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1、机械通气的撤离（机械通气的撤离（Weaning Weaning of mechanical of mechanical ventilationventilation）中日友好医院中日友好医院急诊科急诊科 机械通气的撤离是指在使用机械通气的原发病得以控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者完全恢复自主呼吸的过程。定义：患者的原发和背景疾病；机械通气取代自主呼吸时间的长短。哮喘发作、外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短，常可以迅速撤离；COPD合并慢性呼衰的急性发作、神经肌肉病变、伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长。撤机的难易程度取决于撤机的难易程度取决
2、于如何积极地创造撤机条件； 准确地把握开始撤机的时机；设计、实施一个平稳过渡的技 术方案。撤离机械通气中的三个主要问题撤离机械通气中的三个主要问题呼吸衰竭的发生呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能不能适应呼吸负荷的增加而需要呼吸机辅助通气；撤机撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸负荷时适时停止呼吸支持。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因；保持呼吸中枢驱动力；改善外周呼吸肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等。为撤机创造条件的环节（一）有效纠正引起呼吸衰竭的直（一）有效纠正引起呼吸衰竭的直 接原因接原因如：支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是撤离机械通气的首要条
3、件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（二）促进呼吸泵的功能（二）促进呼吸泵的功能良好的睡眠；尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引 起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所 致脑病；对近期脑血管意外者待其神经功能有 所恢复后再行撤机。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件. .纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸 肌疲劳的因素肌疲劳的因素（）长期机械通气常造成患者营养不良，呼吸肌能量供应不足、肌力下降并导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加。（）长期机械通气的患者易合并呼吸
4、肌的废用性萎缩。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（）低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。（）维持良好的循环功能和氧输送能力；维持适当的血容量和血红蛋白含量。撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围内并保持稳定，无心律失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不宜低于10g/dl。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（）低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌力下降，需根据患者的基础疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。（）对合并有神经肌肉病变的病例，需待其病情显著恢复后再考虑撤机。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（）肺气肿等肺过度充
5、气将压迫膈肌下移，使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。通过扩张支气管、减少PEEPi的措施将使这种状况好转。（）重症患者有时合并原因不明的多神经病变，易造成明显的撤机困难。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（）减小患者气道阻力：积极清除气道分泌物、解除气道痉挛。（）减小人工气道及呼吸机气路阻力：尽可能采用大口径导管；尽量避免呼吸机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件 按需阀供气方式触发呼吸机会增加呼吸功耗，当撤机时使用CAPA或PEEP时呼吸功耗更为突出，长时
6、间通气易于诱发呼吸肌疲劳。采用流量触发型呼吸机，有助于减少患者呼吸功耗；在控制通气模式下，呼吸机可以完全克服气管插管的阻力。在撤机过程中自主呼吸所占比重逐渐增加，人工气道阻力会愈发突出。自动气管导管补偿（ATC）可以准确抵偿人工气道的阻力。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（）减少内源性呼气末正压（）减少内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP，以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳；另一种方法为采用PS方式改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。（）治疗肺炎和
7、肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺应性。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（）发热、感染中毒、代酸明显增加氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努力纠正。（）避免热量摄入过多，减少碳水化合物的比例，适当增加脂肪产热比例（使呼吸商0.8），以降低CO2产生量，减少呼吸负荷。（）分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件（三）减小呼吸负荷和呼吸功耗（三）减小呼吸负荷和呼吸功
8、耗（四）帮助患者做好撤机的心理准四）帮助患者做好撤机的心理准 备，取得患者的配合备，取得患者的配合1.帮助患者克服对机械通气的依赖心理。2.使患者了解其病情好转程度和撤机的必要性。3.讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患者可能有的感觉，使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心，取得患者的配合。一、积极地为撤机创造条件一、积极地为撤机创造条件目前临床医生面临的最大难题目前临床医生面临的最大难题： 确定什么时候可以撤机， -即撤机时机的把握。 撤机后再插管率为3-19%。二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握理想的用于估计患者自主呼吸能力的理想的用于估计患者自主呼吸能力的
9、 预测撤机指标应具备以下特点：预测撤机指标应具备以下特点：能够评估真正决定撤机转归的病理生 理因素；能够定量检测反映病变程度的生理功 能变化；易于测量；少需患者配合；重复性好，所反映功能的生理变化小；应有较强的阳性或阴性预测价值。二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握估计患者的自主呼吸能力指标：估计患者的自主呼吸能力指标：1.1.呼吸泵功能判断呼吸泵功能判断下述指标提示呼吸泵功能可基本满足 自主呼吸需要，可以考虑撤机：（1）最大吸气负压20-30cmH2O。（2）肺活量（VC）10-15ml/kg， FVC1.010ml/kg。（3）潮气量（Vt）3-5ml/kg。二、撤离机械通
10、气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握（4）静息分钟通气量（MV）2MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。（5）呼吸频率（RR）25-35次/min。二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握1.1.呼吸泵功能判断呼吸泵功能判断（6 6）呼吸形式：呼吸形式：浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt105则提示难以撤机。呼吸频率呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；RR/VtRR/Vt是近年来较受提倡的指标是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠的提
11、示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握1.1.呼吸泵功能判断呼吸泵功能判断（7）0.1秒末闭合气压（P）4-6cmH2O，J/L脱机多能成功。二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握1.1.呼吸泵功能判断呼吸泵功能判断（1）动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PaO260mmHg（FiO2200。撤机前PaCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度8mmHg。二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握pH值在正常范围，撤机中无显著 降低。（2）QS/QT15-25%。（3）
12、VD/VT0.55-0.6。（4） 反映组织氧合状态的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。二、撤离机械通气时机的掌握二、撤离机械通气时机的掌握1.1.T T型管间断脱机型管间断脱机 是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。患者能完全依靠自主呼吸12-24小时而无呼吸功能不全表现，说明撤机成功。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法优点：优点：T管撤机的器械简单，通气管路阻力小。缺点：缺
13、点：撤机中无过渡而直接脱开呼吸机，易于诱发呼吸肌疲劳并使患者精神紧张；可因胸腔压骤然下降，使回心血量明显增加而使左心功能不全的病例心衰加重；因不能使用呼气末正压而难以防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷；脱机时必须有人在场密切监护。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法1.1.T T型管间断脱机型管间断脱机. .持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）间断脱机间断脱机 CPAP属于一种自主通气方式，它使气道内压始终保持在正压范围内，从而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。三、撤机的技
14、术方法三、撤机的技术方法. .间歇强制通气（间歇强制通气（IMVIMV）方式撤机方式撤机IMV方式（或同步间歇强制通气，SIMV）是目前撤机中最常采用的技术手段。IMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法短期机械通气患者短期机械通气患者，IMV频率可以在数小时内迅速下调撤机。长期机械通气者长期机械通气者则需较长的过程。撤机开始时IMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍低，根据患者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4次/分后维持2-4小时侯若情
15、况稳定，可以脱离呼吸机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法. .间歇强制通气（间歇强制通气（IMVIMV）方式撤机方式撤机优点：优点：对于COPD的患者，这种逐渐撤机的过程可以使肾脏逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的二氧化碳分压上升。IMV对气道平均压和循环功能的影响也较小。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法. .间歇强制通气（间歇强制通气（IMVIMV）方式撤机方式撤机. .压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）方式撤机方式撤机 PSV是一项相对较新的可用于撤机的机械通气方式。这种通气方式可以根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅
16、助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法 开始撤机时先设置一较高的吸气辅助压力，使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法. .压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）方式撤机方式撤机 起始压力水平因人而异，宜使潮气量达10-12ml/kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气潮气量量和呼吸频率呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至
17、刚可克服通气管路阻力的水平（一般约为5-6cmH2O左右），稳定4-6小时后可考虑脱机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法. .压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）方式撤机方式撤机优点：优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸，而T管或IMV方式则是纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV的这种更为规律、平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气深度均由患者控制，使患者与呼吸机之间的协调性更好，患者感觉舒适和易于接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼作用。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法. .压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）方式撤机方式撤机. .IMV
18、/SIMVIMV/SIMV与与PSVPSV方式并用脱机方式并用脱机 是目前临床上较为常用的撤机手段。它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法 撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先将IMV/SIMV的频率下调，其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快，当调至0-4次/分后，再将PSV压力水平下调，直至5-6cmH2O左右，稳
19、定4-6小时后可考虑脱机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法. .IMV/SIMVIMV/SIMV与与PSVPSV方式并用脱机方式并用脱机（）传统的“阶梯式”撤机方案和自主呼吸实验相比较，相当大比例（76%）的患者可以在2小时的自主呼吸实验后成功拔管。从而使一部分患者上机时间缩短。但什么时候开始这种自主呼吸实验，尚无明确说法。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法以下临床和生理学指标标准可作参考：以下临床和生理学指标标准可作参考：无休克；FiO2时 PaO22O；VE20L/min；浅快呼吸指数105，则需恢复机械通气。一旦需暂停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至少在超过12-24小时后再
20、重新开始尝试进一步撤机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法（）适时采用无创机械通气帮助解决呼吸肌疲劳COPD接受机械通气病例在感染控制后，由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在，使机械通气的时间延长，由于长时间存在人工气道，易于发生下呼吸道感染和呼吸肌相关肺炎（VAP），使治疗过程反复，撤机过程也反复延迟，甚至造成呼吸肌依赖状态。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法 在实际临床工作中，可采用有创与无创序惯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭，即早期拔管改换无创机械通气技术，可以有效的减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间，显著减少VAP的发生，缩短住ICU的时间。三、撤机的技术方法
21、三、撤机的技术方法（）部分病例在经反复尝试撤机后，仍难以完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。对这部分病例，专门配备一组人员（ventilator management team）针对性地采取纠正措施并进行呼吸肌训练或试用生物反馈疗法可能对撤机有一定帮助。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法 脱离呼吸机并不意味着已经具备了拔除气管内导管（气管内插管和气管切开导管）的条件。拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效的清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管。四、拔除气管内导管的时机与方法四、拔除气管内导管的时机与方法注意事项：注
22、意事项：拔管前应禁食，留置胃管患者应吸空 胃内容物；对长期气管内导管压迫吼和气管内壁 的患者，可在拔管前1-2小时肌注氟 美松5-10mg以预防拔管后喉和气管 黏膜水肿；四、拔除气管内导管的时机与方法四、拔除气管内导管的时机与方法拔管前充分吸除气管内和气囊上滞 留物。拔管时患者取坐位或半坐位，抽出 气囊内气体，再次吸除气管内分泌 物，然后嘱患者深吸气，于深吸气 末顺气道自然曲度轻柔、迅速地将 导管拔出。四、拔除气管内导管的时机与方法四、拔除气管内导管的时机与方法注意事项：注意事项：对于气管切开病例，拔管后可用蝶形 胶布对创口或直接以纱布覆盖，待其 自然愈合。拔管后需要给患者吸氧，吸氧浓度可 酌情较原机械通气时的浓度调高10%；鼓励患者咳嗽排痰，另可采用拍背、 雾化吸入等措施帮助患者排痰；四、拔除气管内导管的时机与方法四、拔除气管内导管的时机与方法注意事项：注意事项：必要时使用去甲肾上腺素和皮质激素 雾化吸入以防止或治疗气道黏膜水肿；至少2小时内不能进食，防止在会厌反 射未完全恢复的情况下将食物吸入气管；注意患者主诉，密切观察呼吸、心率， 半小时后复查血气，对高危患者做好再 插管准备。若出现气道阻塞、呼吸窘迫、 喘鸣、血气严重恶化等情况及时再行插 管。四、拔除气管内导管的时机与方法四、拔除气管内导管的时机与方法注意事项：注意事项：
