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1、外周中心静脉置管外周中心静脉置管cvc)维护与护理维护与护理 李丹李丹锁骨下静脉锁骨下静脉 经外周静脉插入中心静经外周静脉插入中心静 脉脉PICC颈外静脉、颈内静脉颈外静脉、颈内静脉股静脉股静脉中心静脉置管常见通道中心静脉置管常见通道 CVC注解：通过中心静脉插管通过中心静脉插管(central venus catheter,CVC)外周静脉穿刺中心静脉置管外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)学习目的：学习目的：通过对通过对CVC的学习能够了解的学习能够了解PICC置管过程以及置管过程以及CVC的相关的相关识识,掌握
2、掌握PICC适应证与禁忌证适应证与禁忌证以及正确做好以及正确做好CVC日常维护、日常维护、预防和应对插管患者出现的病预防和应对插管患者出现的病症，更好的为患者做好宣教与症，更好的为患者做好宣教与维护工作。维护工作。PICC的护理的护理PICC置管前护理置管前护理 PICC穿刺穿刺PICC置管后置管后护理理PICC置管前护理置管前护理PICC适应证与禁忌证适应证与禁忌证PICC穿刺点选择穿刺点选择PICC的穿刺的穿刺PICC适应证适应证PICC的的优势优势相相对传统对传统的的CVC有更少的并有更少的并发发症症相相对对其他短其他短时间时间外周静脉外周静脉导导管有更管有更长长留置和使留置和使用用时间
3、时间相相对对其他静脉其他静脉导导管更加管更加节节省医省医疗费疗费用用减少感染减少感染风险风险不需要手不需要手术术放置、可以在床旁直接操作放置、可以在床旁直接操作病人更加舒适病人更加舒适防止屡次静脉穿刺的痛苦和不适，防止屡次静脉穿刺的痛苦和不适，“一一针针治治疗疗保保护护外周静脉外周静脉可由可由护护士操作，相士操作，相对对CVC， ，护护理相理相对简单对简单PICC适应证适应证缺乏外周静脉通道或条件不好缺乏外周静脉通道或条件不好需要中心静脉穿刺需要中心静脉穿刺CVC置管输液者置管输液者需要中、长期保持静脉通道者需要中、长期保持静脉通道者劲、胸部手术的病人劲、胸部手术的病人需要经常测量中心静脉压力
4、的病人需要经常测量中心静脉压力的病人PICC禁忌症禁忌症严重出血性疾病严重出血性疾病有静脉血栓形成史有静脉血栓形成史有血管外科史或外伤有血管外科史或外伤外周静脉不能确认外周静脉不能确认或疑心与插管相关的感染：菌血症或败血症或疑心与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象的迹象或疑心病人对导管所含成分过敏者或疑心病人对导管所含成分过敏者既往在预定插管部位有放射治疗史既往在预定插管部位有放射治疗史有上腔静脉压迫综合征最好不要行有上腔静脉压迫综合征最好不要行CVC PICC穿刺点选择穿刺点选择首选贵要静脉首选贵要静脉次选肘正中静脉次选肘正中静脉末选头静脉末选头静脉PICC的穿刺的穿刺PICC导管留置长度
5、的测量：成人是将导管留置长度的测量：成人是将上肢从躯干外展上肢从躯干外展90角，从穿刺部位开角，从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。即到达右侧胸锁关节即到达右侧胸锁关节+2厘米。导管尖厘米。导管尖端最终位于上腔静脉远离右心房的外端最终位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，拍片在第二处，拍片在第二第三肋间隙之间。第三肋间隙之间。PICC穿刺穿刺PICC置管后护理置管后护理操作后记录操作后记录 留置中记录留置中记录留置导管留置导管24小时内观察小时内观察 留置过程中观察留置过程中观察PICC护理护理PICC插管后可能出现的病症及应插管后可能出现的病症及
6、应对对操作后记录操作后记录 导管型号导管型号导管长度与内径导管长度与内径外露段长度外露段长度7厘米厘米注射部位、臂围注射部位、臂围选择注射血管选择注射血管导管放置时间导管放置时间导管放置过程导管放置过程放置时出现的任何情况放置时出现的任何情况导管留置在左侧或右侧导管留置在左侧或右侧留置中记录留置中记录导管留置状况有无并发症导管留置状况有无并发症臂围臂围输液状况输液状况换膜时间换膜时间体位变动对输液有无影响体位变动对输液有无影响解决方案解决方案备注备注留置导管留置导管24小时内观察小时内观察 前臂有无水肿或青紫前臂有无水肿或青紫穿刺点有无出血穿刺点有无出血穿刺点部位有无红肿或血肿穿刺点部位有无红
7、肿或血肿穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或疼痛疼痛病人有无不适感，如头痛病人有无不适感，如头痛留置过程中观察留置过程中观察穿刺点有无红肿、渗液或水肿穿刺点有无红肿、渗液或水肿穿刺点周围有无疼痛或硬结穿刺点周围有无疼痛或硬结体温有无变化体温是体温有无变化体温是PICC留置过程留置过程中监测感染的重要指征中监测感染的重要指征液体输入状况液体输入状况导管有无脱出导管有无脱出测量臂围周长：手臂外展测量臂围周长：手臂外展90度在臂与肘度在臂与肘部之间进行，如大于部之间进行，如大于2cm或以上，这是或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意发生血栓的早期表现应特别注意PIC
8、C护理护理导管的固定导管的固定用大贴膜固定用大贴膜固定逆血管摆放逆血管摆放S状弯曲状弯曲PICC护理护理换膜换膜从下往上撕贴膜从下往上撕贴膜导管带出体外导管带出体外1cm左右，严禁再回送导管感染左右，严禁再回送导管感染一定要记录首次穿刺导管刻度一定要记录首次穿刺导管刻度不要用手碰触无菌区域皮肤及导管，用棉签没开不要用手碰触无菌区域皮肤及导管，用棉签没开包消毒，最好用棉球，防止刺伤导管包消毒，最好用棉球，防止刺伤导管检查导管穿刺点发红、肿胀，有无渗出物检查导管穿刺点发红、肿胀，有无渗出物先用酒精清洁穿刺点，从中到外螺旋消毒，范围上先用酒精清洁穿刺点，从中到外螺旋消毒，范围上下至少达下至少达20c
9、m，左右到臂缘。在清洁导管体外部和，左右到臂缘。在清洁导管体外部和接头及肝素帽三遍；碘伏可直接消毒穿刺点且接头及肝素帽三遍；碘伏可直接消毒穿刺点且停留稍许，同上是三遍。注意穿刺点未愈合停留稍许，同上是三遍。注意穿刺点未愈合24h换药不要将酒精、碘酊直接消毒穿刺点，防止换药不要将酒精、碘酊直接消毒穿刺点，防止过分刺激使穿刺点难以愈合，最好从其过分刺激使穿刺点难以愈合，最好从其0.5cm处消处消毒毒贴膜下边缘固定连接器翼型局部一半，禁止用胶布贴膜下边缘固定连接器翼型局部一半，禁止用胶布直接贴于导管上；有渗血纱布加压包扎直接贴于导管上；有渗血纱布加压包扎活力碘与安尔碘的区别活力碘与安尔碘的区别活力碘
10、：有效碘活力碘：有效碘0.45%0.55%作用原理：聚作用原理：聚维酮碘碘络合物在皮肤粘膜合物在皮肤粘膜上上缓慢慢释放新生放新生态碘，而作用于微生物碘，而作用于微生物组织上，使之碘化到上，使之碘化到达达灭菌消毒的作用菌消毒的作用安安尔碘：有效碘碘：有效碘0.2%左右；乙醇左右；乙醇65%左右左右有有挥发性，要盖性，要盖紧PICC护理护理换肝素帽换肝素帽换肝素帽预冲肝素帽排气换肝素帽预冲肝素帽排气消毒消毒取下取下肝素帽肝素帽消毒消毒冲管冲管连接肝素帽连接肝素帽消消毒毒除每除每7天更换肝素帽以下情况随时更换天更换肝素帽以下情况随时更换肝素帽：治疗时肝素帽大约经肝素帽：治疗时肝素帽大约经18次针头次
11、针头穿刺；不管什么原因取下它之后；它已穿刺；不管什么原因取下它之后；它已被损坏；经它抽血、输血后且不能将残被损坏；经它抽血、输血后且不能将残留血液去除时留血液去除时PICC护理护理冲管冲管每次输液前、给药后、输血制品、每次输液前、给药后、输血制品、TPN脂肪乳、白蛋白等粘滞性物质时冲管脂肪乳、白蛋白等粘滞性物质时冲管禁用小于禁用小于10ml注射器冲管，勿用暴力注射器冲管，勿用暴力推管，可使用常规加压输液或输液泵；推管，可使用常规加压输液或输液泵；禁用高压注射器推照影剂等禁用高压注射器推照影剂等用脉冲正压封管用脉冲正压封管PICC插管后可能出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对导管进出体内导
12、管进出体内原因：原因：u穿刺点没有长好穿刺点没有长好u导管没有固定好导管没有固定好u病人太瘦，皮肤太皱，病人太瘦，皮肤太皱，导管固定不好导管固定不好u穿刺点在肘关节不好固穿刺点在肘关节不好固定定u血流原因血流原因u活动不当活动不当预防于应对：预防于应对：u排出贴膜中空气，贴牢排出贴膜中空气，贴牢导管；由下至上除去贴导管；由下至上除去贴膜膜u放白色固定翼，逆血管放白色固定翼，逆血管s弯曲固定导管弯曲固定导管u选择在肘关节弯上下二选择在肘关节弯上下二指地方穿刺指地方穿刺u穿刺是先经皮下再进血穿刺是先经皮下再进血管，也可有效控制渗血管，也可有效控制渗血u用弹力袜用弹力袜PICC插管后可能出现的病症及
13、应对插管后可能出现的病症及应对堵管堵管原因：原因：冲管不当冲管不当接瓶不及时接瓶不及时输液速度过慢输液速度过慢输注大量高粘稠药物输注大量高粘稠药物静脉压力突然过高肺癌剧静脉压力突然过高肺癌剧烈咳嗽烈咳嗽上腔静脉压力过高顶开瓣膜上腔静脉压力过高顶开瓣膜输注高粘稠药物体位不当导输注高粘稠药物体位不当导管打折管打折输注完高粘药物未及时冲管输注完高粘药物未及时冲管药物配伍产生沉淀药物配伍产生沉淀预防于应对：预防于应对：接瓶及时，输注完后脉冲正接瓶及时，输注完后脉冲正压封管压封管没有输液反映的情况用最大没有输液反映的情况用最大速度输注速度输注输注高粘药物及时冲管，不输注高粘药物及时冲管，不能靠一般的静脉
14、点滴来冲管能靠一般的静脉点滴来冲管静脉压力过高的病人可将导静脉压力过高的病人可将导管插至锁骨静脉与上腔静脉管插至锁骨静脉与上腔静脉交汇处交汇处病人剧烈咳嗽后，立即冲管病人剧烈咳嗽后，立即冲管输注高粘稠药物体位不当导输注高粘稠药物体位不当导管打折应立即冲管后再输液管打折应立即冲管后再输液药物配伍产生沉淀应立即冲药物配伍产生沉淀应立即冲管管脲激酶在堵管中的运用脲激酶在堵管中的运用不完全堵塞：观察滴速，发现比原来的不完全堵塞：观察滴速，发现比原来的滴速减慢一半时，停止输液马上脉冲冲滴速减慢一半时，停止输液马上脉冲冲管，如无缓解或缓解不打时，用管，如无缓解或缓解不打时，用2ml；5000单位单位/ml
15、脲激酶正压灌注脲激酶正压灌注15分钟后，分钟后，回抽回抽3ml弃之，马上用弃之，马上用20ml生理盐水脉生理盐水脉冲正压封管，不要让导管完全堵塞再处冲正压封管，不要让导管完全堵塞再处理理完全堵塞：负压方式再通完全堵塞：负压方式再通PICC插管后可能出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对穿刺后手臂麻木穿刺后手臂麻木原因：原因：对导管暂时不适应对导管暂时不适应静脉回流不好静脉回流不好预防于应对：预防于应对：抬高肢体；睡觉时垫高抬高肢体；睡觉时垫高手臂手臂适当的活动适当的活动热敷手臂热敷手臂不要以揉搓带管手臂方不要以揉搓带管手臂方式缓解麻木式缓解麻木尽量在肘部上下两指的尽量在肘部上下两指的地方置
16、管，太下的远端地方置管，太下的远端置管容易造成血液运动置管容易造成血液运动障碍障碍PICC插管后可能出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对穿刺时凝血功能的考虑穿刺时凝血功能的考虑原因：原因：血小板过低、肝功血小板过低、肝功能不全、维生素能不全、维生素k缺缺乏等因素造成凝血乏等因素造成凝血功能障碍功能障碍预防于应对：预防于应对：对有出血倾向的病对有出血倾向的病人。是否行置管术，人。是否行置管术，可根据病人抽血后可根据病人抽血后的凝血时间综合判的凝血时间综合判断，抽血后能加压断，抽血后能加压止血的可行置管术止血的可行置管术血小板在血小板在2万以下时，万以下时，慎重考虑可否行置慎重考虑可否行置管
17、术管术PICC插管后可能出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对机械性静脉炎在穿刺上方沿静脉走行机械性静脉炎在穿刺上方沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛；有时可以表现成的发红、肿胀、疼痛；有时可以表现成局现病症局现病症原因：原因：穿刺、置管过程中穿穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发械性摩擦刺激引发变态反响变态反响手套上的滑石粉附着手套上的滑石粉附着在导管上进入静脉在导管上进入静脉后对静脉造成刺激后对静脉造成刺激预防于应对：预防于应对：穿刺前做好心理护理，减少应穿刺前做好心理护理，减少应激反响的程度激反响的程度接触导管前冲洗干净附着手套
18、接触导管前冲洗干净附着手套上的滑石粉上的滑石粉送管轻柔、匀速送管轻柔、匀速选择适合病人的导管选择适合病人的导管抬高患肢抬高患肢在肿胀部位给以隔湿热敷出在肿胀部位给以隔湿热敷出血病人慎用血病人慎用有化疗史病人给以有化疗史病人给以75%酒精和酒精和硫酸镁湿敷各硫酸镁湿敷各15分钟，休息分钟，休息30分钟再敷，效果更好分钟再敷，效果更好肿胀部位使用如意金黄散、紫肿胀部位使用如意金黄散、紫金锭用香油或蜂蜜加地塞米松金锭用香油或蜂蜜加地塞米松调和外敷，效果更好调和外敷，效果更好选用消肿软膏，如扶他林、喜选用消肿软膏，如扶他林、喜疗妥疗妥使用紫外线治疗仪或神灯使用紫外线治疗仪或神灯PICC插管后可能出现的
19、病症及应对插管后可能出现的病症及应对细菌性静脉炎穿刺点感染红肿、硬结、细菌性静脉炎穿刺点感染红肿、硬结、化脓、菌血症；要控制穿刺点红肿状态化脓、菌血症；要控制穿刺点红肿状态给以局部处理给以局部处理原因：原因：患者白细胞过低患者白细胞过低无菌操作不严无菌操作不严导管的蓝色局部留在贴导管的蓝色局部留在贴膜外，导管容易被感染膜外，导管容易被感染病人摆弄导管的接头或病人摆弄导管的接头或敷贴松动、浸湿没及时敷贴松动、浸湿没及时更换更换使用通透性好的敷贴使用通透性好的敷贴如纱布时没有每天消如纱布时没有每天消毒穿刺点和外周毒穿刺点和外周预防于应对：预防于应对：嘱病人不要摆弄接头，分析嘱病人不要摆弄接头，分析
20、敷贴松动、浸湿、穿刺点红敷贴松动、浸湿、穿刺点红肿时及时报告肿时及时报告白细胞在白细胞在2000以下或用纱布以下或用纱布覆盖时应每天消毒覆盖时应每天消毒可用无菌硫酸镁、庆大、呋可用无菌硫酸镁、庆大、呋喃西林溶液交替湿敷喃西林溶液交替湿敷30分钟，分钟，每日每日2-3次，再在穿刺点涂次，再在穿刺点涂少许百多邦少许百多邦使用紫外线治疗仪使用紫外线治疗仪化脓有易物排出合并全身感化脓有易物排出合并全身感染时，建议拔管做细菌培养染时，建议拔管做细菌培养通知医生使用抗生素通知医生使用抗生素PICC插管后可能出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对血栓性静脉炎在穿刺点下方，患肢局血栓性静脉炎在穿刺点下方，
21、患肢局部肿痛、皮下可扣及有压痛的条索状物部肿痛、皮下可扣及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻，其局部下端呈青紫色流受阻，其局部下端呈青紫色原因：原因：常与血管内膜的炎常与血管内膜的炎变、增厚和损伤有变、增厚和损伤有关关静脉血流滞缓和血静脉血流滞缓和血液高凝状态所致液高凝状态所致材质硬的导管带来材质硬的导管带来血管内膜深度损伤血管内膜深度损伤的机率大的机率大预防于应对：预防于应对：送管动作轻柔送管动作轻柔选择配备较小的穿刺针和较软的导选择配备较小的穿刺针和较软的导管管穿刺前生理盐水预冲手套，以免将穿刺前生理盐水预冲手套，以免将滑石粉颗粒带入
22、血管而引起血栓滑石粉颗粒带入血管而引起血栓勿揉搓带管的手臂勿揉搓带管的手臂做好病人工作，提早置管，以免化做好病人工作，提早置管，以免化疗药物对血管造成深部损伤疗药物对血管造成深部损伤对血液高凝状态并有屡次化疗史病对血液高凝状态并有屡次化疗史病人穿管后经血粘度检查和医嘱口服人穿管后经血粘度检查和医嘱口服阿司匹林或置管一周内用适量肝素阿司匹林或置管一周内用适量肝素钠冲封导管钠冲封导管出现血栓不要急于拔管，以免产生出现血栓不要急于拔管，以免产生活动栓子活动栓子卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可用弹力袜或绷局部热敷，必要时可用弹力袜或绷带包扎。防止久立、
23、久坐、用力产带包扎。防止久立、久坐、用力产生活动栓子生活动栓子口服阿司匹林或用尿激酶和低右等口服阿司匹林或用尿激酶和低右等抗凝药物于患肢静脉点滴，同时抬抗凝药物于患肢静脉点滴，同时抬高患肢，可取得满意效果高患肢，可取得满意效果PICC插管后可能出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对导管渗液或漏液导管渗液或漏液原因：原因：导管蓝色硅胶放在贴膜导管蓝色硅胶放在贴膜外，导管被屡次摩擦外，导管被屡次摩擦导管接头直接固定在手导管接头直接固定在手臂上，没有进针角度，臂上，没有进针角度，输注和冲管时频繁地将输注和冲管时频繁地将导管抬起，造成导管的导管抬起，造成导管的接头内的钢针顶伤导管接头内的钢针顶伤导
24、管预防于应对：预防于应对：将导管蓝色硅胶放在贴将导管蓝色硅胶放在贴膜下面膜下面输注和冲管时防止地将输注和冲管时防止地将导管抬起导管抬起发现导管破损渗、漏，发现导管破损渗、漏，用预冲用预冲20ml生理盐水冲生理盐水冲洗导管并检查导管破损洗导管并检查导管破损地方，然后剪掉破损局地方，然后剪掉破损局部重新安装一副备用接部重新安装一副备用接头头PICC插管后可能出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对穿刺点处渗液可能同时伴有给药穿刺穿刺点处渗液可能同时伴有给药穿刺侧手臂疼痛；不给药是不疼痛侧手臂疼痛；不给药是不疼痛原因：原因：导管被纤维蛋白鞘包裹，导管被纤维蛋白鞘包裹，阻挡药物回流上腔，那阻挡药物回
25、流上腔，那么药液流入阻力最低的么药液流入阻力最低的穿刺点的地方一般发穿刺点的地方一般发生在置管后的半个月左生在置管后的半个月左右右导管的头端被肿瘤或不导管的头端被肿瘤或不明原因的静脉夹层、侧明原因的静脉夹层、侧肢循环静脉压迫肢循环静脉压迫导管没有到达上腔，在导管没有到达上腔，在较小的血管放置较小的血管放置预防于应对：预防于应对：使用尿激酶，方法同堵使用尿激酶，方法同堵管相同，有病人不做处管相同，有病人不做处理几天后纤维蛋白鞘自理几天后纤维蛋白鞘自行消失行消失在置管时发现有阻力无在置管时发现有阻力无法通过时，应将导管撤法通过时，应将导管撤出，另找血管重新置管出，另找血管重新置管PICC插管后可能
26、出现的病症及应对插管后可能出现的病症及应对管头端的位置不在上腔静脉管头端的位置不在上腔静脉原因：原因：病人紧张造成顺应病人紧张造成顺应差差向穿刺侧转头时病向穿刺侧转头时病人憋劲造成上腔静人憋劲造成上腔静脉压力过高如肺脉压力过高如肺癌病人剧烈咳嗽癌病人剧烈咳嗽导管可能打折弯曲导管可能打折弯曲导管脱出上腔静脉，导管脱出上腔静脉，误入劲静脉误入劲静脉预防于应对：预防于应对：做好穿刺前病人心理护理做好穿刺前病人心理护理穿刺过程中假设病人憋劲、咳穿刺过程中假设病人憋劲、咳嗽可暂停穿管，缓解后给导管嗽可暂停穿管，缓解后给导管5ml生理盐水正压冲管，再送管生理盐水正压冲管，再送管上腔静脉压力过高置管时边推上
27、腔静脉压力过高置管时边推边送，必要时可置上腔静脉与边送，必要时可置上腔静脉与锁骨静脉交汇头臂静脉处锁骨静脉交汇头臂静脉处导管进体内导管进体内15cm嘱病人穿刺侧嘱病人穿刺侧转头并低头或帮助按压劲静脉，转头并低头或帮助按压劲静脉，防止误入劲静脉防止误入劲静脉导管误入劲静脉可正压冲直导导管误入劲静脉可正压冲直导管管正压冲管不行时，回撤导管长正压冲管不行时，回撤导管长度同导管进入劲静脉的长度，度同导管进入劲静脉的长度，没有导丝所以边推生理盐水边没有导丝所以边推生理盐水边送导管，以送导管，以0.5cm长度匀速送长度匀速送管，过长容易对穿刺点静脉屡管，过长容易对穿刺点静脉屡次造成挤压产生静脉炎和血栓次造成挤压产生静脉炎和血栓锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下缘的中点内侧锁骨下缘的中点内侧1.02.0cm中、中、内内1/3交界处，穿刺方向对向胸锁关交界处，穿刺方向对向胸锁关节节股静脉穿刺股静脉穿刺谢谢谢谢
