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1、 全球哮喘防治创议 Global initative for asthma,GINA 定义l支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。l这种慢性炎症导致气道反响性的添加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。嗜中性细胞T 淋巴细胞嗜酸性细胞抗原抗原 炎症介质拮抗剂 炎症介质合成抑制剂 神经源性炎症抑制剂 IgE合成抑制剂 细胞因子抑制剂 粘附因子阻断剂 钾通道开放
2、剂 磷酸二酯酶同功酶抑制剂 巨噬细胞肥大细胞.觉得神经传导神经上皮零落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管构成血浆渗漏平滑肌平滑肌 功能妨碍功能妨碍气道气道炎症炎症气道气道重塑重塑哮喘病理生理学哮喘病理生理学急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑炎症细胞数量添加炎症细胞数量添加上皮损伤上皮损伤支气管痉挛支气管痉挛粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反响性气道高反响性气道可逆性降低气道可逆性降低病症病症哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增生细胞增生细胞外基质添加细胞外基质添加Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结
3、 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反响反响时间时间哮喘炎症开展过程平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔安康人的气道安康人的气道上皮零落，受损上皮零落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道平滑肌痉挛平滑肌痉挛过敏性鼻炎是哮喘的高危要素过敏性鼻炎是哮喘的高危要素过敏性鼻炎是哮喘的高危要素过敏性鼻炎是哮喘的高危要素过敏性鼻炎使哮喘的风险添加了3倍.Ref 12,p 23,Table 4 121086420开展为哮喘开展为哮喘的病人数的病人数%10.5研讨开场有过敏性鼻研讨开场有过敏性鼻炎炎 (n=162)3.6研讨开场无过敏性鼻炎研讨开
4、场无过敏性鼻炎 (n=528)p0.002Ref 12,p 21,C2, 2,p 22, C1, 4, L9, 5哮喘的迷走神经调理CNS神经节神经节C 纤纤维维A 纤维纤维气道刺激物气道刺激物呼吸道粘膜呼吸道粘膜迷走神经迷走神经ACh副交感神经节副交感神经节AChACh粘膜下腺体粘膜下腺体炎性细胞炎性细胞Ach-乙酰胆碱乙酰胆碱气道刺激物及炎气道刺激物及炎气道刺激物及炎气道刺激物及炎症介症介症介症介质质均会激活均会激活均会激活均会激活迷走神迷走神迷走神迷走神经兴奋经兴奋, , , ,迷迷迷迷走神走神走神走神经张经张力是可力是可力是可力是可逆要素，逆要素，逆要素，逆要素，这这也能也能也能也能解
5、解解解释为释为什么什么什么什么M M M M受体受体受体受体阻断阻断阻断阻断剂剂的支气管的支气管的支气管的支气管舒舒舒舒张张作用。作用。作用。作用。诊断l诊断规范l.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 l 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延伸。l 3、上述病症可经治疗缓解或自行缓解。 l4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 l5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有以下三项中的一项：支气管激发实验或运动实验阳性；支气管舒张实验阳性；昼夜PEF变异率20。 符合l4条或4、
6、5条者，可以诊断为支气管哮喘。慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肺气肺气肺气肿肿哮喘哮喘COPD 三三环实际哮喘与COPD的诊断区别早年发病早年发病每日病症变化不大每日病症变化不大夜间或清晨有病症夜间或清晨有病症可同时出现过敏症，鼻炎，和可同时出现过敏症，鼻炎，和/或湿疹或湿疹哮喘家族史哮喘家族史气流受限大部分可逆气流受限大部分可逆哮喘哮喘中年发病中年发病病症缓慢进展病症缓慢进展长期吸烟史长期吸烟史活动后呼吸困难活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆气流受限大部分不可逆COPD有参考意义的特征有参考意义的特征诊断诊断哮喘 与COPD的诊断区别有有无无90%患者患者对糖皮质激素反响
7、对糖皮质激素反响强强弱弱对对B2激动剂反响激动剂反响有有无无气道高反响性气道高反响性嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞血象血象哮喘哮喘COPD支气管哮喘的分期及病情严重程度分级l1急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等病症忽然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。l 2慢性继续期 在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现病症(喘息、咳嗽、胸闷等l3缓解期 系指经过治疗或未经治疗病症、体征消逝，肺功能恢复到急性发作前程度，并维持4周以上治疗l二、药物治疗 治疗哮喘药物主要分为两类：l (一)缓解哮喘发作 此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
8、一、脱离变应原大多数哮喘患者可以到达哮喘控制未得到控制未得到控制良好控制良好控制完全控制完全控制(40%)(40%)(20%)哮喘控制哮喘治疗的目的是到达并维持临床控制6项哮喘哮喘临临床控制的定床控制的定义义： 无无 或或22次次/ /周周 白天病症白天病症无日常活无日常活动动 包括运包括运动动) )受限受限无夜无夜间间病症或因哮喘憋醒病症或因哮喘憋醒无无 或或22次次/ /周周 需接受需接受缓缓解解药药物治物治疗疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重基于临床控制的哮喘治疗为为为到达哮喘控制的治到达哮喘控制的治到达哮喘控制的治疗疗疗方案方案方案治治治治疗级别疗级
9、别1 112 223 334 445 55基于临床控制的哮喘管理晋级降级降级提倡吸入疗法l可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速l所需药物剂量较小 全身不良反响较轻l便于携带 运用方便拧开维护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。定量气雾剂吸入方法定量气雾剂吸入方法雾化吸入雾化吸入l将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人l有助于提高药物的浓度l主要在医院内运用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗储雾罐的运用l减少药物堆积在口腔内l促使更多的药物进入肺内l同时也可减少药物的副
10、作用2-激动剂的作用机制2-2-激激动剂动剂蛋白激酶蛋白激酶A A磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇 3- 3-激酶激酶环核苷酸环核苷酸应对元件结合蛋白应对元件结合蛋白基因转录基因转录环核苷酸环核苷酸应对元件应对元件a ab bg g腺苷酸酶腺苷酸酶cAMPcAMP+ +ATPATP2-2-受体受体G G蛋白蛋白 2-2-受体激动剂的化学构造受体激动剂的化学构造福莫特罗: 中等侧链沙丁胺醇: 侧链较短沙美特罗: 长的侧链OHNHOCHCH2NHCHCH2HOCH3OHCH3CHCH2NHCH2OHCH3CH3CH3OHOHCHCH2NHCH2OHOH OOHCH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2CH
11、2 CH2 CH2 CH2亲水的生物相细胞膜上的 2受体沙丁胺醇沙丁胺醇高高亲亲水性水性作用作用时间时间短短快速起作用快速起作用福莫特福莫特福莫特福莫特罗罗中度中度中度中度亲亲脂性脂性脂性脂性作用作用作用作用时间长时间长快速起作用快速起作用快速起作用快速起作用沙美特罗沙美特罗高亲脂性高亲脂性作用时间长作用时间长起效较慢起效较慢2-2-受体激受体激动剂动剂的受体微的受体微动动力学力学弥散弥散实际实际不同的不同的2 2受体激受体激动剂起效起效时间时间时间 ( (分分) )0 00 0404030302020101010102020303015%15%福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇沙美特罗沙美特罗
12、支气管扩张作用支气管扩张作用起效时间起效时间Mean change in FEV1 (% baseline)Mean change in FEV1 (% baseline)加强粘液的去除功能加强粘液的去除功能交感神经释放去甲肾上腺素交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活去甲肾上腺素激活 - -肾上腺素能受体肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放腺苷酸环化酶释放催化催化ATPATP转变成转变成cAMPcAMP添加了添加了cAMPcAMP含量含量抑制肥大细胞脱颗粒抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌抑制炎症抑制炎症支气管舒张支气管舒张5-AMP(-)茶碱茶碱磷酸二酯酶磷酸二酯酶茶碱的作用机
13、理茶碱的作用机理l (二)控制哮喘发作 此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药l1糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；加强平滑肌细胞2受体的反响性。哮喘治疗药物细胞程度的作用哮喘治疗药物细胞程度的作用抗原抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出觉得神经激活LABA病毒病毒?气道高反响性气道高反响性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴细胞吸入激素吸入激素激素与激素与2 2受体激受体激动剂之之间的相互作用的相互作用2-2-受体受体 激素激素对对2-2-受体的作用受体的作用 激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗
14、炎作用 2-2-激激动剂对动剂对激素受体的作用激素受体的作用2-2-受体激受体激动剂动剂支气管扩张作用支气管扩张作用19581967197419761984 1993用于治疗哮喘的糖皮质激素的开展史用于治疗哮喘的糖皮质激素的开展史丙酸氟替卡松 (FP)地塞米松丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德氟尼缩松 曲安奈德 吸入FP后的生物利用度部分治疗效果部分治疗效果90% 90% 从气雾器中发出从气雾器中发出口腔口腔吞咽吞咽( 70%)( 70%)肠道吸收肠道吸收FP FP 口内生物口内生物利用度可忽略利用度可忽略 (1%) (1%)肺肺20%20%吸收吸收FP FP 的全身的全身去除率较快去除率较快20
15、%20%70%70%FP, FP, 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松平滑肌平滑肌 功能妨碍功能妨碍气道气道炎症炎症炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/ /活活化化粘膜水肿粘膜水肿细胞的增殖细胞的增殖上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚支气管狭窄支气管狭窄气道高反响性气道高反响性过度增生过度增生炎症介质释放炎症介质释放病症/哮喘恶化长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效长效 2 2受体激动剂与激素的互补作用方式受体激动剂与激素的互补作用方式举例阐明舒利迭的疗效举例阐明舒利迭的疗效舒利迭第舒利迭第2阶段阶段舒利迭第舒利迭第1阶段阶段FP第第2阶段阶段FP第第1阶段阶段44%29%50%16%28%40
16、%208060400获得完全控制患者的比例未用过激素未用过激素(S1)低剂量低剂量 激素激素 (S2)中等剂量激素中等剂量激素(S3)l2白三烯LT调理剂 经过调理LT的生物活性而发扬抗炎作用。同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)l10mg、每天1次。l3色苷酸钠及尼多酸钠 是非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释收介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制造用。l4其他药物 酮替酚(ketotifen)和新一代组胺Hl受体拮抗剂l阿司咪唑、曲尼斯特、l氯雷他定
17、l 免疫疗法 l脱敏疗法,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。l非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反响的过程。有一定辅助的疗效0.9过敏性鼻炎的治疗减少了哮喘治疗相关医疗资源过敏性鼻炎的治疗减少了哮喘治疗相关医疗资源过敏性鼻炎的治疗减少了哮喘治疗相关医疗资源过敏性鼻炎的治疗减少了哮喘治疗相关医疗资源的利用的利用的利用的利用Ref 20,p 59,C2,Table 1p 58,C2, 2,3, L9 2.52.01.51.00.50病人数病人数%未被治疗过敏性鼻炎的病人未被治疗过敏性鼻炎的病人
18、 (n=7)被治疗过敏性鼻炎的病人被治疗过敏性鼻炎的病人 (n=3587)2.3p0.01治疗组病人的住院率减少了61%递减治疗中值得留意的问题递减治疗中值得留意的问题1.单纯中量吸入激素到达控制：单纯中量吸入激素到达控制：3个月减少个月减少50%2.单纯低剂量吸入激素到达控制：每天吸入一次单纯低剂量吸入激素到达控制：每天吸入一次3.ICS+LABA实现控制：实现控制：ICS减少减少50% LABA；当；当ICS降低低剂量时，停用联降低低剂量时，停用联合药物合药物LABA或其他，或其他，4.备选的方法是改为每天一次结合用药备选的方法是改为每天一次结合用药5.低剂量低剂量ICS维持控制一年：可以
19、停用维持控制一年：可以停用l 哮喘的教育与管理 哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。过敏性鼻炎及其对哮喘的影响过敏性鼻炎及其对哮喘的影响l对继续性过敏性鼻炎患者应进展哮喘评价l哮喘患者应对过敏性鼻炎进展评价l根据平安性、有效性，应采用上下气道结合治疗的战略, “同一气道，同一疾病. Ref 2,p S147,#9-11 哮喘的管理和病人的教育 管理包括发作的管理和日常的管理。发作的管理包括对病情严重程度的估计和如何有针对性地采取相应措施，根据病情决定门诊治疗、住院治疗还是送急诊抢救。日常的管理重点在于合理地进展预防性治疗和防止接触哮喘的触发要素。对病人的教育应
20、使病人对哮喘的防治由对病人的教育应使病人对哮喘的防治由被动变为自动；让病人在医生指点下对哮喘有一个长期的防治方案，知道如何监测病情的变化和采取相应的措施；如何用峰值流速仪(一种小型的，简易和廉价的监测呼吸道通畅程度的仪器，为病人本人携带和运用)，像高血压病人监测血压一样监测哮喘的病情变化；如何正确用药、了解快速缓解用药和长期预防用药的区别；如何有效地避开哮喘的触发要素，合理地运用预防性治疗；如何在病情逆转的早期寻求医疗协助，防止病情恶化；如何在危急的时候及时得到救治。 基于哮喘临床控制的哮喘治疗治治治疗疗疗以到达哮喘控制以到达哮喘控制以到达哮喘控制监测监测监测以以以维维维持哮喘控制持哮喘控制持
21、哮喘控制评评评价哮喘控制程度价哮喘控制程度价哮喘控制程度 GINA 关键信息总结哮喘治哮喘治疗疗的目的是到达和的目的是到达和维维持哮喘的持哮喘的临临床控制，大多数患者运用床控制，大多数患者运用药药物治物治疗疗可以可以实现这实现这一目的，一目的，这这已被有关研已被有关研讨讨研研讨证讨证明。明。根据哮喘根据哮喘临临床控制情况床控制情况对对哮喘分哮喘分类为类为控制，部分控制，未控制。控制，部分控制，未控制。ICSICSLABALABA结结合治合治疗优疗优于于单单用用ICSICS及及ICSICS白三白三烯烯受体拮抗受体拮抗剂剂。. .治治疗的起始及的起始及调整是在以患者哮喘控制程度整是在以患者哮喘控制程度变化化为主主导的的继续性循性循环方式中方式中进展展,主要主要环节包包括括: 评价哮喘控制程度价哮喘控制程度 治治疗以到达哮喘控制以到达哮喘控制 监测以以维持哮喘控制持哮喘控制 在循在循环方式中可以运用哮喘控制方式中可以运用哮喘控制测试(ACT)评价哮喘控制程度价哮喘控制程度到达并到达并维持哮喘持哮喘临床控制床控制3个月后个月后,首首选的减量治的减量治疗方案是减少方案是减少结合治合治疗中中50%的的ICS剂量，同量，同时继续运用运用LABA 谢谢 谢谢 !
