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1、冠状动脉造影术冠状动脉造影术 (CAG) 冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗（PCI） 内科内科-侯江波侯江波冠状动脉造影及支架手术常识冠状动脉造影及支架手术常识冠脉造影及支架手术是目前公认的治疗冠心病最有效的方法之一。冠状动脉造影是心血管微创介入诊断治疗技术，手术中一般只需要在穿刺部位局部麻醉，患者可以保持神志清醒。常规我们选择的手术入路：上肢挠动脉或下肢股动脉。一般在手术24小时后即可下床，术后3-7天即可出院。冠脉造影CAGCoronary Angiography什么是冠状动脉造影术？ * *冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。 * *过程过程：将导管经股动脉、桡动脉插入，送至升主动脉
2、，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。 * *作用作用：能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。 * *意义：意义：冠状动脉造影是目前唯一能直接观察状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。CAG目的*明确有无冠状动脉疾病；*选择治疗方案；*判断预后。CAG适应症有心脏病危险因素、不典型心绞痛症状或原因不明的胸痛而需确诊者的患者；有心绞痛症状患者，尤其是药物治疗无效或通过无创检查(ECG、CT等)发现有高危因素的患者；经冠状动脉溶栓治疗的。拟行手术:行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA）,冠状动脉搭桥手术(CABG),瓣膜性心脏病或先心病
3、手术等的患者,拟行前了解有无冠状动脉疾病 ；冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况。CAG禁忌症不能解释的发热；未治疗的感染；HB80g/L的严重贫血；严重的电解质紊乱；严重的活动性出血疾病；活动性卒中患者；尚未控制的严重高血压；合并严重心、肺、肝、肾功能不全；既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗；术前评估评估患者主要脏器功能，主要检查项目如下： 1.血、尿、粪常规、肝肾功能。 2.出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度。 3.血胆固醇、甘油三脂、血K+、Na+、cl-、血尿素氮、血肌苷、血谷一丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原、梅毒等。 4.心电图及X光心脏摄影。 5.二阶梯、踏车或平板运动试验。
4、 6.超声心动图。 7.心脏核素显影。 8.碘过敏试验。 体体循循环环和和肺肺循循环环冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉冠状动脉冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外心外膜下和心肌壁外粗大粗大 2.心肌壁内的部分心肌壁内的部分细小细小冠脉造影只能显示直径大于冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管血管冠状动脉主要分支冠状动脉主要分支左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）；）； 左主干左主干（Left Main, LM）；）； 左
5、前降支左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（对角支（Diagonal, D） 间隔支（间隔支（Septal, S） 左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段病病 理理前前降降支支闭闭塞塞，
6、引引起起左左心心室室前前壁壁、心心尖尖部部、下下侧侧壁、前间隔梗死。壁、前间隔梗死。回回旋旋支支闭闭塞塞，引引起起左左心心室室高高侧侧壁壁、膈膈面面（优优势势型）和左心房梗死，可累及房室结型）和左心房梗死，可累及房室结右右冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞，引引起起左左心心室室膈膈面面（优优势势型型） 、后后间间隔隔和和右右心心室室梗梗死死，可可累累及及窦窦房房结结和和房房室室结。结。左冠状动脉主干闭塞左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。，引起左心室广泛梗死。体表ECG确定病变血管和病变部位CAG手术简介冠脉造影的入路冠脉造影的入路经股动脉法经股动脉法经经桡动脉法桡动脉法常用的导引导管Judkins
7、造影导管造影导管经桡动脉路径经股动脉路径经桡动脉造影的脉造影的优点点卧床时间短：卧床时间短：痛苦痛苦少少, ,不不卧床卧床精神负担小精神负担小：桡动脉穿刺点远离桡动脉穿刺点远离躯干躯干, ,恐惧感小恐惧感小出出血性并发症少血性并发症少1 1根导管可左右冠脉插管：根导管可左右冠脉插管： 费用低费用低、节省时间节省时间、减少减少X X光光照射照射患者舒适：患者舒适：痛苦少，不卧床痛苦少，不卧床护理方便：护理方便：即刻拔管，轮椅搬运即刻拔管，轮椅搬运穿刺点距心脏距离与股动脉相近穿刺点距心脏距离与股动脉相近 使用器械与股动脉径路相同使用器械与股动脉径路相同桡动脉周围无软组织桡动脉周围无软组织 血肿、假
8、性动脉瘤发生率低血肿、假性动脉瘤发生率低术后止血经经桡动脉桡动脉入路者，术后压力止血器加压包入路者，术后压力止血器加压包扎，扎，每间隔每间隔2小时小时左右值班医生或护士会给左右值班医生或护士会给予逐步减压处理，予逐步减压处理，6-12小时小时后给予解除包扎。后给予解除包扎。患者患者不需卧床不需卧床，保持穿刺侧肢体平伸，尽，保持穿刺侧肢体平伸，尽量不屈曲。量不屈曲。经经股动脉股动脉入路者，术后沙袋压迫入路者，术后沙袋压迫6小时小时，加，加压包扎平卧，压包扎平卧，12-24小时小时可床上翻身或坐起，可床上翻身或坐起，如无血管并发症如无血管并发症24小时后小时后下床活动。下床活动。桡动脉止血器桡动脉
9、止血器冠脉病变分型左冠的投左冠的投照照 左主干投照左主干投照右冠的投右冠的投照照右冠的投照右冠的投照前降支病变冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后心肌桥仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。收缩期舒张期冠脉血栓、冠脉夹层冠状动脉瘤、冠脉扩张急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断概概 述述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要。近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（N
10、STEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同。AMI定定 义义AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。冠状动脉闭塞后冠状动脉闭塞后2030分分钟钟被其供被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理性心梗的病理过过程。程。发发 病病 机机 制制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）。造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生
11、心肌梗死。冠心病诊断流程急性冠状动脉综合症（急性冠状动脉综合症（ACS） 斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成STEMI （ST段抬高的AMI）：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，称为“红血栓”（富含红细胞和纤维蛋白）。NSTEMI（非ST段抬高的AMI）：基础病变常较重，血栓断续闭塞，称为“白血栓”（富含血小板）。鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建； NSTEMI不主张药物溶栓。STEMI 形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓。 NSTEMI其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓
12、药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗冠心病治疗原则冠心病治疗原则 挽救挽救濒死的濒死的心肌心肌 防止防止梗死梗死扩大扩大 缩小缩小缺血区缺血区 处理严重心律失常、泵衰竭等并发症处理严重心律失常、泵衰竭等并发症 防止防止猝死猝死 尽早、充分、持续开通尽早、充分、持续开通梗死相关动脉梗死相关动脉( (罪犯血管罪犯血管) ) ，即，即“再灌注再灌注”。 缩小缺血区缩小缺血区 处理严重心律失常、泵衰竭等并发症处理严重心律失常、泵衰竭等并发症 防止猝死防止猝死院前急救院前急救1）最短时间内了解生命
13、体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图。2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院。3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）。4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。起病起病1212小时内，使闭塞的冠状动脉再通小时内，使闭塞的冠状动脉再通, ,心心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善。存活或使坏死范围缩小，预后改善。 * *药物溶栓（药物溶栓（Do
14、or to needle30minDoor to needle30min）* *直接直接PCI PCI （Door Door to to balloon90minballoon90min）*CABG(*CABG(冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术) )再再灌注心肌灌注心肌 STEMI的治疗的治疗一般一般治疗：治疗：CCU、镇痛、吸氧；、镇痛、吸氧；再灌注再灌注治疗：治疗：溶栓溶栓（IV）- 尿激酶（尿激酶（U.KU.K）、链激酶）、链激酶(r.S.K)(r.S.K)及重组及重组 组织组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA)rt-PA) 急诊急诊PCI药物治疗：药物治疗
15、：抗栓、抗缺血、稳定斑块抗栓、抗缺血、稳定斑块 +（-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI） 并发症并发症治疗治疗- 心律失常心律失常 低血压低血压 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 机械机械并发症并发症 梗梗死后心绞痛死后心绞痛 梗死梗死梗死恢复期（出院前）的治疗梗死恢复期（出院前）的治疗 血运重建术（血运重建术（PTCA、CABG）溶栓治疗溶栓治疗在在STEMI再灌注治疗中的地位再灌注治疗中的地位转运时间及发作时间决定再灌注方式转运时间及发作时间决定再灌注方式 转运时间60分钟: 溶栓 转运时间3060分钟: 若发作时间3小时:PCI。就诊时间至球囊时间就诊时间至球囊时间90分钟者分钟者
16、: PCI优势尽失溶栓剂溶栓剂第一代：尿激酶（尿激酶（UK），链激酶（链激酶（SK）第二代：组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)第三代：瑞替普酶（重组纤溶酶原激活剂瑞替普酶（重组纤溶酶原激活剂,rPA）按对纤维蛋白的选择性分为按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA, SAK 非选择性：SK，UK以下情况优选溶栓1.就诊早，发病时间3h，且不能及时PCI2.介入治疗(PCI)不可行:导管室不存在或被占，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室。3.介入治疗不能及时进行：转运时间过长(进门-球囊扩张时间) -(进门-溶栓时间) 60min,进门-球囊
17、扩张时间90min。溶栓禁忌症(一)&绝对禁忌症：*既往脑出血病史；*脑血管结构异常(动静脉畸形)；*颅内恶性肿瘤(原发或转移)；*3个月以内的缺血性脑卒中(不包括3h以内的)；*可疑主动脉夹层；*活动性出血或出血体质(不包括月经来潮)；*3个月以内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。溶栓禁忌症(二)&相对禁忌症：*慢性、严重、控制差的高血压病；*目前血压严重失控(SBP180mmHg或DBP10min)或3周内的大手术；*近2-4周内有脑出血者；*不能压迫的血管穿刺；*链激酶/阿替普酶：曾有用药史(5天)，或对这些药有过敏史；*孕妇；*活动性消化道溃疡；*正在使用抗凝剂者：INR越高，出血的危险
18、性越大。溶栓再通标准溶栓再通标准再通再通冠造冠造标准：标准：TIMI 0级：无造影剂通过TIMI 1级：有造影剂通过病变TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标溶栓治疗副作用溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率： nPAt-PATNK-tPA易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压 尽管溶栓治疗已有较大进展，尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，使
19、用最好的药物，90分钟内分钟内TIMI 3级血流者不超过级血流者不超过60，而，而颅内出血发生率在颅内出血发生率在1左右，严左右，严重出血并发症在重出血并发症在5左右左右 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性经皮冠状动脉介经皮冠状动脉介入治疗（入治疗（PCIPCI）血运重建介入治疗PCI介入治疗适应症介入治疗适应症 1. 1. STST段段抬抬高高或或新新出出现现左左束束支支传传导导阻阻滞滞（LBBBLBBB）的心梗。的心梗。2. 2. 发病发病121212小时，仍有持续性胸痛、小时，仍有持续性胸痛、3. 3. STST段段抬抬高高或或出出现现新新的的LBBBLBBB的的MIMI在在3636小小时
20、时内内，发发生生心心源源性性休休克克，年年龄龄7575岁岁，血血管管重重建建可可在在休克后休克后1818小时内进行。小时内进行。4. 4. 适合适合再灌注，但有溶栓禁忌再灌注，但有溶栓禁忌注意：只干预梗死相关注意：只干预梗死相关血管血管( (罪犯血管罪犯血管) )经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）一、直接一、直接PCIPCI *即不进行溶栓而直接PCI。 有PCI条件医院STEMI再灌注治疗的最佳选择。 *即刻即刻PCI 溶栓成功后立即对严重残余狭窄行溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，早期资料显示无益处，现已，早期资料显示无益处，现已不主张不主张。经皮冠状动脉介入治疗
21、（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）二、补救性二、补救性PCI-PCI-溶栓失败者溶栓失败者在中、高危患者具重要作用与与药药物治物治疗疗相比相比优优点点 减少减少STEMI患者病死、再次心梗率患者病死、再次心梗率 减少心衰减少心衰发发生率生率强调以下情况,无时间限制 (越早越好) : 心源性休克心源性休克75岁岁 严严重充血性心力衰竭或肺水重充血性心力衰竭或肺水肿肿 引起血引起血动动学异常的室性心律失常学异常的室性心律失常 仍有持仍有持续续性缺血性胸痛性缺血性胸痛 前壁心梗前壁心梗、下壁、下壁+右室心梗伴心前导联右室心梗伴心前导联ST段压低段压低 仍有持仍有持续续性缺血性胸痛性缺血性胸痛、抬
22、高、抬高ST回落回落50%经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）三、择期三、择期PCI-PCI-溶栓成功者溶栓成功者 溶栓后溶栓后17天对具有残余狭窄病变进天对具有残余狭窄病变进行的行的PCI， 安全，可改善左室功能，对仍有安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。缺血证据或多支病变者可能更有益。静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓 出血史 过敏介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时
23、间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟右冠状动脉右冠状动脉 LAO 4580%80%狭窄狭窄狭窄狭窄支架置入处支架置入处支架置入处支架置入处4.0*19mm 4.0*19mm 治疗前治疗前治疗后治疗后左主干局限性病变左主干局限性病变治疗后治疗后术后注意术后注意用药方面：用药方面： 1、根据医嘱，服用抗血小板凝聚的药物（阿、根据医嘱，服用抗血小板凝聚的药物（阿斯匹林，氯吡格雷）至少一年以上，并定期复斯匹林，氯吡格雷）至少一年以上，并定期复查肝肾功能及电解质。查肝肾功能及电解质。 2、继续服用以前治疗冠心病的药物、继续服用以前治疗冠心病的药物 。复查随访：定期门诊复查（出院后第复查随访：定期门诊复查（出院后第1月、月、3个个月、月、6个月、个月、1年，以后至少每半年门诊复查）。年，以后至少每半年门诊复查）。定期随访，建议半年复查冠脉造影。定期随访，建议半年复查冠脉造影。冠心病常规康复治疗。冠心病常规康复治疗。Time is muscle!Time is life!时间就是心肌!时间就是生命!
