、5%CO2l治疗机制：治疗机制：扩张脑血管、改善侧枝循环，增加扩张脑血管、改善侧枝循环，增加缺血区血氧供给。缺血区血氧供给。l目前观点：目前观点：急性期应用可导致急性期应用可导致“脑内盗血脑内盗血”和和加重脑水肿，故加重脑水肿，故急性期不主张应用急性期不主张应用，可用于卒，可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足。中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不

41、足。神经系统常见病的药物治疗3、恢复期治疗、恢复期治疗治疗目的：治疗目的：改善受损神经功能，防止复发，改善受损神经功能，防止复发，防止受累肌肉萎缩。防止受累肌肉萎缩。药物：药物：抗氧化剂；改善脑代谢药；活血化抗氧化剂；改善脑代谢药；活血化瘀中药制剂如瘀中药制剂如丹参、川芎嗪、三七、葛根丹参、川芎嗪、三七、葛根素等；阿司匹林素等；阿司匹林康复训练：康复训练：语言、肢体被动或主动活动，语言、肢体被动或主动活动，促进功能恢复，防止肌萎缩。促进功能恢复，防止肌萎缩。神经系统常见病的药物治疗病例讨论病例讨论l患者，男，患者，男，65岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏

42、瘫，言语不能。言语不能。l查体：意识清晰，查体：意识清晰，BP 175/105mmHg，粗测视野右侧偏，粗测视野右侧偏盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力2级。级。lMRI显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形其他检查及实验室检查未见异常。临床诊断：脑血栓形成（大脑中动脉闭塞综合征）。成（大脑中动脉闭塞综合征）。l请问：请问：对该患者的治疗原则是什么？对该患者的治疗原则是什么？可选择

43、哪些药可选择哪些药物？说明用药依据。物？说明用药依据。神经系统常见病的药物治疗第二节第二节 脑出血脑出血【定义】【定义】 脑出血（脑出血（intracerebral hemorrahge，ICH）是指原发于脑实质内的、非外伤性出）是指原发于脑实质内的、非外伤性出血。血。【病因】【病因】1、高血压是脑出血、高血压是脑出血最主要原因最主要原因。2、其他疾病：脑粥样硬化、脑血管畸形、脑、其他疾病：脑粥样硬化、脑血管畸形、脑A炎、血液病、抗凝或溶栓治疗后。炎、血液病、抗凝或溶栓治疗后。神经系统常见病的药物治疗【病理生理】【病理生理】l 上述任一因素上述任一因素 血管破裂出血血管破裂出血 破坏破坏局灶症

44、状局灶症状胶质疤或中风囊胶质疤或中风囊后遗症后遗症l出血出血 占位占位颅内高压颅内高压移位移位脑疝（脑疝（主要死因主要死因） 水肿水肿l脑出血、水肿脑出血、水肿昏迷昏迷继发感染继发感染 并发症并发症l丘脑下部受累丘脑下部受累应激性溃疡应激性溃疡BP神经系统常见病的药物治疗【临床特征】【临床特征】1.好发于好发于5565岁；岁；2.活动、激动、饮酒后突然发病；活动、激动、饮酒后突然发病；3.起病急、进展快，数小时达高峰，多伴起病急、进展快，数小时达高峰，多伴BP4.主要表现为颅内高压征、意识障碍、偏瘫等主要表现为颅内高压征、意识障碍、偏瘫等5.并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、并发症：消化道

45、出血、通气障碍及肺感染、泌尿系感染等。泌尿系感染等。神经系统常见病的药物治疗【治疗原则】【治疗原则】1.保持安静，尽量减少不必要的搬动；保持安静，尽量减少不必要的搬动；2.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；3.控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压抢救的关键；抢救的关键；4.适度降低血压，防止进一步出血；适度降低血压，防止进一步出血；5.保证营养和水电解质平衡；保证营养和水电解质平衡；6.积极防治并发症。积极防治并发症。神经系统常见病的药物治疗【治疗药物的选用【治疗药物的选用&治疗机制】治疗机制】神经系统常见病的药物治疗1 1、控制脑水肿，降低颅内压、控制脑

46、水肿，降低颅内压、控制脑水肿，降低颅内压、控制脑水肿，降低颅内压* *-抢救脑出血的关键抢救脑出血的关键抢救脑出血的关键抢救脑出血的关键 机制机制 用法用法20%甘露醇甘露醇 渗透性脱水渗透性脱水, 125-250ml,静滴静滴,q6-8h,连用连用7-10d; 清除自由基清除自由基10%复方甘油复方甘油 渗透性脱水渗透性脱水, 500ml,静滴静滴, 1次次/d, 3-6h滴完；滴完； 与甘露醇同时或与甘露醇同时或 交替应用效果好交替应用效果好七七叶叶皂皂苷苷钠钠 抗抗渗渗出出,消消水水肿肿, 25mg+GNS250-500ml, 静静滴滴, qd, 10-14d 改善微循环改善微循环 呋呋

47、塞塞米米 利利尿尿, ,血血液液浓浓缩缩, , 40mg, 静静注注, 2次次/d；常常与与甘甘露露醇醇合合用用 血浆渗透压升高血浆渗透压升高10%血浆白蛋白血浆白蛋白 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 500ml，静滴，静滴，1-2次次/d神经系统常见病的药物治疗2、适度降低血压，防止进一步出血、适度降低血压，防止进一步出血n持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此因此适度降压适度降压十分重要。十分重要。最好将血压控制在略高于发病最好将血压控

48、制在略高于发病前水平或维持在前水平或维持在180/105mmHg。n选择作用温和的降压药：选择作用温和的降压药：尼卡地平尼卡地平1020mg, tid；或；或拉拉贝洛尔贝洛尔100200mg,tid. 或或非洛地平非洛地平5mg qd. 或或肌注肌注利舍利舍平平或或25%硫酸镁、硫酸镁、静滴静滴硝普钠。硝普钠。必要时静滴必要时静滴DA调整调整BP至适当水平。至适当水平。n急性期后可常规用药控制血压。急性期后可常规用药控制血压。神经系统常见病的药物治疗3、止血剂的应用、止血剂的应用n是否需要应用止血药，至今看法不一是否需要应用止血药，至今看法不一。因为：。因为：n止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血

49、，未必能止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血，未必能止住动脉破裂出血。止住动脉破裂出血。n对于对于A硬化患者，应用止血剂可能会导致脑血硬化患者，应用止血剂可能会导致脑血管痉挛、脑梗死管痉挛、脑梗死/肾肾A血栓的危险。血栓的危险。n因此，应用因此，应用止血剂（如止血剂（如6-氨基己酸、止血环酸氨基己酸、止血环酸等抗纤溶药）要在监测凝血功能的情况下短期等抗纤溶药）要在监测凝血功能的情况下短期应用，并同时应用钙拮抗剂。应用，并同时应用钙拮抗剂。神经系统常见病的药物治疗4、人工冬眠头部降温疗法、人工冬眠头部降温疗法*治疗机制治疗机制：降低脑组织基础代谢，提高脑组织耐缺氧能力，降低脑组织基础代谢，提高脑组织

50、耐缺氧能力，减轻脑水肿，降低颅内压；减轻脑水肿，降低颅内压；对脑组织有保护作用，减轻后遗症；对脑组织有保护作用，减轻后遗症；有利于患者保持安静，减少或避免再出血。有利于患者保持安静，减少或避免再出血。方法方法：头置于头置于冰帽冰帽中，采用中，采用冬眠冬眠1号合剂号合剂（氯丙（氯丙嗪嗪50mg+ 异丙嗪异丙嗪50mg+哌替啶哌替啶100mg）,首次肌注首次肌注1/3量，若无特殊反应，则每次量，若无特殊反应，则每次1/4量，量，q46h，轻，轻症患者可口服氯丙嗪、异丙嗪各症患者可口服氯丙嗪、异丙嗪各25mg，tid。神经系统常见病的药物治疗5、防治并发症防治并发症（1）应激性溃疡（上消化道出血）应

51、激性溃疡（上消化道出血）l静滴静滴西咪替丁，西咪替丁，或口服或口服雷米替丁；雷米替丁；口服或静滴口服或静滴奥美拉唑、奥美拉唑、口服口服氢氧化铝凝胶；氢氧化铝凝胶；口服或胃管内注入口服或胃管内注入凝血酶、云南白药、凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素去甲肾上腺素+冰盐水冰盐水（2）癫痫性发作）癫痫性发作（多为大发作或局限性发作）（多为大发作或局限性发作）l苯妥英钠苯妥英钠1518mg/kg静注，尽量不用苯巴比妥和注地西静注，尽量不用苯巴比妥和注地西泮，以免影响意识泮，以免影响意识。（3）肺部感染、尿路感染：）肺部感染、尿路感染：l根据经验、痰或尿培养、药敏试验等选用抗生素根据经验、痰或尿培养、药敏试验

52、等选用抗生素。神经系统常见病的药物治疗6、神经营养剂的应用神经营养剂的应用辅酶辅酶Q10，促进氧化磷酸化，保护生物膜完整性。促进氧化磷酸化，保护生物膜完整性。510mg/d，肌注或静注，肌注或静注，24周。周。吡硫醇：吡硫醇：促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢。促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢。100200mg, tid, po.脑蛋白水解物：脑蛋白水解物：促进神经细胞蛋白质合成，提高促进神经细胞蛋白质合成，提高耐缺氧能力。耐缺氧能力。1030ml+5%GS250ml静滴静滴12h，连续连续1020次。次。神经系统常见病的药物治疗脑出血的外科治疗脑出血的外科治疗l颅颅内内高高压压突突出出、出出血血量量在在3

53、0ml以以上上，有有偏偏瘫瘫、昏昏迷迷等等情情况况，应应尽尽早早（6-24h内内）手手术术，如如血血肿清除术、血肿穿刺术、脑室引流术。肿清除术、血肿穿刺术、脑室引流术。l预后与术前意识水平有关，昏迷患者通常手预后与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。术效果不佳。神经系统常见病的药物治疗学习要求学习要求l掌握：掌握： TIA的药物治疗原则与机制，的药物治疗原则与机制，TIA及脑梗死抗及脑梗死抗凝治疗注意事项，脑梗死药物治疗原则、治疗药物的凝治疗注意事项，脑梗死药物治疗原则、治疗药物的选用及治疗机制、超早期溶栓治疗选药及注意事项，选用及治疗机制、超早期溶栓治疗选药及注意事项，脑梗死急性期的治疗药物及其机制；脑出血治疗原则，脑梗死急性期的治疗药物及其机制；脑出血治疗原则，治疗药物选用与治疗机制。治疗药物选用与治疗机制。l熟悉：熟悉：脑血管病的分类，脑血管病的分类，TIA、脑血栓形成、脑栓塞、脑血栓形成、脑栓塞、脑梗死的定义。脑梗死的定义。l了解：了解： TIA、脑血栓形成、脑出血的病因、发病机制、脑血栓形成、脑出血的病因、发病机制及临床特征。及临床特征。神经系统常见病的药物治疗神经系统常见病的药物治疗