医师的临床思维方式和诊疗课件

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1、 全科医师的临床思维方式和诊疗策略全科医师的临床思维方式和诊疗策略 王培席王培席2011-5-281医师的临床思维方式和诊疗临床思维是诊断的灵魂 国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国诊率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国Christian-AlbrechtsdChristian-Albrechtsd大学第一医院追踪了大学第一医院追踪了4040余年的一余年的一项研究结果显示，该院在项研究结果显示，该院在19591959，19691969，19791979，19891989，1999/2000

2、1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取年在住院死亡的病人中分别随机抽取100100例进例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为的临床诊断误诊率分别为7%7%，12%12%，12%12%，11%11%，11%11%；各；各种检查的假阴性率种检查的假阴性率( (漏诊率漏诊率) )分别为分别为24%24%，30%30%，22%22%，34%34%，41%41%；假阳性率（误诊率）分别为；假阳性率（误诊率）分别为7%7%，11%11%，9%9%，7%7%，15%15%。2医师的临床思维方式和诊疗3医师的临床思

3、维方式和诊疗19591989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具尸检具尸检验证）验证）1999/20001999/2000（100100具尸检验具尸检验证）证）诊断符合率（诊断符合率（% %）误导率（误导率（% %）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）病史病史7373- -8484- -体格检查体格检查62622 275755 5标准的实验室标准的实验室检查检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图2

4、3234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、细胞学组织、细胞学检查检查28282 2373713134医师的临床思维方式和诊疗5医师的临床思维方式和诊疗6医师的临床思维方式和诊疗 第一节第一节 临床思维概念与临床思维概念与全科医师的临床工作特点全科医师的临床工作特点7医师的临床思维方式和诊疗 一、一、 临床思维临床思维8医师的临床思维方式和诊疗 全科医师只有在科学思维理论的正确指导下，全科医师只有在科学思维理论的正确指导下，通过反复的临床实践通过反复的临床实践 , 认真总结自己和别人认真总结自己和别人成功的经验成功的经验 , 吸取失败的教训吸取失败的教训

5、 , 才能逐渐建才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。立比较正确的临床思维方式。9医师的临床思维方式和诊疗全科医学的临床思维应体现的基本特征是：全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（以病人为中心（patientcentered）的系统思维、）的系统思维、以问题为导向（以问题为导向（problemoriented）、以证据为）、以证据为基础（基础（evidencebased）的临床思维。）的临床思维。10医师的临床思维方式和诊疗 二、二、 全科医师的临床工作特点全科医师的临床工作特点11医师的临床思维方式和诊疗12医师的临床思维方式和诊疗13医师的临床思维方式和诊疗14医师的临床思维

6、方式和诊疗15医师的临床思维方式和诊疗 第二节第二节 以病人为中心的系统思维模式以病人为中心的系统思维模式16医师的临床思维方式和诊疗 系统思维方法系统思维方法17医师的临床思维方式和诊疗18医师的临床思维方式和诊疗 （一）系统理论的本质与特征（一）系统理论的本质与特征 系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程序排列的、相互联系着的系统 ,从宇宙-地球-生态系统-社会-社区-家庭-两个人-一个人-躯体-系统 -器官-组织-细胞-分子。 -每个全科医师都应该在系统论的指导下工作19医师的临床思维方式和诊疗每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。系

7、统的层次性系统的层次性20医师的临床思维方式和诊疗21医师的临床思维方式和诊疗系统的开放性系统的开放性全科医师立足于社区，提供“六位一体”服务，更要有开放性思维22医师的临床思维方式和诊疗 系统的整体性23医师的临床思维方式和诊疗24医师的临床思维方式和诊疗系统的稳定性系统的稳定性25医师的临床思维方式和诊疗生态环境生态环境生态环境生态环境国家、社会国家、社会国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化社区、文化社区、文化家庭家庭家庭家庭个人个人系统系统系统系统器官器官器官器官组织组织组织组织细胞细胞细胞细胞分子分子分子分子病人情境病人情境病人情境病人情境 (context )(context )

8、( ( ( (模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化） ( ( ( (综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维) ) ) ) 疾病定位疾病定位疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化）（精确、标准化、科学化）（精确、标准化、科学化）（精确、标准化、科学化） ( ( ( (分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维) ) ) )微观微观微观微观向下向下向下向下向上向上向上向上宏观宏观宏观宏观人类学人类学人类学人类学心理学心理学心理学心理学社会学社会学社会学社会学 生物生物生物生物医学医学医学医学从系统论看

9、人类生命及其研究26医师的临床思维方式和诊疗生态生态健康问题健康问题社会社会社区社区生活问题生活问题综合性系统性思维综合性系统性思维家庭家庭个人个人心身疾患心身疾患躯体躯体疾病疾病分析性还原性思维分析性还原性思维系统系统被感觉到、被检查出来器官器官组织组织细胞细胞分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应发展发展静止静止病理过程病理过程全科医生的系统思维方法图解全科医生的系统思维方法图解27医师的临床思维方式和诊疗系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求o全人照顾全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求四项基本要求: 照顾完整的人照顾完整的人，holi

10、stic person, 整体的家庭保健整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物生物-心理心理-社会社会-环境多维服务，环境多维服务，bio-psycho-social modelo在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。跨学科全面综合考虑。28医师的临床思维方式和诊疗以生物以生

11、物-心理心理-社会医学模式确认现存问题图示社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物生物层面心理心理层面社会社会层面29医师的临床思维方式和诊疗 第三节第三节以问题为导向的诊疗思维模式以问题为导向的诊疗思维模式30医师的临床思维方式和诊疗健康问题病人主诉、症状（主观体验）病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理心理/精神问题、心身疾病精神问题、心身疾病个体、群体预防个体、群体预防病人的需求、患

12、病行为、就医行为、遵医行为、病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物命周期、覆盖防治保康，从生物-心理心理-社会全方社会全方位提供服务。位提供服务。31医师的临床思维方式和诊疗以以 病病 人人 为为 中中 心心 ， 问问 题题 为为 导导 向向 （ problemoriented/

13、based）的的诊诊疗疗思思维维非非常常重重要要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状（问问题题）而而不不是是以以疾疾病病就就诊诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。32医师的临床思维方式和诊疗“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康健康问题问题多于疾病多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是全科医学的基基本思路本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病

14、的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。33医师的临床思维方式和诊疗常见症状（常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、血、更年期综合征、视力障碍、红眼

15、、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物焦虑、失眠、异物34医师的临床思维方式和诊疗咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不尿急、尿痛、痴呆、皮

16、肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状常见症状（2）35医师的临床思维方式和诊疗吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题难对付的病人问题各种预防保健问题各种预防保健问

17、题各种健康教育问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题宗教问题常见问题常见问题36医师的临床思维方式和诊疗表表3.5 3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84848484件病例）件病例） 疾病疾病 累累计百分率（百分率（% %） 1胃胃/ /十二指十二指肠功能紊乱功能紊乱7.17.12体格体格检查 11.911.93单纯性高血性高血压 15.215.24传染性疾病染性疾病/ /寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺肺结核核 25.5 25.5 7肝硬化和其

18、他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种防性免疫接种 34.234.210不适、疲不适、疲劳、劳累累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.240.213传染性肝炎染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血累及靶器官的高血压病病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼疼 49.249.219血血压升高升高问题 50.450.420糖尿病糖尿

19、病 51.651.637医师的临床思维方式和诊疗社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样38医师的临床思维方式和诊疗（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的度的和错综

20、复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生同于专科医生39医师的临床思维方式和诊疗图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医217人人去去医医生生诊诊所所，其其中中113人人去去基层医疗诊所基层医疗诊所65人人找找补补充充医医疗疗或或替替代代医医学学提提供者看病供者看病21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部

21、8人住院治疗人住院治疗1人到学术医疗中心住院人到学术医疗中心住院40医师的临床思维方式和诊疗以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类基层医疗国际分类个人健康档案（个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案41医师的临床思维

22、方式和诊疗第四节第四节全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗中的诊断与治疗思路42医师的临床思维方式和诊疗收集信息收集信息推理推理判断判断表达、沟通表达、沟通共同决策共同决策详尽准确家庭医疗中的临床诊疗与决策程序家庭医疗中的临床诊疗与决策程序l病史l体检l化验和辅助检查结果l病人/家庭背景及有关信息l概率l查验证据l分析l评 价与评定l诊断l治疗处置l风险、益处l预后l首选方案43医师的临床思维方式和诊疗全科医生作为基层医生最重要的作用就是对全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。在同时排除严重的疾病。

23、病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要分重要。44医师的临床思维方式和诊疗全科医疗基本的诊断大纲全科医疗基本的诊断大纲(8点点)1.细心倾听病人陈述症状。细心倾听病人陈述症状。2.了了解

24、解症症状状的的性性质质（特特点点、加加重重和和缓缓解解的的因因素素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判判断断病病人人的的症症状状是是否否危危及及生生命命或或是是紧紧急急情情况况，如如重重度度呼呼吸吸困困难难、病病人人休休克克，是是否否需需要要正正确确处处理理后紧急转诊。后紧急转诊。不管怎样，任何不管怎样，任何症状症状均可能指示着一种严重的病均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题在疾病发展过

25、程中，还要警惕新的问题-合并症合并症的发生。的发生。45医师的临床思维方式和诊疗4. 根根据据病病人人的的症症状状和和个个人人信信息息如如年年龄龄、性性别别、过过去去史史和和家家庭庭背背景景，列列出出一一系系列列可可能能会会导导致致该该种种类类型型症症状状的的鉴鉴别别诊诊断断（通通常常25个个）。鉴鉴别别诊断的清单应包括：诊断的清单应包括：（1）根根据据各各种种疾疾病病的的患患病病率率而而订订出出最最有有可可能能的的诊诊断断，考考虑虑每每种种疾疾病病引引起起该该症症状状的的可可能能性性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一一定定不不可可漏漏诊

26、诊的的严严重重疾疾病病，如如癌癌症症、心心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。抑郁症、甲状腺疾病等。46医师的临床思维方式和诊疗举例：打嗝症状鉴别诊断（1 1）按概率诊断：）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量食物与酒精饮品过量 心理作用心理作用/ /功能的功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2 2）不可漏掉的严重疾病：）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的肺部的 膈下脓肿膈下脓肿 心肌梗死心肌梗死/

27、 /心包炎心包炎 中枢神经系统病症中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭47医师的临床思维方式和诊疗（3 3） 易漏诊的疾病（易漏诊的疾病（pitfallpitfall）：）： 酗酒酗酒 吸烟吸烟 吞气症吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常颈部囊肿和血管异常（4 4） 还需考虑其他问题：还需考虑其他问题： 药物问题药物问题 病人的情感因素病人的情感因素48医师的临床思维方式和诊疗5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体根据对所列举的鉴别诊断的特

28、定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。其它诊断。6. 当当诊诊断断不不清清、需需要要排排除除潜潜在在的的严严重重疾疾病病时时，才才需需进进一一步步的的化化验验。应应牢牢记记所所有有的的检检查查和和化化验验都都会会有有假假阳阳性性结结果果，而而这这在在全全科科医医疗疗中中很很常常见见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。49医师的临床思维方式和诊疗7. 每每次次接接诊诊后后应应产产生生出出可可行行的的诊诊断断，

29、用用于于指指导导对对病病人人下下一一步步的的治治疗疗。有有时时不不一一定定能能做做出出精精确确的的病病理理学学或或病病因因学学的的诊诊断断，但但全全科科医医生生应应能能确确定定排排除除了了严严重重的的问问题题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。新的鉴别诊断。50医师的临床思维方式和诊疗第五节第五节临床推理、诊治思维方法临床推理、诊治思维方法51医师的临床思维方式和诊疗l系系统统推推理理法法（algorithmicc

30、linicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法穷极推理法(exhaustivereasoning)l模模 型型 识识 别别 (heuristic reasoning, or patternrecognition)l假假 设设 -演演 绎绎 推推 断断 (hypotheticodeductivereasoning)（一）临床推理基本方法（一）临床推理基本方法52医师的临床思维方式和诊疗确定诊断确定诊断检验1（+）经验逐一排除演演检验2（+）多个假设假设检验3（-）类比绎绎检验4（+）归归检验5（-）纳纳评价：确

31、认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示53医师的临床思维方式和诊疗A从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法菱形诊断法菱形诊断法症状三联诊断法（症状三联诊断法（diagnostictriads）（二）三种基本的诊断思维方法：（二）三种基本的诊断思维方法：54医师的临床

32、思维方式和诊疗咳铁锈色痰（定性病菌）右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎归缩诊断法模拟图归缩诊断法模拟图55医师的临床思维方式和诊疗56医师的临床思维方式和诊疗症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（克隆病（CrohnCrohn病，局限性回肠病，局限性回肠炎）炎）疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症低钾血症57医师的临床思维方式和诊疗辅助诊断工具：清华同方知网（北京）技术有限

33、公司行业信息公司开发的中国典型病例大全中国典型病例大全-辅助诊疗系统辅助诊疗系统中国工具书网络出版总库（医药卫生中国工具书网络出版总库（医药卫生专集）专集）58医师的临床思维方式和诊疗B从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊断法除外诊断法、目录诊断法目录诊断法、经验诊断法经验诊断法、接近诊断法接近诊断法C从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法59医师的临床思维方式和诊疗常见症状在人体系统中的反应常见症状在人体系统中的反应系系统症状症状意意识障碍障碍呼吸呼吸困困难胸胸闷/胸痛胸痛腹部不适腹部不适/

34、腹痛腹痛头痛痛恶心心/呕呕吐吐皮肤皮肤头眼耳鼻喉（眼耳鼻喉（HEENT）心血管系心血管系统（CV）呼吸系呼吸系统（RS）胃胃肠系系统（GI）泌尿生殖系泌尿生殖系统（GU）代代谢/内分泌系内分泌系统（ME）药物物血液系血液系统（HE）神神经/精神系精神系统（NP）肌肉骨骼系肌肉骨骼系统（MS）60医师的临床思维方式和诊疗诊断思维程序：诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段不适合方案的排除阶段最佳治疗方案的认定阶段61医师的临床思维方式和诊疗第六节第六节诊疗工作流程诊疗工作流程62医师的临床思维方

35、式和诊疗（一）首先要识别或排除可能会威胁病人（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题生命的问题在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一安全是第一位重要的位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。63医师的临床思维方式和诊疗（二）诊断鉴别分类和危险问题标识（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法法1诊断鉴别分类诊断鉴别分类（diagnostictriage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时

36、一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。特别要判断是危、急、重病人吗（特别要判断是危、急、重病人吗（highrisk）？64医师的临床思维方式和诊疗 症状类型及其相关症状症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性问题功能性问题器质性问题器质性问题急性急性慢性慢性家庭或生活事件家庭或生活事件具体的精神病症具体的精神病症急性急性慢性慢性最可能的最可能的/严重的严重的/易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病 最可能的最可能的/严重的严重的/ 易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病危险症状危险症状/病情是否紧急？病情是否紧急？Firstthingsfirs

37、t65医师的临床思维方式和诊疗66医师的临床思维方式和诊疗2危险问题标识法（危险问题标识法（red-flagapproach），是），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本问题的一种很有效的成本-效果好的方法。效果好的方法。67医师的临床思维方式和诊疗“redflags”法举例，如：“redflags”提示乏力乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断“redflags”重症忧郁症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、退缩戒断综合征戒断综合征有长期酒精

38、、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用危及生命的感染感染体温39.5、脑膜炎、休克严重心衰心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病糖尿病烦渴、多尿68医师的临床思维方式和诊疗“redflags”提示提示腰痛病人腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：患有进行性或危及生命的疾病：诊断诊断疾病的疾病的“redflags”临床表现临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛牵涉痛排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄70岁脊脊柱柱肿肿瘤瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄50岁感染感染（

39、骨髓炎、脓肿） 发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄50岁强强直直性性脊脊椎椎炎炎或相关的关节炎关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力69医师的临床思维方式和诊疗超急性发作的危险问题：超急性发作的危险问题：1)疼痛疼痛;或或2)组织、器组织、器官功能突然丧失，以系统类归法官功能突然丧失，以系统类归法(systemsapproach)举例如下：举例如下：1.Integument(体表体表):laceration,撕裂伤撕裂伤2.HEE

40、NT（头颈眼耳鼻喉）（头颈眼耳鼻喉）:subarachnoidhemorrhage蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3.Respiratory:pneumothorax气胸气胸4.CV:aorticdissection,ruptureofaneurysm主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂5.GI:(1)halo/solidorganrupture/perforation:esophagus,stomach,intestines,spleen,liver;(2)gallstone6.GU:ureterstone,ectopicpregnancy,ovariantorsion7.Musculoskeletal

41、:tissuelaceration,bonefracture,tendonrupture70医师的临床思维方式和诊疗（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情连续观察他的病情；（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床

42、诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。71医师的临床思维方式和诊疗流程图流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。

43、例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）（四）全科医疗的基本诊疗流程（四）全科医疗的基本诊疗流程72医师的临床思维方式和诊疗病人临床表现病人临床表现评价评价/诊断性检查诊断性检查是急重病人吗？是急重病人吗？是是否否开始治疗开始治疗是是需要进一步检查吗？需要进一步检查吗？否否进一步处理进一步处理再评价再评价 否否恢复了吗？恢复了吗？转诊给专科医生转诊给专科医生是是已康复已康复73医师的临床思维方式和诊疗社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会)74医师的临床思维方式和诊疗社区2型糖尿病病例管理初诊流程图(中国社区卫生协会)75医师的临床思维方式和诊疗社区2型糖尿病病例管理随访流程

44、图(中国社区卫生协会)76医师的临床思维方式和诊疗转诊要求转诊要求1.转诊目的转诊目的:l化验、辅助检查l确诊 l治疗l专科复诊、随访l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）77医师的临床思维方式和诊疗2.明确转诊指征明确转诊指征需不需要转诊？（明确转诊指征）需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理？转诊前需作何处理？谁有资格接诊？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？照顾责任如何连续？78医师的临床思维方式和诊疗3.转诊前的处理转诊前的处理l外外伤：固定、加：固定、加压止血、包扎止血、包扎l心肺复心肺复苏要

45、求要求电击死亡、溺死心肺复死亡、溺死心肺复苏2小小时以上以上l服服农药抢救救l l其他院前急救（心其他院前急救（心绞痛、胎痛、胎盘滞留、窒息）滞留、窒息）l l一般一般处理要求，与急救中心及理要求，与急救中心及时取得取得联系系79医师的临床思维方式和诊疗4.双向转诊双向转诊80医师的临床思维方式和诊疗基层医生转诊病人给专科医生的比率基层医生转诊病人给专科医生的比率转诊率转诊率GP%5.转诊频度转诊频度81医师的临床思维方式和诊疗第七节第七节 怎么践行体系理论怎么践行体系理论82医师的临床思维方式和诊疗一、全科医生的基本思维训练一、全科医生的基本思维训练83医师的临床思维方式和诊疗陈述病人状况的

46、基本要求1病人的姓名、年龄、性别。病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、发作性的、进行性的？进行性的？（5）什么情况下发生）什么情况下发生/诱因？诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？）哪些因素可以加

47、剧或缓解病情？（7）伴随症状？）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？）当时是如何治疗的？加拿大加拿大McMaster大学大学参见：循证医学实践和教学詹思延主译。北京大学医学出版社，200684医师的临床思维方式和诊疗5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？那些疾病是如何治疗的？7家族史。（

48、与主诉或疾病治疗有关的）家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）期望。（想象自身将会发生什么？）10就诊时的情况：就诊时的情况：（1）急性和）急性和/或慢性疾病？或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，有关的诊断试验的结果。（为

49、了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）选择和解释诊断试验）85医师的临床思维方式和诊疗13用一句话简练地概括问题是什么？用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选备选”诊断）诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结你估计病人的预

50、后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病

51、的病因病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）诊断疾病？）86医师的临床思维方式和诊疗二、 拓宽自己的知识面做一名全科医生做一名全科医生 , 除医学知识外除医学知识外 , 还应主动了解更还应主动了解更多的知识多的知识 , 包括自然科学和社会科学知识包括自然科学和社会科学知识 , 生活知生活知识和社会经验等。这些知识粗看似乎与诊断疾病并识和社会经验

52、等。这些知识粗看似乎与诊断疾病并没有直接关系没有直接关系 ,但它随时可能有助于全科医生在诊但它随时可能有助于全科医生在诊断过程中拓宽思路。断过程中拓宽思路。87医师的临床思维方式和诊疗病例分析88医师的临床思维方式和诊疗三、牢固掌握基础医学知识 全科医生掌握的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实 , 是否能随时结合实际灵活应用 , 对分析和解释疾病的临床表现 , 有非常重要的作用。89医师的临床思维方式和诊疗举例 例如 , 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后 , 最易受压迫而致左下肢静脉回流受到限制 , 故长期卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成 , 应特别给予警惕。而下肢静脉血栓形成

53、时可无明显症状 , 但在患者病情好转 , 能坐起活动时 , 却可因血栓脱落 , 随血液循环于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支 ,往往导致猝死。90医师的临床思维方式和诊疗四、收集病史要有技巧应该充分利用自己的所有知识应该充分利用自己的所有知识 , 调动全部感知能力调动全部感知能力 , 高度集中地从患者的社会交往、家庭状况、体型、高度集中地从患者的社会交往、家庭状况、体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面姿态、面色、语调、表情等诸多方面 ,筛取各种可筛取各种可能有意义的病情资料能有意义的病情资料 , 进行及时的分析思考进行及时的分析思考 ,进行进行鉴别。鉴别。91医师的临床思维方式和诊疗病例 一位因

54、高血压就诊的中年男性 , 体型矮胖、颈短、面色紫红 , 说话带浓重鼻音 , 怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问知该患者极易入睡 , 鼾声甚响 , 且常有较长的呼吸暂停。后经查红细胞总数及血气分析而证实。92医师的临床思维方式和诊疗五、查体要认真而有明确目的 全科医生通过收集病史 , 自己对病情已有初步了解 ,产生了诊断设想 , 但对诊断是否能成立尚难以确定。通过查体寻找阳性或阴性体征 , 即可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体 , 要既全面又有重点。所谓重点 ,指对在收集病史过程中发现的疑点要着重查 , 对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论。这对诊断有重要意义。93医

55、师的临床思维方式和诊疗病例 一风湿性心脏病、联合瓣膜病的中年男性患者 , 高热 , 白细胞轻度升高 , 血沉快 , 但数次血培养均阴性。发烧原因可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体 , 在患者胸、背、上肢及口腔、睑结膜均发现细小的瘀瘢。这对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。94医师的临床思维方式和诊疗六、要能全面理解和合理解释各种检查 虽然有不少病例可通过病史及查体而建立诊断 , 但在社区只要有条件 , 全科医生总还希望能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下 , 这种支持是完全必要的 , 它能使诊断更加可靠 , 更加客观和便于量化。不

56、过 ,这需要全科医生对各种常规检查的准确性和误差性有充分的理解。全科医生如果缺乏这方面的知识 , 在个别情况下反可导致错误诊断。95医师的临床思维方式和诊疗 例如 , 一中年男性因房扑、心衰入院。例行酶学检查发现肌酸激酶 持续升高 , 故拟诊急性心肌梗死。但外院病历表明 3 个月前 CK已明显升高。这就难以用急性心肌梗死解释。后经股四头肌活检证实为神经源性肌萎缩。病例96医师的临床思维方式和诊疗病例 62 岁男性患者岁男性患者 , 30 多年前即被诊为肝炎、肝硬化多年前即被诊为肝炎、肝硬化 ,并经肝活检证实。其后又陆续被诊断有并经肝活检证实。其后又陆续被诊断有 2 型糖尿型糖尿病、冠心病病、冠

57、心病 (完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞) , 后因肝癌后因肝癌行肝叶切除。病理切片除证实肝癌及肝硬变外行肝叶切除。病理切片除证实肝癌及肝硬变外 , 发现肝细胞及枯否细胞内有大量含铁血黄素沉积。发现肝细胞及枯否细胞内有大量含铁血黄素沉积。至此至此 , 始有医生联想到患者长期存在皮肤始有医生联想到患者长期存在皮肤“青铜青铜色色”色素沉着和多次血清铁蛋白异常升高等色素沉着和多次血清铁蛋白异常升高等 ,考虑考虑为血色病。术后为血色病。术后 , 经定期放血治疗经定期放血治疗 , 病情明显好病情明显好转转 ,肝功能正常。血糖正常肝功能正常。血糖正常 , 束支阻滞消失束支阻滞消失 , 表明表明均与

58、血色病有关均与血色病有关 , 肝癌也是该病晚期所致。肝癌也是该病晚期所致。97医师的临床思维方式和诊疗七、 全科医生应积极同综合医院医生相配合 , 提高对各种检查的综合分析能力 病人从社区转诊到条件较好的综合性医院 , 常需做多项辅助检查。如果检查结果不一 , 甚至互相矛盾 , 临床医生应该以患者社区疾病档案、转诊意见以及目前的临床表现互相结合为基础 , 对所存在的疑点进行合理的分析 , 争取做出较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致 ,临床医生也应考虑它们与患者既往病史以及临床表现是否吻合。98医师的临床思维方式和诊疗病例 例如一 60 岁男性 , 因梗阻性黄疸入院。曾在北京 4家医院

59、经 B 超、CT、胰胆管造影等检查均诊断为胰头癌。住院期间 , 患者发生消失道大出血后昏迷 , 外科及神经内科均认为胰头癌晚期 , 未作处理 , 病人死亡。尸检证明患者并无肿瘤 , 而是因溃疡病慢性穿孔所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。回顾病情 , 患者黄疸并非持续加重 , 而是时有时无 , 时重时轻 , 与肿瘤所致者不同 , 不能不谓教训深刻。99医师的临床思维方式和诊疗 由此可以看出全科医生在社区工作的重要性。全科医生工作在社区 , 没有很多诊断设备 , 应充分发挥贴近病人的优势 , 掌握病史和查体的直接资料 ,进行深入的临床思维。实施切合实际的诊治及必要的转诊 ,及时给专科医生提供第一手资料 , 充分发挥全科医生守门人的作用。100医师的临床思维方式和诊疗101医师的临床思维方式和诊疗