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1、血栓与止血常规检测的趋势血栓与止血常规检测的趋势1 1%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5% 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics) 随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。疾病谱的变化疾病谱的变化2u我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。（中国国家心血管病（中国国家心血管病中心发布中心
2、发布中国心血管病报告中国心血管病报告2012）u血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！u血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u尸解资料显示，静脉血栓的发生率只有只有11%15%被生前临床诊断。易被漏诊、误诊。3介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病（病区血栓栓
3、塞与疾病（病区 ）4临床对实验室检测的需求临床对实验室检测的需求出血性疾病出血性疾病的筛查和确诊的筛查和确诊重点关注血栓栓塞性疾病重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计5 现状现状v目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。v发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一v我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项v检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。v需要临床医师和检验共同努力！67常用的血栓与止血检测项目常用的血栓与
4、止血检测项目v血小板计数、血小板功能检测vPT、APTT、Fbg、TTv各种凝血因子、vWFvAT、PC、PSvFDP、D-D、2 纤溶酶抑制物（2-PI）、纤溶酶原（PLG）v狼疮抗凝物（LA）v肝素8常规筛查七项的必要性常规筛查七项的必要性 涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer9一、凝血酶原时间测定（一、凝血酶原时间测定（PT）10凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(PTR)(PTR)国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)参考值为11-14s；
5、待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。用病人PT值 / 正常PT值来表达；其参考值为0.82-1.15。INR=(Patient PTMNPT (Mean normal PT)(ISI百分比活性百分比活性PTPT结果的报告方式结果的报告方式秒数秒数(S)(S)11PTPT的临床应用的临床应用 评估外源凝血因子缺陷评估外源凝血因子缺陷 评估肝病和维生素评估肝病和维生素K K缺乏症缺乏症 监测口服抗凝药物监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查1212vPTPT反映反映4 4种维生素种
6、维生素K K依赖因子中的三种：依赖因子中的三种： F（凝血酶原） F Fv注：注：华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用，对合成好的凝血因华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用，对合成好的凝血因子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需2d2d。PTPT对华法林的监测对华法林的监测13142.5-3.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.5-3.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.0-2.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.0-2.5腰部、股骨骨折手术 1.5-2.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 口服抗凝剂治疗的监
7、测范围口服抗凝剂治疗的监测范围14二、二、 活化部分凝血活酶时活化部分凝血活酶时间测定（间测定（APTT）1516APTTAPTT的临床应用的临床应用v评估内源凝血因子缺陷v筛查狼疮样抗凝物v监测肝素的临床应用v手术前止血功能的筛查16单纯单纯APTTAPTT延长延长APTTAPTT纠正实验纠正实验即刻：纠正即刻：纠正2 2小时：纠正小时：纠正即刻：纠正即刻：纠正2 2小时：不纠正小时：不纠正即刻：不纠正即刻：不纠正2 2小时：不纠正小时：不纠正凝血因子缺乏：凝血因子缺乏：FVIIIFVIII、IXIX、XIXI、XIIXII凝血因子抑制物凝血因子抑制物: :FVIIIFVIII抑制物等抑制物
8、等抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：狼疮抗凝物等狼疮抗凝物等患者血浆：正患者血浆：正常血浆常血浆1:11:1混合混合APTTAPTT纠正实验纠正实验17肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。肝素与肝素与APTTAPTT 18因子因子XIIIXIII缺乏症缺乏症PTPT与与APTTAPTT联合分析联合分析19三、纤维蛋白原含量测定三、纤维蛋白原含量测定（Fg）201.1.监测凝血功能是否有效监测凝血功能是否有效2. 在手术前后出血和血栓形成的风险评估在手术前后出血和血栓形成的风
9、险评估3.诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性4.预防血栓形成（独立因素）预防血栓形成（独立因素）5. 溶栓、抗凝治疗效果监测溶栓、抗凝治疗效果监测6.肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移7.DIC晚期晚期8. 严重感染、创伤严重感染、创伤纤维蛋白原（纤维蛋白原（FgFg）的临床应用）的临床应用21四、凝血酶时间测定（四、凝血酶时间测定（TT）22TTTT的临床应用的临床应用 原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维 蛋白的聚合，导致TT延长。 普通肝素治疗时，TT显著延长。 溶栓治疗时， FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。 严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行
10、性出血热、 过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。 纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常 纤维蛋白原血症，TT延长。23TTTT纠正实验纠正实验24五、抗凝血酶（五、抗凝血酶（AT）25 抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内皮细胞、）由肝脏、血管内皮细胞、 巨核细胞合成，巨核细胞合成， 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆 抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的 70%70%80%80%。 ATAT与酶与
11、酶1 1：1 1复合物复合物，这种共价结合是不可逆的。，这种共价结合是不可逆的。 肝素作用于肝素作用于ATAT的赖氨酸残基从而大大增强的赖氨酸残基从而大大增强ATAT的抗凝酶活性的抗凝酶活性。26XII纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXVII抗凝血酶抗凝血酶外源途径组织因子VII蛋白 C 系统 凝固抑制凝固抑制27肝素治疗与肝素治疗与ATAT监测监测 肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。 ATATATAT活性活性活性活性70%70%70%70%，肝素抗凝效果降低，
12、肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低 ATATATAT活性活性活性活性50%50%50%50%，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降 ATATATAT活性活性活性活性30%30%30%30%，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效28 AT AT缺陷缺陷 遗传性遗传性AT缺陷缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。 合成障碍：合成障碍：在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与含量减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。 消耗过度：消耗过度：DIC、脓毒血症、DVT、早幼
13、粒白血病。 丢失过多丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。29六、纤维蛋白（原）降解产六、纤维蛋白（原）降解产物（物（FDP） 30 FDP FDP的临床应用的临床应用 原发性、继发性纤溶亢进时， FDP 均增高。 血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。 尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。 31七、七、D-二聚体（二聚体（D-Dimer）3233 D-D-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代早期替代FDP和和3
14、P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，高阴性预示能力和高灵敏度，用于用于VTE排除、早期排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测的诊断和溶栓治疗监测VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估恶性肿瘤的预警信号恶性肿瘤的预警信号.早期替代早期替代FDP和和3P实验用于实验用于DIC的诊断和监测的诊断和监测34国际发表国际发表D-D-dimerdimer相关论文数量趋势相关论文数量趋势3536敏感性（%）特异性（%）诊断
15、效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测的意义二聚体联合检测的意义36变化特点变化特点临床疾病临床疾病FDPs（）D-D （）纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶症无关。FDPs（）D-D （）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎FDPs（）D-D （）纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于FDP假阴性。FDPs（）D-D （）纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发
16、性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。37需请临床医师和护理、检验人员共同关注v标本采集关注点；如静脉留置管v3.2%抗凝采血管使用，标本量！v患者的HCTv凝血样品的保存vISI和INR的设置38 DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（
17、重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用39 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后） 心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术） 糖尿病并发症的监测糖尿病并发症的监测 脑出血、脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估介入治疗疗效及再堵塞风险评估常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用40不结束语不结束语 血栓与止血常规，由四项到七项的检测开展，为临床医师提供更多、可靠的信息，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。414242
