儿童营养性疾病管理

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1、儿童营养性疾病管理技术规范儿童营养性疾病管理技术规范沈阳市妇女儿童保健中心 常 虹一、目的 通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。二、管理对象 辖区内06岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。三、管理内容n蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良n营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血n维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病n超重超重/肥胖肥胖（一）蛋白质（一）蛋白质-能量营养不良能量营养不良1评估及分类（标准差法）n低体重：体重/年龄n生长迟缓：身长（身高）/年龄n消瘦：体重/身长（身高）2.分度n中度：低于

2、中位数减2个标准差n重度：低于中位数减3个标准差儿童体重身高标准的资料nWHO2006: 0-5岁nWHO2007: 6-7岁 蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SDM-2SD中度低体重M-3SD重度低体重身长（身高）/年龄M-3SDM-2SD中度生长迟缓M-3SD重度生长迟缓体重/身长（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦举例：男孩 出生日期：2010年3月10日 体检日期：2012年5月20日 按年龄的体重 年龄 3SD 2SD 1SD 中位数 1SD 2SD 3SD 男童 岁 月 2 1 8.8 9.8 11.0 12.4 13.9 15

3、.5 17.5 2 2 8.9 10.0 11.2 12.5 14.1 15.8 17.8 按年龄的身长/身高 2 1 78.6 81.7 84.9 88.0 91.1 94.2 97.3 2 2 79.3 82.5 85.6 88.8 92.0 95.2 98.3 按身长/身高的体重身长（cm) 3SD 2SD 1SD 中位数 1SD 2SD 3SD 男童 87.0 9.6 10.4 11.2 12.2 13.2 14.4 15.7 89.0 10.0 10.8 11.7 12.6 13.7 14.9 16.3营养不良营养不良营养不良营养不良食物摄入不足或不充分食物摄入不足或不充分食物吸收不

4、良食物吸收不良神经性厌食神经性厌食 食物转换不及时食物转换不及时早产、低体早产、低体重重精神因素精神因素内分泌疾病内分泌疾病慢性疾病慢性疾病2查找病因临床表现n早期表现：体重不增n继而表现：消瘦：皮下脂肪逐渐减少。 顺序：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊n最后表现：生长迟缓。 并发症n营养性贫血：常见铁缺乏引起小细胞低色素性贫血，其次缺乏叶酸、B12引起大细胞性贫血。n多种维生素的缺乏：尤其脂溶性维生素A、 D缺乏。n锌缺乏n低血糖3干预（1）喂养指导 ： 喂养咨询： 膳食调查：询问法 能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上。 蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。 每日膳食

5、营养素推荐摄入量类别类别体重（千克）体重（千克）能量能量蛋白质（克）蛋白质（克）脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物（千卡）（千卡）（占能量（占能量% %）（占能量（占能量% %）年龄年龄（岁）（岁）男男女女男男 女女男男 女女0-0-6 66 69595千卡千卡/ /千克千克1.51.53 3克克/ /千克千克. .日日4545505055-6555-650.5-0.5-9 99 99595千卡千卡/ /千克千克1.51.53 3克克/ /千克千克. .日日3535404055-6555-651-1-111110.510.51100110010501050353535353030353555-655

6、5-652-2-131312.512.51200120011501150404040403030353555-6555-653-3-151514.5414.541350135013001300454545453030353555-6555-654-4-171716.516.51450145014001400505050503030353555-6555-655-5-191918.518.51600160015001500555555553030353555-6555-656-6-212120.520.51700170016001600555555553030353555-6555-65 每日微

7、量元素、矿物质的推荐摄入量（不分性别）每日微量元素、矿物质的推荐摄入量（不分性别）类别类别铁铁* *碘碘锌锌硒硒铜铜* *钙钙* *磷磷* *镁镁* *（毫克）（毫克）（微克）（微克）（毫克）（毫克）（微克）（微克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）0-0-0.30.350501.51.515*15*0.40.430030015015030300.5-0.5-101050508.0 8.0 20*20*0.60.640040030030070701-1-121250509.0 9.0 20200.80.86006004504501001004-4-12129090

8、12.0 12.0 25251.0 1.0 8008005005001501507-7-1212909013.513.535351.21.2800800700700250250 每日维生素的推荐摄入量（不分性别）类别类别维生素维生素A A维生素维生素D D维生素维生素E E维生素维生素B B1 1维生素维生素B B2 2维生素维生素B B6*6*维生维生B B12*12*维生素维生素C C（微克）（微克）1 1（微克）（微克）（毫克）（毫克）2 2（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）（毫克）0-0-40040010103 30.2*0.2*0.4*0.4*0

9、.10.10.40.440400.5-0.5-40040010103 30.3*0.3*0.5*0.5*0.30.30.50.550501-1-50050010104 40.60.60.60.60.50.50.90.960604-4-60060010105 50.70.70.70.70.60.61.21.270707-7-70070010107 70.90.91 10.70.71.21.28080各年龄段每日食物参考摄入量n6月内：人工喂养配方奶粉量：20g/kg/日。 婴儿食物转换方法 6月龄79月龄1012月龄食物性状泥状食物末状食物碎状、丁块状、指状食物餐次尝试，逐渐增加至1餐。45次奶

10、，12餐其它食物。23次奶，23餐其它食物。乳类l纯母乳、部分母乳或配方奶；l母乳、部分母乳或配方奶；l部分母乳或配方奶；l定时（34小时）哺乳，56次/日，奶量8001000毫升/日；l45次/日，奶量800毫升/日左右。 l约23次/日，奶量600800毫升/日。l逐渐减少夜间哺乳。谷类l选择强化铁的米粉，用水或奶调配；强化铁的米粉、稠粥或面条，每日约3050克。软饭或面食，每日约5075克。l开始少量（1勺）尝试，逐渐增加到每天1餐。蔬菜水果类开始尝试蔬菜泥（瓜类、根茎类、豆荚类）12勺，然后尝试水果泥12勺，每日2次。每日碎菜2550克，水果2030克。每日碎菜50100克，水果50克

11、。肉类尝试添加开始添加肉泥、肝泥、动物血等动物性食品。添加动物肝脏、动物血、鱼虾、鸡鸭肉、红肉（猪肉、牛肉、羊肉等），每日2550克。蛋类暂不添加开始添加蛋黄，每日自1/4个逐渐增加至1个。1个鸡蛋每日食物参考摄入量（幼儿）n1谷类：100-150克（蛋白质含量接近10%）n2蔬菜：150-200克n3水果：50-200克n4肉类：50克（包括鱼、虾、蟹、贝、禽畜肉类）n （蛋白质含量接近20%） n5蛋类：1个（50-60克）（蛋白质含量接近7克）n6奶及奶制品：350-500毫升（250毫升蛋白质含量接近7克）n8植物油：20-25克每日食物参考摄入量（学龄前）n1谷类：180-260克（

12、蛋白质含量接近10%）n2蔬菜：200-250克n3水果：150-300克n4肉类：120-140克（包括蛋、鱼、虾、蟹、贝、禽畜肉类） （蛋白质含量接近20%） n5奶及奶制品：300-400毫升（250毫升蛋白质含量接近7克）n6豆及豆制品：25克n 黄豆（蛋白质含量接近40%）n 杂豆如绿豆、小豆（蛋白质含量接近20%）n7植物油：25-30克（2）管理1）随访： 每月进行营养监测 生长发育评估 指导 至恢复正常生长。（2）管理 2）转诊：转上级妇幼保健机构或专科门诊 连续2次治疗体重增长不良、 营养改善36个月后但身长或身高仍增长不良者。 转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入

13、专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。（2）管理 3）结案： 体重/年龄 身长（身高）/年龄 体重/身长（身高） 均M2SD即可结案。4、预防 （1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。 （2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。 （3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。 表表2 蛋白质蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名

14、： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 出生史：早产 低出生体重 多胎 6个月内喂养史：纯母乳 部分母乳 配方奶 开始食物转换年龄： 月既往患病情况：检查年龄体格检查评估存在问题指导检查者日期身高（cm）体重(kg)2012-5-6中度低体重中度低体重导致原因致原因结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访（二）营养性缺铁性贫血（二）营养性缺铁性贫血1评估及分度（1）评估指标 1）血红蛋白（Hb）降低： 新生儿：新生儿： 145g/L ； 14个月：个月： 90g/L ； 46个月：个月： 100g/L； 6月龄6岁110 g/L。评估指标 2）外周血红细胞呈

15、小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV) 80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）310 g/L。 3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。 评估及分度（2）贫血程度判断： 90109g/L为轻度， 6089 g/L为中度， 60 g/L为重度。2查找病因 （1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。 （2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。 （3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。 （4）生长发育过快，对铁的需要量增大。 （5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。3干预 （1）铁剂治疗按元

16、素铁1-2mg/kg/日，一日三次。餐间服用最为恰当。 为促进铁的吸收，补铁同时可适当补充维生素C。 三个月为一个疗程，当血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6-8周，以增加铁的储存。 每日总剂量不超过30 mg。间歇性补铁的方法 补充元素铁12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。疗效标准： 补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升1020 g/L及以上。（2）其他治疗 1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。 2）病因治疗：根据可能的病因和基

17、础疾病采取相应的措施。（3）管理 1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后24周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。 2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。 3）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。4预防n1） 孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400 g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎23分钟，可增加婴儿铁储备。预防 2）婴儿： 早产/低出生体重儿：应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg

18、/kg元素铁，直至1周岁。 足月儿：（纯母乳喂养或以母乳喂养为主） 4月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；足月儿：（人工喂养）应采用铁强化配方奶。 3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。预防 4）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。 表表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无 有（药物： 剂量： 疗程： 周） 母乳喂养情况

19、：纯母乳 部分母乳 配方奶 儿童开始添加含铁食物年龄： 月 儿童既往患病情况： 检查日期年龄Hb（g/L）存在问题指导检查者治疗（药物、剂量）原因结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访（三）维生素（三）维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 1评估与分期（1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。评估与分期n（2）活动期 n1）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯

20、、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。n2） 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。n3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。评估与分期n（3）恢复期 n1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。n2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。n3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘2 mm。n（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。 2. 查找病因（1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足

21、、早产、双胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。（4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。3干预 n（1）VitD治疗：n剂量为 800 IU/d（20 g/d）连服34个月n或20004000 IU/d（50100 g/d）连服1个月，之后改为400 IU/d（10 g/d）。n口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 1530万IU（3.757.5 mg）。若治疗后上述指征改善，13个月后口服VitD 400IU/d

22、（10 g/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。（2）其他治疗 1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动12小时，充分暴露皮肤。 2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。 3）加强营养：应注意多种营养素的补充。（3）管理n1）随访：n活动期佝偻病每月复查1次，n恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。 管理 2）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内

23、分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。 管理 3）结案： 活动期佝偻病症状消失13个月，体征减轻或恢复正常后观察 23个月无变化者，即可结案。4预防n （1）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量1万IU/d。 预防（2）婴幼儿1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日12 h，尽量暴露身体部位。2）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数

24、天开始补充VitD 400 IU/d（10 g/d）。3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d（20g/d），3个月后改为400I U/d（10 g/d）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。 表表4 维生素维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足 下肢痉挛 儿童服用VitD：无 有（开始服用VitD年龄： 月 天 品名： 剂量： IU/d）儿童既往患病情况： 体征：方颅 肋骨串珠 肋软骨沟 鸡胸 手(足)镯 X型腿 O型腿

25、血液检查：血钙： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D： X线检查 检查日期年龄户外活动时间存在问题VitD治疗指导检查者（小时/日）（品名、剂量）结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访（四）超重（四）超重/肥胖肥胖1评估与分度（1）超重：体重/身长（身高）M1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）M1SD。（2）肥胖：体重/身长（身高）M2SD，或BMI/年龄M2SD。 定义定义 单纯肥胖症是与生活方式密切相关，与单纯肥胖症是与生活方式密切相关，与过渡营养、运动不足、行为偏差为特过渡营养、运动不足、行为偏差为特征、全身脂肪组织普遍过度增生、堆征、全身脂肪组织普遍过度增生、堆积

26、的慢性疾病。积的慢性疾病。肥胖的判定标准：肥胖的判定标准：分度：肥胖度分度：肥胖度=（实测体重（实测体重-身高标准体重）身高标准体重）身高标准体重身高标准体重n 超重超重: 10-19n 轻度轻度: 20-29n 中度中度: 30-49n 重度重度: 大于大于50肥胖发生的原因肥胖发生的原因遗传因素：遗传因素： 基因基因决定了个体体重增加的易感性。决定了个体体重增加的易感性。 环境因素：环境因素： 环境因素的作用大于遗传。环境因素的作用大于遗传。2. 查找原因n家庭因素：家庭因素：1.1.父母肥胖父母肥胖 2.2.出生体重异常出生体重异常 3.3.生长追赶和体重增长过快。生长追赶和体重增长过快

27、。n家长错误的喂养观念和行为：过度喂养、用食物奖家长错误的喂养观念和行为：过度喂养、用食物奖 励、过多摄入高能量食物。励、过多摄入高能量食物。n儿童不良的行为习惯：高脂、高糖、快餐、甜饮料；儿童不良的行为习惯：高脂、高糖、快餐、甜饮料； 吃饭速度快；运动水平低；睡眠、电视、吃饭速度快；运动水平低；睡眠、电视、 电脑游戏时间长。电脑游戏时间长。n社会环境：社会环境：食品的成本下降了，私家车增加了，工作食品的成本下降了，私家车增加了，工作 和学习时间延长了，户外活动时间减少了。和学习时间延长了，户外活动时间减少了。病理性肥胖：病理性肥胖：内分泌、遗传代谢性疾病。激素类药物。内分泌、遗传代谢性疾病。

28、激素类药物。3干预措施（1）婴儿期 1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。 2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。 3）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。 4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。 5）避免低出生体重儿过度追赶生长。干预措施（2）幼儿期 1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。 2）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。 3）养成良好

29、的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。 干预措施（3）学龄前期 1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。 2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。3）饮食指导）饮食指导n合理分配一日三餐；合理分配一日三餐；n重点控制晚餐；重点控制晚餐；n应尽量减少烹调中油、淀粉、糖的用量；应尽量减少烹调中油、淀粉、糖的用量；n饭后刷牙；饭后刷牙；n控制购买；控制购买；n主食量大者控制主食。主食量大者控制主食。4医学评价（1）危险因素：对筛查

30、为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。 1）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。 2）饮食史：过度喂养或过度进食史。 3）出生史：低出生体重或巨大儿。 4）BMI快速增加：BMI在过去1年中增加2.0。 医学评价（2）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。5. 管理 （1）对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长（身高）曲线图或BMI曲线图进行生长监测。 （2）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体

31、重，酌情进行相关辅助检查。 （3）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。 （4）对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。 表表1 儿童营养性疾病管理登记表儿童营养性疾病管理登记表编号姓名性别出生日期年龄家庭住址联系电话评估分度开始管理日期结案日期转归#（年/月/日） （年/月/日）# 转归：痊愈 好转 转院 失访四、工作要求四、工作要求n（一）管理方法（一）管理方法n1登记管理n对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理（表1），及时干预，记录转归。n2专案管理 n对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。n3. 会诊与转诊n应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。（二）专案管理人员资质（二）专案管理人员资质n专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。