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1、特发性室性心律失常特发性室性心律失常消融治疗进展消融治疗进展中国医学科学院中国协和医科大学中国医学科学院中国协和医科大学中国医学科学院中国协和医科大学中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心律失常中心心律失常中心心律失常中心心律失常中心张奎俊张奎俊张奎俊张奎俊室性心律失常危害室性心律失常危害室性心动过速室性心动过速/ /室颤室颤: :对血流力学影响最大；对血流力学影响最大；恶性程度最高；恶性程度最高；是心性猝死的主要缘由。美国、西欧每年猝死人数是心性猝死的主要缘由。美国、西欧每年猝死人数均达均达3030万万/ /年。年。室性心律失常危害
2、室性心律失常危害n n频发性室性早搏、室性心动过速和心室颤抖不仅发生于器质性心脏病患者，同样也可见于心脏构造正常的人群。此类未发现器质性心脏病患者的室性心律失常我们称之为特发性室性心律失常，虽然多数预后是良好的，但少数患者依然有猝死的潜在风险，有资料显示，发生在医院外猝死幸存者的5%-10%为无器质性心脏病和体表心电图异常改动的原发性室颤所致。因此越来越遭到临床的注重。特发性室性心律失常类型特发性室性心律失常类型n n特发性室性心动过速：n n特发性室性早搏；n n特发性室颤；室性心律失常的治疗战略室性心律失常的治疗战略n n药物治疗：药物治疗：预防或终止预防或终止VTVT，但属对症治，但属对
3、症治 疗，效果差；疗，效果差；n n副作用；副作用；n n器械治疗：器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心体外除颤复律仪；植入型心脏除颤复律器脏除颤复律器ICDICDn n根治性疗法根治性疗法1 1 外科手术外科手术n n2 2 导管射频消融消融导管射频消融消融治疗战略治疗战略n n传统药传统药物治物治疗虽疗虽可抑制减少心律失常的出可抑制减少心律失常的出现现，但，但无消除病灶无消除病灶疗疗效，停用有效抗心律失常效，停用有效抗心律失常药药物后室物后室性心律失常仍会再度出性心律失常仍会再度出现现。 ICD ICD治治疗疗可有效降低可有效降低心心脏脏性猝死高危患者的病死率，并成性猝死高危患者的病死率，并
4、成为为高危室性高危室性心律失常的首心律失常的首选选治治疗疗，但非，但非“ “根治方法，因其并根治方法，因其并不能防止室性心律失常的不能防止室性心律失常的发发生。非根治的治生。非根治的治疗疗措措施施虽虽然在室性心律失常治然在室性心律失常治疗疗上具有重要价上具有重要价值值，但，但并不是最正确的治并不是最正确的治疗疗方法。当植入方法。当植入ICDICD患者运用患者运用药药物治物治疗疗仍无法控制仍无法控制恶恶性室性心律失常性室性心律失常频频繁繁发发作作时临时临床治床治疗疗将堕入姿将堕入姿态态 室性心律失常的介入治疗室性心律失常的介入治疗n n近十多年以来，在室性心律失常的介入治疗进展迅速。电生理标测与
5、消融技术的提高，已使室性心律失常消融治疗的顺应证不断拓宽和被广泛接受，成为“根治或控制室性心律失常的重要治疗方法。特发性室性心律失常治疗进展特发性室性心律失常治疗进展n n治疗战略上特发性继续性室速、RMVT、病症性频发室性早搏射频消融作为临床首选治疗已成共识。n n标测方法与消融技术成熟，对常见来源病灶外的特殊病例如非典型心电图图形表现的左室流出道与游离壁室速、室早等的靶点断定和消融阅历得到丰富提高，消融范畴扩展，胜利率称心。特发性室性心律失常治疗进展特发性室性心律失常治疗进展n n射频消融作为一种平安、有效的根治性技术目前曾经成为室上性快速心律失常和特发性室性心律失常获得根治的首选治疗方法
6、。对无休止性室性心动过速，射频消融是独一有效的治疗措施，ICD植入后电风暴、室性心动过速反复发作的患者射频消融也是非药物治疗的首选有效治疗方法。特发性室速特发性室速n n右室流出道室速：继续性或反复非继续性RMVTn n左室特发性室速：间隔部、流出道、游离壁及瓣环区域来源，n n预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、平安，应作为临床首选治疗方法。流行病学流行病学n n发病率：占目前阜外射频患者的发病率：占目前阜外射频患者的10%10%以上；以上； 19981998年年NASPENASPE统计各种统计各种VTsVTs占总数占总数6% 6% 201/3357) 201/3357) P
7、ACE 2000PACE 2000n n性别要素：性别要素：RVOT VTRVOT VT差别无显著性，女性稍多差别无显著性，女性稍多 ILVT( ILVT(男性男性86%) 86%) 阜外阜外n n年龄：青壮年为主年龄：青壮年为主, ,平均年龄平均年龄RVOTRVOT约约33.033.0岁，岁，ILVT ILVT 25.725.7岁；岁； 阜外阜外 中华心律失常杂志中华心律失常杂志20012001n nRVOTRVOT室速中约室速中约1/31/3有晕厥或黑朦；有晕厥或黑朦；n n预后：较好；预后：较好；Br Heart J,1953Br Heart J,1953目前消融可用的标测技术n n常规
8、心内接触式标测激动顺序、起搏标测；n n心外膜标测CS内/心包穿刺；n nCARTO；n n非接触式EnSite标测；常规多导心电标测系统CARTOCARTO标测标测n n在窦性心律下进展；在窦性心律下进展；n n偏重于病灶偏重于病灶substratesubstrate标测；标测；n n普通需结合拖带标测普通需结合拖带标测以提高准确性；以提高准确性；n n不适于多形性不适于多形性VTsVTs、难、难诱发诱发VTVT和血流动力学和血流动力学不稳定者；不稳定者；Kottkamp H, JCE 2003非接触式标测非接触式标测n n提供四提供四提供四提供四维维高密度高密度高密度高密度单单极等极等极等
9、极等电电位位位位图图；n n只需一次心律失常搏只需一次心律失常搏只需一次心律失常搏只需一次心律失常搏动动即足以定位并指点消融；即足以定位并指点消融；即足以定位并指点消融；即足以定位并指点消融；n n也可在也可在也可在也可在窦窦律下律下律下律下进进展病灶展病灶展病灶展病灶substratesubstratesubstratesubstrate标测标测；n n尤尤尤尤其其其其适适适适宜宜宜宜于于于于难难诱诱发发、血血血血流流流流动动力力力力学学学学不不不不稳稳定定定定、病病病病变变基基基基质质较较大大大大或或或或部位部位部位部位较较特殊的病例。特殊的病例。特殊的病例。特殊的病例。心外膜标测心外膜标
10、测Sosa E， JCE 2005适于外膜来源的VT；经CS方式已被淘汰；穿刺心包正逐渐被推行；诊断与分型1：RVOT VT n nLBBBLBBB，电轴向下；运动、紧张、激动诱发；，电轴向下；运动、紧张、激动诱发；n nRVOT VTRVOT VT占国外占国外IVTIVT约约2/32/3n nRMVTRMVT约占约占60% PACE 200060% PACE 2000n n RVOT VTRVOT VT RMVTRMVT诊断与分型2 ILVTn nRBBB，LAD：左后分支来源，绝大多数；n nRBBB，RAD：左前分支来源，少见；ILVTILVT诊断与分型3 LVOT VTn nLBBBL
11、BBB，电轴向下，或，电轴向下，或Rv1Rv1宽钝宽钝R/S0.3,RR/S0.3,R时限时限QRSQRS时限时限0.50.5；Rs R V2Rs R V2V3V3ValsalvaValsalva来源；来源；R R移行在移行在V3V3之前；之前；I I导联导联 rS rS CSCS来源；来源；I I导联导联 R R 切迹非切迹非CSCS来源。来源。 JACC 2002 JACC 2002 ，JACC JACC 20012001LVOT VTLVOT VTn n冠脉造影显示靶点影像冠脉造影显示靶点影像LVOT VTLVOT VT诊断与分型4LV游离壁VTn nI, aVLI, aVL呈呈QSQS
12、；下壁导联；下壁导联RSRS；胸前；胸前R R移行在移行在V3V3之之前。来源于前。来源于LVLV后外侧壁基底部。姚焰后外侧壁基底部。姚焰 中华心中华心律失常学杂志律失常学杂志 2004 2004年年IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6自动脉窦源性室速自动脉窦源性室速(室早室早)n n射频消融已运用于越来越多的反复单形室速RMVT和病症性单形室性早搏(PVC)的治疗。绝大多数来源于右室流出道RVOT部位，消融胜利率较高；但遇消融不胜利的病例应思索能够为左室流出道来源的RMVT。n n此类患者往往在自动脉窦处获消融胜利。自动脉窦源性室速自动脉窦源性室速加速性室性自主心律加速性室
13、性自主心律n n自律性增高；n n频率60120bpm；n n临床预后较好；n n多无需特殊治疗；n n导管消融可根除；室性心动过速消融进展室性心动过速消融进展n n近年来，随着射频消融技术的成熟和三维标测系近年来，随着射频消融技术的成熟和三维标测系统新技术的运用，射频消融治疗范畴拓宽，包括统新技术的运用，射频消融治疗范畴拓宽，包括器质性心脏病所致的复杂室性心律失常消融胜利器质性心脏病所致的复杂室性心律失常消融胜利率也有所提高，特别值得一提的是我国学者采用率也有所提高，特别值得一提的是我国学者采用EnSite3000EnSite3000标测系统指点下对致心律失常性右室标测系统指点下对致心律失常
14、性右室心肌病心肌病ARVCARVC的室性心动过速射频消融治疗的室性心动过速射频消融治疗探求获得令人鼓舞的疗效，并已在国际上引起注探求获得令人鼓舞的疗效，并已在国际上引起注重，必将会促进和深化对心肌病室速的导管消融重，必将会促进和深化对心肌病室速的导管消融大样本临床研讨，以期开创消融治疗的新领域。大样本临床研讨，以期开创消融治疗的新领域。 特发性室性心律失常消融进展特发性室性心律失常消融进展n n基于消融技基于消融技术术的成熟和的成熟和对对心心脏脏性猝死性猝死发发活力制的活力制的深化深化认识认识，早在几年前，早在几年前陈陈新、黄重新教授即在本新、黄重新教授即在本刊刊发发表表“ “开展室性早搏的射
15、开展室性早搏的射频导频导管消融以管消融以预预防心室防心室颤颤抖的前瞻性建抖的前瞻性建议议，呼吁，呼吁积积极采用消融根治手极采用消融根治手段防治特段防治特发发性室性心律失常能性室性心律失常能够够的猝死的猝死风险风险。有。有力推力推进进了我国在特了我国在特发发性室性心律失常性室性心律失常经导经导管射管射频频消融治消融治疗疗的的临临床研床研讨讨。自。自19921992年国内首例左室特年国内首例左室特发发性室速消融性室速消融胜胜利以来利以来该项该项技技术术在我国逐在我国逐渐渐得到得到普及提高，目前在消融病例数量、普及提高，目前在消融病例数量、类类型和型和胜胜利率利率均居世界前列。均居世界前列。 特发性
16、室速射频消融开展情况特发性室速射频消融开展情况n n19921992年年3 3月阜外医院开展国内首例月阜外医院开展国内首例IVTIVT射频消融治射频消融治疗疗n n几家医疗中心相继开展并将治疗技术推行几家医疗中心相继开展并将治疗技术推行n n至至19961996年全国消融资料统计，年全国消融资料统计，VTVT消融消融289289例，其中例，其中IVT255IVT255例，胜利率例，胜利率88.2%88.2%n n 左室左室IVT166IVT166例例90.9%90.9%，右室，右室IVT89IVT89例例(83.1%(83.1%n n 2000 2000年全国当年的消融资料统计年全国当年的消融
17、资料统计IVTIVT消融总数消融总数为为518518例，左室例，左室IVT285IVT285例，右室例，右室IVT233IVT233例，胜利率例，胜利率分别为分别为94.4%94.4%和和90.6%90.6%。复发率。复发率5.9%5.9%文献报道文献报道n n国外IVT射频消融报道126篇 n n较大系列：美国例 日本352例 印 度108例 德国33例n n国内 较大系列报道：安贞120例 阜外190例 人民127例 亚心103例n n阐明国内IVT消融达国际先进程度特发性室性心律失常阜外开展情况特发性室性心律失常阜外开展情况n n阜外医院922000年总结190例IVT的消融资料：左室I
18、VT113例，右室IVT77例，胜利率分别为90.5%和89.7%，复发率9%左右。n n 20042005年消融例数208例，左室IVT73例，右室IVT例 包括频发室性早搏 平均年消融例数达百例 n n2007年以来年消融例数均在150例以上 特发性室性心律失常阜外开展情况特发性室性心律失常阜外开展情况n n根据阜外心血管病医院近千例特发性室性心律失常消融资料分析可以反映消融治疗技术的进展变化。病例选择由特发性单形继续性室速、反复单形性室速RMVT到频发性室性早搏，胜利消融病灶由左室间隔部、右室流出道的经典来源部位到近乎一切非典型来源部位左室流出道、游离壁、邻希氏束、房室瓣环等及内膜深层或
19、心外膜病灶。年消融数量占消融病例总量的比例逐年提高。 特发性室颤特发性室颤n n心脏性猝死的年轻生存者，10以上心脏骤停的缘由为特发性室颤n n特发性室颤因未发现心脏构造异常而称之。离子通道研讨进展已将LQTS、 Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速归属为遗传性疾病。n nIa类药物ICD治疗；尝试消融治疗特发性室颤特发性室颤n n室颤消融极具挑战性n n正常心脏的室速室颤发作机制已被证明源自浦肯野纤维系统，由室早诱发。此类占可胜利消融的大部分。n n由于触发灶为室性早搏，消除相关的高危室早可达治疗目的。特发性室颤特发性室颤n n目前有关原发性室颤的研讨证明部分室颤是由来源于左、右心
20、室，浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，经过消融触发室颤的室性早搏病灶可以到达预防室颤的目的。国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗胜利的临床研讨报道，阐明治疗具有可行性和预防的疗效。目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及Brugada综合征也有国内外学者正在进展射频消融的有益尝试。室性早搏室性早搏n n室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高胜利率和平安性使越来越多的患者情愿接受根治方法使消融顺应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。室早消融指征室早消融指征n n频发室早1万/24hHoltern n有明显自觉病症/药物无效或不愿
21、服药n n希望根治n n非频发的室早、无病症者不属顺应征RVOT来源室早来源室早右室和左室流出道并存病灶的室早右室和左室流出道并存病灶的室早右室流出道病灶消除后右室流出道病灶消除后消融胜利后消融胜利后来源于二尖瓣环的室早来源于二尖瓣环的室早激动标测激动标测 起搏标测起搏标测 消融靶点影像消融靶点影像消融胜利后消融胜利后前景展望前景展望n n室性心律失常的消融治疗已获得宏大进展，特别是特发性心律失常。根治治疗战略作为首选。虽然器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想，新型标测技术和消融器械的提高已使目前消融治疗到达既往难以料想的水准，今后的开展可以预测室性心律失常消融技术还会进一步提高与不断完善，临床运用更为普及的前景应有自信心。此外基因与细胞移植治疗也为今后带来光明。结语结语n n我国人口众多，心脏构造正常人群的特发性室性心律失常发生率较高，因此在临床医师中普及对特发性室性心律失常危害的认识及消融治疗技术进展的了解有助使更多符适宜应征的患者得到最正确治疗建议，从而造福病人 谢谢！
