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1、注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍（ADHD）的评估与诊断的评估与诊断11v什么是ADHD？vADHD是病吗？2什么什么是是ADHD?注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在多在3岁岁左右左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室如家里、学校和诊室)，男童明显多，男童明显多（11%&6%）BloomB,CohenRA,Freema
2、nG.SummaryhealthstatisticsforU.S.children:NationalHealthInterviewSurvey,2010.NationalCenterforHealthStatistics.VitalHealthStat10(250).2011.3注意缺陷多动障碍（注意缺陷多动障碍（ADHD）ADHD的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%70%）和成人期（30%50）后仍可表现出相应症状。是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿
3、童关系紧张及缺少自尊。危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。4 美美国国教育部、教育部、国国家家卫卫生院以及所有重要生院以及所有重要医疗医疗及精神治及精神治疗疗、心、心 理理学与学与教育教育局局已已将将ADHD 视为视为一一种种身身体体功能受功能受损损疾病。疾病。 - 欧欧美各美各国儿国儿科科医学会、儿医学会、儿童青少年精神童青少年精神医学会医学会均已均已针对针对 ADHD 制定制定明确明确的的诊断诊断及及治疗准则治疗准则5中国有中国有1,461-1,979万患儿万患儿（基于（基于3%-5%的患病率估算）的患病率估算）6超过荷兰超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家的全国澳大利亚等中
4、型发达国家的全国人口，人口，是新加坡全国人口的四倍！是新加坡全国人口的四倍！（注意：此数字尚未包括成人（注意：此数字尚未包括成人ADHD人数）人数）6学龄前学龄前青少年青少年成人成人学龄学龄大学阶段大学阶段行为紊乱行为紊乱行为紊乱行为紊乱学习问题学习问题社交困难社交困难自尊问题自尊问题学业失败学业失败职业困难职业困难自尊问题自尊问题物质滥用物质滥用外伤外伤/事故事故职业失败职业失败自尊问题自尊问题社会关系问题社会关系问题外伤外伤/事故事故物质滥用物质滥用BarkleyRA.Attention-DeficitHyperactivityDisorderHandbook,Thirdedition.2
5、005.学习问题学习问题社会交往困难社会交往困难自尊问题自尊问题法律问题，吸烟和外伤法律问题，吸烟和外伤ADHD对人生的不同阶段造成的损害对人生的不同阶段造成的损害7ADHD的筛查的筛查/评估评估8AAPADHD小组委员会的组成小组委员会的组成美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。9ADHD诊疗指南提出的工作基础诊疗指南提出的工作基础ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADH
6、D诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括19801997年以英文发表的文献，研究对象限于612岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。10指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。质量证据的分级为三等：好、中、差建议推荐的程度也为三等：强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识较强推荐：较好质量的证据
7、、或专家共识一般推荐：更低质量的证据、或专家共识11临床诊疗指南第一部分：临床诊疗指南第一部分：儿童儿童ADHD的诊断与评价的诊断与评价美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics2000:105(5);1158-7012AAP（2011）指南建议）指南建议ADHD筛查筛查/评估评估对4-18岁有以下问题的青少年儿童应启动ADHD评估：n有学习或行为问题n有注意力缺陷、多动或冲动症状B级证据强烈建议SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clini
8、calpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2011Nov;128(5):1007-22.134-18岁有岁有ADHD症状或体征患者症状或体征患者其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查ADHD的相关评估的相关评估/筛查筛查ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluati
9、on,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.家庭家庭（父母、监护者、其他日常照（父母、监护者、其他日常照料者）料者）学校学校（重要的社区信息提供者）（重要的社区信息提供者）儿童儿童/青少年青少年（适合儿童年龄和发育的状况）（适合儿童年龄和发育的状况）主诉现病史（发病年龄、持续时间）家族史既往病史心理社会史系统回顾辅助诊疗手段共病的评估功能的报告，包括优
10、势和弱势主诉辅助诊疗手段共病的评估关于患者学业、工作、社会关系功能的报告学业记录（例如报告卡、标准化测验、心理教育评估）行政报告（例如纪律处分）面谈，包含主诉相关的行为，家庭关系，伙伴，学校青少年ADHD和共病的自评量表儿童功能影响自我鉴定报告，包括优势和弱势临床医师对儿童行为的观察内科和神经科检查ADHD的诊断评估和对其他的诊断评估和对其他/共患疾病的评估共患疾病的评估/筛查筛查14v如何诊断ADHD？151 医生、家长、学校的综合评估2 DSM-V诊断标准3 其他辅助评估手段：量表、其他辅助检查 16诊断标准诊断标准DSM(The Diagnostic and Statistical Ma
11、nual of Mental Disorders , DSM)美国精神疾病诊断与统计手册2013年 目前已经更新至第五版，DSM-VICD-10世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册CCMD-3中国精神疾病诊断与分类手册17ADHD：DSM-V诊断标准诊断标准在过去的在过去的6个月中，个月中，满足诊断标准满足诊断标准部分症状必须在部分症状必须在12岁以前出现岁以前出现部分症状作致的损害必须存在于部分症状作致的损害必须存在于1个以上环境中个以上环境中 (例如学校、例如学校、单位或家庭单位或家庭)核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍症状导致显著损害：社交、学
12、业或职业症状导致显著损害：社交、学业或职业症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病）育障碍，认为可以共病）AmericanPsychiatricAssociation.DSM-V;2013.18在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力别人与他说话时，常常似乎不留心听常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）常常难以安排好作业或活动常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业）常常遗
13、失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具）常常因外界刺激而分散注意力常常在日常活动中忘记事情19下列六项或以上下列六项或以上常常表现常常表现:DSM-IV,1994注意缺陷注意缺陷19不注意细节不注意细节/粗心出错粗心出错很难保持注意很难保持注意好像没在听好像没在听不能完成任务不能完成任务组织有困难组织有困难回避需要持续注意的任务回避需要持续注意的任务丢东西丢东西容易分心容易分心易忘易忘20下列六项或以上下列六项或以上 常常表现常常表现:DSM-IV,1994注意力不集中注意力不集中20多动常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位在
14、不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）常常难以安静地游戏或参加业余活动常常不停地活动，好象“受发动机驱动”常常讲话过多冲动：他人的问话还未完结便急着回答对需要轮换的事情常常不耐烦等待常常打断或闯入他人的谈话或游戏21下列六项或以上下列六项或以上 常常表现常常表现:多动多动/冲动冲动21冲动冲动在问题说完之前抢答在问题说完之前抢答很难等待轮到他很难等待轮到他打断或插入别人的谈话或打断或插入别人的谈话或活动活动多动多动坐立不安坐立不安不能保持在座位上不能保持在座位上不适当地奔跑不适当地奔跑/攀爬（不安攀爬（不安静）静）很难安静地玩游戏很难安静地玩游戏“活动
15、不停活动不停”说话过多说话过多22下列六项或以上下列六项或以上 常常表现常常表现:多动多动/冲动冲动2223ADHD分型分型DSM-V是按照严重程度划分是按照严重程度划分ADHD 注意不集中为主型注意不集中为主型满足注意不集中的标准，而不满足冲动满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动多动者者24注意不集中冲动冲动/多动多动ADHD多动多动-冲动为主型冲动为主型满足冲动满足冲动/多动标准，而不满足注意不集多动标准，而不满足注意不集中者中者注意不集注意不集中中冲动冲动/多动多动ADHD混合型混合型同时满足注意不集中和冲动同时满足注意不集中和冲动/多动标多动标准准24中国城市小学生调查中中国城市小
16、学生调查中ADHD患儿患儿的临床分型的临床分型2525各种量表各种量表（症状、执行功能、功能量表）（症状、执行功能、功能量表）症状评估量表：conner 量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表认知执行功能评估量表：stroop test ，威斯康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量表功能评估量表：weiss量表2626采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-评定量表）1,2。ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（ConnersContinuousPerformanceTest）2。精神健康综合
17、性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1。量表评估对诊断量表评估对诊断ADHD的作用的作用1.ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.2.周晋波等.中文版注意缺陷多动障碍SNAPIV评定量表一父母版的信效度.中国心
18、理卫生杂志.2013,27(6):424-4283.EpsteinJN,etal.RelationsbetweenContinuousPerformanceTestperformancemeasuresandADHDbehaviors.JAbnormChildPsychol.2003Oct;31(5):543-54.27SNAP量表是由量表是由Swanson等人，在等人，在1980年代根据年代根据DMS-IV中的症状描述编制而中的症状描述编制而来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。覆盖了覆盖了DMS-IV
19、所有症状诊断条目；所有症状诊断条目；自评式量表，分为父母版和教师版；自评式量表，分为父母版和教师版；临床常用版本：临床常用版本：18项项SNAP-IV（SNAP-IV-18)：1-9项项注意力缺陷症状注意力缺陷症状10-18项项多动冲动症状多动冲动症状26项项SNAP-IV(SNAP-IV-26)：1-18项项ADHD核心症状（注意力缺陷、多动、冲动）核心症状（注意力缺陷、多动、冲动）19-26项项对立违抗症状对立违抗症状90项项SNAP-IV：包括各种常见精神疾病的症状描述包括各种常见精神疾病的症状描述SNAP-IV量表量表(SwansonNolanandPelhamVersionIV)28
20、请圈选过去1周内，最能表达您孩子的状况孩子表现情形注意力不集中完全无有一点不少很多1.在做学校作业或其它的活动时，无法专注于细节的部份或出现粗心的错误01232.很难持续专注于工作或游戏活动01233.看起来好像没有听到别人对他（她）说话的内容 01234没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事 （并不是由于对立性行为或无法了解指示的内容）01235很难组织规划工作及活动01236逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续性动脑的工作 （例如学校作业或是家庭作业）01237会弄丢作业或活动所必需的东西 （例如：学校作业，铅笔，书，工具，或玩具）01238很容易受外在刺激影响而分心01239在日
21、常生活中忘东忘西0123多动/冲动完全无有一点不少很多10在座位上玩弄手脚或不好好坐着012311在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位012312在不适当的场合，乱跑或爬高爬低012313很难安静地玩或参与休闲活动012314总是一直在动或是像装了马达似的动个不停012315话很多012316在问题还没问完前就急着回答012317在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流012318打断或干扰别人（如：插嘴或打断别人游戏）0123SNAP-IV-18的具体内容的具体内容29辅助检查手段：辅助检查手段：the Neuropsychiatric EEG-Based Assessment A
22、id (NEBA) System（神经精神脑电辅助评测系统）TOVA（注意力变量检测，Test of Variables of Attention） fMRI(功能核磁共振）30AAP（2011）指南建议）指南建议ADHD的诊断标的诊断标准准诊断ADHD时应采用DSM-IV标准（1个主要活动场所的功能损害表现）n患儿信息应主要来自父母或监护人、老师和其他与患儿相关学校和心理医生的报告n也应寻找其他可能的病因B级证据强烈建议SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clinicalpracticeguidelinefor
23、thediagnosis,evaluation,andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2011Nov;128(5):1007-22.31ADHD的核心症状（的核心症状（DSM-IV-TR标准）标准）注意力不集中维度注意力不集中维度多动多动-冲动维度冲动维度多动冲动粗心犯错难以保持持续注意力看起来不专心听不能完成任务难以达到条理有序回避需要持续注意力的任务丢东西易分散注意力遗忘坐立不安不能在座位上坐好活动过多（坐立不安）难以安静地专注娱乐活动“随时活动”说话
24、太多问题未完就脱口回答难以按次序等待干扰/打断别人ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.32儿童：注意力不集中6个症状或/和多动-冲动6症状持续6个月成人：注意力不集中5个症状或/和多动-冲动5症状持续6个月12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状2环境中出现功能损害社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更好解释。ADHD诊断标准的更新：诊断标准的更新：DSM-Vhttp:/www.adhd- Knowledge ReviewReview谢谢 谢！谢！ 放映结束放映结束 感谢各位的批评指导！感谢各位的批评指导！让我们共同进步让我们共同进步63
