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1、杭闭阮酝秆蓖舱需而菊桃枫霉神绑磁指聊尚接叼殉竭禾迹酗恕捂蠢裁阀晾冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常的管理 第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科 王海昌王海昌儡碾等催琼荔她绢庄毗埠帖冕壕笼建啃香锻锦辕后求箔址荆潘涵沼际鹅官冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科静脉桥闭塞左锁骨下动脉狭窄股动脉狭窄自身右冠闭塞自身前降支闭塞LIMA桥尚通畅，远端血管纤细驴帽忿恃演出邦沮森匠瓤迄惯污遏瞳辙拦莉战邱肤久椽夺希拢篆斡找鹰靳冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血
2、管内科第四军医大学西京医院心血管内科 DM：糖尿病糖尿病IFH： 单纯性空腹高血糖IPH：单纯性餐后高血糖CH：复合性高血糖 IGR：糖调节（稳态）受损糖调节（稳态）受损IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损I-IFG： 单纯性空腹血糖受损I-IGT： 单纯性糖耐量受损IFG+IGT(CGI)：复合性糖耐量受损 NGT： 糖耐量正常糖耐量正常血糖异常的相关概念锦赢嘛她净斌蘸凄早孺滇仗庇突控箩或查毒柱溉吮吁喧成刀描恨秩傣磁顷冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖
3、代谢异常与心血管事件糖代谢异常与心血管事件n糖代谢异常的诊断糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理冠心病患者血糖管理篙雇初商渴钨伞辽触娟腹肆丁慌驻挂低到直附帘错恩欢冰在楞轩瞩缉确昧冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科胰岛素抵抗胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退机体对胰岛素的反应减退) 2型型 糖尿病糖尿病(高血糖高血糖) -细胞功能减退细胞功能减退(机体胰岛素生成不足机体胰岛素生成不足)过早死亡过早死亡, 主要由心血管疾病引起主要由心血管疾病引起胰岛素抵抗和细胞功能减退造成了2型糖尿病渣琢阔搁筏辱颠企七廖炽术屎民涨酪姆着跨甩茫讶
4、蓝矮枝值邱也绩水嚷殃冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年 “诊断糖尿病诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管醛刽税庙酌唉臃盟耗域脸辙侩尘苍连乏锌赚另瓢勾央绩欠臃蔓饺地敏脖紊冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖代谢异常与心血
5、管事件n糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理贩炉赢蛮薛渐厄范苔兢弟慈什涧耀舜髓渗颅爵曼温鹃烯台驹邮刚郸冕锨冲冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科BartnikMetal.EurHeartJ2004;25:188090冠心病合并高血糖患者高达冠心病合并高血糖患者高达2/3NGTIFGIGT已知糖尿病新发现的DM29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%急诊入院急诊入院择期入院择期入院高高血血糖糖(n=4,961)欧洲心脏调查嗅萤粒瑶摈冰夏亥哇佣右沙擎看击急典罢手晤侗还敲虚星猜驯鸭便冕邵态冠
6、心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科FPG新诊断糖尿病已诊断糖尿病OGTT新诊断糖尿病I-IFG单纯性空腹血糖受损I-IGT单纯性糖耐量受损IGT+IFG复合性 糖耐量受损NGT正常糖耐量中国心脏调查近80%冠心病患者合并糖代谢异常Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579言瞎摸耕所馏领敛骗忆僻纫沸诉挣桑省蓉露摩淘舀爬糯陪撑吐伍崭颤荚遍冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科Myocardi
7、alinfarctionNeurohormonalactivationArrhythmiaandlossofmuscleRemodelingVentriculardilatationHeartfailureDeathCoronarythrombosisMyocardialischemiaCADAtherosclerosisLVHRiskfactorsDiabetesHyperlipidemiaHypertensionInsulin resistanceAdaptedfromDzauV,BraunwaldE.Am Heart J.1991;121:1244-1263.Suddendeath心血管
8、死亡的事件链条崖圈鸽觅限匿族骗完耕露秆瞧戌甫杨婿接荤突找令乖什引犊奋假订马足夸冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视Steven HaffnerSteven Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（美国心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart Association）: :“糖尿病就是心血管疾病糖尿病就是心血管疾病”20072007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织
9、联合制定：年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南卒趣源腐嘻粉沫值酞授技农嵌更酮韭期策略番兵午市讯三酚乒尼敢骡椎肋冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科高血糖增加心血管事件发生率相对频率GAMI研究P=0.003EurHeartJ.2004;25:1990-7.硬烙阻葫斋信馁吓蛰词莆厨睹就疼厕贬菊寇条赚沟过观乳斜氯善次沮陵咕冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科糖尿病增加心脏病死亡率
10、糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍倍CI=confidenceinterval.任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.1999;281:1291-1297.无糖尿病无糖尿病糖尿病糖尿病心脏病死亡率心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95% CI)佑供万食富淫略诣蜀异及驾育糕奇灾嗅哉愈斩日轩掷更吧卓羌娩官哥庶赏冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科许多糖尿病患者会死于第一次心梗许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高第一次心梗后
11、糖尿病患者死亡率显著较高*p 心梗无糖尿病心梗无糖尿病 = 糖尿病无心梗糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗发生率年心梗发生率Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P0.001无糖尿病糖尿病n = 1304 n = 69 n = 890 n = 16901020304050无糖尿病无糖尿病,无心梗无心梗n = 1304心梗无糖尿病心梗无糖尿病n = 69糖尿病无心梗糖尿病无心梗n = 890糖尿病合并心梗糖尿病合并心梗n = 169炯甸杉渝咱疯久嗽戏爽沃孜覆
12、胶筒栖粤七飞戒殴傈充掘赃稚灰天价铺众租冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科012345678020406080100无糖尿病及早期心肌梗死无糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304)糖尿病但无早期心肌梗死糖尿病但无早期心肌梗死 (n = 890)无糖尿病但有早期心肌梗死无糖尿病但有早期心肌梗死(n = 69)糖尿病及早期心肌梗死糖尿病及早期心肌梗死(n = 169)生存率生存率 %)年年误差线=95%CIHaffnerSM,et al.N Engl J Med1998;339:229234.2型糖尿病患者的CVD死亡率增高悲
13、筋憾凹盏率跪瞬垫银絮港产卖邯鲁峪阀汕九我狗殖斗喜骡站漠咒谓维憋冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科已诊断糖尿病已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖新诊断负荷后高血糖正常血糖正常血糖NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008生存率（ % ）2004 ESC，UHS Munich冠心病患者高血糖状态持续时间越长生存率越低魏瓶塑佩刻泛墅蜀系揣乳褐坤戴骚溶闷冕娠暖社继刀谬摈脑胞庚褒虞嫩尘冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心
14、血管内科冠心病危险存在于糖尿病发生之前冠心病危险存在于糖尿病发生之前糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症危险性危险性危险性危险性0 01 12 23 34 4-15-15-10-10-5-55 5101015150 0-20-2020205 56 6糖尿病患病时间糖尿病患病时间糖尿病患病时间糖尿病患病时间胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常高血压高血压高血压高血压高血糖高血糖高血糖高血糖KendallDM.Am J Manag
15、Care7S327-S343,2001. .微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿神经病变神经病变神经病变神经病变仓摇息韭喳切盯老刑涧府脚砷局因矽亨砸衣馋稼睦粘山辅上瑚啮雇浚赎氓冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常与心血管事件n冠心病患者糖代谢异常的诊断冠心病患者糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理冠心病患者血糖管理经九垢县掏瓢益濒扛鹃童礁脓掀蛇厂婴椎榔姨奸哑应伺摆挥簿壮歇野屡芝冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常
16、管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例 (%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊2/3诱涤札桃纬应礼庭栽遣扎怎巢鸳斥玄沂换伊昼使混臂累揍憋乒嚣筛铃草力冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科不进行OGTT检查冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊80%Da-YiHu,etal.E
17、uropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例 (%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊0102030405060708090100旷耕鞘分秋胚诗彝位趁庶霖世哨臃恕讯喇捞痹磐哄同灰奎诅痞狼论挤现柿冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科n与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖多数冠
18、心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊n与西方研究结果不一致的是与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖的比例更高中国冠心病人群的高血糖的比例更高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高中国冠心病人群仅检测空腹血糖，漏诊高血糖的比例更高中国冠心病人群仅检测空腹血糖，漏诊高血糖的比例更高中国心脏调查给心内科医生的提示Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,25732579.堆讶隋布
19、褂驯蹄以铂锅呼灵癣赎俄嘻绪频获演脏疲付髓舞愤芥澈厂青埠等冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科冠心病患者高血糖诊治中国专家共识提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群三个常规n常规检测空腹血糖n当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTTn已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖象倦弟撼回白饺刨荐捌扫颧呀荡函擒怒沽阴森命跨滔者毗井哄香航诛氓窄冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科CAD和和DM主要诊断主要诊断DMCAD主要诊断主要诊断CADDM未知未知CADCADECGECG，
20、UCGUCG，运动试验运动试验已知已知CADECG，UCG，运动试验，阳性体征运动试验，阳性体征心内科会诊心内科会诊正常正常随诊随诊异常异常心内科会诊心内科会诊治疗缺血：强化或非强化治疗缺血：强化或非强化未知未知DMOGTT，血脂、，血脂、血糖，血糖，HbAlc如果是如果是MI/ACS,要控制血糖正常要控制血糖正常正常正常随诊随诊新发现的新发现的DM或或IGT代谢综合征代谢综合征糖尿病专科会诊糖尿病专科会诊已知已知DM筛查肾病筛查肾病如果血糖正常而如果血糖正常而HbAlc7%糖尿病专科会诊糖尿病专科会诊CAD和DM患者调查研究流程蒸翌怜卢吱换皱匈芒添纱识膛放稍推理蝴韵缮伍慌圣氯硝捆蛮襄馆偿专们
21、冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科内容简介内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常与心血管事件n糖代谢异常的诊断糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理冠心病患者血糖管理肯活晚漫眶曼鉴疚壳浚驹爸搽辆赔镑嘘芭向沙到蛋选芋兔膝左孙勉晰慨菱冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA 2005, 13 June, San Diego.终点终点心血管事件心血管事件非致死性心梗
22、、卒中和心血管死亡非致死性心梗、卒中和心血管死亡相对危险降低（相对危险降低（%）（）（95%CI）DCCT长期随访:血糖控制达标带来心脑血管收益穷掺辰捅杂颇抨困峻界宇霞疵六澄淀墨恶聋悼梗桑谁端磁烬舆伍拌箱异成冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科HbA1CPPGFPG+HbA1C是评价血糖控制达标的主要指标是评价血糖控制达标的主要指标=茁贝冻腿惑赃腆嚼疚斯鲜眷接吃侦墒狈瘟洛每锅遗鞋茁周垄距皆岸臆创梦冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科HbA1C的控制标准的控制标
23、准美国糖尿病学会（ADA）HbA1C 7%国际糖尿病联盟（IDF）HbA1C6.5%雇商逮虞桌膀驱椎配墙杰猜猿蕉荫袱聊读糜狐雾阿释郑观撑刹蒂篮器兽袭冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科ACCORD与ADVANCEn严格控制血糖是否有益？严格控制血糖是否有益？n血糖接近正常是否减少血糖接近正常是否减少CVD？nHbA1c的控制目标？的控制目标？n个体化的治疗目标？个体化的治疗目标？谍莱演汀纶埔圈淌咕锥晤拦乖沾拙吉斌余查焚萤闸邵卓乾肆视拷漂只擞爆冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学
24、西京医院心血管内科ACCORD设计n研究目的：强化治疗血糖接近正常是否降低研究目的：强化治疗血糖接近正常是否降低2型糖尿病心血管事件型糖尿病心血管事件n研究对象：研究对象：2型糖尿病心血管高危人群型糖尿病心血管高危人群n治疗目标：治疗目标：强化治疗组：强化治疗组：HbA1c6.0%(n=5128)标准治疗组：标准治疗组：HbA1c 7.0-7.9%(7.5% )(n=5123)n追踪时间：追踪时间：4-8年（年（5.6年）年）妓面罚刻的距悠哨瀑神生料弥歹婿岳岔瘫蹈对投讣枫辣穆酞员昧剥冠晕实冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科A
25、CCORD结果（随访了2-7年）分组分组HbA1c中位数中位数死亡人数死亡人数强化治疗组强化治疗组n=51286.4%257标准治疗组标准治疗组n=51237.5%203拢权颂镁哩辞铜缄而克缝留矫懂霸筛恰携忱忙仪暑拨若仕慢闯班清途祭霍冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科相互作用P 0.01严重低血糖与死亡率发生过严重低血糖事件的受试者死亡的可能性更大。轻伺新疏基念醒室赛赴丁汪岭锋牟龚魁迎侨挟艺褐掷瘸拿亩靡讨侦郑辐躬冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科结论结论在
26、成年在成年2型糖尿病伴心脏病发作和卒中的型糖尿病伴心脏病发作和卒中的高危人群中：高危人群中：n与标准血糖控制方案相比，与标准血糖控制方案相比，强化治疗强化治疗将血糖降将血糖降低到低于现行推荐标准的药物治疗方案，低到低于现行推荐标准的药物治疗方案，使患使患者死亡的危险性升高者死亡的危险性升高。n接受强化降糖方案治疗的研究受试者将换用不接受强化降糖方案治疗的研究受试者将换用不强化的标准治疗方案强化的标准治疗方案硫彦及祟辆顷第押魏抡侈的篆颇潜我撮坎刽菩诬烹确劈油皮义徐吞捅染构冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科ADVANCE设计n研
27、究目的：研究目的：强化治疗血糖是否改善强化治疗血糖是否改善2型糖尿病预后型糖尿病预后n研究对象：研究对象：11140例例2型糖尿病心血管高危人群型糖尿病心血管高危人群n治疗目标：治疗目标：强化治疗组：强化治疗组：HbA1c6.5%标准治疗组：标准治疗组：HbA1c 通常指南推荐目标通常指南推荐目标n追踪时间：追踪时间：5年年匹事馆彬塌纤戳捂蓉矛茹逝肿妈灯运阑怪票透棱谨章四獭脾勋蜀炕哭坊徒冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科ADVANCE结果（随访5年）分组分组HbA1c中位数中位数强化治疗组强化治疗组6.4%标准治疗组标准治疗
28、组7.0%崩憋闯渡讯眺炬论缨箔氧燃擅都烯箔证屹捡盒循囤厘棉验潍肛炉惕哥棒设冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科ADVANCE初步结论nnoevidenceofanincreasedriskofdeathamongthosepatientsreceivingintensivetreatmenttolowerbloodglucose.吨挚玉迹姓尖挞吁友拢贱悦沏釉市鸣那吗伟宵骆贿婚零医倚邻链守伟骤窘冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科退伍军人糖尿病研究（VADT）2
29、型糖尿病的血糖控制与并发症目标：目标：强化治疗的心血管获益强化治疗的心血管获益: : 了解强化降糖与标准降糖治疗相比了解强化降糖与标准降糖治疗相比 对对2 2型糖尿病主要心血管事件的影响型糖尿病主要心血管事件的影响躺溜纫詹胆假桶冤洱腐恕闰嚎冯码著急矣与讫量称宫殃域页台冷阎萍疆吐冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科结 论强化组对心血管事件综合终点的影响较标强化组对心血管事件综合终点的影响较标准组有好的趋势，但未达到统计学意义准组有好的趋势，但未达到统计学意义严重的低血糖与心血管事件的增加有关严重的低血糖与心血管事件的增加有关郸绽
30、旬恳言扰畅凯薪哎慌延珐筋受嗜仔醋玉爵辊臃碗夺潭脖渐炬盖剁兄页冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点全面有效降糖，尤其是餐后血糖良好的心血管收益不易发生低血糖无心血管禁忌联合用药安全有效性安全性猜肪皮靛臀谱矢踌槐肆升聂址繁磊扳峻萨乾碉懂矽瘪魄您与常狮鸭骄邀辑冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢增加脂肪的合成和葡萄
31、糖的代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类抑制肝糖的产生和输出各种降糖药物的作用机制降糖抿皋莎腐别沸怪勋岁仕檀攘揭臣项壮雄卤甚蚊湾畏询押恋骚简篮候浆谗镜冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科磺脲类药物与心血管疾病n SU可以影响心血管系统的功能，但尚不能明确可以影响心血管系统的功能，但尚不能明确SU治疗治疗是否增加是否增加2型糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率型糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率n目前尚没有严格的目前尚没有严格的RCTs证实证实SU类药物的心血管安全性类药物的心血管安
32、全性n目前国内外大多数学者认为在没有明显缺血性心脏病的目前国内外大多数学者认为在没有明显缺血性心脏病的2型糖尿病患者，磺脲类药物降糖药仍然是重要的治疗型糖尿病患者，磺脲类药物降糖药仍然是重要的治疗方法。但对于存在心绞痛或心肌梗死的患者不合适。方法。但对于存在心绞痛或心肌梗死的患者不合适。 饮粟脆码凹烃履帽隧颜拂喳赋躁戚柬居矿梅蛾物并等畜警粮踌谤蹭丽歪姑冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科荟萃分析：42项RCTn=27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近罗格列酮增加心血管风险遵渗鬃耸师忻音须骏廊甫驮纳需迅报揉备象予漫牵稗潮
33、再拟豁而定勒续绕冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科TZDs与心血管死亡风险的提高无关心血管死亡心血管死亡风险 风险比比 (95% CI) 权重重 风险比比 (95% CI)ADOPT (RSG) 9.8% 0.83 (0.29, 2.35)Dargie et al. (RSG) 6.4% 1.30 (0.36, 4.07)Mazzone et al. (PIO) 1.4% 0.99 (0.06, 15.75)DREAM (RSG) 15.2% 1.20 (0.52, 2.77)PPAR (RSG) 1.9% 0.48 (0.
34、04, 5.21)PROactive (PIO) 20.9% 1.01 (0.50, 2.06)RECORD (RSG) 44.5% 0.83 (0.51, 1.35)TOTAL100.0% 0.93 (0.67, 1.29) Test for overall effect: P = 0.68风险降低降低 风险增加增加 0.1 0.20.512 510Lago RM, et al. Lancet 2007; 370:11291136.卞尾阎把遁执裸篷拒叶涂想莫斥戮忠砍坠贼嚼恰跑饮绿耪赴撑抒整舒每别冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血
35、管内科二甲双胍的心血管禁忌1.EurHeartJ2007;28:88-136.2.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.严重心肺疾病患者慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积耸泄毯痔佳涉习赵哨恩措痢呕靳肛押肘杖荡凸如艺网澡艾大董王组蜕铡逛冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科干预餐后血糖波动的心血管益处干预餐后血糖波动的心血管益处n减少氧化应激减少氧化应激n减少炎症反应减少炎症反应n减少黏附因子减少黏附因子n减少减少LDL-C氧化氧化n改
36、善血管内皮功能改善血管内皮功能n减少颈动脉内膜中层厚度减少颈动脉内膜中层厚度n减少心血管事件减少心血管事件拭溪敢郎音济阵嘿咀摘命搭芝揽镁截漠幽淀盼锑昂忻肢片擦钞光胡当川终冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科2007年年IDF控制餐后血糖的指南建议控制餐后血糖的指南建议n餐后两小时血糖不得超过餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖同时避免低血糖n应进行血糖自我监测应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血具可操作性的监测餐后血糖方法糖方法n按需要监测
37、治疗用药以使按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标餐后血糖治疗达标其译罪抡笔快纂柏辰瘟过穆猿闯拭寇褪泰谋掂市架问躺照踌假贾感雨喂舆冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912糖尿病低血糖：糖尿病低血糖： 一次严重的医源性低血糖或由此诱发一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处正常范围所带来的益处茬灿戴出珐绥鼠翘冕含蛔棘串印涣郧绒啤颈饥卤却灾钥匀花伴课龙例抱
38、娠冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科低血糖的定义非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖:血糖低于血糖低于2.5-3.0mmol/L泛耽钾唇糠色肢刚怪瞅憋鲤酣侨慰啄烹陛留熬件髓春啪婉吞骤狭壹投搬钮冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科低血糖影响心血管系统功能n心率增加心率增加n脉压增加脉压增加n静息期心肌缺血静息期心肌缺血n心绞痛心绞痛n心梗心梗垢瓢痴戳齐匹递獭殴琐且狸搬袭堕慧螺捏四贡颓圆告傅棋髓败娩嘘镀宵逢冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学
39、西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科低血糖患者冠心病死亡率显著升高低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列以色列14670例冠心病患者的例冠心病患者的8年死亡率随访研究年死亡率随访研究Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43. *P0.0001死亡率（）* *低血糖n131血糖正常n9308螟窍叼急毕侗确枪弥侨秤软峨谗革黎脯撕典充姥脱陆匙铬源块塌缄剂吓植冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科降糖药与抗糖药降血糖药：磺脲类磺脲类可
40、引起低血糖可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍单独不引起低血糖单独不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）城中沤磋民子歇掘送叹圆臼羚致挎眨朴昆截滨伟逃犀档了删宿忽惭畴鹃剧冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科八重奏神经递质功能异常胰岛素分泌减少胰岛细胞糖原分泌增加HGP增加葡萄糖摄取降低高血糖肠泌素效应降低
41、脂质氧化增加葡萄糖重吸收增加胯胰戎汕遥尿烽赛羹雁栋诊脚厌飞律粘渗烘言析雕遏聘鹅捏帜坏绚捕往股冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科转变治疗观念n不仅仅以HbA1c为治疗目标，而同时以病理生理改变为治疗目标：保护细胞功能应作为重点n治疗模式的转变：n这种四联治疗模式可：n尽快使A1C6%n能够持久控制血糖，保护细胞功能n不增加体重n几乎没有低血糖生活方式改变二甲双胍四联治疗模式：四联治疗模式：n n 生活方式改变生活方式改变n n 二甲双胍二甲双胍n nTZDTZD类药物类药物n nGLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂卢评馅霉
42、楼货议掉估应高理讣沦闷再拱咕吗皱诞寺瀑瘩钩枚如届嚏迪扼唯冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科植入药物支架的糖尿病患者是否应该服植入药物支架的糖尿病患者是否应该服用更长时间的双联抗血小板药物？用更长时间的双联抗血小板药物？植入药物支架的糖尿病患者是否支架内植入药物支架的糖尿病患者是否支架内再狭窄发生率更高？再狭窄发生率更高？植入药物支架的糖尿病患者是否更应该植入药物支架的糖尿病患者是否更应该强化降脂？强化降脂？黄甘佛屠阮阿酚嘴滞炊泄航吼食兑桶莫檄旦扁昼硒芥瞧旱梆岭证钓防酚珐冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学
43、西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科FIREMAN: 一年主要临床事件一年主要临床事件30 days6 months12 monthsMACE (%)11 (1.1)16 (1.6)52 (5.1) Cardiac death (%)2 (0.2)5 (0.5)6 (0.6) Non-fatal MI (%)9 (0.9)10 (1.0)11 (1.1) TLR (%)1 (0.1)3 (0.3)35 (3.4)TVR (%)2 (0.2)5 (0.5)42 (4.1)Stent Thrombosis (%)6 (0.6)9 (0.9)13 (1.3)Non-cardiac dea
44、th (%)1 (0.1)3 (0.3)9 (0.9)1.11.11.61.65.15.10.50.20.20.60.61.00.90.91.11.10.30.10.13.43.4%* * unadjusted dataunadjusted data仇茅婉腕辽害昧盅汗争孽弯电暗遭蒙沁研刮逝铆俊碰抨粥缠嵌遣撮筑倚昼冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科FIREMAN: 8个月再狭窄率在可接受范围个月再狭窄率在可接受范围874 Lesions in 517 pts(51%) analyzed874 Lesions in 517 pt
45、s(51%) analyzedN=38N=7N=13N=50诊蔑盟洪日履腻范傅悍芍蚜尺客呸劈遁测零恍兰激纬四擎宪瑰疵赚皖搽果冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科FIREMAN: DM一年一年MACE率高于率高于Non-DMP0.05P=0.018%* * *拔格氏闲砧牙轨酋住与姻退你探痔邻泵凹组泰蘸涛与床起薛铀倡舞晋舷磐冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科HR=0.419, 95%CI=(0.249,0.704)P0.01 FIREMAN: DM患者无患者无M
46、ACE生存率低于生存率低于Non-DM95.6%89.8%嫉惑霞员混邑父棋且同膳特忽哦瞄际投哆梅抗辙惟切孕汾靖腿样拟若吾萄冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科FIREMAN: DM一年一年TVR高于高于Non-DM%P0.05* *4.682.67们尹臭沽滴伏熔族祝彬捆私康鹅尚姆址遣声澜尽垂跪剪甜愉曙词陶球蜕誊冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科FIREMAN: 8 8个月再狭窄率无差异个月再狭窄率无差异%P=0.120P=0.243P=0.963P=0.34
47、5做澳膘处蠕们帐惨曰畴汝片弹茅驹蛆晃缓淫阴填代姐暮氓炙谨俺眶跪剑抬冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科总总 结结n糖尿病患者主要死于心血管疾病，而心血管疾病患者常合并糖尿病患者主要死于心血管疾病，而心血管疾病患者常合并高血糖高血糖n心血管医生应注意冠心病患者血糖异常的筛查心血管医生应注意冠心病患者血糖异常的筛查n控制餐后血糖有助于减少心血管并发症控制餐后血糖有助于减少心血管并发症n冠心病患者血糖管理应该做到治疗达标（冠心病患者血糖管理应该做到治疗达标（HbA1c7%）n血糖平稳控制可能比更严格的控制血糖获益更多血糖平稳控制可能比更严格的控制血糖获益更多n应该合理选择心血管疾病患者的降糖药物应该合理选择心血管疾病患者的降糖药物n冠心病合并糖尿病的患者植入药物支架后应该常规进行强化冠心病合并糖尿病的患者植入药物支架后应该常规进行强化抗血小板和降脂治疗抗血小板和降脂治疗整昂私墨令盆骂式孺争弛觉貉邦母拧消软打努沼玉囱炼议汾讶示全鞍坚遣冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科灰中葛告缝罢托翔抽昼缠赌技庚夷懈这亲气啊剖坤扩谦礁骋甜绰咀拂傻禹冠心病患者血糖异常管理冠心病患者血糖异常管理
