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1、挑战挑战n n1，分叉病变分型n n2，器械选择n n3，技术策略n n4，常用术式n n5，有创性辅助检查的应用n n6，随机临床试验和注册研究结果分型依据分型依据1血管夹角血管夹角Main VesselSide Branch70分型依据分型依据2斑块分布斑块分布n n1， Leferve分型n n2， Duke 分型n n3， Safian分型n n4， Medina分型Leferve分型分型Duke 分型分型Safian分型分型I I型型 A AI I型型 B BII II型型 B BII II型型 A AIIIIII型型 A AIIIIII型型 B BIVIV型型 Medina分型分型
2、分叉病变分型实例分叉病变分型实例n nLeferve分型n nIn nDuke 分型分型n nDn nSafian分型分型n nI型An nMedina分型分型n n111投照体位的选择投照体位的选择n n左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位n n前降支-对角支： LAO30+CRA30结合蜘蛛位n n回旋支-钝缘支： CAU30结合蜘蛛位n n右冠后三叉： CRA30工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器n n指引导管n n指引导丝n n球囊n n支架导引导管的选择导引导管的选择n n必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的（美敦力公司的LauncherLauncher系
3、列）系列）n n双支架术：7Fn n考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8Fn n左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBUn n右冠：JR、AL、AR、XBRCA导引导丝的选择导引导丝的选择n n选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝（BMWBMW，TraverseTraverse，ATWATW）n n弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水涂层的导引钢丝涂层的导引钢丝（PT ChoicePT Choice，PTPT2 2LSLS，RunthroughRunthrough）n n根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形
4、角度，根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度n n避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分支中支中避免导丝缠绕避免导丝缠绕n n首先将导引钢丝送入较难进的血管n n第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大幅度或单方向过度旋转n n操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且应作记号( (不同颜色的转动器或不同类型的导丝）不同颜色的转动器或不同类型的导丝）球囊选择球囊选择n n穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性能好的球囊支架选择支架选择n n1
5、，开放网孔设计n n2，侧孔网眼大小Firebird2PartnerTaxus LibertyExcelEndeavorFirebird2PartnerTaxus LibertyExcelEndeavor Xience VCypher SelectYinyi Xience VCypher SelectYinyin n3，新型分叉病变专用支架分叉分叉Y Y型支架，边支可通过的主支支架，边支支架，型支架，边支可通过的主支支架，边支支架，嵴部支架嵴部支架双支架术式双支架术式n n1，Crush（Classic crush，DK crush， Reverse Reverse CrushCrush， I
6、nverted Crush， Modified Crush）n n2， V型支架及SKSn n3， T-Stenting（T tenting，Provisional T tenting）n n4，Culottern n5， Y型和Skirt支架Classic CrushCrush技术的优缺点技术的优缺点n n优点确保分叉病变血管的立即开通支架对分支开口覆盖率高n n缺点主支内三层支架钢梁贴壁不良再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费时费力DK CrushDK crush与与Classic crush比较比较n n6F指引导管即可完成操作n n提高对吻成功率n n提高对吻质量Reverse Cr
7、ush（Provisional Crush）n n主支置入支架后，分支开口或近端部分血管不理想n n在主支放一直径相当的球囊至分叉处n n向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放n n撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张n n其他技术同标准Crush技术Reverse Crush（Provisional Crush）Inverted Crushn n当两支血管直径相同且分支与主支角度不利于导丝再次通过分支时选用n n首先释放主支支架n n撤走主支导丝及球囊n n释放分支支架同时利用分支支架挤压主支支架突出主支血管部分n n其余步骤同标准CrushModified Crush（Step Crush）
8、n n支架的输送与释放均独立进行n n分支置入支架并突出主支数mmn n主支植入球囊并跨过分叉口n n释放分支支架，造影满意撤出分支导丝n n主支球囊挤压突出主支部分的支架n n主支置入支架n n其余步骤同标准CrushModified Crush （Step Crush） V型支架及型支架及SKSV型支架及型支架及SKSn n分支置入支架，然后主支置入支架，两支架相互贴靠形成近端突出；当近端突出5mm或更多时称作同步支架对吻技术（Simultaneous Kissing Stent，SKS）V型支架及型支架及SKSn n保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需要导丝再通过支架网眼n nV支架分叉
9、部分存在无支架覆盖缝隙n nSKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大 n nSKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层金属钢梁 n n处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难T-StentingProvisional T Stenting1st Stent2nd ifneededT Stenting2nd Stent1st StentT-Stentingn n相较相较crushcrush技术省时省力技术省时省力n n可以较好覆盖分叉近端病变可以较好覆盖分叉近端病变n n不能完全覆盖分支开口病变不能完全覆盖分支开口病变Culotte TechniqueSources: Louvard 2004Cu
10、lotte Techniquen n角度大的分支置入支架n n通过分支支架网眼放入导丝到主支n n主支置入支架n n球囊对吻Culotte Techniquen n分支血管内支架的侧孔必须足够大，以保证和主干支架完全贴合n n主支支架膨胀受限于分支支架直径 Y型和型和Skirt支架支架n nY型支架：导丝通过容易，操作简单，但是主支支架贴近先释放在分叉的支架困难，部分血管无支架覆盖n nSkirt支架：操作复杂需双球囊固定支架，再狭窄率较高，血管近远端易出现夹层Y型和型和Skirt支架支架分叉病变处理策略分叉病变处理策略有创性辅助检查有创性辅助检查-IVUSn n1，了解斑块的特性和管腔形态n
11、 n2，精确测定所需置入支架的直径和长度n n3，确认支架是否良好扩张n n4，支架在血管腔内形态n n5，血管壁损伤情况有创性辅助检查有创性辅助检查-FFRn n1，判断临界病变是否会引起心肌缺血n n2，判断被支架“关闭”的边支血管是否需要进一步处理有创性辅助检查有创性辅助检查-OCTn n唯一能够提供支架丝表面组织覆盖情况的在体影像学技术n n利用近红外线及光学干涉原理对生物组织成像n n分辨率高达1020um，是IVUS的10倍n n穿透深度1.5mm，很难穿过红细胞，扫描范围（直径）只有7mm有创性辅助检查有创性辅助检查-OCTn n1，评价支架贴壁方面优于IVUSn n2，检测支架
12、不对称性方面与IVUS结果相似n n3，比IVUS更容易观察到夹层和组织脱垂n n4，操作程序复杂，近端需要球囊堵塞，堵塞的远端血管需要盐水冲洗，应用受到限制随机临床试验和注册研究结果随机临床试验和注册研究结果n n1，不同支架治疗分叉病变：SCANDSTENTn n2，单支架与双支架术式：NORDIC I，DK II，DK IV，BBC ONE，CACTUS，RESEARCH , T-RESEARCHn n3，双支架术式： NORDIC II，DK I，DK IIIn n4，PCI与CABG：SYNTAX随机临床试验和注册研究结果随机临床试验和注册研究结果n n确立了单支架技术或必要时边支支架技术在分叉病变介入治疗中的地位n n目前在双支架技术中尚缺乏证据能够证明其中一种双支架技术要优于其他技术n n双支架技术中所有患者应当尝试最终对吻扩张Thank you for your attention.
