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1、第八章第八章 临终关怀临终关怀 人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。 莎士比亚 More are mens ends marked than their lives before: The setting sun, and music at the close, as the last of sweets, is sweetest last, writ in remembrance more than things long past. Shakespeare2024/9/21王云岭 2一、什么是临终关怀一、什
2、么是临终关怀v（一）临终关怀的概念（一）临终关怀的概念1、临终关怀的涵义、临终关怀的涵义 v 临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。阶段。 vHospice，原意指专门收容患不治之症的场所，英文，原意指专门收容患不治之症的场所，英文释义为释义为“Hospital for dying people”。因此，。因此，Hospice又可以译作又可以译作“安息所安息所”或或“安息养护业安息养护业”。也有国外专家将临终关怀表述为也有国外专家将临终关怀表述
3、为“end-of-life-care”。 2024/9/21王云岭 3一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v2、临终关怀的历史与现状、临终关怀的历史与现状 在中国，两千多年前就出现了专门的养老场所，到唐朝在中国，两千多年前就出现了专门的养老场所，到唐朝基本形成了比较完整的养老制度。如唐代的基本形成了比较完整的养老制度。如唐代的“悲田院悲田院”，宋代的，宋代的“福田院福田院”，元朝的，元朝的“济众院济众院”、明朝的、明朝的“养养济院济院”、清朝的、清朝的“普济堂普济堂”等。等。 在西方，中世纪时，在英国威林附近就设立了圣在西方，中世纪时，在英国威林附近就设立了圣约翰慈约翰慈善院，成为
4、近代救济院的开始。善院，成为近代救济院的开始。1600年，法国传教士在年，法国传教士在巴黎成立了巴黎成立了“慈善修女会慈善修女会”，作为一种宗教上的慈善道，作为一种宗教上的慈善道德事业，这显露出现代临终关怀的雏形。到德事业，这显露出现代临终关怀的雏形。到1942年，年，“救济院救济院”这个词再次出现在法国，随之类似的机构相继这个词再次出现在法国，随之类似的机构相继出现。出现。1879年，在爱尔兰也出现了这个词。年，在爱尔兰也出现了这个词。 2024/9/21王云岭 4一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v2、临终关怀的历史与现状、临终关怀的历史与现状现代临终关怀的奠基人和倡导者是英
5、国的西塞莉现代临终关怀的奠基人和倡导者是英国的西塞莉桑德斯桑德斯（Cicely Saunders）博士。）博士。1974年，美国创建了第一个年，美国创建了第一个Hospice方案，方案，1983年年 ,临终临终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门法案通过，至法案通过，至1989年美国临终关怀机构已发展至年美国临终关怀机构已发展至2000多多所；日本在所；日本在1981年建立了第一所临终关怀机构，一年后年建立了第一所临终关怀机构，一年后发展至发展至 11所。世界上比较著名的有英国的圣克里斯托弗所。世界上比较著名的有英国的圣克里斯托弗临终
6、关怀院和威林临终关怀院、俄罗斯的拉合塔临终关临终关怀院和威林临终关怀院、俄罗斯的拉合塔临终关怀院等怀院等 。2024/9/21王云岭 5一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v2、临终关怀的历史与现状、临终关怀的历史与现状 我国也于我国也于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院，怀医院，1990年年 3月月 ,台湾马楷医院建立第一所临终关怀台湾马楷医院建立第一所临终关怀安宁病房，目前，台湾已有临终关怀机构七八个，约有安宁病房，目前，台湾已有临
7、终关怀机构七八个，约有 300张病床；张病床；1992年，李伟在北京创立了松堂临终关怀医年，李伟在北京创立了松堂临终关怀医院院.到到1998年年10月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地 等等20家大型综合医院中创办宁养院，该基金会每年给各家家大型综合医院中创办宁养院，该基金会每年给各家医院拨款医院拨款100万元万元 ,每年共拨款每年共拨款1700万，旨在为贫困癌痛万，旨在为贫困癌痛病人提供免费家居服务，使我国的临终关怀得到进一步病人提供免费家居服务，使我国的临终关怀得到进一步发展。发展。 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v1988年年7月国际临终
8、关怀医师学会（月国际临终关怀医师学会（AHP）正式成）正式成立，总部设在美国佛罗里达州。立，总部设在美国佛罗里达州。v目前正式出版的国际性临终关怀领域学术杂志有：目前正式出版的国际性临终关怀领域学术杂志有：临终关怀杂志临终关怀杂志（the Hospice Journal）、）、临终关怀与姑息治疗杂志临终关怀与姑息治疗杂志（Journal of Hospice & Palliative Care）、）、临终关怀临终关怀（Hospice）、）、临终关怀通讯临终关怀通讯（Hospice Bulletin）、）、临终医学临终医学（Palliative Care）等。）等。2024/9/21王云岭 6一
9、、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v（二）临终关怀的观念（二）临终关怀的观念1、接纳死亡、接纳死亡v死亡是人生的必然阶段，死亡不是人类的敌人。死亡是人生的必然阶段，死亡不是人类的敌人。v死亡是生命成长的最后阶段。临终阶段为晚期病人提死亡是生命成长的最后阶段。临终阶段为晚期病人提供了进一步完善自我和个体发展的最后机遇。供了进一步完善自我和个体发展的最后机遇。2024/9/21王云岭 7一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v（二）临终关怀的观念（二）临终关怀的观念2、生命的质量重于生命的数量、生命的质量重于生命的数量v西塞莉西塞莉桑德斯博士曾经说：时间不仅具有长度，而且桑德
10、斯博士曾经说：时间不仅具有长度，而且具有深度。具有深度。v生命不仅具有数量，而且具有质量。生命不仅具有数量，而且具有质量。v生命的质量比数量更重要。生命的质量比数量更重要。2024/9/21王云岭 8一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v（二）临终关怀的观念（二）临终关怀的观念3、尊重晚期病人的生命、权利和尊严、尊重晚期病人的生命、权利和尊严v晚期病人的生命与健康人的生命没有本质区别晚期病人的生命与健康人的生命没有本质区别v晚期病人应享有同健康人一样的基本权利晚期病人应享有同健康人一样的基本权利v晚期病人的尊严必须得到尊重晚期病人的尊严必须得到尊重 人哭着来到这个世界上，但不应该哭
11、人哭着来到这个世界上，但不应该哭着离开这个世界！着离开这个世界！2024/9/21王云岭 92024/9/21王云岭 10一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v（三）临终关怀的对象：临终病人及其家属（三）临终关怀的对象：临终病人及其家属1、何谓临终病人？、何谓临终病人？v伯纳德（伯纳德（Cbarnard）曾经给临终下了一个定义。他）曾经给临终下了一个定义。他认为，临终就是一个人在死前其生命品质无法复原的认为，临终就是一个人在死前其生命品质无法复原的退化。根据这种定义，任何晚期绝症病人都可以看作退化。根据这种定义，任何晚期绝症病人都可以看作临终病人，所以临终病人并不仅仅指那些在死亡线
12、上临终病人，所以临终病人并不仅仅指那些在死亡线上作垂死挣扎的不可救药者。作垂死挣扎的不可救药者。2024/9/21王云岭 11一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v2、临终病人的心理特点、临终病人的心理特点 精神病学家伊丽莎白精神病学家伊丽莎白库布勒库布勒罗斯（罗斯（Ekubler Ross） 的划分的划分（1）否认期）否认期 （2）愤怒期）愤怒期（3）协议期（交易期）协议期（交易期） （4）抑郁期）抑郁期 （5）接受期）接受期 2024/9/21王云岭 12一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续）v3、临终病人的要求、临终病人的要求 临终病人在肉体上的要求主要是克服疾病所
13、造成临终病人在肉体上的要求主要是克服疾病所造成的诸如疼痛、憋闷等身体不适。的诸如疼痛、憋闷等身体不适。 临终病人在心理上的要求，总的来讲主要是对安临终病人在心理上的要求，总的来讲主要是对安全感的需求。全感的需求。 2024/9/21王云岭 13二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要v（一）人怎样死去（一）人怎样死去和平、稳定社会环境中人的四种常态生命结局：和平、稳定社会环境中人的四种常态生命结局：v1、用尽各种可能延长生命的医疗方法，受尽病痛折、用尽各种可能延长生命的医疗方法，受尽病痛折磨而死。磨而死。v2、在接受临终关怀医学服务后死去、在接受临终关怀医学服务后死去v3、人为结束生命（可能是
14、自杀，也可能是现代意义、人为结束生命（可能是自杀，也可能是现代意义上的安乐死）。上的安乐死）。v4、信仰宗教的人们，在疾病无法治愈的情况下，拒、信仰宗教的人们，在疾病无法治愈的情况下，拒绝任何医疗措施，在助念（一种临终时的颂经形式）绝任何医疗措施，在助念（一种临终时的颂经形式）中死去。中死去。 2024/9/21王云岭 14二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续）v（二）人口老龄化问题（二）人口老龄化问题什么是人口老龄化？什么是人口老龄化？v所谓人口老龄化，是指老年人在总人口中的相对比例所谓人口老龄化，是指老年人在总人口中的相对比例上升，按国际通行的标准，上升，按国际通行的标准，6
15、0岁以上的老年人口在总岁以上的老年人口在总人口中的比例超过人口中的比例超过10%，或，或65岁以上的老年人口在总岁以上的老年人口在总人口中的比例超过人口中的比例超过7%，即可看作是达到了人口老龄化。，即可看作是达到了人口老龄化。 2024/9/21王云岭 15二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续）v我国人口老龄化发展趋势的五个特征我国人口老龄化发展趋势的五个特征1.我国老龄人口绝对值为世界之冠（我国老龄人口绝对值为世界之冠（1.32亿，占亿，占世界老人总数的世界老人总数的1/5，亚洲老人总数的，亚洲老人总数的1/2） 2.人口老龄化发展速度快。（人口老龄化发展速度快。（18年年）
16、 3.我国人口未富先老，对经济压力很大。（我国人口未富先老，对经济压力很大。（人均人均GNP仅为仅为800美元美元） 4.老年人口在区域分布上不均衡。老年人口在区域分布上不均衡。 5.老龄人口高龄化趋势十分明显。老龄人口高龄化趋势十分明显。 2024/9/21王云岭 16接受临终关怀的老人接受临终关怀的老人二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续）v（三）保持生命的尊严和死亡的尊严（三）保持生命的尊严和死亡的尊严1、什么是尊严？、什么是尊严？v辞源上说，尊严就是庄重而有威严。这一理解其辞源上说，尊严就是庄重而有威严。这一理解其实是基于人与人之间的社会关系的。单个人的存在无实是基于人与
17、人之间的社会关系的。单个人的存在无所谓尊严，因为无人欣赏。尊严是给别人看的，是基所谓尊严，因为无人欣赏。尊严是给别人看的，是基于人伦关系而存在的。于人伦关系而存在的。2024/9/21王云岭 17二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续）v2、人为什么需要尊严？、人为什么需要尊严？首先，人是社会动物，尊严的享有是人的社会属首先，人是社会动物，尊严的享有是人的社会属性的表现。性的表现。其次，从人文意义上考察，尊严的享有是人类文其次，从人文意义上考察，尊严的享有是人类文明的表现。明的表现。再次，从伦理的角度来考察，尊严的享有对社会再次，从伦理的角度来考察，尊严的享有对社会来说是一种善。来
18、说是一种善。最后，面对死亡，保持尊严，是生命品质的完整最后，面对死亡，保持尊严，是生命品质的完整体现，是一个人体现，是一个人“充分发展充分发展”自己人生的重要表自己人生的重要表现现。2024/9/21王云岭 18二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要v3、什么是死亡的尊严？、什么是死亡的尊严？傅伟勋认为，我们可以就理想条件与起码条件两个方面，傅伟勋认为，我们可以就理想条件与起码条件两个方面，去了解去了解“死亡的尊严死亡的尊严”的本质。他说：的本质。他说：“就理想条件而就理想条件而言，我们都希望能够避免恐惧、悲叹、绝望等负面精神言，我们都希望能够避免恐惧、悲叹、绝望等负面精神状态，能够死得自然
19、，没有痛苦。如果可能，还有亲属状态，能够死得自然，没有痛苦。如果可能，还有亲属或好友在旁照顾，给予临终的本人精神安慰与人间温暖，或好友在旁照顾，给予临终的本人精神安慰与人间温暖，则更好不过。就起码条件而言，就算没有宗教信仰或没则更好不过。就起码条件而言，就算没有宗教信仰或没有找到高度精神性的生死意义，至少能够依照本人（或有找到高度精神性的生死意义，至少能够依照本人（或本人所信任的亲属友朋）的意愿，死得本人所信任的亲属友朋）的意愿，死得像个样子像个样子，无苦无乐，心平气和。无苦无乐，心平气和。”2024/9/21王云岭 19二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要v3、什么是死亡的尊严、什么是死
20、亡的尊严v一个人对自己的人生意义有清楚的体认，并做出积极的肯定一个人对自己的人生意义有清楚的体认，并做出积极的肯定性评价；当死亡不可避免时，能够按照自己所希望的方式死性评价；当死亡不可避免时，能够按照自己所希望的方式死去。这种对死亡的尊严的理解蕴涵着下列意义：去。这种对死亡的尊严的理解蕴涵着下列意义：（1）死者曾经有足够的时间来思考与体认自身的生存与死亡。尊严）死者曾经有足够的时间来思考与体认自身的生存与死亡。尊严的死亡意味着个体能从人生终极意义的角度反观自己的生存，前瞻的死亡意味着个体能从人生终极意义的角度反观自己的生存，前瞻即将到来的死亡。因此，尊严的死亡首先应该是深思熟虑的、有准即将到来
21、的死亡。因此，尊严的死亡首先应该是深思熟虑的、有准备的死亡。备的死亡。（2）死者对自己曾经的人生有清楚的体认，通常没有懊悔之心，并）死者对自己曾经的人生有清楚的体认，通常没有懊悔之心，并且对自己的人生意义作出积极的肯定性评价，并在这种评价中伴随且对自己的人生意义作出积极的肯定性评价，并在这种评价中伴随着相当的心理满足。着相当的心理满足。（3）他对自己面临的死亡有充分的思考和选择，并能够有条件按照）他对自己面临的死亡有充分的思考和选择，并能够有条件按照自己选择的死亡方式死去，使个人的自主性得到最大程度的张扬。自己选择的死亡方式死去，使个人的自主性得到最大程度的张扬。2024/9/21王云岭 20
22、2024/9/21王云岭 21三、临终关怀的理论基础三、临终关怀的理论基础v（一）关于医学模式的理论（一）关于医学模式的理论医学模式是一个理论概念，是指人们如何认识人医学模式是一个理论概念，是指人们如何认识人的健康与疾病，是人们对健康与疾病的根本观点。的健康与疾病，是人们对健康与疾病的根本观点。换句话说，是人们在人为什么会生病这个问题上换句话说，是人们在人为什么会生病这个问题上的根本看法。的根本看法。问题：为什么医学模式成为临终关怀的理问题：为什么医学模式成为临终关怀的理论基础之一？论基础之一？ 2024/9/21王云岭 22三、临终关怀的理论基础三、临终关怀的理论基础（续）（续）v（二）关于
23、生命的理论（二）关于生命的理论生命神圣论生命神圣论生命质量论生命质量论生命价值论生命价值论 问题：为什么关于生命的理论成为临终关问题：为什么关于生命的理论成为临终关怀的理论基础之一？怀的理论基础之一？2024/9/21王云岭 23三、临终关怀的理论基础三、临终关怀的理论基础（续）（续）v（三）关于医学目的的理论（三）关于医学目的的理论“医学职业的神圣，就在于它能够挽救人的生命；医学职业的神圣，就在于它能够挽救人的生命；医学职业的崇高，就在于它能够为人类创造生命医学职业的崇高，就在于它能够为人类创造生命和幸福；医学职业的悲哀，就在于它没有能正确和幸福；医学职业的悲哀，就在于它没有能正确地把握医学
24、目的；医学职业的遗憾，就在于它误地把握医学目的；医学职业的遗憾，就在于它误导了人们去追求不可能实现的个体生命的永生。导了人们去追求不可能实现的个体生命的永生。” 李义庭李义庭 临终关怀学临终关怀学2024/9/21王云岭 24三、临终关怀的理论基础三、临终关怀的理论基础（续）（续）v1996年年11月，月，14个国家的代表（包括中国以及发达个国家的代表（包括中国以及发达国家和其他发展中国家）重新审查医学目的，认为国家和其他发展中国家）重新审查医学目的，认为人类应该摈弃不切实际的战胜疾病的幻想，停止以人类应该摈弃不切实际的战胜疾病的幻想，停止以医学高科技为目标的发展计划和模式，进而确定了医学高科
25、技为目标的发展计划和模式，进而确定了新的医学目的，即：预防疾病和损伤，促进和维护新的医学目的，即：预防疾病和损伤，促进和维护健康；解除由疾病引起的疼痛和不幸；照顾和治愈健康；解除由疾病引起的疼痛和不幸；照顾和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人；避免早死，追有病的人，照料那些不能治愈的人；避免早死，追求安详死亡。求安详死亡。v宣言建议当代医学应遵循如下原则：高尚的，并贯宣言建议当代医学应遵循如下原则：高尚的，并贯穿于医学专业中；有节制和谨慎的；供得起和经济穿于医学专业中；有节制和谨慎的；供得起和经济上可持续的；公正和公平的；尊重人的选择和尊严。上可持续的；公正和公平的；尊重人的选择和尊严。202
26、4/9/21王云岭 25四、临终关怀实践四、临终关怀实践v（一）减轻临终者的病痛（一）减轻临终者的病痛所谓临终期是指病人生活不能自理、各器官和系所谓临终期是指病人生活不能自理、各器官和系统呈现不可逆的退化时期，临终期又分为生理临统呈现不可逆的退化时期，临终期又分为生理临终期和精神临终期。终期和精神临终期。临终病人中临终病人中60岁以下者，由于恶性疾病、意外事岁以下者，由于恶性疾病、意外事故等致使生命进入不可逆转的终结过程者占故等致使生命进入不可逆转的终结过程者占19%，60岁以上者占岁以上者占81%。一般认为，社会越稳定，。一般认为，社会越稳定，老年病人的比例越高。老年病人的比例越高。2024
27、/9/21王云岭 26四、临终关怀实践四、临终关怀实践（续）（续）v（二）对临终者的心理治疗（二）对临终者的心理治疗临终关怀的宗旨是提高临终病人的晚期生命质量，临终关怀的宗旨是提高临终病人的晚期生命质量，尽量减轻起生理的和心理的痛苦，帮助他舒适、尽量减轻起生理的和心理的痛苦，帮助他舒适、安详、尊严地走向生命终点。但是，医务人员怎安详、尊严地走向生命终点。但是，医务人员怎样才能做到这一点呢？样才能做到这一点呢？ 2024/9/21王云岭 27四、临终关怀实践四、临终关怀实践（续）（续）v（三）增加对临终关怀的经济投入，提高医（三）增加对临终关怀的经济投入，提高医务人员的素质务人员的素质2024/
28、9/21王云岭 28五、临终关怀的意义五、临终关怀的意义v（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展v（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一命价值论的统一v（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊重和实践重和实践 临终关怀让人们看到了一个人性化的、文明临终关怀让人们看到了一个人性化的、文明的、人道的人类归宿。的、人道的人类归宿。2024/9/21王云岭 29六、临终关怀对医学生的启示六、临终关怀对医学生的启示v（一）促使我们了解，医学能够做什么，不（一）促使我们了解，医学能够做什么，不能做什么，明确作为一个医生执业生涯的方能做什么，明确作为一个医生执业生涯的方向。向。v（二）对我们人生结局形成一个正确态度：（二）对我们人生结局形成一个正确态度：坦然面对，宁静终结。坦然面对，宁静终结。
