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1、一、心一、心电图学根底学根底Fundament of the ECG二、心二、心电图的的临床运用床运用Clinical application of the ECG心电图心电图(Electrocardiogram) 是是利利用用心心电电图图机机从从体体表表记记录录心心脏脏每每一一心心动动周期所产生电活动变化的曲线图形。周期所产生电活动变化的曲线图形。定义 Electro + c (k)ardia + gram简称称 ECG或或EKG将人体和心电图机衔接起来的详细方将人体和心电图机衔接起来的详细方式，称为心电图的导联式，称为心电图的导联 常规常规12导联心电图，包括导联心电图，包括 3个规范导联
2、双极肢个规范导联双极肢体导联体导联 6个肢体导联个肢体导联 3个加压单极肢体个加压单极肢体导联导联 6个胸导联个胸导联定义常规心电图操作规范化常规心电图操作规范化 1 对环境的要求对环境的要求1.1 室温不低于室温不低于18度；度；1.2 交流电源的心电图机必需接公用地线。交流电源的心电图机必需接公用地线。2 预备任务预备任务2.1 对初次检查者要及时消除紧张心思；对初次检查者要及时消除紧张心思；2.2 患者充分休憩，放松肢体，坚持安静呼吸。患者充分休憩，放松肢体，坚持安静呼吸。常规心电图操作规范化常规心电图操作规范化 3.皮肤处置皮肤处置 皮肤和电极之间接触阻抗较大，容易引起基线皮肤和电极之
3、间接触阻抗较大，容易引起基线飘移或其它伪差，尤其是皮肤枯燥或皮脂较多者。飘移或其它伪差，尤其是皮肤枯燥或皮脂较多者。3.1 预先清洁皮肤或剃毛；预先清洁皮肤或剃毛； 3.2 应该用导电膏涂擦放置电极处的皮肤，尽量防止应该用导电膏涂擦放置电极处的皮肤，尽量防止用生理盐水、乙醇或自来水替代用生理盐水、乙醇或自来水替代常规心电图操作规范化常规心电图操作规范化 4. 安放安放电电极极4.1 严厉严厉按照国按照国际际一致一致规规范，准确安放常范，准确安放常规规12导联电导联电极。女性乳房下垂者极。女性乳房下垂者应应托起乳房，将托起乳房，将V3、V4、V5放放在乳房下在乳房下缘缘胸壁上，不胸壁上，不应应放
4、在乳房上；放在乳房上；4.2 描描记记V7、V8、V9时时，必需取仰卧位，不，必需取仰卧位，不应侧应侧卧卧描描记记，因此背部，因此背部电电极最好用扁平的吸杯极最好用扁平的吸杯电电极，或极，或暂暂时贴时贴一次性心一次性心电监护电电监护电极并接上极并接上衔衔接接导线导线来替代。来替代。4.3 不要将接左、右下肢的不要将接左、右下肢的电电极都放在一极都放在一侧侧下肢，由下肢，由于目前的心于目前的心电图电图机装有机装有“右下肢反右下肢反驱动驱动电电路，它能路，它能有效地抑制交流有效地抑制交流电电干干扰扰，此操作法取消了此，此操作法取消了此项项功能，功能，从而降低了抗交流从而降低了抗交流电电干干扰扰的性
5、能。的性能。一幅典型的心电图包括：一幅典型的心电图包括：1个波群个波群QRS波群波群2个波个波P波、波、T波波2个平段个平段P-R段、段、S-T段段2个间期个间期P-R间期，间期，Q-T间期间期各波段的组成与命名QRS波群的组成与命名时间心电图的丈量方法 定定准准电压走走走走纸纸速度速度速度速度 25mm/s 25mm/s0.04s0.1mV0.1mV10mm/mV10mm/mV0.5mV0.5mV一时间的丈量 丈量程度丈量程度间隔隔选择波形比波形比较明晰的明晰的导联波形起点内波形起点内缘终点内点内缘二电压的丈量 丈量垂直丈量垂直间隔隔向上波，从等电位线上缘垂直量到波形的顶端向上波，从等电位线
6、上缘垂直量到波形的顶端向下波，从等电位线下缘垂直量到波形的最低处向下波，从等电位线下缘垂直量到波形的最低处基线为基线为T-PT-P段段三ST段的移位 J点是点是S波升支与波升支与ST段的交点，即段的交点，即S波的终点波的终点 通常自通常自J点后点后0.04、0.06、0.08秒处丈量秒处丈量报告：报告：ST40、 ST60 、ST80移位程度移位程度+形状形状目目测法法 根据根据、导联QRS波群主波波群主波方向判方向判别 四心电轴的丈量 四心电轴的丈量 钟向向转位指心位指心脏沿其沿其长轴从心尖部向心底部察看从心尖部向心底部察看发生生顺时针或逆或逆时针方向的方向的转动。以胸。以胸导联中中过渡区渡
7、区图形形R/S1出出现的位置来判的位置来判别。五钟向转位 逆顺1位置位置 一定出如今一定出如今QRS波群之前波群之前2方方向向 、 aVF直直立立，aVR倒倒置置 窦窦性心律性心律 V46大都大都为为直立直立 、aVL、V13可可以以倒倒置置、双双向或平坦向或平坦3形状形状 光滑呈光滑呈圆钝圆钝状状4时间时间 0.12s5电压电压 肢肢导导0.25mV 胸胸导导0.20mV一P波 二P-R间期 1.正常值正常值 0.12 0.20s 2.意意义义：心心房房开开场场除除极极至至心心室室开开场场除除极极的的时间时间3.与年龄、心率有关：心率快时间短与年龄、心率有关：心率快时间短 P-RP-R间间间
8、间期期期期1.时间 0.06 0.10s2.形状形状3.胸胸导联：V12R/S14.肢体肢体导联： QRS 、aVF， QRS aVR 5.Q波：波：时间0.04s，振幅，振幅同同导联1/4R波波三QRS波群 3. 电压电压RV11.0mV ， RV52.5mV RV1 + SV51.2mV SV1 + RV5 3.5 女女 4.0 mV 男男 RaVR0.5mV ， RaVL1.2mV ，RaVF2.0mV RI十十R2.5mV肢肢体体导导联联QRS振振幅幅 R+S 0.5mV 或或者者胸胸导联导联QRS振幅振幅 R+S 0.8mV三QRS波群 三QRS波群 4室壁激室壁激动时间VAT 从从
9、QRS波波群群起起点点至至R波波顶峰峰垂垂直直线的的间距距 。借以了解心室能否肥厚。借以了解心室能否肥厚。VAT V1 0.03s VAT V5 0.05s1. ST段段压压低低 在任何在任何导联导联中，中，ST段段压压低低 0.05mV2. ST段抬高段抬高 肢肢体体导导联联和和V46 0.1mV，V13 0.3mV 四四 ST段段 1. 形状形状 上上升升支支与与下下降降支支不不对对称称，上上肢肢长长速速度度慢慢，下肢短速度快下肢短速度快2. 方向方向 与与QRS波群的主波方向一致波群的主波方向一致3. 电压电压在在R波波为为主主的的导导联联中中，应应高高于于同同导导联联1/10 R波波
10、五五 T波波 1. 从从QRS波波起起点点到到T波波终终点点，代代表表心心室室除除极极与复极的全与复极的全过过程。程。2. Q-T间间期期长长短短与与心心率率的的快快慢慢有有亲亲密密关关系系，心心率率增增快快，Q-T间间期期缩缩短短，反反之之那那么么延延伸伸。 校正校正Q-T间间期，即期，即Q-Tc0.44s。 六六 Q-T间间期期 V2V4较清楚较清楚正常人可无正常人可无U波，明显增高见于血钾波，明显增高见于血钾过低过低 振幅振幅时间：不应超越同导联时间：不应超越同导联T波，波，方向：直立方向：直立 七七 U波波 心房肥大心房肥大房室肥大心室肥大心室肥大P波波时间时间、电压电压、形状改、形状
11、改动动QRS波波时间时间、电压电压、形状改、形状改动动1.P IIP II、IIIIII、aVFaVF高尖，高尖，高尖，高尖， 电压电压电压电压 0.25mV 0.25mV2.P V1P V1、V2V2直立，直立，直立，直立，电压电压电压电压0.15mV0.15mV；双向；双向；双向；双向时时时时，振幅之和，振幅之和，振幅之和，振幅之和0.20mV0.20mV3.时时时时限限限限0.12s1.2mVRaVL1.2mV或或或或RaVF2.0mV RaVF2.0mV 或或或或RI+SIII2.5mVRI+SIII2.5mV 2 2 心前心前心前心前导联导联导联导联：RV5RV5，V62.5mVV6
12、2.5mV 或或或或RV5+SV13.5mVRV5+SV13.5mV 女女女女 4.0mV4.0mV 男男男男 2 2心心心心电轴电轴电轴电轴左偏左偏左偏左偏 3 3VATV50.05s VATV50.05s ，QRSQRS时间时间时间时间达达达达0.100.11s0.100.11s 4. ST-T 4. ST-T改改改改动动动动 ： ST ST段段段段压压压压低，低，低，低， T T波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置左心室肥大左心室肥大病例资料：男性，病例资料：男性，67岁，高血压岁，高血压12年年左心室高电压病例资料：男性，病例资料：男性，17岁，体检
13、，既往体健岁，体检，既往体健五右心室肥大left ventricular hypertrophy 形形形形变变五右心室肥大left ventricular hypertrophy 1QRS波群的形状、电压改动1心前导联： V1导联呈Rs、R、qR，RV11.0mV，R/S1 RV1+SV51.2mV2肢体导联：RaVR0.5mV或R/S 12. 心电轴右偏3VATV10.03s 4ST-T改动 ： ST段压低， T波低平、双向或倒置形形变六双侧心室肥大bilateral ventricular hypertrophy 1.显示示“正常心正常心电图2.心心电图显示肥厚的一示肥厚的一侧特征改特征改
14、动3.双双侧心室肥大的心室肥大的组合合病例病例病例病例资资料：男性，料：男性，料：男性，料：男性，2323岁岁，肥厚性心肌病，肥厚性心肌病，肥厚性心肌病，肥厚性心肌病25mm/s 10mm/mV心肌缺血心肌缺血ST-T改改动动1. T波改动波改动心内膜下心肌缺血：高大直立心内膜下心肌缺血：高大直立心外膜下或透壁性心肌缺血：倒置冠状心外膜下或透壁性心肌缺血：倒置冠状T波波双侧心肌缺血：低平、双向双侧心肌缺血：低平、双向心肌缺血心肌缺血ST-T改改动动2. ST段改段改动动下移下移/压压低：程度型或下斜型下移低：程度型或下斜型下移0.05mV上移上移/抬高抬高25mm/s 10mm/mVST-T改
15、动还可见于改动还可见于其他器质性心脏病其他器质性心脏病电解质紊乱及药物的影响电解质紊乱及药物的影响正常人正常人 在判别心肌缺血心电图时，一定要在判别心肌缺血心电图时，一定要结合临床，强调动态改动结合临床，强调动态改动急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死acute myocardial infarctionacute myocardial infarction，AMIAMI诊断心肌梗死根据断心肌梗死根据典型胸痛典型胸痛心肌心肌酶心心电图改改动一急性心肌梗死心电图特征一急性心肌梗死心电图特征坏死型改坏死型改动病理性病理性Q波波 时间 0.04s， 电压 1/4R损伤损伤型改型改型改型改
16、动动STST段段段段( (弓背弓背弓背弓背) )向上抬高向上抬高向上抬高向上抬高缺血型改缺血型改缺血型改缺血型改动动T T波直立波直立波直立波直立 倒置倒置倒置倒置 低低低低平平平平超急性期：超急性期：超急性期：超急性期：T T波直立挺拔波直立挺拔波直立挺拔波直立挺拔 ST ST段上斜型抬高段上斜型抬高段上斜型抬高段上斜型抬高急性期：异常急性期：异常急性期：异常急性期：异常QQ波波波波 ST ST段呈弓背向上抬高段呈弓背向上抬高段呈弓背向上抬高段呈弓背向上抬高单单向曲向曲向曲向曲线线基基基基线线 直立直立直立直立T T波逐波逐波逐波逐渐渐降低降低降低降低倒置倒置倒置倒置亚亚急性期：坏死型急性期
17、：坏死型急性期：坏死型急性期：坏死型QQ波波波波继续继续存在存在存在存在 ST ST段根本恢复到基段根本恢复到基段根本恢复到基段根本恢复到基线线 T T波波波波进进展性倒置展性倒置展性倒置展性倒置基基基基线线正常或正常或正常或正常或趋趋于恒定于恒定于恒定于恒定陈陈旧期旧期旧期旧期: ST-T: ST-T无无无无变变化；残留异常化；残留异常化；残留异常化；残留异常Q Q 波波波波二二二二AMIAMI心心心心电图动态电图动态演化演化演化演化过过程程程程超超超超急急急急性性性性期期期期亚亚急急急急性性性性期期期期急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位诊诊断断断断+
18、+表示表示表示表示该导联该导联该导联该导联出出出出现现现现特征性特征性特征性特征性图图图图形；形；形；形； 表示表示表示表示导联导联导联导联能能能能够够够够出出出出现现现现特征性特征性特征性特征性图图图图形形形形 冠状冠状冠状冠状动动脉与心脉与心脉与心脉与心电图导联电图导联coronary circulation and related ECG leadscoronary circulation and related ECG leads急性前间壁心肌梗死亚急性下壁心肌梗死超急性下壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死心内膜下心肌梗死结间结间束束束束窦窦房房房房结结房室房室房室房室结结右束支右束支右束
19、支右束支左束支左束支左束支左束支浦肯野浦肯野浦肯野浦肯野纤维纤维房室束房室束房室束房室束房房房房间间束束束束正常起搏点正常起搏点心脏的传导系统心脏的传导系统心律失常的发活力制与分类心心律律失失常常激激激激动传动传导导异常异常异常异常激激激激动动来来来来源异常源异常源异常源异常激激激激动动来源与来源与来源与来源与传导传导异常：室性并行心律异常：室性并行心律异常：室性并行心律异常：室性并行心律窦窦性心律失常：性心律失常：性心律失常：性心律失常：过过速、速、速、速、过缓过缓、不、不、不、不齐齐、停、停、停、停搏搏搏搏异位心律异位心律异位心律异位心律自自自自动动性性性性被被被被动动性：逸搏与逸搏心律性
20、：逸搏与逸搏心律性：逸搏与逸搏心律性：逸搏与逸搏心律早搏：房性、室性、房室早搏：房性、室性、房室早搏：房性、室性、房室早搏：房性、室性、房室交界性交界性交界性交界性心心心心动过动过速：室上性、室性速：室上性、室性速：室上性、室性速：室上性、室性扑扑扑扑动动和和和和颤颤抖：房性、室性抖：房性、室性抖：房性、室性抖：房性、室性生理性生理性生理性生理性传导传导妨碍妨碍妨碍妨碍病理性病理性病理性病理性传导传导妨碍妨碍妨碍妨碍捷径捷径捷径捷径传导传导：预预激激激激综综合征合征合征合征房室阻滞：分房室阻滞：分房室阻滞：分房室阻滞：分3 3度度度度室内阻滞：束支及分支室内阻滞：束支及分支室内阻滞：束支及分支
21、室内阻滞：束支及分支窦性心律失常窦性心律失常1.正常正常窦性心律性心律2.窦性性P波：波：I、II、aVF，aVR3.频率：率：60100次次/分分钟4.P-R间期：期：0.120.20s5.P-P间距相差距相差100次次/min窦性心动过缓窦性心动过缓其他正常其他正常心率心率 0.12s窦性停搏窦性停搏长间歇中见不到长间歇中见不到P波；波；长间歇与根本的窦性长间歇与根本的窦性P-P 间距无公倍数关间距无公倍数关系系心律失常的发活力制与分类心心律律失失常常激激激激动传动传导导异常异常异常异常激激激激动动来来来来源异常源异常源异常源异常激激激激动动来源与来源与来源与来源与传导传导异常：室性并行心
22、律异常：室性并行心律异常：室性并行心律异常：室性并行心律窦窦性心律失常：性心律失常：性心律失常：性心律失常：过过速、速、速、速、过缓过缓、不、不、不、不齐齐、停、停、停、停搏搏搏搏异位心律异位心律异位心律异位心律自自自自动动性性性性被被被被动动性：逸搏与逸搏心律性：逸搏与逸搏心律性：逸搏与逸搏心律性：逸搏与逸搏心律早搏：房性、室性、房室早搏：房性、室性、房室早搏：房性、室性、房室早搏：房性、室性、房室交界性交界性交界性交界性心心心心动过动过速：室上性、室性速：室上性、室性速：室上性、室性速：室上性、室性扑扑扑扑动动和和和和颤颤抖：房性、室性抖：房性、室性抖：房性、室性抖：房性、室性生理性生理性
23、生理性生理性传导传导妨碍妨碍妨碍妨碍病理性病理性病理性病理性传导传导妨碍妨碍妨碍妨碍捷径捷径捷径捷径传导传导：预预激激激激综综合征合征合征合征房室阻滞：分房室阻滞：分房室阻滞：分房室阻滞：分3 3度度度度室内阻滞：束支及分支室内阻滞：束支及分支室内阻滞：束支及分支室内阻滞：束支及分支期前收缩早搏期前收缩早搏QRS波群提早出现波群提早出现联律间期联律间期代偿间歇代偿间歇完全性代偿间歇完全性代偿间歇 联律间期联律间期+代偿间代偿间歇歇=正常心动周期正常心动周期的的2倍倍不完全性代偿间歇不完全性代偿间歇 联律间期联律间期+代偿间代偿间歇歇正常心动周期正常心动周期的的2倍倍*房性房性房室交界性房室交界
24、性室性室性期前收缩早搏期前收缩早搏提早出提早出提早出提早出现现的的的的PP波波波波QRSQRS波提早，形状多正常波提早，形状多正常波提早，形状多正常波提早，形状多正常 P-R P-R间间期期期期0.12s0.12s代代代代偿间偿间歇多不完全歇多不完全歇多不完全歇多不完全逆行逆行逆行逆行PP波波波波QRSQRS波群前、中、后波群前、中、后波群前、中、后波群前、中、后 QRS QRS波群提早，形状多正常波群提早，形状多正常波群提早，形状多正常波群提早，形状多正常P-R0.12sP-R0.12s或或或或 R - P 0.20s R - P QRS频率，频率，PP间隔与间隔与RR间隔各自规那么间隔各自规那么2、QRS波群时间，形状正常，为交界区逸搏心波群时间，形状正常，为交界区逸搏心律律起搏心电图 刺激信号脉冲信号刺激信号脉冲信号又称又称“钉状信号状信号 心房起搏心心房起搏心电图刺激信号刺激信号-心房心房应激的畸形激的畸形P波波-正常的正常的P-R间期期+正常的正常的QRS-T顺序波序波 起搏心电图 心室起搏心心室起搏心电图刺激信号刺激信号心室心室应激的畸形激的畸形QRS-T顺序波序波 心房起搏心房起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏房室起搏房室起搏房室起搏房室起搏
