第六章整体护理与护理程序

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1、第六章第六章 整体护理与护理程序漳州卫生职业学院漳州卫生职业学院基础护理教研室基础护理教研室通过学习达到以下要求通过学习达到以下要求掌握整体护理的概念、整体护理的发展背掌握整体护理的概念、整体护理的发展背景、思想内涵，护理程序的概念与理论基景、思想内涵，护理程序的概念与理论基础、护理程序的基本步骤。础、护理程序的基本步骤。熟悉护理程序的结构和功能。熟悉护理程序的结构和功能。了解整体护理实践特征，护理程序的发展了解整体护理实践特征，护理程序的发展历史历史 整体护理的概念整体护理的概念整体护理整体护理(holistic nursing care)是一种是一种以患者为中心视患者为生物、心理、社会以患

2、者为中心视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，以满足患多因素构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为目标，运用护理者身心需要、恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。面护理的护理思想和护理实践活动。整体护理的发展背景整体护理的发展背景医学模式的演变对护理的要求系统理论的渗透现代护理学的发展医学模式的演变对护理的要求l古代医学模式古代医学模式古代医学模式古代医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式l近代医学模式近代医学模式近代医学模式近代医学模式生物医

3、学模式生物医学模式生物医学模式生物医学模式l现代医学模式现代医学模式现代医学模式现代医学模式生物生物生物生物心理心理心理心理社会医学模式社会医学模式社会医学模式社会医学模式 医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物心理心理心理心理社会医学模式对护理的要求是以患者为社会医学模式对护理的要求是以患者为社会医

4、学模式对护理的要求是以患者为社会医学模式对护理的要求是以患者为中心的整体护理中心的整体护理中心的整体护理中心的整体护理 系统理论的渗透系统理论的渗透整体护理思想的形成在很大程度上受到系统理论的影响。现代护理学的发展护理学学科的发展护理思想的发展护理实践的发展整体护理的思想内涵强调人的整体性人是一个生理、心理、社会和精神的综人是一个生理、心理、社会和精神的综合体，其健康要受到这些方面因素的影合体，其健康要受到这些方面因素的影响。响。人的一切均需要护理，从生到死、从健人的一切均需要护理，从生到死、从健康到疾病，贯穿于人生命活动的过程。康到疾病，贯穿于人生命活动的过程。人是一个开放的系统，其健康取决

5、于个人是一个开放的系统，其健康取决于个体内环境和生存的外环境两者统一的整体内环境和生存的外环境两者统一的整体环境的平衡与稳定。体环境的平衡与稳定。l强调护理的整体性强调护理的整体性l护理是一个连续的整体，即对服务护理是一个连续的整体，即对服务对象提供系统的、连续的、计划的、对象提供系统的、连续的、计划的、保证患者的从入院到出院的不间断保证患者的从入院到出院的不间断护理。护理。强调护理专业的整体性护理是由一些相互关联和相互作用的要素组成的一个系统的整体,临床护理、社区护理、护理教育、护理管理等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员与其他医务人员之间都应紧密联系、协调一致。整

6、体护理的实践特征以现代护理观为指导以护理程序为核心实施主动的计划性护理体现护患合作过程Nursing process通过学习达到以下要求通过学习达到以下要求掌握护理程序的基本步骤掌握护理程序的基本步骤初步学会作出护理诊断初步学会作出护理诊断 初步熟悉护理计划制定、如何实施及初步熟悉护理计划制定、如何实施及客观评价客观评价 护理程序的定义n护理程序护理程序(nursing process)(nursing process)是指导护理人员是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复和增进以满足护理对象的身心需要，恢复和增进护理对象的健康为目标，运用系统的方法护理对象的健康为目标，运用系统的方法实施

7、计划性、连续性、全面整体护理的一实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。种理论与实践模式。理论基础理论基础：需要理论、系统理论、沟通理：需要理论、系统理论、沟通理论、压力与适应理论。论、压力与适应理论。护理程序的发展简史1955年美国护理学者首先提出年美国护理学者首先提出Primary Nursing，强调与患者为中，强调与患者为中心实施护理。心实施护理。1961年奥兰多（年奥兰多（Orlando IJ）撰写了）撰写了护士与患者的关系护士与患者的关系第一次使用了第一次使用了“护理程序护理程序”一词，并提出一词，并提出3个步骤：个步骤：患者的行为；护士的反映；护理行动患者的行为；护

8、士的反映；护理行动有效计划。有效计划。l1967年尤拉（年尤拉（Yura H）和渥斯（）和渥斯（Walsh）完成了第一本权威性的教科书完成了第一本权威性的教科书护理程序护理程序，确定护理程序，确定护理程序4个步骤：评估、计划、个步骤：评估、计划、实施、评价。实施、评价。l1973年，美国护士学会出版了年，美国护士学会出版了护理实践护理实践标准标准，在该书中将护理程序分为评估，在该书中将护理程序分为评估（assessing）、诊断（）、诊断（dianosing）、）、计划（计划（planning）、实施）、实施（imlementing）和评价（）和评价（evluating）五）五个步骤。个步骤。

9、1975年罗伊等护理专家提出了护理诊断这年罗伊等护理专家提出了护理诊断这一概念，护理程序发展为一概念，护理程序发展为5个步骤：评估、个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价。诊断、计划、实施、评价。80年代初，美籍学者李式鸾博士，将美国年代初，美籍学者李式鸾博士，将美国的的“Primary Nursing”引入中国，以护理引入中国，以护理程序为中心的责任制护理开始实行。程序为中心的责任制护理开始实行。1994年美籍华人学者袁剑云博士介绍，全年美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国开始试点开展系统化整体护理。国开始试点开展系统化整体护理。1997年年6月卫生部下发月卫生部下发关于进一步加强关于进一步加强护

10、理管理工作的通知护理管理工作的通知，要求各医院积极，要求各医院积极推行整体护理。推行整体护理。评估、诊断、计划、实施评估、诊断、计划、实施输入输入（护理对象原先（护理对象原先的健康情况）的健康情况）评价评价未达到预定的目标未达到预定的目标达到预定的目标达到预定的目标程序中止程序中止再收集资料再收集资料（经护理后护理对象（经护理后护理对象的健康情况）的健康情况） 护理程序系统模式护理程序系统模式护理程序的步骤护理程序由护理程序由l评估（评估（assessing）l诊断（诊断（dianosing）l计划（计划（planning）l实施（实施（imlementing）l评价（评价（evluating

11、） 五个步骤组成。五个步骤组成。护理程序五步之间的关系评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料评估诊断计划实施评价1、收集资料、收集资料2、整理分析、整理分析 资料资料1、确定护理、确定护理 诊断诊断1、排列护理诊断、排列护理诊断 顺序顺序2、确定护理目标、确定护理目标3、制定护理措施、制定护理措施4、构成护理计划、构成护理计划1、实施前准备、实施前准备2

12、、执行护理、执行护理 计划计划3、完成护理、完成护理 记录记录1、收集资料、收集资料2、判断效果、判断效果3、分析原因、分析原因4、修订计划、修订计划护护理理程程序序护理评估护理评估评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估包括：收集资料整理资料分析资料收集资料收集资料收集资料的目的为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。为制定护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料资料的内容资料的内容一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况资料的来源资料的来源病人本身病人本身病人本身病人本身 主观资料：病人的主诉

13、，多为病人的主观感觉。（第主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）一来源）一来源）一来源） 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。状、体征。状、体征。状、体征。家庭成员或与病人有关的重要成员家庭成员或与病人有关的重要成员家庭成员或与病人有关的重要成员家庭成员或与病人有关的重要成员其他保健人员其他保健人员其他保健人员其他保健人员继往健康记

14、录继往健康记录继往健康记录继往健康记录各种实验报告各种实验报告各种实验报告各种实验报告参考资料参考资料参考资料参考资料收集资料的方法收集资料的方法观察交谈正式交谈正式交谈非正式交谈非正式交谈体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）阅读分析整理资料分析整理资料进行分类检查有无遗漏收集到的资料必须进行复查及核实对资料进行筛选与正常值比较找出异常找出相关因素及危险因素资料的分类资料的分类按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类生理需要生理需要生理需要生理需要安全需要安全需要安全需要安全需要爱

15、与归属的需要爱与归属的需要爱与归属的需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要自我实现的需要自我实现的需要自我实现的需要按人类反应形态分：按人类反应形态分：按人类反应形态分：按人类反应形态分：9 9种种种种交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉感知、认识、感觉感知、认识、感觉感知、认识、感觉/ /情感。情感。情感。情感。资料的分类资料的分类 按按MajoryMajory GordondGordon

16、d1111个功能性健康形态分：个功能性健康形态分： 健康感知健康感知-健康管理形态健康管理形态 营养营养-代谢形态代谢形态 活动活动运动形态运动形态 排泄形态排泄形态 睡眠睡眠-休息形态休息形态 认知认知-感知形态感知形态 自我认识自我认识自我概念形态自我概念形态 角色角色关系形态关系形态 性性生殖形态生殖形态 应对应对应激耐受形态应激耐受形态 价值价值信念形态信念形态护理诊断护理诊断nursingdiagnosis护理诊断的最新信息护理诊断的最新信息北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociationNANDA）每两年召开一次会议，制定和修改护理

17、诊断。于1998年召开第13次护理诊断会议，在原有128个护理诊断的基础上删除了1个“结肠性便秘”的护理诊断，同时增加了21个新的护理诊断。因此，目前被NANDA正式通过的护理诊断数目已达到148个。护理诊断定义护理诊断定义 护理诊断是有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应的一种临床判断，护理诊断提供了选择护理措施的基础，以达到护理职责范围内有责任达到的结果。护理诊断的种类护理诊断的种类现存的（actual）：是描述个人、家庭或社区对健康问题/生命过程已存在的人类反应。一般应具有一组相关的诊断依据（即一些临床表现/体征和症状）支持它的存在。护理诊断的种类护理诊断的种类 有

18、的危险（riskfor）：是描述一个易感的个人、家庭或社区对健康问题/生命过程可能出现的人类反应。一般应具有导致易感性增加的危险因素支持它的存在。护理诊断的种类护理诊断的种类 健康的（wellness）：是描述一个个体、家庭或社区具有增强更高健康水平的潜力。 护理诊断各组成部分护理诊断各组成部分 名称：是诊断的名字，是代表有关迹象的一个型态的简明的术语或词组，可能还包括修饰词。护理诊断各组成部分护理诊断各组成部分定义定义：是对诊断的一种清楚、精确的描述，既描述了其意义，还有助于区别与其相似的诊断。护理诊断各组成部分护理诊断各组成部分诊断依据：诊断依据：是一些可观察到的迹象或推论，集合成组作为护

19、理诊断的表现，在现存的和健康的诊断中一一列出。护理诊断各组成部分护理诊断各组成部分相关因素：促使护理诊断成立或维持的情况或处境危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 三部分陈述三部分陈述 PP护理诊断的名称护理诊断的名称 EE相关因素相关因素 SS临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征 排便异常（排便异常（P P）：）：便秘（便秘（S S）；）；与生活方式改变有与生活方式改变有关关 营养失调（营养失调（P P） ：肥胖（：肥胖（S S） ；与于饮食过多有关；与于饮食过多有关 排便异常（排

20、便异常（P P） ：腹泻（：腹泻（S S） ；与消化不良有关；与消化不良有关护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式二部分阐述（PE公式）护理诊断名称（P）相关因素（E）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式一部分陈述只有P，用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式合作性问题潜在并发症潜在并发症；肺栓塞；潜在并发症；肺栓塞；潜在并发症；胎儿窘迫潜在并发症；胎儿窘迫护理诊断在陈述时需要注意的几护理诊断在陈述时需要注意的几个问题个问题 P P尽量用尽量用尽量用尽量用NAND

21、ANANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称 E E应使用应使用应使用应使用“ “与与与与-有关有关有关有关” ” 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏-方面的知识方面的知识方面的知识方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素避免把临床表现误作为是相关因素避免把临床表现误作为是相关因素避免把临床

22、表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关疼痛：胸痛：与心肌确氧有关疼痛：胸痛：与心肌确氧有关疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 一个诊断只针对一个健康问题一个诊断只针对一个健康问题一个诊断只针对一个健康问题一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据应以收集到的资料作为诊断依据应以收集到的资料作为诊断依据应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向应为护理措施提供方向应为护理措施提供方向应为护理措施提供方向 应包括生理、心理、社会三个方面应包括生理、心理、

23、社会三个方面应包括生理、心理、社会三个方面应包括生理、心理、社会三个方面医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断与护理诊断的区别 医疗诊断医疗诊断医疗诊断医疗诊断 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断1 1偏向病因针对病因治疗偏向病因针对病因治疗偏向病因针对病因治疗偏向病因针对病因治疗 1 1针对病人的反应进行护理针对病人的反应进行护理针对病人的反应进行护理针对病人的反应进行护理2 2用医疗手段处理用医疗手段处理用医疗手段处理用医疗手段处理 2 2用护理措施解决用护理措施解决用护理措施解决用护理措施解决3 3对一个疾病一组症状或体征的对一个疾病一组症状或体征的对一个疾病一组症状或体征的对一个疾病一组症状或

24、体征的 3 3是叙述病人由病理状态引起的行为是叙述病人由病理状态引起的行为是叙述病人由病理状态引起的行为是叙述病人由病理状态引起的行为描述，用一个名称说明疾病或年描述，用一个名称说明疾病或年描述，用一个名称说明疾病或年描述，用一个名称说明疾病或年 反应反应反应反应病理改变并用于指导治疗病理改变并用于指导治疗病理改变并用于指导治疗病理改变并用于指导治疗4 4一旦确定不轻易改变一旦确定不轻易改变一旦确定不轻易改变一旦确定不轻易改变 4 4 可随病情变化而变化可随病情变化而变化可随病情变化而变化可随病情变化而变化例如：风湿性心脏病例如：风湿性心脏病例如：风湿性心脏病例如：风湿性心脏病 生活自理能力缺

25、陷：由心脏病心衰生活自理能力缺陷：由心脏病心衰生活自理能力缺陷：由心脏病心衰生活自理能力缺陷：由心脏病心衰 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 引起引起引起引起 房颤房颤房颤房颤 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 焦虑：与担心疾病的预后不良有关焦虑：与担心疾病的预后不良有关焦虑：与担心疾病的预后不良有关焦虑：与担心疾病的预后不良有关护理计划护理计划Nursingplanning护理诊断的排列顺序护理诊断的排列顺序当一个病人同时有多种问题，即有多个护理诊断和合作型问题时，为了决定护理的先后次序，以确定首先应采取哪些护理措施，需要将这些问题按其重要性和紧迫性排出主次顺序。一般的排列顺序是把威胁最大的

26、问题放在首位，其他的依次排列。护理诊断的排列顺序护理诊断的排列顺序首优问题：是指会威胁生命，需要立即行动去解决的问题。如：清理呼吸道无效、体液不足等。在紧急情况下，尤其是急重病人，可以同时存在几个首优问题。护理诊断的排列顺序护理诊断的排列顺序中优问题：是指虽然不直接威胁病人生命，中优问题：是指虽然不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如：活动无耐力、躯体移动障碍、皮题。如：活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。肤完整性受损、有感染的危险等。护理诊断的排列顺序护理诊断的排列顺序次优问题：是指那些人们在应对发展和生活中的

27、变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述两类问题的不同之处，还在于病人只需要较少的帮助就能解决这些问题。如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。排列原则及注意排列原则及注意优先解决危机生命的问题按需要层次排列排序时应考虑病人的需求应分析护理诊断之间的相互关系护理的重点应在首优问题上制定护理目标制定护理目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向目标的陈述方式目标的陈述方式主语、谓语、行为标准、条件状语、时间住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整完整 无褥疮无褥疮制定目

28、标时应注意的问题制定目标时应注意的问题目标的主语一定是病人，而不能是护士一个目标中只能出现一个行为动词目标应是可测量、可评价的目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。制定护理措施制定护理措施护理措施的类型护理措施的类型护理措施的类型护理措施的类型 依赖性护理措施依赖性护理措施依赖性护理措施依赖性护理措施 协作性护理措施协作性护理措施协作性护理措施协作性护理措施 独立的护理措施独立的护理措施独立的护理措施独立的护理措施制定护理措施的原则及注意制定护理措施的原则及注意制定护理措施的原则及注意制定护理措施的原则及注意 护理措施切合实际、确保安

29、全、符合病情护理措施切合实际、确保安全、符合病情护理措施切合实际、确保安全、符合病情护理措施切合实际、确保安全、符合病情 护理措施要依据护理目标而定护理措施要依据护理目标而定护理措施要依据护理目标而定护理措施要依据护理目标而定 护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致 护理措施制定前应许可病人及家属参与护理措施制定前应许可病人及家属参与护理措施制定前应许可病人及家属参与护理措施制定前应许可病人及家属参与 护理措施应符合科学性护理措施应符合科学性护理措施应符合科学性护理措施应符

30、合科学性护理计划成文护理计划成文是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来表格式表格式标准护理计划标准护理计划实施实施Implementation实施实施实施是执行护理计划的过程准备(5w)做什麽做什麽( (what)what)谁去做谁去做( (who)who)怎样做怎样做( (how)how)何时做何时做( (when)when)何处做何处做( (where)where)实施后的记录实施后的记录PIO格式：P=Problem（问题）I=Intervention（措施）O=Outcome（结果：执行措施后的评价，不一定达标）评价评价Evaluation评价评价收集资料比较资料与目标并做出判断目标完全实现目标完全实现目标部分实现目标部分实现目标未实现目标未实现修订护理计划根据目标实现程度修订护理计划根据目标实现程度修订护理计划根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容