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1、肠内营养在外科手术中的应用外科手术患者营养的重要性外科手术患者营养的重要性可行性营养支持的重要性营养支持的重要性u营养不良一直是影响外科手养不良一直是影响外科手术患者患者结局的重要因素。文献局的重要因素。文献报道：道：营养不良患者的养不良患者的创伤愈合愈合缓慢，免疫慢，免疫应答能力受答能力受损，手，手术耐受能力下降，耐受能力下降，术后并后并发症的症的发生率生率20倍于无倍于无营养不良者，并且住院养不良者，并且住院时间长、花、花费多，病死率亦高。多，病死率亦高。u营养支持能改善患者的养支持能改善患者的营养状况，提高养状况，提高对手手术的耐受能力，的耐受能力，减少减少术后并后并发症，提高康复率和症
2、，提高康复率和缩短住院短住院时间。影响住院患者营养状况的因素影响住院患者营养状况的因素 营养需求的增加营养需求的增加营养需求的增加营养需求的增加 健康状况与疾病状况健康状况与疾病状况健康状况与疾病状况健康状况与疾病状况 食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退 精神疾病精神疾病精神疾病精神疾病 错乱错乱错乱错乱, , , , 痴呆痴呆痴呆痴呆, , , , 拒食拒食拒食拒食 牙齿疾病牙齿疾病牙齿疾病牙齿疾病 营养不良中的一个重要因素就是牙齿营养不良中的一个重要因素就是牙齿营养不良中的一个重要因素就是牙齿营养不良中的一个重要因素就是牙齿疾病疾病疾病疾病 (Steele at al 1998)(Steel
3、e at al 1998)(Steele at al 1998)(Steele at al 1998) 药物与营养素的相互作用药物与营养素的相互作用药物与营养素的相互作用药物与营养素的相互作用 运动与生理活动水平运动与生理活动水平运动与生理活动水平运动与生理活动水平(adapted from Clay M, 2000)(adapted from Clay M, 2000)肠内营养肠内营养凡胃凡胃肠道有功能，但不能道有功能，但不能经口口摄入足量入足量饮食，将食，将营养养液液经胃胃肠道用道用口服口服或通或通过管管饲提供提供营养的支持方式养的支持方式经口口营养几十个世养几十个世纪以来一直是唯一的以来
4、一直是唯一的选择置管置管肠内内营养只是最近几十年来才被采用并推广养只是最近几十年来才被采用并推广营养支持观念演变营养支持观念演变1970s，病人需要，病人需要营养支持养支持时首首选静脉静脉营养养1980s，病人需要，病人需要营养支持养支持时首首选周周围静脉静脉营养养1990s，当当肠道有功能，且能安全使用道有功能，且能安全使用时，使用它，使用它目前，首目前，首选肠内内营养支持，必要养支持，必要时联合合肠外外营养养 想方想方设法开展法开展肠内内营养养 肠外营养的弊端肠外营养的弊端吴肇汉吴肇汉, ,实用临床营养治疗学实用临床营养治疗学, ,上海科学技术出版社上海科学技术出版社.2002,114-.
5、2002,114-119.119. 气胸、血胸、气胸、血胸、液胸液胸导管性败血症导管性败血症 静脉血栓形成静脉血栓形成 胆汁淤积肝功能胆汁淤积肝功能受损受损 肠道细菌易位肠道细菌易位肠源性感染肠源性感染 肠外营养治疗肠外营养治疗费用高费用高肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子（养因子（trophic factors）经门静脉静脉进入肝入肝脏 营养素养素较全面全面 促促进肠蠕蠕动增增进门静脉系静脉系统的血流的血流 促促进释放胃放胃肠道激素道激素改改进肠粘膜屏障功能，减少粘膜屏障功能，减少肠道道细菌易位菌易位 能自控能自控营养的吸收养的吸收?肠内营养强适应症肠内营养强适应症当要过渡为以口喂食时，肠
6、内营养可以用来训练当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练消化道以便缩短或停止静脉营养消化道以便缩短或停止静脉营养持续持续7-107-10天经口摄食量小于每天正常需要量的天经口摄食量小于每天正常需要量的50%50%（即使无营养不良情形出现）（即使无营养不良情形出现）当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以满足所有营养之需求满足所有营养之需求当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足以符合营养需求，而且消化道功能正常以符合营养需求，而且消化道功能正常短肠综合症病人在应用短肠综合症病人在应用TPNTPN时同时配
7、合应用肠内营时同时配合应用肠内营养，刺激肠道的适应养，刺激肠道的适应肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠道内营养道内营养肠内营养中适应症肠内营养中适应症术后病人经口摄食无法在术后术后病人经口摄食无法在术后5-75-7天开始时天开始时放疗化疗时，可减低其引发的肠炎放疗化疗时，可减低其引发的肠炎经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒症的发生症的发生肠内营养弱适应症肠内营养弱适应症手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠手
8、术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在潜在的肠坏死危险。潜在的肠坏死危险。 加强化疗治疗后加强化疗治疗后 肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症 完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的患者严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化系统出血、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化系统出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎小肠广泛切除小肠广泛切除46周以内周以内急、慢性胰腺炎急性发作期急、慢性胰腺炎急性发作期休克休克3个月以内的婴儿个月以内的婴儿当预后不良，加强营养支持也无效时，或
9、者这种当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种措施不被患者或其家属接受时措施不被患者或其家属接受时 肠内营养支持的目标肠内营养支持的目标维持持肠道完整性（最重要）道完整性（最重要） 支持支持肠道淋巴道淋巴组织、增加、增加肠道血流道血流 防止缺血再灌注防止缺血再灌注损伤、去除、去除过氧化分子氧化分子 防止防止细菌易位、减少内毒素反菌易位、减少内毒素反应限制限制肠道通透性道通透性缓解解应激反激反应减减轻疾病疾病严重程度重程度肠内营养途径肠内营养途径经口口摄食食管管饲 鼻胃管或十二指鼻胃管或十二指肠、空、空肠管管 经皮内皮内窥镜胃造口胃造口术（PEGPEG） 经皮内皮内窥镜空空肠造口造口术置管（置
10、管（PEJPEJ） 手手术胃造口胃造口术置管置管 手手术空空肠造口置管造口置管采用途径根据医生技采用途径根据医生技术及病人及病人实际情况情况选择Short-termLong-termPercutaneous tubesBlind or endoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenal orjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasal tubes推荐意见推荐意见鼻胃管适用于接受鼻胃管适用于接受肠内内营养养时间少于少于2 23 3
11、周的患者周的患者 管管饲时头部抬高部抬高30304545可减少吸入性肺炎可减少吸入性肺炎发生（生（C C）腹部手腹部手术并且并且术后需要后需要较长时间肠内内营养的患者养的患者 建建议术中放置空中放置空肠造瘘管。造瘘管。(A)(A)近端胃近端胃肠道的吻合后通道的吻合后通过放置在吻合口放置在吻合口远端的空端的空肠营养养管管进行行肠内内营养（养（B B）非腹部手非腹部手术患者若需要接受大于患者若需要接受大于2 23 3周的周的肠内内营养养 如如严重的重的头部外部外伤患者患者 经皮内皮内镜下胃造瘘（下胃造瘘（PEGPEG）是首）是首选的管的管饲途径（途径（C C）熟熟练的内的内镜操作技操作技术可以减少
12、可以减少PEGPEG并并发症症发生生(A)(A)高吸入性肺炎高吸入性肺炎风险的患者的患者应选择空空肠置管技置管技术（C C）外科患者的能量计算外科患者的能量计算基基础础能量的消耗（能量的消耗（BEE）：）： 男性男性BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A 女性女性 其中其中W=体重（体重（kg），），H=身高（身高（cm），），A=年年龄龄（a）全天能量消耗全天能量消耗=BEE活活动动系数系数应应激系数激系数活活动动系数：卧床系数：卧床为为1.2，轻轻度活度活动为动为1.3不同手术或创伤时应激系数不同手术或创伤时应激系数手术手术应激系数应激系数手术手术应激系数应激系数外科小手术1.
13、01.1复合性损伤1.6外科大手术1.11.2癌症1.101.45感染（轻度）1.01.2烧伤（20%）1.001.50感染（中度）1.21.4烧伤（20%39%）1.501.85感染（重度）1.41.8烧伤（40%）1.852.00骨折1.201.35脑外伤（用激素治疗）1.6挤压伤1.151.35肠内营养的剂量肠内营养的剂量 肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上要达到此目标较困
14、难，所需目标剂量的百分比较要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整性作为目标。性作为目标。 1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠，研究在经历标准手术的应激大鼠，25%的目标热量的目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤增加则可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤增加则需要需要50%的目标热量才能达到同样效果。的目标热量才能达到同样效果。 2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到的研究发现，烧伤病人在
15、达到60%的目标能量后才的目标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。 3.Vilet前瞻性的评估前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡与预后的的重症患者累计热量平衡与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、感染关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相关。死亡率及机械通气时间呈正相关。 以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。肠内营养制剂的概念肠内营养制剂的概念 以不同方式，通过人体以不同方式，通过人体消化系统消化系统提供提供各类营养成分各类营养成分
16、，并能够并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品及非处的处方药品及非处方医用食品。方医用食品。 用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括分主要包括平衡的平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。维生素、矿物质、膳食纤维等。肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类分类分类肠内营养品种示例肠内营养品种示例要素型短肽型整蛋白型均衡型粉剂（普通、纤维）、流食（普通、纤维）疾病导向型肝脏专用型、低脂型、肾脏专用型、高能型、高蛋白型匀浆膳普通匀浆膳、纤维匀浆膳组
17、件型乳清蛋白粉、麦芽糊精、脂肪组件、谷氨酰胺、纤维多糖、L-精氨酸、水溶性维生素、复合微量元素早期早期ENEN作用作用GIGI维持肠道完整性减少炎症的肠肺轴增加肠道运动/收缩功能提高吸收功能维持肠道相关淋巴体积支持与维持肠道共生细菌减少内源性致病菌毒力促进sIgA产生促进肠粘膜细胞营养作用早期早期ENEN作用作用免疫功能免疫功能调节Treg细胞，增加免疫功能促进Th-2为主的抗炎细胞超过Th-1为主的促炎细胞影响肠道（十二指肠、迷走神经、结肠丁酸盐）抗炎营养素受体维持粘膜（肺、肝、泪腺、泌尿生殖道）相关性淋巴组织减弱粘附分子对巨噬细胞和中性粒细胞跨内皮移行功能早期早期ENEN作用作用代谢功能代
18、谢功能通过刺激肠促胰素增加胰岛素敏感性减低高血糖、骨骼肌和组织糖基化减弱应激代谢以增生理燃料利用率促进蛋白合成、维持瘦肉体积维持细胞及亚细胞功能PN is goodEN is betterEarly EN is best术前应用无渣肠内营养制剂术前应用无渣肠内营养制剂术前3天应用肠内营养制剂，95%病人肠腔清洁度达优肠内营养制剂组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01）肠内营养制剂组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）赵宗刚赵宗刚, ,詹文华等詹文华等. .肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用. .肠外与肠内
19、营养肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176 .2004;11(3):174-176 术后早期肠内营养术后早期肠内营养术后早期经口肠内营养支持研究较少术后早期经口肠内营养支持研究较少早期补充易消化低渣经口肠内营养早期补充易消化低渣经口肠内营养l 早期可作为早期可作为PNPN补充补充l 提供营养同时不增加机体负荷提供营养同时不增加机体负荷l 促进早期过渡到正常饮食促进早期过渡到正常饮食早期经口肠内营养逐步受到重视早期经口肠内营养逐步受到重视术后早期肠内营养制剂术后早期肠内营养制剂术后早期胃后早期胃肠道功能不全，道功能不全，选择预消化型易吸收的短消化型易吸收的短肽型型肠内内营养制养制剂
20、充分利用充分利用肠道短道短肽和氨基和氨基酸两条吸收途径酸两条吸收途径肠内营养常见并发症及预防肠内营养常见并发症及预防反流、误吸及肺部感染反流、误吸及肺部感染腹泻和便秘腹泻和便秘血糖紊乱血糖紊乱电解质平衡失调电解质平衡失调返流、误吸及肺部感染返流、误吸及肺部感染 多发生于胃排空不良及腹胀的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人,吸入性肺炎是EN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃或肠内残留量,可配合使用胃动力药物。一旦误吸应停止输注,抽吸胃内容物,防止再次吸入。鼓励病人咳嗽,清除气管内液体或颗粒,必要时行气管镜检查。给予抗生素,以防止肺部感染腹泻及便秘腹泻及便秘腹泻是限制肠内营养临床应用的重
21、要因素，研究显示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由于药物。只有20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标准配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善氮的吸收，提高内脏蛋白水平，减少排便次数及粪便量。便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量添加能够改善。血糖紊乱血糖紊乱长期行肠内营养,机体对其产生依赖,突然停用可导致低血糖,应缓慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖,应改用低糖饮食,加用胰岛素或口服降糖药,并密切监测。现在临床也有为糖尿病病人及糖代谢异常患者所制定的特殊配方，一般以缓释淀粉为主要碳水化合物来源。电解质平衡失调
22、电解质平衡失调引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾或胃肠道丢失。常见的有高钠、低钠血症，高钾低钾血症，高磷低磷血症，低镁血症。肠内营养期间应定期检测及时处理。“肠内营养不耐受肠内营养不耐受”的预防措施的预防措施选择制剂：整蛋白配方（等渗）80病人适 肽类配方（高渗）用于肠功能差者 用输注泵控制输入速度：50 ml / h 100 ml / h递增溶液浓度：12% 24（23天后）适当应用止泻剂我国我国ENEN开展较少的原因开展较少的原因惯性作用惯性作用 TPN历史已久，方法成熟，容易历史已久，方法成熟，容易驾轻就熟驾轻就熟理论上对理论上对EN的优越性认识不够的优越性认识不够 重视程度是关键重视程度是关键处理好实施的处理好实施的初期阶段初期阶段 建立建立EN途径逐步熟练途径逐步熟练 实施过程实施过程不成熟不成熟 不良反应较多不良反应较多 应该认识到应该认识到EN是更符合生理的营养支持方式是更符合生理的营养支持方式 谢谢！谢谢！新浦院区新浦院区海州院区海州院区
