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1、腹股沟斜疝的手术护理 概述腹股沟斜疝是是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下进入腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可突入阴囊内或大阴唇前端的疝。 发病原因腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)是指腹内脏器或组织经腹股沟管突出的疝，约占腹股沟疝的90%，是最常见的腹外疝。先天性发育不良导致腹股沟管生理掩闭机制缺陷亦是腹股沟斜疝的重要病因之一。疾病分类腹股沟斜疝又分为：1 先天性腹股沟斜疝2后天性腹股沟斜疝 (1) 先天性腹股沟斜疝：与胚胎发育有关。人类胚胎期，睾丸从腰椎旁逐渐下降，同时带动部分腹膜、腹横盘膜及腹部肌肉经过腹股沟管逐渐下移，形成阴囊。在睾丸下降过程中，
2、腹膜形成一个腹膜鞘突。当睾丸下降完成后，腹膜鞘突自行缩闭锁。如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全，则可能形成先天性腹股沟斜疝的疝囊。 (2) 后天性腹股沟斜疝：与腹股沟部位的解剖缺陷有关。正常情况下，腹横筋膜和腹横肌的收缩可使腹股沟深环关闭，从而阻止斜疝的形成。如果腹横筋膜或腹横肌发育不全，再加上腹内压力增高（如劳动、排便、排尿、腹水、啼哭等）因素的出现，可促使深处的腹膜向外突出形成疝囊，肠管等组织也随之进入疝囊，形成后天性腹股沟斜疝。 当疝内容物从位于腹壁下动脉内侧的直疝三角（赫赛又哈三角）处向体表突出，所形成的疝称腹股沟直疝。腹股沟直疝多见于中、老年人，与老年人腹壁肌肉较薄弱有关。例如，老年人出现
3、长期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情况，造成腹内压力升高，促使直疝三角部位的腹膜及内脏突出，可形成腹股沟直疝。临床表现1. 腹股沟区肿块,站立、屏气咳嗽或婴儿啼哭时出现或加重，平卧或用手法按摩后可回纳或缩小，随病程的进展，肿块逐渐增大，成难复性疝，甚至嵌顿。2 肿块突出时，局部坠胀不适或轻微疼痛，肿块回纳后症状缓解。 3 当纳入的内容物为小肠或结肠时，可出现阵发性腹痛，恶心，呕吐，肛门停止排便排气等急性肠梗阻表现。发生绞窄时，腹痛呈持续性，并可伴有全身中毒症状。4. 肿块位于腹股沟韧带上方，斜疝肿块呈梨形，可进入同侧阴囊或大阴唇，肿块位于睾丸的前方，平卧或用手法按摩后，肿块可完全或部分回纳，
4、按住内环处，嘱病人咳嗽，若肿块不再突出为斜疝，嵌顿疝肿块难以用手法回纳。5. 发生嵌顿时，有腹部压痛，肠鸣音亢进等肠梗阻体征，若发生绞窄，则有腹膜炎体征。6. 透光实验呈阴性。7. 发生嵌顿时，腹部立位检查可见气液平面，发生绞窄时，腹脂线变模糊，腰大肌阴影消失。病理类型分型：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的分型：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分为四型。分为四型。 型：疝环缺损直径（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； 型：疝环缺损直径（约两指尖），疝环周围腹横盘膜存在、但薄且张力降低
5、，腹股沟管后壁已不完整型：疝环缺损直径（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力医学教育|网搜集整理或已萎缩，腹股沟 后壁 缺 损； 型：复发疝。 （1）易复性疝：腹压增加时出现，平卧、休息或用手可还纳。 （2）难复性疝：腹外疝的内容物反复脱出，使疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连，使内容物不能完全还纳。内容物多为大网膜。巨大疝内容物较多，腹壁丧失抵挡内容物脱出的作用，也常难以还纳。盲肠、乙状结肠或膀胱下移成为疝囊壁的一部分，称滑动性疝，亦属难复性疝。 （3）嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张，囊颈进入疝囊。随后囊颈弹性收缩，将内容物卡 住，使其不能还纳。可发生肠梗阻。 辅助检查
6、了解阴囊透光试验结果。若为鞘膜积液，多为透光（阳性），而疝块不能透光；周围血白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高；粪便检查是否显示隐血试验阳性或见白细胞；X线检查是否有肠梗阻表现。诊断鉴别1 诊断依据 腹股沟斜疝1.1 腹股沟区发现可复性包块。 1.2 包块自腹股沟管浅环(皮下环)突出。可达阴囊或大阴唇内。 1.3 包块软，有弹性，压挤时可还纳腹腔，压迫腹股沟管深环(腹环)可阻止包块出现。浅环扩大。病人咳嗽时有冲击感。 1.4 包块嵌顿时，除局部疼痛外，有腹部疼痛伴呕吐。 2 容易误诊的疾病 2.1 睾丸鞘膜积液：肿块透光试验阳性是本病具有特 征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其 上极不与
7、外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不 易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜 鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时， 虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验做鉴别。 护理评估 注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的病因。2.2 子宫圆韧带囊肿：肿块位于腹股沟管，呈圆形或 椭圆形，有囊性感，边界清楚，张力高，其上端 不伸入腹腔，一般不易与疝混淆。 2.3 精索囊肿或睾丸下降不全： 肿块位于腹股沟管或精索
8、睾丸行径，边界清晰。前者有囊性感，张 高，阴囊内可扪到同侧睾丸，后者质坚韧，为实质感， 阴囊内 同侧睾丸缺如。 实际上，鉴别诊断并不困难，上述疾病共有的基本特点是：非可复性肿块，肿块上界不进入外 环或内环，无“疝柄”，亦 无咳嗽冲击感。 3 辅助检查 3.1 对无合并症的腹股沟斜疝患者，检查专案以检查框限“A”为主； 3.2 对合并有肺部等疾病而诊断未明者，检查专案可包括检查框限“A”和“B”。斜疝与直疝的鉴别要点要点 斜疝斜疝直疝直疝发病年龄多见儿童、青壮年多见老年突出途径经腹股沟管，可进入阴囊经直疝三角，不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形，底宽压迫深环试验疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不
9、再突出压住深环后增高腹内压疝块仍突出精索与疝囊关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多无或极少并发症1 肠管嵌顿：正常情况下，疝的内容物(常为肠管)可以在腹腔内压力的作用下，经疝环进入疝囊，并可自行(或经外力)回纳至腹腔内。当各种原因(如摩擦、粘连等)使可复性疝的内容物突然不能回纳，局部肿块增大时，说明并发了肠管嵌顿，此时称为嵌顿性疝。肠管嵌顿后主要出现肠梗阻的临床表现。 2 肠管绞窄：如果嵌顿性疝持续存在，未能及时地处理和治疗，疝的内容物(主要为肠管)出现血液循环障碍，发生肠梗阻、肠坏死，甚至肠穿孔等严重后果，则并发了绞
10、窄性疝。肠管绞窄的临床表现有：做腹腔穿刺可抽出血性液体。阵发性、持续性、剧烈的腹痛。脉搏增快、呼吸急促、白细胞计数升高等休克表现。腹膜刺激征：(局部压痛、反跳痛、肌紧张等)。肠鸣音由亢进转为减弱或消失，可闻“气过水声”。呕血(或血性液体)、便血。腹部可触及明显肿胀、膨隆及肿块。X线检查可见腹内有膨胀突出的孤立肠管或小肠部位改变，肠管间隙增宽、提高，有腹腔积液。治疗 诊断明确，患儿一般可观察至满1岁龄后手术治疗，对于嵌顿性腹股沟斜疝应立即手术。手术方法分为腹腔镜微创及传统开刀手术两种。手术治疗一、手术前： （1）术前教育：告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食 物；巨大疝者，应劝其卧
11、床休息，离床活动时，用手压住内环。 （2）消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。（3）术前检查：老年病人应了解心、肺、肝、肾功能以及有无糖尿病等。（4）皮肤准备：阴囊及会阴部皮肤应仔细准备，不可损伤，以防感染。（5）灌肠和排空膀胱：术前晚肥皂水灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹 及便秘；进入手术室前排空膀胱，以防术中误伤。（6）嵌顿疝及绞窄疝：密切观察生命体征和腹部情况，做好紧急手术准备，如禁饮食、胃肠减压、补液、给予抗生素、备血等。手术中的配合与步骤1.麻醉方式：硬膜外麻醉 2.手术体位：仰卧位 3.手术切口：腹股沟切口手术步骤手术步骤手术配合手术配合1.常规消毒皮肤用0.5%的碘伏
12、棉球消毒皮肤2.髂前上脊至耻骨联合线上2-3cm处切开皮肤，皮下组织及浅筋膜递22号刀切开，干纱布拭血，小弯钳止血，4号线结扎出血点或电凝止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野3.切开腹外斜肌腱膜递22号刀切开，组织剪扩大，中弯钳止血，4号线结扎4.分离提睾肌，暴露疝囊递22号刀或中弯钳分离5.切开疝囊将疝内容物回纳递长镊提起疝囊，递组织剪剪开疝囊6.分离疝囊周围组织直至疝囊颈部递小弯钳数把提夹疝囊四周边缘，递盐水纱布包裹手指钝性分离7.高位结扎疝囊颈递6*17圆针4号线荷包缝合疝囊颈，递长镊，组织剪剪去多余疝囊，递空针穿此结扎线将疝囊残端移植于腹内斜肌的后面8.重建腹股沟管递中弯钳将纱布带吊起精索，
13、小弯钳牵引，递8*20圆针7号线间断缝合9.缝合腹外斜肌腱膜清点器械、敷料缝针数目，递8*20圆针4号线间断缝合10.缝合皮下组织碘伏棉球消毒皮肤，递无齿镊，8*20圆针1号线间断缝合11.缝合皮肤，覆盖切口递碘伏棉球消毒皮肤，递有齿镊，8*20角针1号线间断缝合，再次消毒皮肤，纱布或刀口服贴覆盖切口腹股沟切口腹股沟切口切开浅筋膜浅层和深层切开浅筋膜浅层和深层切开腹外斜肌腱膜切开腹外斜肌腱膜向两侧分离向两侧分离拉开腹内斜肌、腹横肌，拉开腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌切开提睾肌寻找并切开疝囊寻找并切开疝囊疝囊小的，可高位缝扎疝囊小的，可高位缝扎切断切断疝囊大的，可高位荷包缝合，切除多疝囊大的，可高
14、位荷包缝合，切除多余的上半段囊壁余的上半段囊壁修复内环、腹横筋膜修复内环、腹横筋膜将联合肌腱缝于腹将联合肌腱缝于腹股沟韧带上股沟韧带上将腹外斜肌腱膜重叠缝合将腹外斜肌腱膜重叠缝合分离疝囊至内环处，辨清周分离疝囊至内环处，辨清周围重要组织围重要组织注意事项 1.术前保证吸引装置通畅； 2.保证静脉通道快速通畅，防止术中出血； 3.抢救用品准备齐全； 4.病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提取重物。 5.平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持 大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。 6.预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症
15、状，应及时治疗，以防疝复发，应及时诊治。手术后护理要点（1）体位：术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，以减轻腹壁张力和切口疼痛，第2日可改为半卧位，36日可离床活动；但年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝者，卧床时间可延长至术后10日。（2）饮食：疝修补手术，一般术后612小时可进流质饮食，第2日进软食或普食；肠切除手术，一般需禁饮食23日，待肠动恢复后，开始进流质饮食。（3）切口护理：注意切口有无渗血，敷料有无污染，必要时给予更换；使用“T”字带托起或用小枕垫起阴囊，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀；指导病人咳嗽时用手按压切口，以减轻切口疼痛。（4）预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因
16、素，如注意保暖，防止受凉和咳嗽；及时处理术后尿潴留、排尿困难或便秘；告知病人进食有营养、富含纤维素的食物，术后3个月内避免重体力劳动。（5）观察并发症：切口感染：注意有无发热、切口红肿、疼痛等感染征象，尤其是绞窄疝手术后。膀胱损伤：观察有无血尿、尿外渗及感染表现。疾病预防多数疝气无法被防止，但是有可能减少疝气反复发作。以下建议可帮助减少疝气的复发。除一部分婴儿病例外，腹股沟斜疝一般不能自愈。可复性腹股沟斜疝症状一般较轻。而一 旦出现疝嵌顿。即症状剧烈，不及时，可出现疝内容(多为网膜或肠管)的绞窄坏死，愈后相当严重。因而有疝患者一般宜早行手术，以免造成不良后果。 1.保持健康体重。 2.坚持加强腹部肌肉锻炼。 3.积极预防、控制便秘，慢性咳嗽。 4.多吃高纤维食物。 5.避免举、推或拉扯重物，放弃吸烟恶习。谢谢大家谢谢大家
