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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症预防骨科大手术静脉血栓栓塞症预防现状和指南现状和指南骨科大手术静脉血骨科大手术是否需要VET预防？ Yes/no骨科大手术静脉血骨科大手术围手术期VET形成高发期？a：24h b：13d c：47d d：7d骨科大手术静脉血VET预防手段？a：机械 b：药物 c：机械药物骨科大手术静脉血VET预防药物的选择？a：Aspirin b：普通肝素c：LMWH d：Xa因子抑制剂e: Vk 拮抗剂 骨科大手术静脉血VET预防时间？a：3d b：1w c：4w d：6w骨科大手术静脉血VET预防的指标？a：DVT b：PE c：有症状的DVT和PE骨科大手术静脉血目前的预防方法有
2、无并发症？A：有 b：无骨科大手术静脉血VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)(DVT)和肺栓塞和肺栓塞 (PE)(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子 血栓血栓Girardet al., Chest1999骨科大手术静脉血骨科大手术静脉血血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS）PEPEDVTDVTDVTDVT及其可能带来的后果及其可能带来的后果Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.骨科大手术静脉血
3、 1/3的的DVT患者在患者在5年内发生年内发生PTSPTS：血栓后综合征：血栓后综合征骨科大手术静脉血VTE 通常是无临床症状而难于诊断的通常是无临床症状而难于诊断的大约大约 80% 的的DVT是无临床症是无临床症状的状的2超超过过70%70%的的致死性致死性PEPE是通过是通过尸检发现的尸检发现的1 11. Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205骨科大手术静脉血维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）外伤或手术外伤或手术
4、心脏瓣膜疾病或置换心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管留置导管循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态内内皮损伤皮损伤恶性肿瘤恶性肿瘤怀孕和围产期怀孕和围产期雌激素治疗雌激素治疗炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症左心室功能不全左心室功能不全不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.
5、骨科大手术静脉血内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素骨科大手术静脉血 骨科手术：影响维柯氏三角的所有三方面因素骨科手术：影响维柯氏三角的所有三方面因素内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态与手术时的体位和操作有关热损伤骨水泥的使用手术过程中使用止血带手术过程中不能活动手术中下肢的体位手术过程中使用止血带麻醉康复阶段限制活动组织因子释放促凝酶的活化术后内源性纤溶系统的抑制骨科大手术静脉血骨科大手术患者骨科大手术患者是是VTEVTE发生的发生的高危人群高危人群（ACCP 8th)风险级别风险级别风险因
6、素风险因素低 小手术，患者可活动 内科治疗，患者可充分活动中 大多数普外、开放性妇科手术或泌尿外科 手术 内科治疗，患者不适或需要卧床休息 THR THR 和和TKRTKR 和 髋部骨折手术 高 重大创伤 脊柱手术Adapted from Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S453S, with permission from the American College of Chest Physicians.骨科大手术静脉血 骨科大手术后骨科大手术后VTE的发生率的发生率未经预防的情况下未经预防的情况下VTE的发生率的发生率% DVT(范围范围)% 致死性致
7、死性PE (范围范围)择期髋关节置换术42570.12.0全膝置换术41850.11.7髋部骨折手术46600.37.5TKR, total knee replacementGeerts et al. Chest 2008无论有无其他危险因素，下肢大手术就是无论有无其他危险因素，下肢大手术就是VTE的高危因素的高危因素骨科大手术静脉血 全髋关节置换术后全髋关节置换术后VTEVTE的发生率的发生率未经预防的情况下：未经预防的情况下：DVT发生率发生率 50%; 致死性致死性PE发生率发生率 2%经预防的情况下经预防的情况下: VTE 发生率发生率 2%; 致死性致死性PE发生率发生率 0.2%事
8、件事件( (未经预防未经预防) )% %所有 DVT*4257近端 DVT*1836所有 PE0.928致死性 PE0.12.0Geerts et al. Chest 2008骨科大手术静脉血事件事件( (未经预防未经预防) )% %所有 DVT*4185近端 DVT*522所有 PE1.510致死性 PE0.11.7 全膝关节置换术后全膝关节置换术后VTEVTE的发生率的发生率Geerts et al. Chest 2008骨科大手术静脉血亚洲及中国骨科大手术亚洲及中国骨科大手术VTEVTE流行病学流行病学骨科大手术静脉血60.076.584.057.011.36.02.719.1% DVT
9、发生率35.5普外科手术THRTKR髋部骨折手术0.064.345.040.06.950.036.0 亚洲国家的研究亚洲国家的研究 西方国家的研究西方国家的研究 亚州人手术后亚州人手术后DVTDVT的发生率与西方人群一致的发生率与西方人群一致0 04040606080801001002020Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005骨科大手术静脉血AIDA:AIDA:A Assessment of theI Incidence ofD
10、DVT inA Asia following Major Orthopedic Surgery亚洲，多中心，流行病学研究未经预防的情况下，THR、TKR和HFS患者中DVT的发生率手术6-10天进行双侧静脉造影THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术HFS：髋部骨折手术中国有3家中心参加58.1%58.1%25.6%25.6%42.0%42.0%总总 DVT (%)DVT (%)骨科大手术静脉血中国骨科大手术后DVT发生率较高吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆
11、 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术骨科大手术静脉血小小 结结VTE是骨科大手术后常见并发症中国人群骨科大手术后VTE的发生率与西方国家接近骨科大手术后需要预防VET骨科大手术静脉血因此因此,骨科大手术后的骨科大手术后的VTE预防也越来越受到骨预防也越来越受到骨科专家及医生的关注科专家及医生的关注骨科大手术静脉血骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为部骨折手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实中国骨科大手术患者流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT 发生率很高发生率很高骨
12、科大手术后必需骨科大手术后必需常规预防常规预防DVT中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.骨科大手术静脉血指南指南：VTE预防方法预防方法预防方法基本预防物理预防：推荐与药物预防联合应用。 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠） 直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）：应用方便，口服1次/日，与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.骨
13、科大手术静脉血指南：药物预防开始的时间指南：药物预防开始的时间人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：低分子肝素：手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠：2.5 mg，皮下注射，术后624小时开始使用。利伐沙班：10 mg，口服，术后610小时，开始使用。中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.骨科大手术静脉血出院后还需要继续进行出院后还需要继续进行VTE预防吗？预防吗？骨科大手术静脉血出院后出院后VTE风险持续存在风险持续存在White, et al. Arch Intern
14、 Med, 19982.8%2.1%骨科大手术静脉血 大部分大部分DVT和和PE发生在出院之后发生在出院之后VTE是全髋关节置换术后再入院的最常见原因大多数症状性VTE发生在出院以后Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S453S; Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:75664.VTE发生率发生率出院出院大多数大多数DVT和和PE是发生在出院之后是发生在出院之后如未预防，发生风险会增加如未预防，发生风险会增加时间院内预防院内预防骨科大手术静脉血指南：药物预防的时限指南：药物预防的时限全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部
15、骨折手术患者，全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术患者，推荐药物预防时限为：最短推荐药物预防时限为：最短10d ，可延，可延1035天天AnsellAnsellet alet al., .,ChestChest 2004; Hirsh 2004; Hirshet alet al., .,ChestChest 2004 2004骨科大手术静脉血小结小结中国骨科大手术后VTE发生率较高骨科大手术后应常规预防VTE中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南将进一步提高医生对骨科大手术后VTE预防的重视预防因注意多种预防方式相结合，注意预防时间骨科大手术静脉血中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国
16、骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南good？预防预防出血出血1骨科大手术静脉血ACCP 指南并不完美指南并不完美有症状或致死性PE的发生率1015y并发症 4.7%-11%骨科大手术静脉血 AAOSVS ACCP有症状有症状PE/DVT不提倡不提倡DVT/PE 监测监测强调强调PE和出血一起预防和出血一起预防骨科大手术静脉血AAOS标准PE风险标准出血风险 Aspirin， LMWH，warfarin 较高PE风险标准出血风险 LMWH， warfarin标准PE风险较高出血风险 Aspirin， warfarin， none较高PE风险较高出血风险 Aspirin， warfarin， non
17、e骨科大手术静脉血我们做什么？我们做什么？回顾 我院VET预防结果认真按标准去预防VET总结制定我院的VET预防方案骨科大手术静脉血Thank you !骨科大手术静脉血骨科大手术静脉血骨科大手术静脉血（一）基本预防措施15，16：（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压
18、力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。（三）药
19、物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。骨科大手术静脉血1普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。3a 因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注
20、射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作维生素K 拮抗剂目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.02.5，INR3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。骨科大手术静脉血（1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严
21、重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。骨科大手术静脉血（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1手术前12 小时内不再使用低分子肝素，术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后624 小时（硬膜
22、外腔导管拔除后24 小时）开始应用。3利伐沙班10 mg，口服，术后610 小时（硬膜外腔导管拔除后610 小时）开始使用。4术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.02.5，勿超过3.0。骨科大手术静脉血）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1伤后12 小时内开始手术者（1）术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后624 小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素K 拮
23、抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.02.5，勿超过3.0。2延迟手术自入院之日开始综合预防。术前12 小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12 小时内开始手术者。3.利伐沙班：暂无适应证。4对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。骨科大手术静脉血预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深
24、静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长18-20。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10 天，可延长至1135 天。骨科大手术静脉血新型口服抗凝药物对血栓预防的临床价值骨科大手术静脉血传统的抗凝药物并非最佳选择口服抗凝药使用局限性维生素K拮抗剂不可预测的药理学性质治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内与很多药物和食物之间存在相互作用起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量）大出血和微小出血风险
25、增加华法林 血栓华法林 出血剂量血栓出血治疗窗窄治疗窗窄Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004骨科大手术静脉血传统的抗凝药物并非最佳选择肝素类的局限性肝素肝素 (注射给药注射给药)注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险需要监测血小板计数长期应用有导致骨质疏松的风险低分子肝素低分子肝素(注射给药注射给药)皮下注射给药有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险长期应用有导致骨质疏松的风险Hirsh et al. Chest 2004临床急需新型的、可预知疗效的口服抗凝药物临床急需新型的、
26、可预知疗效的口服抗凝药物 骨科大手术静脉血传统抗凝药物的局限性 使得：使得：出院后维持VTE预防成为困难临床需要使用更方便、疗效可预测的新型口服抗凝药物骨科大手术静脉血理想抗凝药物的特征口服给药无论院内院外均易于给药疗效可预测从第一次给药到整个抗凝治疗过程中均为安全、有效宽治疗窗安全，剂量选择范围宽固定剂量对大多患者为固定剂量，无需剂量调整亦可给患者可预测性疗效无需监测无需实验室监测，为患者节省花费与食物或药物发生反应的风险低放心使用，毫无争议。无需考虑与其他药物/食物共同作用Ansell Ansell et alet al., ., ChestChest 2004; Hirsh 2004;
27、Hirsh et alet al., ., ChestChest 2004 2004骨科大手术静脉血VTE预防新选择：利伐沙班Kubitza et al., 2005; Turpie et al., 2005; Eriksson et al., 2006; 2006; 2007 XaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaX XIX IXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII II纤维蛋白原纤维蛋白原(凝血酶凝血酶) 纤维蛋白纤维蛋白血栓形成血栓形成利伐沙班利伐沙班全球第一个口服直接全球第一个口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂口服，一天一次口服，一天一次生物利用度高（生物利用度高（10
28、mg，80-100）快速起效快速起效(给药后给药后24小时血药浓度达峰小时血药浓度达峰) 固定剂量固定剂量无需凝血功能监测无需凝血功能监测不受食物影响不受食物影响骨科大手术静脉血利伐沙班 10 mg o.d. 与依诺肝素进行对比相同的研究设计、疗效和安全性终点相同、独立、盲态的裁定委员会髋关节置换髋关节置换利伐沙班利伐沙班 10 mg o.d.10 mg o.d.35 4 35 4 天天vs.vs.依依诺肝素肝素 40 mg o.d.40 mg o.d.35 4 35 4 天天N = 4541N = 4541髋关节置换髋关节置换利伐沙班利伐沙班 10 mg o.d.10 mg o.d. 35
29、4 35 4 天天 vs.vs.依依诺肝素肝素 40 mg o.d.40 mg o.d.12 2 12 2 天天 接着使用安慰接着使用安慰剂N = 2509N = 2509膝关节置换膝关节置换利伐沙班利伐沙班 10 mg o.d.10 mg o.d.12 2 12 2 天天vs.vs.依依诺肝素肝素 40 mg o.d.40 mg o.d. 12 2 12 2 天天 N = 2531N = 25311.Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:276575;2.Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; 3.Lassen
30、MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; 4.Turpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2007/2008;36:A14. 膝关节置换膝关节置换利伐沙班利伐沙班 10 mg o.d.10 mg o.d.12 2 12 2 天天vs.vs.依依诺肝素肝素 30 mg b.i.d.30 mg b.i.d.12 2 12 2 天天N = 3148N = 3148RECORD:全球骨科抗凝领域规模最大的临床研究骨科大手术静脉血骨科大手术静脉血依诺肝素依诺肝素利伐沙班利伐沙班 10 mg odRECORD :全球骨科
31、抗凝领域最大规模的临床研究必须行双侧静脉造影必须行双侧静脉造影R术后术后68小时小时 第1天双盲双盲静脉造影前一天最后一次给药30 bid; 230 bid; 240 od; 240 od; 240 od; 240 od; 2 40 od; 5 40 od; 5 依依诺肝素治肝素治疗 疗程程 ( (周周) )3148314825312531( (中国中国:161:161）25092509 ( (中国中国:325:325) )45414541随机化的患者随机化的患者 利伐沙班治利伐沙班治疗疗程程 ( (周周) )THRTHR5 5 THRTHR5 5TKRTKR2 2TKRTKR2 2 随后口服
32、安慰剂3周手术前晚RECORD1, 2, and 3术后12 - 24小时RECORD4手术随访骨科大手术静脉血疗效终点主要主要总VTE: 任何 DVT, 非致死性PE 和全因死亡次要次要重大VTE: 近端 DVT, 非致死性 PE 和 VTE相关死亡DVT (所有近端和远端)症状性VTEAll outcomes were adjudicated centrally by independent, blinded committees骨科大手术静脉血安全性终点主要主要第一剂盲态给药至最后一剂给药后2天内出现的大出血事件其他其他治疗期间任何出血事件*非大出血事件* 出血性伤口并发症*心血管事件肝
33、酶水平*最后一剂给药后2天内 所有终点均由中心、独立、盲态的裁定委员会进行裁定骨科大手术静脉血RECORD1: 研究的问题Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008; 358:276575.在择期髋关节置换术后在择期髋关节置换术后VTEVTE预防方面，延长疗程预防方面，延长疗程的利伐沙班（口服，一日一次）是否优于延长的利伐沙班（口服，一日一次）是否优于延长疗程的依诺肝素（皮下注射，一日一次）？疗程的依诺肝素（皮下注射，一日一次）？骨科大手术静脉血RECORD1 小结发生率生率 (%)(%)0.1%0.1%0.3%0.3%3.7%3.7%1.1%1.1%2.0%2.
34、0%0.2%0.2%0.5%0.5%0.3%0.3%总总 VTEVTE重大重大 VTE VTERRR 88%RRR 88%症状性症状性 VTEVTE大出血大出血01234依诺肝素依诺肝素 40 mg od40 mg od利伐沙班利伐沙班 1010 mg od mg odp p0.0010.001p p0.0010.001p p=0.22=0.22p p=0.18=0.18RRR 70%RRR 70%Eriksson et al., N Engl J Med 2008;358:27652775延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优于延长疗程
35、的依诺肝素，的疗效显著优于延长疗程的依诺肝素，安全性与之相当安全性与之相当骨科大手术静脉血RECORD 2：研究背景以肝素为基础的围手术期血栓预防可以减少致死性肺栓塞的发生1共识性指南推荐择期髋关节置换术后药物预防的时限最少为10天，并可延长至35天24荟萃分析提示髋关节置换术后，延长疗程的血栓预防可降低静脉血栓栓塞症的发生率5,6临床医师关注延长疗程预防和出血风险之间的临床相关性71Kakkar et al., 1975; 2Geerts et al., 2004; 3SIGN Guideline 62; 4NICE Guideline 46; 5Eikelboom et al., 2001
36、; 6Hull et al., 2001; 7American Academy of Orthopaedic Surgeons GuidelineLouis M Kwong MD FACS骨科大手术静脉血RECORD2 小结总总 VTEVTE发生率发生率 (%)(%)0.1%0.1%0.1%0.1%9.3%9.3%2.0%2.0%5.1%5.1%0.6%0.6%1.2%1.2%0.2%0.2%RRR 79%RRR 79%重大重大 VTEVTERRR 88%RRR 88%症状性症状性 VTEVTE大出血大出血0246810RRR 80%RRR 80%短期疗程的依诺肝素短期疗程的依诺肝素 (40
37、mg (40 mg odod) )+ +安慰剂安慰剂延长疗程的利伐沙班延长疗程的利伐沙班 ( (10 mg 10 mg odod) )p p0.00010.0001 p p0.00010.0001 p p=0.004=0.004Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著优于短期疗程的依诺肝素，的疗效显著优于短期疗程的依诺肝素，而并不增加出血风险而并不增加出血风险骨科大手术静脉血RECORD3: 研究的问题Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;3
38、58:277686.在择期膝关节置换术后在择期膝关节置换术后VTEVTE预防方面，利伐沙预防方面，利伐沙班（口服，一日一次）是否优于依诺肝素（皮班（口服，一日一次）是否优于依诺肝素（皮下注射，一日一次）？下注射，一日一次）？骨科大手术静脉血RECORD3 小结总 VTEVTE重大重大 VTEVTERRR 62%RRR 62%发生率发生率 (%)(%)2.6%2.6%1.0%1.0%2.0%2.0%RRR 49%RRR 49%05101520依诺肝素依诺肝素 40 mg 40 mg 一天一次一天一次利伐沙班利伐沙班 10 mg 10 mg 一天一次一天一次RRR 66%RRR 66%18.9%1
39、8.9%9.6%9.6%0.5%0.5%0.6%0.6%p p0.0010.001p p=0.010=0.010p=p=0.0050.005p=p=0.770.77Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785 症状性症状性 VTEVTE大出血大出血 0.7 0.7% %利伐沙班预防全膝关节置换术后利伐沙班预防全膝关节置换术后VTEVTE的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与之相当的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与之相当骨科大手术静脉血利伐沙班预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞事件的疗效与安全性研究 - 中国人群亚组分析& 3骨科大手术静脉血RECO
40、RD2: 中国入选例数占全球总例数的13% (n=2,509)丹麦丹麦 6.9%澳大利澳大利亚, 新西新西兰,南非南非6.4%比利比利时, 葡萄牙葡萄牙8.8%爱沙尼沙尼亚, 拉脱拉脱维亚 5.4%中国中国13.0%加拿大加拿大5.1%印度印度, 印尼印尼, 韩国国 6.9%哥哥伦比比亚, 8.3%立陶宛立陶宛8.1%挪威挪威4.5%秘秘鲁5.5%瑞典瑞典9.3%美国美国3.1%英国英国8.7%Kakkar et al., Lancet 2008;372:313911家中心，家中心，n=325 骨科大手术静脉血与依诺肝素相比：与依诺肝素相比：利伐沙班使利伐沙班使总总VTE发生的相对危险度下降发
41、生的相对危险度下降94总VTE (中国)mITT 人群, n=1,733Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139Bayer Medical Research Report-00323 v1-4, 2007RRR：相对危险度下降 总VTE (总体)发生率(%)p0.001 RRR = 79%9.3%9.3%2.0%2.0% 短期疗程依诺肝素+安慰剂81 / 869 延长疗程 利伐沙班 17 / 864051015发生率(%)p0.001RRR = 94%13.113.1% %0 0. .8 8% % 短期疗程依诺肝素+安慰剂16 / 122 延长疗程 利伐沙班 1
42、/ 121051015骨科大手术静脉血与依诺肝素相比：与依诺肝素相比：利伐沙班使利伐沙班使重大重大VTE发生的相对危险度下降发生的相对危险度下降89重大VTE (总体)0 02 24 46 68 81010 短期疗程依诺肝素+安慰剂 49 / 9625.1%5.1%延长疗程 利伐沙班 6 / 9610.6%0.6%p 0.001 RRR = 88%发生率(%)mITT 人群,总体n=1,923, 中国 n=266 Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139;Bayer Medical Research Report-00323 v1-4, 2007RRR：相对危险度
43、下降0 02 24 46 68 81010 短期疗程依诺肝素+安慰剂 10 / 1327 7. .6 6% %延长疗程 利伐沙班 1 / 1340. 0.8 8% %发生率(%)重大VTE (中国)p = 0.004 RRR=89%骨科大手术静脉血利伐沙班组出血事件发生率与依诺肝素相当利伐沙班组出血事件发生率与依诺肝素相当治疗中出血事件; *大出血事件可能不只属于一个亚类; 伤口出血综合症和手术部位出血; 安全性人群, 总体n=2,457, 中国 n=316 n (%) 总体总体 中国中国 (n=1,229) (n=156)总体总体 中国中国 (n=1,228) (n=160) 大出血事件大出
44、血事件* * 1 (0.1%)0 1 (0.1% ) 0 致命性致命性 0 0 0 0 0 0临床相关的非大出血临床相关的非大出血事件事件 33 (2.7%) 0 40 (3.3%) 3 (1.9%) 牙龈出血牙龈出血 1 (0.1%) 0 1 (0.1%) 1 (0.6%) 肉眼血尿肉眼血尿 4 (0.3%) 0 6 (0.5%) 1 (0.6%) 出血性伤口并出血性伤口并发症发症 21 (1.7%) 0 20 (1.6%) 1 (0.6%)Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139; Bayer Medical Research Report-00234 and
45、 -00323, 2007p = 0.076短期疗程短期疗程依诺肝素依诺肝素+安慰剂安慰剂延长疗程延长疗程利伐沙班利伐沙班骨科大手术静脉血 RECORD3: 中国入选例数占总例数的中国入选例数占总例数的6.4% (n=2531)南非南非 5.6%西班牙西班牙 9.6%瑞典瑞典 4.1%奥地利奥地利 3.5%比利比利时 5.3%加拿大加拿大 5.0%中国中国 6.4%, 6家中心家中心 n = 161哥哥伦比比亚 3.9%丹麦丹麦 5.5%法国法国 6.0%德国德国 7.5%以色列以色列 5.5%意大利意大利 7.1%墨西哥墨西哥1.3%荷荷兰 5.5%挪威挪威 1.5%葡萄牙葡萄牙 1.9%波
46、波兰 7.9%Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785 捷克捷克 7.0% 7.0%骨科大手术静脉血与依诺肝素相比：与依诺肝素相比：利伐沙班使利伐沙班使总总VTE发生的相对危险度下降发生的相对危险度下降48发生率(%)依诺肝素40 mg od 166 / 878利伐沙班10 mg od 79 / 824总VTE (总体)发生率(%)依诺肝素40 mg od 16 / 66利伐沙班10 mg od 8 / 63 总VTE (中国)*以各组事件发生率为基础得出的相对危险度下降;Lassen et al., N Engl J Med 2008;358
47、:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007 2424. .2 2% %1212. .7 7% %18.9%18.9%9.6%9.6%p 0.001RRR* = 49% p = 0.175RRR* = 48%RRR：相对危险度下降05101520250510152025骨科大手术静脉血与依诺肝素相比：与依诺肝素相比：利伐沙班和依诺肝素组均利伐沙班和依诺肝素组均无重大无重大VTE发生发生mITT 人群, 总体 n=1,833, 中国 n=129 重大VTE (总体)5 50 01 12 23 34 4依诺肝素40 mg od24 / 9
48、252.6%2.6%利伐沙班10 mg od9 / 9081.0%1.0%RRR=62%p = 0.010发生率(%)重大VTE (中国)012345依诺肝素40 mg od0 / 660 0.0%.0%利伐沙班10 mg od0 / 630. 0.0 0% %发生率(%)Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007 RRR：相对危险度下降骨科大手术静脉血利伐沙班出血事件发生率与依诺肝素利伐沙班出血事件发生率与依诺肝素相当相当n (%) 依诺肝素依诺肝素 40 m
49、g od 总体总体 中中国国 (n=1,239) (n=78)利伐沙班利伐沙班 10 mg od 总体总体 中中国国 (n=1,220) (n=75)所有出血所有出血 60 (4.8%) 4 (5.1%) 60 (4.9%) 2 (2.7%) 大出血事件大出血事件 * 6 (0.5%)0 7 (0.6%) 0 致命性致命性 0 0 非大出血事件非大出血事件 54 (4.4%)4 (5.1%) 53 (4.3%) 2 (2.7%) 临床相关的非大出血临床相关的非大出血事件事件 28 (2.3%)2 (2.6%) 33 (2.7%) 1 (1.3%) P=1.000 出血性伤口合并出血性伤口合并症
50、症 24 (1.9%)1 (1.3%) 25 (2.0%) 0 肉眼血尿肉眼血尿 1 (0.1%) 1 (1.3%) 2 (0.2%) 0 咯血咯血 00 3 (0.2%) 1 (1.3%)治疗中出血; *大出血事件可能不只属于一个亚类; 伤口血肿综合症和手术部位出血; 安全性人群, 总体n=2,459, 中国 n=153Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00218 and -00322, 2007 骨科大手术静脉血RECORD研究结论利伐沙班预防术后利伐沙班预防术后VTE疗效疗效显著优于显著优于依诺肝素依诺肝素出血事件发生率非常低，安全性与依诺肝素相当出血事件发生率非常低，安全性与依诺肝素相当全髋关节置换术患者能从全髋关节置换术患者能从延长疗程的血栓预防延长疗程的血栓预防中明显受益中明显受益骨科大手术静脉血总结传统的抗凝药物不能满足VTE足疗程预防的需要RECORD研究证明，利伐沙班（术后610小时给药，随后10 mg，一日一次）预防关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素，安全性与之相当利伐沙班临床使用简便，使VTE足疗程预防成为可能骨科大手术静脉血
