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1、乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗面临的挑战面临的挑战中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院余子豪余子豪1l部分乳腺的短程治疗部分乳腺的短程治疗2保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位病例病例数数随访随访(月月)乳腺内复发乳腺内复发(%)真复发真复发(%)远隔复发远隔复发(%)未放未放疗疗全乳全乳放疗放疗未放未放疗疗全乳全乳放疗放疗未放未放疗疗全乳全乳放疗放疗Veronesi (2001)57910920.55.417.63.72.90.7Clark(1992)8374325.75.522.14.53.51.0Oppsala-Orebro Breast Cance
2、r Study Group(1990)381335.72.24.11.61.50.53IBTR克隆源性分子生物学检测克隆源性分子生物学检测Mc Grath SD et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S76CRCDP病例数病例数34例（例（60%）23例（例（40%）复发平均时间复发平均时间5.1年年9.3年年0.002高分级高分级70%32%0.019远地转移远地转移12例例9例（例（75%）3例（例（25%）复发后复发后5年年CSS70%86%0.154部分乳腺的短程治疗部分乳腺的短程治疗 照射范围：照射范围： 全乳腺全乳腺 1个象限个象限 疗程：疗程：6-7周周 1
3、周左右周左右 短疗程优点：短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量减少对肺、心脏、大血管的照射剂量5William Beaumont Hospital,2000年年Vicini et al. 1993年年1月月 2000年年1月月早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植瘤床组织间插植174例（例（B组）组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， 3cm，切缘，切缘(-), EIC(-), LN(-), 术后乳腺术后乳腺X片无残余钙化片无残余钙化 靶区：残腔靶区：残腔 +
4、 12cm的边缘的边缘LDR 54例例 50Gy/96小时小时HDR 120例例 32Gy/8次次/4天天 或或34Gy/10次次/5天天6乳腺APBI 12年结果Antonucci JV et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S14112年结果年结果APBIWBRTPIBTR540.5RNF20.50.3DMS95900.08FFS91870.4CSS95930.35年年DFS(IBTR后后)75670.1平均随访期：平均随访期：WBRT 13.7年，年，APBI 9.4年年目前共识：目前共识：APBI只限于临床研究用只限于临床研究用7乳腺肿块切除术后单独近距离治疗乳腺
5、肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT) (TBRT) 和全乳腺照射和全乳腺照射(WBRT)(WBRT)的比较的比较（Polgar C et al. 2002)期试验：期试验：WBRT: 50GyTBRT: 75.2Gy 或或电子线电子线 50Gy期试验：期试验：WBRT: 50GyTBRT: 75.2Gy 或或电子线电子线 50Gy8Budapest III期试验期试验4年结果年结果复发复发生存率生存率局部局部区域区域CSS(%)DFS(%)DMFS(%)部分乳腺部分乳腺照射照射5%(6/126)1.1%(1/126)97.790.796.7全乳照射全乳照射6.2%(4/129)1.9%(3/
6、129)98.291.597.6P值值0.610.250.670.550.7193D-CRT APBI 10 3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al. IJROBP 2008;72(S1):S3 2003年年8月月 2004年年4月月: 53 pts, Median Age 61 yrs早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后 3D-CRT APBI 入组标准：浸润性导管癌，入组标准：浸润性导管癌， 3cm，切缘，切缘(-), EIC(-), LN(+) 3 术后乳腺术后乳腺X片无残余钙化片无残余钙化 靶区：靶区：CTV:残腔残腔 + 11.5cm的边
7、缘的边缘 PTV:CTV+1.0cm 3.85Gy/f 2f/day ,38.5Gy 或或34Gy/10次次/5天天11中位随访期中位随访期 :3.5年（年（1.6-4.2） 3-yr IBF 6% (In-field) INF2% CBF0% DF6% MFS92% DFS88% OS96%12勾画瘤床的方法：勾画瘤床的方法：1.肿瘤切除术后的残腔肿瘤切除术后的残腔2.术中在瘤床处置放的术中在瘤床处置放的Clips3.术前、术后术前、术后CT图象融合方法图象融合方法131415CT及及Clips 确定瘤床的研究确定瘤床的研究CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由瘤床标准：乳腺组织中密度增加区
8、，由3位放疗医位放疗医师共同商定师共同商定Clips :中位值中位值6个（个（4-14）比较指标：比较指标： 瘤床最大深度瘤床最大深度 几何中心距离几何中心距离 瘤床范围瘤床范围Goldberg H. et al. IJROBP 2005, 63:20916CTClips瘤床最大深度瘤床最大深度无差异无差异瘤床范围瘤床范围CTClips, 10.9mm2内界内界中位中位7mm(-6 27mm)外界外界中位中位6mm(-10 37mm)上界上界中位中位0mm(-15 25mm)下界下界中位中位4mm(0 20mm)(“-”指指Clips 在在CT定的瘤床外定的瘤床外)几何中心：几何中心： 横轴横
9、轴 中位中位6mm(2 37mm) 长轴长轴 中位中位6mm(1.5 25mm)17l根据根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的则无）异常，有的则无）lCT和和Clips确定的瘤床往往不一致确定的瘤床往往不一致lCT和和Clips定出的几何中心可有明显差异定出的几何中心可有明显差异lCT和和Clips定出的瘤床范围也不一致，定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于的要小于CTl单用单用Clips 来确定来确定Boot照射野可能不够准确照射野可能不够准确l瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用瘤床区域随着时间延长会收缩，
10、究竟是任何时候都能用此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论18HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED?Youlia M. et al. Institute Curie, Paris, France. IJROBP 2008192021222324T1-2 N+1-3T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT25乳腺癌改良根治术及辅助化疗后乳腺癌改良根治术及辅助化疗后10年局部年局部区域复发率区域复发率病例数病例数化疗方案化疗方案局部局部区域复发率区域复发率LN+1-3LN+3Recht, et al. 20
11、16CMF13%29%Katz, et al.1031阿霉素方案阿霉素方案10%21%Wallgren, et al. 5352不同方案不同方案14%24%Taghian, et al. 5758不同方案不同方案19-27%*13%*24-34%*24-32%*：高分级及：高分级及LVSI26l Guideline or Consensus 1.Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy. IJROBP 1999; 44: 989.2.Postmastectomy radiotherapy: clinical practice
12、 guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JCO 2001; 19: 1539.3.National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: adjuvant therapy for breast cancer. JNCI 2001; 93: 979.4.EUSOMA Working Party. The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breas
13、t cancer. Eur J Cancer 2002; 38: 1961-74.5.Meeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. JCO 2003; 21: 3357-65.6.Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 16,Locoregional postmastectomy radiotherapy. CMAT 200
14、4; 170: 1263-73.7.Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569-83.8. 9. 上述文件均不推荐对上述文件均不推荐对LN+1-3患者作患者作PMRT27DBCG82 b&CLN+1-3LN+1-3组放疗疗效组放疗疗效Overgaad M et al. Radiother Oncol 2007;82:247 lDBCG82 b&c随机分组研究：随机分组研究：1982.1
15、1-1990.3l入组病人：入组病人：LN+和和/或或T3，T4肿瘤和肿瘤和/或皮肤及或皮肤及 深筋深筋膜侵犯，膜侵犯，总计总计3083例例l亚组分析：淋巴结检测总数亚组分析：淋巴结检测总数8，共，共1152例例l治疗方法：改良根治术治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗全身辅助治疗l 术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下 及及l 腋窝淋巴结区，腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-25次次l结果：中位随访期结果：中位随访期18年（年（15-22年）年）28 CN+1-3 CN+4 RT(-) RT(+) RT(-) RT(+)局部局部-区域复发率区域复发率 27% 4% P
16、0.001 51% 10% P0.00115年生存率年生存率 48% 57% P0.03 12% 21% P0.03 2930The recommendation for chest wall and supraclavicular irradiation in women with 1-3 involved axillary lymph nodes generated substantial controversy among panel members. Some panel members believe chest wall and supraclavicular irradiatio
17、n should be used routinely after mastectomy and chemotherapy in this subgroup of patients. However, other panel members believe radiation should be considered in this setting but should not be mandatory given the studies that do not show an advantage. This is an unusual situation in which high-level
18、 evidence (category 1) exists but is contradictory.31l 对策 一 多中心前瞻性随机分组研究多中心前瞻性随机分组研究 二二 寻找预测寻找预测LRR的预后指标的预后指标 三三 分子生物学检测判定分子生物学检测判定LRR32l一一 多中心前瞻性随机分组研究多中心前瞻性随机分组研究 33SWOG-RTOG随机研究随机研究 LN+1-3 PMRT（+） PMRT（-）因入组病例少而提前终止因入组病例少而提前终止34Canada NCI MA25 临床试验临床试验l全乳切除后，全乳切除后，LN（+）1-3 术后放疗随机术后放疗随机 研究因入组病人少而终
19、止研究因入组病人少而终止 35 欧洲欧洲SUPREMO临床研究临床研究l全乳切除后，全乳切除后，LN+1-3或或Grade侵润性导管癌侵润性导管癌 胸壁术后放疗胸壁术后放疗 不做放疗不做放疗36 二二 寻找预测寻找预测LRR的预后指标的预后指标 37淋巴结转移比例预后意义淋巴结转移比例预后意义38乳癌改良根治术及化疗后乳癌改良根治术及化疗后LRR危险性分析危险性分析Katz A, et al. IJROBP 2001; 50(2): 397全组全组(N=913)NR20%LRR 10.4%(55/528)NR20%LRR 25.2%(97/385)3.5cmLRR 17.5%(40/228)3
20、.5LRR 36.3%(57/157)5.0cmLRR 9.5%(45/472)5.0LRR 17.8%(10/56)39 8年年LRRl低危组：低危组： NR20%, T5cm 10%l中危组：中危组： NR20%, T 5cm 18% NR20%, T 25%P10年年LRR13.9%36.7%0.0001DR30.3%53.0%0.0001OS62.6%43.4%0.25, 0.75 0.7542乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数l1999.4 2001.12：1010例，中位随访期例，中位随访期48月，月，5年局部年局部区区域复发率域复发率7.2%
21、l多因素回归分析：多因素回归分析：ER, LVI，年龄和腋淋巴结转移，年龄和腋淋巴结转移为为4个影响个影响 LRR的主要因素的主要因素l计分：计分：LN+1-3计计1分；分； LN+4-9计计2分；分；LN+9计计3分分; 其它指标各计其它指标各计1分。分。CHEN G SH, et al. IJROBP 2006; 64(5): 1401-0943结结 论论l绝大多数绝大多数LN+4者为高危组者为高危组lLN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRTlLN+1-3者如年轻，者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作时也属高危病人需作PMRT44l三
22、三 分子生物学检测判定分子生物学检测判定LRR45腋窝引流液分子生物学检测预测腋窝引流液分子生物学检测预测LN(+) 1-3患者局部患者局部区域复发危险性区域复发危险性改良根治术后第二天，腋窝引流液检测改良根治术后第二天，腋窝引流液检测 CEA mRNA和和CK-19 mRNA（ RT-PCR）1996.5-1999.12 T1/T2 LN+ 1-3 126例乳癌例乳癌改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗中位随访期中位随访期46月（月（2-68月），共有月），共有38例复发例复发 病例数病例数 复发率复发率 % 5年年RFS%CEA mRNA和和CK-19 mRNA (+) 34 29 8 CEA mRNA或或CK-19 mRNA (-) 92 9 91Zhang Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 64(2): 505-5114647
