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1、1房颤性卒中诊治房颤性卒中诊治及二级预防现状及二级预防现状(xinzhung)(xinzhung)与进展与进展赣州市人民医院赣州市人民医院 李广生李广生第一页，共六十九页。2卒中的流行病学卒中的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)u世界死亡率最高的三大疾病：世界死亡率最高的三大疾病：脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病u卒中的卒中的“四高四高”：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高 全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡1在美国，每年有80万卒中；卒中致死占所有(suyu)死亡的1/182中国卒中发病率约为120-180/10万，死亡率约为60-120/10万1. WH
2、O 2004 available at http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf; 2. Lloyd-Jones et al. Circulation 2009; 3. NINDS 2008 available at http:/www.ninds.nih.gov/disorders/卒中/poststrokerehab.htm#disabilities 第二页，共六十九页。3Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of dea
3、th. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008中国(zhnu)死因顺位恶性肿瘤第三页，共六十九页。4卒中的分类卒中的分类(fn li)(fn li)及病因及病因缺血性卒中是最常见缺血性卒中是最常见(chn jin)(chn jin)的卒中类型，占所有卒中的的卒中类型，占所有卒中的75%-8075%-80第四页，共六十九页。5心房心房(xnfng)纤颤是心源性卒中的最常见原因纤颤是心源性卒中的最常见原因1.Wolf et al. stroke 1991; 2
4、.http:/www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;3.Fuster et al. Circulation 2006; 4.Paciaroni et al. stroke 20075.Singer DE et al. Chest 2008;33:546S592S.6.Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661.uAF是卒中的重要危险(wixin)因素，增加危险(wixin)4-5倍1uAF患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块2,3u凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒
5、中2u约20% 的缺血性卒中是由于心源性因素引起的 ；其中，AF是最常见的病因，占到15%4,5,6uAF是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）第五页，共六十九页。6AF和非和非AF患者患者(hunzh)的的CV事件率事件率Event rate of CV death/MI/Stroke (%)Time (months)AF Non-AFPatients with a history of AF 联合的血管性死亡、联合的血管性死亡、MIMI和卒中事件于有或无和卒中事件于有或无AFAF患者患者(hunzh)(hunzh)年龄性别和其他危险因素调整后年龄性别和其他危险因素调整后05100612
6、24108Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008;156:855-863.第六页，共六十九页。7AFAF使卒中的死亡率翻倍使卒中的死亡率翻倍 AFAF与非房颤患者与非房颤患者(hunzh)(hunzh)的卒中后逐年死亡率的卒中后逐年死亡率1. Marini et al. stroke 2005意大利的基于(jy)人群的研究1第七页，共六十九页。8Lin et al. stroke 1996AFAF导致导致(dozh)(dozh)的卒中更严重的卒中更严重第八页，共六十九页。9AFAF
7、显著增加了卒中复发显著增加了卒中复发(f f)(f f)的危险的危险 卒中事件(shjin)后的第1年内, AF患者的卒中复发率为6.9% ，而非房颤者为4.7% 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大AFAF与非房颤患者与非房颤患者(hunzh)(hunzh)卒中复发率比较卒中复发率比较1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗第九页，共六十九页。10AFAF的流行病学的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)uAF患病率
8、在普通人群为1%，在40岁以上(yshng)为2.3%，在60岁以上人群为4%，在75岁以上人群为10-15%u单纯AF的年卒中危险4.5%,如合并高血压和高血糖则上升到8-9%；有卒中或TIA的AF者的危险最高；卒中2周内的复发率高（每天0.3-1.1%）uAF者终生的卒中危险为30%，预防卒中是AF患者最重要的治疗目的u国内心源性卒中的诊断率4.5-8.8%，国外心源性卒中的诊断率为20第十页，共六十九页。11AFAF的流行病学的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)u国外心源性卒中的诊断率为20 ，国内心源性卒中的诊断率为4.5-8.8% 。u在国外, 应该接受华法
9、林抗凝治疗的患者中, 仅有15% 44%的患者得到了治疗, 在我国, 这一比例(bl)更低, 仅1.7%。脑卒中发生率高, 抗凝药服用率低,是我国房颤患者的特点之一。第十一页，共六十九页。12非瓣膜性房颤（NVAF）是心源性卒中的主要危险(wixin)因素 Framingham心脏研究报告经年龄、性别和血压状态调整后，非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险仍是其他患者的5-6倍。随后在不同国家完成的许多临床研究证明(zhngmng)，非瓣膜性房颤是脑卒中的危险因素。 在我国的房颤患者中，非瓣膜性房颤所占的比例为65.2%，房颤的脑梗死发生率占15-20%。 第十二页，共六十九页。13胡大一等对中国心房颤
10、动现状的流行病学(lixnbnxu)研究 缺血性卒中缺血性卒中约20% 由心源性栓塞由心源性栓塞(shuns)(shuns)引起。引起。其中，其中，约半数半数为非瓣膜病性心房非瓣膜病性心房颤动，1/4 为瓣膜性心瓣膜性心脏病，左心室附壁血栓病，左心室附壁血栓约占占1/3。第十三页，共六十九页。14非瓣膜性房颤脑梗死发病机制(jzh)复杂 房颤发生脑梗死的发病机制较为复杂，一般认为心源性栓子脱落导致脑栓塞，这一机制通过心脏彩超及经食管超声心动图探及左心房和（或）左心耳附壁血栓已得到证实，但是约有70%的非瓣膜性房颤患者找不到心源性栓子的证据(zhngj)。新近发表的美国心房颤动治疗指南中也指出，
11、“由于尚未明确心房颤动患者血栓栓塞的病理生理机制，因此也不完全清楚引起其脑梗死的机制”。第十四页，共六十九页。15AF者的危险者的危险(wixin)分级分级u目前有几十个关于非瓣膜性心房目前有几十个关于非瓣膜性心房颤动卒中卒中风险的的评估估方案。方案。u 2008年年心房心房颤动卒中卒中风险调查组对其中其中1212个方案个方案进行了比行了比较(bjio)(bjio)和分析和分析。 第十五页，共六十九页。16非瓣膜性心房颤动卒中风险分层方案(fngn)基本信息分层方案（出版年份）分层方案（出版年份）制定方式制定方式终点事件终点事件分层级别分层级别观察变量观察变量Atrial Fibrillati
12、on Investigators (1994)随机临床试验随机临床试验脑梗死脑梗死高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators (1995)随机临床试验随机临床试验脑梗死脑梗死+非中枢神经系统栓塞非中枢神经系统栓塞高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量+超声心动图超声心动图European Atrial Fibrillation Trial Study Group(1995)随机临床试验随机临床试验任何系统栓塞任何系统栓塞高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量+CTAtria
13、l Fibrillation Investigators (1998)随机临床试验随机临床试验脑梗死脑梗死多层多层临床变量临床变量+超声心动图超声心动图Stroke Prevention in Atrial FibrillationInvestigators (1999)随机临床试验随机临床试验脑梗死脑梗死高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量+超声心动图超声心动图CHADS2 (2001)专家共识专家共识脑梗死脑梗死+TIA多层多层临床变量临床变量American College of Chest Physicians (2001)专家共识专家共识未详细说明未详细说明高危高危/中危中危
14、/低危低危临床变量临床变量+超声心动图超声心动图Framingham Heart Study (2003)流行病学研究流行病学研究系统栓塞系统栓塞多层多层临床变量临床变量Van Walraven et al (2003)随机临床试验随机临床试验脑梗死脑梗死+TIA高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量American College of Chest Physicians (2004)专家共识专家共识未详细说明未详细说明高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量+超声心动图超声心动图Birmingham/NICE (UK) (2006) 专家共识专家共识脑梗死脑梗死+非中枢神经系统栓塞
15、非中枢神经系统栓塞高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量+超声心动图超声心动图ACC/AHA/ESC Guidelines (2006)专家共识专家共识脑梗死脑梗死+非中枢神经系统栓塞非中枢神经系统栓塞高危高危/中危中危/低危低危临床变量临床变量+超声心动图超声心动图第十六页，共六十九页。17目前(mqin)主要的三级分层方案分层方案分层方案低危低危中危中危高危高危AFI Investigators (1994)年龄年龄65岁且无其他危险因素岁且无其他危险因素年龄年龄65岁，无其他危险因素岁，无其他危险因素卒中或卒中或TIA病史，高血压病，糖尿病病史，高血压病，糖尿病SPAF inves
16、tigators无危险因素无危险因素高血压病，糖尿病高血压病，糖尿病卒中或卒中或TIA病史，年龄病史，年龄75岁的女性岁的女性CHADS2 (2001)classic0分分1-2分分3-6分分CHADS2revised0分分1分分2-6分分Framingham (2003)0-7分分8-15分分16-31分分NICE guidelines (2006)年龄年龄65岁且无中危或高危危险因素岁且无中危或高危危险因素年龄年龄65岁且无高危危险因素；岁且无高危危险因素；年龄年龄75岁有高血压病，糖尿病或血管岁有高血压病，糖尿病或血管疾病疾病卒中或卒中或TIA病史或栓塞事件；病史或栓塞事件；年龄年龄75
17、岁有高血压病，糖尿病或血管岁有高血压病，糖尿病或血管疾病；疾病；心脏瓣膜疾病或心力衰竭或左心室收缩心脏瓣膜疾病或心力衰竭或左心室收缩功能障碍功能障碍ACC/AHA/ESC guidelines (2006)无危险因素无危险因素年龄年龄75，或高血压病，或心力衰竭，或高血压病，或心力衰竭，LVEF35%，或糖尿病，或糖尿病卒中、卒中、TIA或栓塞病史，或或栓塞病史，或2个中危的个中危的危险因素危险因素Eighth ACCP guidelines (2008)无危险因素无危险因素年龄年龄75岁，或高血压病，或中岁，或高血压病，或中-重度重度左心室收缩功能障碍，或心力衰左心室收缩功能障碍，或心力衰竭
18、，或糖尿病竭，或糖尿病卒中、卒中、TIA或栓塞病史，或或栓塞病史，或2个中危的个中危的危险因素危险因素Birmingham (2009)无危险因素无危险因素同时存在下列两个危险因素：心力衰竭，同时存在下列两个危险因素：心力衰竭， LVEF40%，高血压病，糖尿病，高血压病，糖尿病，血管疾病，女性，年龄血管疾病，女性，年龄65-74岁岁卒中、卒中、TIA或栓塞病史，或或栓塞病史，或2个中危的个中危的危险因素危险因素CHA2DS2-VASc(2009)0分分1分分2-9分分第十七页，共六十九页。18经典(jngdin)的CHADS2分层方案危险因素危险因素评分评分心力衰竭（心力衰竭（C）1高血压（
19、高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）1糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA（S）2低危：低危：0分；中危险：分；中危险：1分；高危：分；高危：3-6分分第十八页，共六十九页。19房颤脑卒中危险(wixin)因素的研究现状 英国慢性病英国慢性病协作中心及皇家内科医作中心及皇家内科医师协会会针对18个方案个方案(fng n)(fng n)进行的行的系系统评价后价后发现，卒中和（或）短，卒中和（或）短暂性性脑缺血缺血发作（作（TIA）病史、高）病史、高龄、高血、高血压及及器器质性的心性的心脏病（左心室收病（左心室收缩功能障碍或肥厚）是有力的房功能障碍或肥厚）是有力的房颤脑卒中卒中预测因素。因素。
20、第十九页，共六十九页。20 12个方案分个方案分别纳入了入了4-8个（平均个（平均6个）个）临床和其他床和其他变量，所有方案均量，所有方案均纳入了入了卒中和（或）短卒中和（或）短暂性性脑缺血缺血发作（作（TIA）病史）病史这一一变量，其他常量，其他常见变量在量在这些方案些方案中的出中的出现频率不尽相同，依次率不尽相同，依次为年年龄（83%）、高血）、高血压（83%）、糖尿病（）、糖尿病（83%）、）、心力衰竭（心力衰竭（50%）、左心室收）、左心室收缩(shu su)(shu su)功能减退（功能减退（50%）、收）、收缩期血期血压（42%）、）、冠心病（冠心病（33%）和女性（）和女性（25
21、%）。）。第二十页，共六十九页。21 目前针对非瓣膜性房颤脑卒中危险因素的研究主要集中在：卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）病史、年龄、高血压、糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能减退、收缩期血压、冠心病和女性(nxng)、左房栓子、二尖瓣钙化。第二十一页，共六十九页。22 在重视纳入(nr)分层方案的先关危险因素的同时，房颤卒中的一些其他危险因素也逐渐得到重视如血浆BNP、DD（D-二聚体 ）、纤维蛋白原、经食道超声下自发性回声增强、左房结构、颈动脉动脉粥样硬化、高同型半胱氨酸、尿酸等。第二十二页，共六十九页。23CHA2DS2-VASc分层方案(fngn)危险因素危险因素评分评分充血性心力
22、衰竭充血性心力衰竭/左心室功能不全（左心室功能不全（C） 1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/血栓血栓-栓塞形成（栓塞形成（S）2血管疾病（心肌梗死、外周血管栓塞、血管疾病（心肌梗死、外周血管栓塞、大动脉斑块病史）（大动脉斑块病史）（VA）1年龄在年龄在65-74岁之间（岁之间（A）1女性（女性（S）1低危：低危：0分；中危险：分；中危险：1分；高危：分；高危：2-9分分第二十三页，共六十九页。24心源性卒中的二级预防心源性卒中的二级预防(yfng)(yfng)策略策略u 心源性卒中的患者再度发生卒中的风险很高u 二级预防（即预防卒中的再次
23、发生）是心源性卒 中治疗策略中非常重要的一部分u 二级预防的策略是服用口服(kuf)抗凝药物第二十四页，共六十九页。252010年欧洲(uzhu)心脏病学会指南AF患者的危险分级及建议CHA2DS2-VASc评分评分指南建议指南建议 2 口服抗凝治疗口服抗凝治疗, 通过调整剂量通过调整剂量, 控制国际标准化比率控制国际标准化比率( INR)值在值在2.0-3. 0之间之间1 口服抗凝治疗或阿司匹林口服抗凝治疗或阿司匹林75-325m g / d, 但更推荐口服抗凝治但更推荐口服抗凝治疗疗0 可给予阿司匹林可给予阿司匹林75-325mg /d或或不采取抗栓治疗不采取抗栓治疗, 但更推荐不采取但更
24、推荐不采取抗栓治疗抗栓治疗第二十五页，共六十九页。262010年欧洲(uzhu)心脏病学会指南AF患者出血风险评估首字母首字母临床特点临床特点得分得分H高血压高血压1A肾功能或肝功能异常肾功能或肝功能异常(每每项项1 分分)1或或2L卒中卒中1B出血出血1S不稳定的不稳定的INR值值1E高龄高龄(如年龄如年龄 65 岁岁)1D吸毒或饮酒史吸毒或饮酒史(每项每项1分分)1或或2总计总计9第二十六页，共六十九页。27 HAS-BLED评分超分超过3分分, 即即为“高危高危”, 此此时, 无无论是采取是采取维生素生素K 拮抗拮抗剂还是阿司匹林治是阿司匹林治疗都都应该更加更加谨慎慎, 并且并且(bng
25、qi)(bngqi)要注意在开始抗凝治要注意在开始抗凝治疗后定期后定期复复查。第二十七页，共六十九页。28心源性卒中的抗栓治疗(zhlio):华法林的疗效肯定u综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。u2005年公布的期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合(linh)厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（atrial fibrillation clopidogrel trial with lrbesartan for prevention of vascular events，ACTIVE）的先期试验ACTIVE-W的研究
26、结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。u2006年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的RCT结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。第二十八页，共六十九页。29心源性卒中的抗栓治疗(zhlio)u国国际循循证医学医学证据中，心房据中，心房颤动患者患者应用用华法林法林预防防脑卒中有效而安全的指卒中有效而安全的指标国国际标准化比准化比值（intemational normalized ratio，INR）维持在持在2.03.0。
27、我国。我国2004年年发表的一表的一项华法林法林对中国人心房中国人心房颤动患者治患者治疗的安全性和有效性研究的安全性和有效性研究证实，中国人，中国人华法林抗凝目法林抗凝目标INR值应在在1.53.0，但需，但需进行大行大规模的模的验证(ynzhng)(ynzhng)。u华法林法林疗效肯定但治效肯定但治疗剂量范量范围较窄，需要窄，需要经常常监测INR并并调整整华法林法林剂量。量。第二十九页，共六十九页。302010年欧洲心脏病学会指南(zhnn)推荐意见u对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和 TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治 疗，以预防再发的血栓栓塞(shuns)事件。华法林
28、的目标剂 量是维持INR在2.03.0（级推荐，A级证据）。u对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小 板治疗（级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿 司匹林优于单用阿司匹林（级推荐，A级证据）第三十页，共六十九页。312011年美国心脏(xnzng)协会/美国卒中协会指南意见u1. 对于有阵发性( 间歇性) 或持续性心房颤动的缺血性卒中或TIA 患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗(INR 目标值2.5 ；范围2.0-3.0)( 类；A 级证据)。u2. 对于不能服用口服抗凝药的患者，推荐单独使用阿司匹林( 类；A 级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于有华法林
29、出血禁忌证的患者( 类；B 级证据)。( 新建议)u3. 对于具有较高卒中风险(3 个月内卒中或TIA CHADS2 评分5-6 分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病) 的心房颤动患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素(n s)治疗是合理的( a 类；C 级证据)。( 新建议)第三十一页，共六十九页。32对华法林的认可(rnk)与争议u华法林的作用机制法林的作用机制 该药抑制肝抑制肝脏环氧化氧化还原原酶,使无活性的氧化型使无活性的氧化型VK 无法无法还原原为有活性的有活性的还原型原型VK, 阻止其循阻止其循环应用用, 干干扰其依其依赖性凝血因子性凝血因子、的的羧化化, 使使这些凝
30、血因子无法活化些凝血因子无法活化, 仅停留在停留在前体前体阶段而达到抗凝目的。段而达到抗凝目的。u心房内血流心房内血流缓慢慢, 其血栓形成的机制其血栓形成的机制类似于静脉内似于静脉内血栓血栓, 故以抗凝故以抗凝药物治物治疗为主。主。u华法林通法林通过(tnggu)(tnggu)抑制凝血因子的活化来抑制新血栓抑制凝血因子的活化来抑制新血栓形成形成, 限制血栓的限制血栓的扩大和抑制血栓脱落及栓塞的大和抑制血栓脱落及栓塞的发生生,利于血栓的清除。利于血栓的清除。第三十二页，共六十九页。33华法林的疗效华法林的疗效(lioxio)肯定肯定第三十三页，共六十九页。34第三十四页，共六十九页。35华法林得
31、到多个指南(zhnn)所推荐第三十五页，共六十九页。36华法林存在诸多临床(lnchun)使用局限性第三十六页，共六十九页。37 虽然然华法林的效益已被充分肯定，但即使是在法林的效益已被充分肯定，但即使是在发达国家，也只有达国家，也只有约I/2，至多，至多2/3的患者的患者(hunzh)(hunzh)符合适符合适应证并接受并接受华法林治法林治疗。我国患者。我国患者(hunzh)(hunzh)使用情况如使用情况如上所述，上所述，则更不理想更不理想(1.7)。第三十七页，共六十九页。38中国房颤病人(bngrn)服药情况第三十八页，共六十九页。39(在全国14个自然群体、29079人中进行的房颤现
32、状的流行病学(li xn bn xu)调查）第三十九页，共六十九页。40现实与指南现实与指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)的差异：的差异：华法林华法林使用率很使用率很低低（北京市城八区583例非瓣膜性房颤患者日常抗栓治疗(zhlio)调查）中华(Zhnghu)医学杂志 2007;87(33):2328-2331.差差距距！第四十页，共六十九页。4120102010年美国心脏年美国心脏(xnzng)(xnzng)协会协会/ /美国卒中协会美国卒中协会卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南第四十一页，共六十九页。42u存在众多食物和药物之间的
33、相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用u代谢的基因代谢的基因(jyn)(jyn)多态性多态性u治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄u起效慢起效慢华法林存在诸多临床华法林存在诸多临床(ln chun)(ln chun)使用局使用局限性限性需要需要(xyo)剂量调整和监测剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物需要与注射用的抗凝药物重叠使用重叠使用第四十二页，共六十九页。43第四十三页，共六十九页。44长期以来人们(rnmen)一直在探索新的OAC达比加群酯达比加群酯抑制剂抑制剂利伐沙班利伐沙班抑制剂抑制剂第四十四页，共六十九页。45新的作用新的作用(zuyng)靶
34、点靶点第四十五页，共六十九页。46达比加群酯（dabigatranetexilate） 达比加群达比加群酯，是一种直接凝血，是一种直接凝血酶抑制抑制剂进入体内入体内后被迅速后被迅速转化成活性的达比加群。后者可逆性化成活性的达比加群。后者可逆性强力力抑制凝血抑制凝血酶，口服后达峰，口服后达峰时间(shjin)(shjin)为0.52h，半，半衰期衰期为1217h。可以固定。可以固定剂量每日量每日2次次给药而不用而不用监测INR。第四十六页，共六十九页。47 达比加群酯预防中高危AF的长期抗凝治疗随机对照研究(randomized evaluation of longterm anticoagul
35、ant therapy，RELY)在欧洲心脏病大会和新英格兰医学杂志上同步(tngb)发表。第四十七页，共六十九页。48u在预防卒中或颅外栓塞事件方面(主要终点)，达比加群酯110 mg组不劣于华法林组；达比加群酯150 mg组明显优于华法林组(P0.001)。u更为重要的是，两剂量组引起(ynq)的出血性卒中风险基本一致，远低于华法林组。第四十八页，共六十九页。49利伐沙班新型(xnxng)口服抗凝药物 本品是非肽类小分子, 直接抑制a因子, 生物利用度80% , 口服(kuf)快速起效, t1/2约7 11 h。利伐沙班的清除比较复杂,1/3以原形由肾脏排出, 1/3由CYP3A4依赖或非
36、依赖的途径代谢, 产物由粪便排出, 1/3在肝内灭活经肾脏排出。第四十九页，共六十九页。50利伐沙班新型利伐沙班新型(xnxng)(xnxng)口服抗凝药物口服抗凝药物u 口服、一日一次使用u 无需(wx)根据年龄、性别、体重和种族等调整剂量u 无需监测u 不受食物影响克服现有预防克服现有预防(yfng)手段的种种不足手段的种种不足第五十页，共六十九页。51 利伐沙班用于房颤患者利伐沙班用于房颤患者(hunzh)(hunzh)脑卒中预防脑卒中预防全球45个国家、1100中心、超过14000例患者参与结果于2010年11月份(yufn)AHA会议上发表第五十一页，共六十九页。52ROCKETAF
37、：中国：中国(zhnu)(zhnu)研究中心研究中心海南海南黑龙江黑龙江吉林吉林辽宁辽宁河北河北山东山东福建福建江西江西安徽安徽湖北湖北湖南湖南广东广东广西广西上海上海河南河南山西山西内蒙古内蒙古陕西陕西宁夏宁夏甘肃甘肃青海青海四川四川贵州贵州云南云南西藏西藏新疆新疆江苏江苏浙江浙江天津天津台湾台湾北京北京重庆重庆 37个研究(ynji)中心参与 参加参加(cnji)(cnji)ROCKET AFROCKET AF试验的城市试验的城市第五十二页，共六十九页。 -利伐沙班用于房颤卒中预防利伐沙班用于房颤卒中预防(yfng)的临床研究的临床研究全球45个国家、1100中心、超过14000例患者参与
38、房颤卒中预防房颤卒中预防(yfng)领域与华法林进行对照的随机、双盲、领域与华法林进行对照的随机、双盲、 双模拟的双模拟的III期临床试验期临床试验结果发表于新英格兰医学杂志利伐沙班广受关注利伐沙班广受关注(gunzh)(gunzh)第五十三页，共六十九页。主要疗效终点主要疗效终点: 脑卒中或非中枢神经系统的全身性栓塞脑卒中或非中枢神经系统的全身性栓塞房颤患者房颤患者随机双盲随机双盲 /双双模拟模拟(n 14,000)依据标准治疗指南，每月进行监测依据标准治疗指南，每月进行监测利伐沙班利伐沙班20 mg 一日一次一日一次肌酐清除率肌酐清除率30-49 ml/min者者 15mg华法林华法林IN
39、R 目标值目标值 - 2.5 (2.0-3.0 )ROCKET AF - 研究研究(ynji)设计设计* 所入选病人中，只有2种风险因素而且既往(j wn)无脑卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占总体10 危险危险(wixin)因素因素 CHF 高血压高血压 年龄年龄 75 糖尿病糖尿病或或 脑卒中脑卒中, TIA 或或 全身性栓塞全身性栓塞 至少需要至少需要 2或或 3项项*第五十四页，共六十九页。纳入全球纳入全球(qunqi)45个国家，个国家，1178家中心，家中心，14264例例房颤患者房颤患者加拿大: 750美国(mi u): 1,932墨西哥: 168芬兰(fn ln): 16立陶宛
40、: 245丹麦: 123匈牙利: 237荷兰: 161乌克兰: 1,011保加利亚: 678瑞典: 28挪威: 49罗马尼亚: 783U.K.: 159比利时: 96瑞士: 7法国: 71西班牙: 250德国: 530奥地利: 32意大利: 139希腊: 29土耳其: 101以色列: 189波兰: 528捷克: 598巴拿马: 0智利: 287秘鲁: 84哥伦比亚: 268巴西: 483委内瑞拉: 20阿根廷: 569南非: 247俄罗斯: 1,292中国: 496印度: 269韩国: 204台湾: 159香港: 73泰国: 87菲律宾: 368马来西亚: 51新加坡: 44A澳大利亚: 24
41、2新西兰: 116第五十五页，共六十九页。ROCKET AF：37个个中国中国(zhn u)(zhn u)研究中心研究中心中国区主要中国区主要(zhyo)研究者：研究者：胡大一胡大一 参加参加参加参加ROCKET AFROCKET AF试验试验试验试验(shyn)(shyn)的城市的城市的城市的城市海南海南黑龙江黑龙江吉林吉林辽宁辽宁河北河北山东山东福建福建江西江西安徽安徽湖北湖北湖南湖南广东广东广西广西上海上海河南河南山西山西内蒙古内蒙古陕西陕西宁夏宁夏甘肃甘肃青海青海四川四川贵州贵州云南云南西藏西藏新疆新疆江苏江苏浙江浙江天津天津台湾台湾北京北京重庆重庆第五十六页，共六十九页。人口人口统计
42、学基学基线特征特征利伐沙班利伐沙班组 （N=7081)华法林法林组 (N=7090)CHADS2 评分分 (均均值) 2 (%) 3 (%) 4 (%) 5 (%) 6 (%)3.481343291323.46134428122既往既往VKA使用史使用史 (%)6263充血性心力衰竭充血性心力衰竭 (%)6362高血高血压 (%)9091糖尿病糖尿病 (%)4039既往卒中史既往卒中史/TIA/栓塞史栓塞史 (%)5555既往心梗病史既往心梗病史 (%)1718入选患者平均入选患者平均(pngjn)CHADS2评分为评分为3.5必须必须(bx)抗抗凝凝第五十七页，共六十九页。达到预设的非劣效性
43、终点达到预设的非劣效性终点利伐沙班预防房颤患者卒中和非中枢神经系统栓塞利伐沙班预防房颤患者卒中和非中枢神经系统栓塞事件事件(shjin)疗效不劣于华法林疗效不劣于华法林华法林组华法林组HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P-值值 非劣效性非劣效性: 3 x ULN 5 x ULN 3 x ULN 及 T Bili 2 x ULN2.91.00.42.91.00.5第六十四页，共六十九页。ROCKET AF研究研究(ynji)：利伐沙班疗效媲美华法林利伐沙班疗效媲美华法林达到了预设非劣效性终点达到了预设非劣效性终点在服药的患者中，利伐沙班的疗效在服药的患者中，利伐沙班的疗
44、效显著优于显著优于华法林华法林心肌梗死和全因死亡发生率有心肌梗死和全因死亡发生率有降低降低(jingd)趋势趋势大出血风险相似大出血风险相似利伐沙班组出血事发生率与华法林相当利伐沙班组出血事发生率与华法林相当颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于显著低于华法林华法林胃肠道不适未见增加胃肠道不适未见增加结论结论在中、高危房颤患者中，利伐沙班已被证实可以替代华法林在中、高危房颤患者中，利伐沙班已被证实可以替代华法林在服药的患者中，利伐沙班优于华法林在服药的患者中，利伐沙班优于华法林第六十五页，共六十九页。66第六十六页，共六十九页。67总结总结(z
45、ngji)(zngji)u 心源性卒中的致死、致残性更为严重u 中国心源性卒中的诊断率偏低，应引起关注u 口服抗凝药物是心源性卒中二级预防的重要手段， 现有抗凝药物的使用(shyng)局限性导致临床应用严重不足u 利伐沙班ROCKET AF结果的发布，为心源性卒中的二级预防提供了新的手段第六十七页，共六十九页。68谢 谢第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结房颤性卒中诊治及二级预防现状与进展赣州市人民医院 李广生。AF和非AF患者的CV事件率。脑卒中发生率高, 抗凝药服用率低,是我国房颤患者的特点之一。卒中、TIA或栓塞病史，或2个中危的危险(wixin)因素。国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值。量是维持INR在2.03.0（级推荐，A级证据）。板治疗（级推荐，A级证据）。U.K.: 159。谢 谢第六十九页，共六十九页。房颤性卒中诊治现状和未来
