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1、事故案例一：事故案例一：吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业“3.293.29”特别重大瓦斯爆炸事故。特别重大瓦斯爆炸事故。1 1、事故情况：、事故情况：20132013年年3 3月月2929日日2121时时5656分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤矿发生特别重大瓦斯分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，事故造成爆炸事故，事故造成3636人遇难，人遇难，1212人受伤，直接经济损失人受伤，直接经济损失4708.94708.9万元。万元。2 2、企业概况：、企业概况：八宝煤矿属国有重点煤矿，属高瓦斯矿井，煤层自燃倾向性等
2、级为八宝煤矿属国有重点煤矿，属高瓦斯矿井，煤层自燃倾向性等级为2 2级，生产能力级，生产能力300300万万吨吨/ /年。年。3 3、事故经过、事故经过（1 1）20132013年年3 3月月2828日日1616时左右，采空区内发生第一次瓦斯爆炸，将时左右，采空区内发生第一次瓦斯爆炸，将315m315m水平石门密闭冲倒，没有造成人员伤亡；水平石门密闭冲倒，没有造成人员伤亡；（2 2）2929日日1111时时5555分，采空区内发生第二次瓦斯爆炸，将新筑分，采空区内发生第二次瓦斯爆炸，将新筑315m315m密闭门密闭门再次冲倒；再次冲倒；1616时时5959分矿方派人员下井进行密闭作业，分矿方派
3、人员下井进行密闭作业，1919时时3030分发生第三次瓦分发生第三次瓦斯爆炸，矿方没有引起重视；斯爆炸，矿方没有引起重视；（3 3）于）于2121时左右再次安排下井人员进行密闭工作，时左右再次安排下井人员进行密闭工作，2121时时5656分，井下人员分，井下人员向调度室汇报井下冲击波很大，将向调度室汇报井下冲击波很大，将315315风门风机冲毁，调度室并没有采取相应风门风机冲毁，调度室并没有采取相应措施；措施；2222时井下发生第四次瓦斯爆炸，事故发生时当班入井人数时井下发生第四次瓦斯爆炸，事故发生时当班入井人数367367人，事故人，事故发生后发生后4848人被困井下，经救护队员抢救，共抢救
4、人被困井下，经救护队员抢救，共抢救1212人，人，3636人不幸遇难人不幸遇难。4 4、事故性质和直接原因、事故性质和直接原因本起瓦斯爆炸事故为一起责任事故本起瓦斯爆炸事故为一起责任事故。5 5、事故的风险、隐患：、事故的风险、隐患：采空区内的煤层自燃属于风险，矿方没有落实防采空区内的煤层自燃属于风险，矿方没有落实防灭火措施，形成了隐患，在采空区发生瓦斯爆炸后已灭火措施，形成了隐患，在采空区发生瓦斯爆炸后已形成重大隐患，矿方没有采取措施，安全管理混乱无形成重大隐患，矿方没有采取措施，安全管理混乱无序，强令工人冒险作业，安全意识极差，导致最后发序，强令工人冒险作业，安全意识极差，导致最后发生特重
5、大瓦斯爆炸事故，教训非常深刻。生特重大瓦斯爆炸事故，教训非常深刻。事故案例二：事故案例二：华晋焦煤公司王家岭矿华晋焦煤公司王家岭矿“3 32828”特别重大透水事故特别重大透水事故1 1、事故情况：、事故情况： 2010 2010年年3 3月月2828日，华晋焦煤有限责任公司（以下简称华晋日，华晋焦煤有限责任公司（以下简称华晋焦煤公司）王家岭矿发生特别重大透水事故，共造成焦煤公司）王家岭矿发生特别重大透水事故，共造成3838人死亡、人死亡、115115人受伤，直接经济损失人受伤，直接经济损失49374937万元。万元。2 2、直接原因：、直接原因： 该矿该矿2010120101回风巷掘进工作面
6、附近小煤窑老空区积水情况回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168m+583.168m标标高以下巷道被淹和人员伤亡。高以下巷道被淹和人员伤亡。3 3、间接原因：、间接原因： 地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况；水患排查治理不力，发现透水征兆区位置和范围、积水情况；水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效
7、措施。后未采取有效措施。4 4、事故风险、隐患：、事故风险、隐患： 小煤窑老空区积水为风险，在没有探明时形成了隐患，矿小煤窑老空区积水为风险，在没有探明时形成了隐患，矿方在发现透水征兆时并没有采取有效措施，导致掘进工作面老方在发现透水征兆时并没有采取有效措施，导致掘进工作面老空区积水透出，发生事故。空区积水透出，发生事故。风险风险分级分级管控管控123风险分级管控风险分级管控风险PART0101安全风险：运转的皮带机滚筒具有伤人的风险安全风险：运转的皮带机滚筒具有伤人的风险事故隐患：防止滚筒伤人的护栏不合规事故隐患：防止滚筒伤人的护栏不合规风险和隐患的区别和联系：风险和隐患的区别和联系：安全风
8、险：顶板具有垮落伤人的风险安全风险：顶板具有垮落伤人的风险事故隐患：支护材料和工艺不合规事故隐患：支护材料和工艺不合规老虎在周围，存在伤人的风险老虎在周围，存在伤人的风险八达岭野生动物园老虎袭人事故八达岭野生动物园老虎袭人事故女子下车，风险管控措施实效，形成事故隐患女子下车，风险管控措施实效，形成事故隐患老虎袭人，事故发生，造成一死一伤。老虎袭人，事故发生，造成一死一伤。抽象，通过辨识分析得出。事故是其具体表现。抽象，通过辨识分析得出。事故是其具体表现。具体，能够排查发现。是风险演变成事故的中间环具体，能够排查发现。是风险演变成事故的中间环节，在风险管控措施实效后出现。节，在风险管控措施实效后
9、出现。风险风险隐患隐患风险和隐患的区别和联系：风险和隐患的区别和联系：风险分级管控的意义：风险分级管控的意义：1 1、全过程风险管控的思想，可以实现关口前移。、全过程风险管控的思想，可以实现关口前移。（1 1）风险分级管控是事前的预控）风险分级管控是事前的预控（2 2）隐患排查治理是事中管控）隐患排查治理是事中管控（3 3）事故应急救援是事后的措施）事故应急救援是事后的措施2 2、风险分级管控是以预控为主的思想，能够切断事故的因果链。、风险分级管控是以预控为主的思想，能够切断事故的因果链。3 3、风险分级管控是主动安全控制的思想，能够提升领导层、中层和员工的安、风险分级管控是主动安全控制的思想
10、，能够提升领导层、中层和员工的安全意识和安全理念。全意识和安全理念。术语术语风险风险:暴露的危险源发生不期望事件的可能性与后果的结合。暴露的危险源发生不期望事件的可能性与后果的结合。 风险具有不确定性和主观性：风险具有不确定性和主观性：1 1）不确定性：风险强调的是损失的不确定性，其中包括发生与否、发生）不确定性：风险强调的是损失的不确定性，其中包括发生与否、发生时间和导致结果的不确定。时间和导致结果的不确定。2 2）主观性：无论是事件发生的可能性，还是所发生事件后果的严重性，）主观性：无论是事件发生的可能性，还是所发生事件后果的严重性，都是人们在其发生之前做出的主观预测或判断，具有主观性。都
11、是人们在其发生之前做出的主观预测或判断，具有主观性。危险源：危险源：可能造成人员伤害、财产损失、职业病危害、环境破坏的根源和可能造成人员伤害、财产损失、职业病危害、环境破坏的根源和状态。通常讲是能量和物质的载体，包括人、物、环境。状态。通常讲是能量和物质的载体，包括人、物、环境。风险和危险源的关系：风险和危险源的关系：风险是针对危险源而言，离开了危险源，风险就无风险是针对危险源而言，离开了危险源，风险就无从谈起。从谈起。重大危险源（安全生产法第三十七条规定）：重大危险源（安全生产法第三十七条规定）：生产经营单位对重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评价、监控，并生产经营单位对重大危险源应当登
12、记建档，进行定期检测、评价、监控，并制定应急预案，告知从业人员和机关人员在紧急下应当采取的应急措施。制定应急预案，告知从业人员和机关人员在紧急下应当采取的应急措施。生产经营单位应当按照国家有关规定将本单元重大危险源及有关安全措施、生产经营单位应当按照国家有关规定将本单元重大危险源及有关安全措施、应急措施报有关地方人民政府安全生产监督管理部门和有关部门备案。应急措施报有关地方人民政府安全生产监督管理部门和有关部门备案。重大风险：重大风险：是危险源发生的可能性和后果的结合。是危险源发生的可能性和后果的结合。重大风险和重大危险源的关系重大风险和重大危险源的关系: :重大危险源不一定是重大风险，由于危
13、险源是风险重大危险源不一定是重大风险，由于危险源是风险的载体，没有了重大危险源也就没有了重大风险。的载体，没有了重大危险源也就没有了重大风险。安全的定义：安全的定义：可接受的风险。不同的人、不同的时间对安全的理解不同，因为可可接受的风险。不同的人、不同的时间对安全的理解不同，因为可接受的风险值在不同的时期、不同的阶段是不同的。接受的风险值在不同的时期、不同的阶段是不同的。企业如何认知风险：企业如何认知风险：企业必须对所有可能发生的风险都有清楚的认识。一个没有被认识的风企业必须对所有可能发生的风险都有清楚的认识。一个没有被认识的风险是无法有效防范的。险是无法有效防范的。认识风险可认识风险可参照参
14、照GB64411986企业伤亡事故分类进行分类，综合企业伤亡事故分类进行分类，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将事故分为考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将事故分为20类：类： 1、物体打击、物体打击 2、车辆伤害、车辆伤害 3、机械伤害、机械伤害 4、起重伤害、起重伤害 5、触电、触电 6、淹溺、淹溺 7、灼烫、灼烫 8、火灾、火灾 9、高处坠落、高处坠落 10、坍塌、坍塌 11、冒顶片帮、冒顶片帮 12、透水、透水 13、放炮、放炮 14、火药爆炸、火药爆炸 15、瓦斯爆炸、瓦斯爆炸 16、锅炉爆炸、锅炉爆炸 17、容器爆炸、容器爆炸 18、其
15、他爆炸、其他爆炸 19、中毒和窒息、中毒和窒息 20、其他伤害、其他伤害 煤矿的风险：煤矿的风险：水、火、瓦斯、顶板、煤尘、冲击地压、提升运输、中毒水、火、瓦斯、顶板、煤尘、冲击地压、提升运输、中毒窒息、车辆伤害等。窒息、车辆伤害等。煤矿的风险点是指：煤矿的风险点是指：产生风险的场所、位置、区域、设备，例如：炸药产生风险的场所、位置、区域、设备，例如：炸药库、提升机房、水泵房、采煤工作面、井底车场、井下机电硐室、采煤库、提升机房、水泵房、采煤工作面、井底车场、井下机电硐室、采煤设备、空压机、通风设备等。设备、空压机、通风设备等。风险管控的前提是：风险管控的前提是：辨识风险和风险点的名称、位置、
16、可能导致的事故辨识风险和风险点的名称、位置、可能导致的事故类型。类型。目的是：目的是：对风险及风险点进行分级，同时提出管控措施，使风险及风险对风险及风险点进行分级，同时提出管控措施，使风险及风险点在企业的可控范围内，不至于演变成为隐患，从而杜绝事故的发生。点在企业的可控范围内，不至于演变成为隐患，从而杜绝事故的发生。 煤矿的风险、风险点煤矿的风险、风险点常见的风险点排查方法：常见的风险点排查方法：1 1、按事故类型排查、按事故类型排查 2 2、按专业工种排查、按专业工种排查 3 3、按业务流程排查、按业务流程排查 4 4、按部门或场所排查、按部门或场所排查 5 5、按相关标准排查、按相关标准排
17、查常用的安全风险辨识方法：常用的安全风险辨识方法：1 1、询问交谈、询问交谈 2 2、现场观察、现场观察 3 3、查阅有关记录、查阅有关记录 4 4、获取外部信息、获取外部信息 5 5、工作任务分析、工作任务分析 6 6、安全检查表、安全检查表安全生产风险点清单安全生产风险点清单分级PART0202分级的原则：分级的原则：按照可能性和事故的后果即事故损失（人、财按照可能性和事故的后果即事故损失（人、财产、环境的损失）来分级。产、环境的损失）来分级。分级的种类：分级的种类：针对企业管理需要可分为低风险、一般风险、针对企业管理需要可分为低风险、一般风险、较大风险、重大风险。较大风险、重大风险。分级
18、的目的：分级的目的：针对不同的风险等级采取不同的管控措施。针对不同的风险等级采取不同的管控措施。分级的方法：分级的方法：常用的有以下几种常用的有以下几种1、头脑风暴法、头脑风暴法 2、情景分析法、情景分析法 3、检查表法、检查表法 4、预先危险、预先危险分析法分析法 5、风险矩阵法、风险矩阵法 6、因果分析法、因果分析法 7、故障树分析法、故障树分析法 8、事故树分析法、事故树分析法作业条件危险性分析法作业条件危险性分析法（LEC）：）：在具有潜在危险环境中作业在具有潜在危险环境中作业的危险性，以所评价的环境的危险性，以所评价的环境与某些作为参考环境的对比与某些作为参考环境的对比为基础，将作业
19、条件的危险为基础，将作业条件的危险性作为因变量性作为因变量（D）、事故事故或危险事件发生的可能性或危险事件发生的可能性（L）、暴露于危险环境的暴露于危险环境的频率频率（E）及危险严重程度及危险严重程度（C）作为自变量，确定了作为自变量，确定了它们之间的函数式：它们之间的函数式： D=LEC 煤矿安全风险辨识评估煤矿安全风险辨识评估1.建立矿长为第一责任人的安全风险分级管控工作体系，明确负责安全风险分级管控建立矿长为第一责任人的安全风险分级管控工作体系，明确负责安全风险分级管控工作的管理部门。工作的管理部门。2.安全风险辨识评估安全风险辨识评估（1）年度辨识评估。每年底矿长组织开展年度安全风险辨
20、识，重点对容易导致群死群）年度辨识评估。每年底矿长组织开展年度安全风险辨识，重点对容易导致群死群伤事故的危险因素进行安全风险辨识评估。伤事故的危险因素进行安全风险辨识评估。（2）专项辨识评估。以下情况，应进行专项安全风险辨识评估：）专项辨识评估。以下情况，应进行专项安全风险辨识评估：a.新水平、新采（盘）区、新工作面设计前；新水平、新采（盘）区、新工作面设计前；b.生产系统、生产工艺、主要设施设备、重大灾害因素等发生重大变化时；生产系统、生产工艺、主要设施设备、重大灾害因素等发生重大变化时；c.启封火区、排放瓦斯、突出矿井过构造带及石门揭煤等高危作业实施前，新技术、启封火区、排放瓦斯、突出矿井
21、过构造带及石门揭煤等高危作业实施前，新技术、新材料试验或推广应用前，连续停工停产新材料试验或推广应用前，连续停工停产1个月以上的煤矿复工复产前；个月以上的煤矿复工复产前；d.本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，或所在省份煤矿发生重特大事本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，或所在省份煤矿发生重特大事故后。故后。 “1+41+4”模式：模式：1 1 1 1次年度辨识，次年度辨识，次年度辨识，次年度辨识，4 4 4 4次专项辨识次专项辨识次专项辨识次专项辨识“1+41+4” 模式模式 1 1次年度次年度安全安全风险辨识风险辨识每年开展年度安全风险辨识，每年开展年度安全风险辨识，每
22、年开展年度安全风险辨识，每年开展年度安全风险辨识，重点对容易导致群死群伤事故的危险重点对容易导致群死群伤事故的危险重点对容易导致群死群伤事故的危险重点对容易导致群死群伤事故的危险因素进行安全风险辨识评估。因素进行安全风险辨识评估。因素进行安全风险辨识评估。因素进行安全风险辨识评估。主要对水、火、瓦斯、煤尘、顶板及冲击地压和提升运输进行辨识，其他风险主要对水、火、瓦斯、煤尘、顶板及冲击地压和提升运输进行辨识，其他风险企业可以进行辨识也可以不辨识，标准化中没有具体要求。企业可以进行辨识也可以不辨识，标准化中没有具体要求。 4 4 4 4次专项安全次专项安全次专项安全次专项安全风险辨识风险辨识风险辨
23、识风险辨识1 1）新水平、新采（盘）区、新工作面设计前）新水平、新采（盘）区、新工作面设计前 2 2）生产系统、生产工艺、主要设施设备、重大灾）生产系统、生产工艺、主要设施设备、重大灾害因素等发生重大变化时害因素等发生重大变化时3 3）启封火区、排放瓦斯、突出矿井过构造带及石门揭煤等）启封火区、排放瓦斯、突出矿井过构造带及石门揭煤等高高 危作业实施前，新技术、新材料试验或推广应用前，连续危作业实施前，新技术、新材料试验或推广应用前，连续停工停停工停 产产1 1个月以上的煤矿复工复产前个月以上的煤矿复工复产前4 4）本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故）本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事
24、故隐患，或所隐患，或所 在省份煤矿发生重特大事故后在省份煤矿发生重特大事故后企业未涉及上述情况可不进行专项辨识，多次涉及需多次辨识。企业未涉及上述情况可不进行专项辨识，多次涉及需多次辨识。管控PART0303 安全风险管控要求安全风险管控要求（1）内容要求：）内容要求： a.建立矿长、分管负责人安全风险定期检查分析工作机制，检查安全风险管控措建立矿长、分管负责人安全风险定期检查分析工作机制，检查安全风险管控措施落实情况，评估管控效果，完善管控措施。施落实情况，评估管控效果，完善管控措施。 b.建立安全风险辨识评估结果应用机制，将安全风险辨识评估结果应用于指导生建立安全风险辨识评估结果应用机制，
25、将安全风险辨识评估结果应用于指导生产计划、作业规程、操作规程、灾害预防与处理计划、应急救援预案以及安全技术产计划、作业规程、操作规程、灾害预防与处理计划、应急救援预案以及安全技术措施等技术文件的编制和完善；措施等技术文件的编制和完善； c.重大安全风险有专门的管控方案，管控责任明确，人员、资金有保障。重大安全风险有专门的管控方案，管控责任明确，人员、资金有保障。（2）现场检查：）现场检查： 跟踪重大安全风险管控措施落实情况，执行煤矿领导带班下井制度，发现问题及跟踪重大安全风险管控措施落实情况，执行煤矿领导带班下井制度，发现问题及时整改。时整改。（3）公告警示：）公告警示： 及时公告重大安全风险。及时公告重大安全风险。（4 4）定期组织教育培训）定期组织教育培训风险分级管控的特点：风险分级管控的特点：1 1、高层次，低频率（、高层次，低频率（1+41+4）。）。2 2、抓住关键环节（、抓住关键环节（5+25+2）。）。3 3、重措施落实，重分析，重应用。、重措施落实，重分析，重应用。煤矿安全风险分级管控表煤矿安全风险分级管控表
