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1、冠心病心肌梗死冠心病心肌梗死的诊断的诊断榆次区中医院心内科榆次区中医院心内科 苏玉国苏玉国心肌梗死定义心肌梗死定义急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。临床上表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克、心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死心肌梗死1诊断心肌梗死依据：诊断心肌梗死依据：n典型临床症状、心肌酶学、心电图改变典型临床症状、心肌酶学、心电图改变2通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为：nQ Q波心肌梗死波心肌梗死n无无Q Q波心肌梗死波
2、心肌梗死3ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死nSTST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死4疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联时加作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗死心肌梗死的基本心电图表现的基本心电图表现1 1坏死性改变的病理性坏死性改变的病理性Q Q波波 在原来在原来QRSQRS主波向上的导联呈主波向上的导联呈QRQR或或QrQr型，原型，原 来主波向下的导联呈来主波向下的导联呈QSQS或或QrQr型型2 2损伤性改变损伤性改变 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高3 3缺血性改变缺血性改变 T T波倒置或高直，波倒置
3、或高直，“冠状冠状T”T”STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制1 1 STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制2 2坏死性坏死性Q波波1病理性病理性Q波：波：nQ Q波时间波时间0.040.04s sn大小大小 同导联同导联R R波波2出现部位：面向坏死区的部位出现部位：面向坏死区的部位心肌梗死不同时期的演变心肌梗死不同时期的演变早期早期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期T波改变波改变对称高对称高尖尖倒置倒置倒置，倒置，变浅变浅恢复，恢复，多直立多直立ST段段斜型抬斜型抬高高斜型抬斜型抬高高恢复基恢复基线线恢复基恢复基线线病理病理Q波波+心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分
4、期心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁左室前壁前室间隔前室间隔左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁右室壁左室后壁（多数）左室后壁（多数）左室下壁（多数）左室下壁（多数）心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断I IIIIIIIIIIIavRavRavLavLavFavFV1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6下壁下壁 + + 广泛前壁广泛前壁 +前间壁前间壁 + 前壁前壁 +侧壁侧壁+ + +* *急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死* * *急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗死* * *陈旧下壁心肌梗死陈旧下壁心肌梗死*
5、 * *急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死* * *陈旧下侧壁心肌梗死、一度陈旧下侧壁心肌梗死、一度AVB*AVB* *急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死伴左前分支阻滞伴左前分支阻滞* *心肌梗死的不典型图形改变心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断与鉴别诊断非透壁性心肌梗死塞非透壁性心肌梗死塞v非波心肌梗死约占急性心肌梗死的非波心肌梗死约占急性心肌梗死的50%50%v诊断主要依据临床表现和心肌酶学诊断主要依据临床表现和心肌酶学v但部分病例心电图很有助于诊断但部分病例心电图很有助于诊断非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死2 2常见心电图表现：常见心电图表现：1.1.心内膜下心肌梗死：心内膜下心
6、肌梗死： 广泛多导联广泛多导联STST段显著压低，段显著压低，T T波倒置，有演变波倒置，有演变2.2.局灶性非透壁性心梗：局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型心电图改变同上述典型Q Q波心肌梗死波心肌梗死不出现病理性波不出现病理性波即部分导联即部分导联STST段弓背向上抬高、段弓背向上抬高、T T波倒置波倒置且有演变过程且有演变过程3.3.仅有仅有T T波倒置伴演变波倒置伴演变* *可能的广泛前壁非可能的广泛前壁非Q Q波心肌梗死波心肌梗死* *心肌梗死合并室壁瘤STST段斜型升高持续达半年以上段斜型升高持续达半年以上心肌梗死合并右束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞v初始向量显示心肌梗死特征初始向量显示心肌梗死特征v终末向量显示右束支传导阻滞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征* *急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞* *
