围手术期处理仵正课件

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1、1围手术期处理-仵正Management of Perioperative Period围手术期处理-仵正围手术期处理围手术期处理 围手术期围手术期围手术期围手术期从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有关的治疗基本结束为止。关的治疗基本结束为止。关的治疗基本结束为止。关的治疗基本结束为止。 术前准备术前准备术前准备术前准备采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以采取各种措施，尽可能

2、使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术。便更好地耐受手术。便更好地耐受手术。便更好地耐受手术。 术后处理术后处理术后处理术后处理采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康。各种并发症，促使早日恢复健康。各种并发症，促使早日恢复健康。各种并发症，促使早日恢复健康。3围手术期处理-仵正4围手术期处理-仵正PREOPERATIVE PREPARATIONPREOPERATIVE PREPARATION5围手术期处理-仵正根据手术时限性的手术分类根据

3、手术时限性的手术分类 急症手术：急症手术：急症手术：急症手术：Urgent surgery Urgent surgery 需在最短时间内完成必要准备后迅速实施手术需在最短时间内完成必要准备后迅速实施手术需在最短时间内完成必要准备后迅速实施手术需在最短时间内完成必要准备后迅速实施手术脾破裂、动脉瘤破裂出血脾破裂、动脉瘤破裂出血脾破裂、动脉瘤破裂出血脾破裂、动脉瘤破裂出血 择期手术：择期手术：择期手术：择期手术：Elective surgeryElective surgery充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效充分术前准

4、备后手术，手术早晚不影响疗效一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术 限期手术：限期手术：限期手术：限期手术：Semi-elective surgerySemi-elective surgery尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术6围手术期处理-仵正7围手术期处理-仵正8围手术期处理-仵正术前准备9围手术期处理-仵正心理准

5、备心理准备 恐惧、焦虑、顾虑，严重者导致精神障碍恐惧、焦虑、顾虑，严重者导致精神障碍 沟通病情及诊治情况沟通病情及诊治情况必需手术的原因必需手术的原因必需手术的原因必需手术的原因手术的方法手术的方法手术的方法手术的方法手术前后可能面临的危机手术前后可能面临的危机手术前后可能面临的危机手术前后可能面临的危机 不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗 填写知情同意书填写知情同意书10围手术期处理-仵正心理准备心理准备 掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备对性的进行术前准备年龄、性别、受教育程度、职业背景、家庭年龄、性别、受教育程度、职业背景

6、、家庭年龄、性别、受教育程度、职业背景、家庭年龄、性别、受教育程度、职业背景、家庭经济状况、医疗保险状况经济状况、医疗保险状况经济状况、医疗保险状况经济状况、医疗保险状况患者及家属对疾病预后的认知，预期值患者及家属对疾病预后的认知，预期值患者及家属对疾病预后的认知，预期值患者及家属对疾病预后的认知，预期值沟通的技巧沟通的技巧沟通的技巧沟通的技巧11围手术期处理-仵正术前谈话术前谈话 严谨：符合医疗原则和诊疗常规严谨：符合医疗原则和诊疗常规 准确：用语规范，不留歧义准确：用语规范，不留歧义 全面：包括各种情况、结果、措施全面：包括各种情况、结果、措施 负责：体现医务人员高度的责任心负责：体现医务

7、人员高度的责任心 信心：鼓励患者和家属积极面对手术信心：鼓励患者和家属积极面对手术 理解：认识疾病和手术应有的风险理解：认识疾病和手术应有的风险 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间一致：每个医务人员之间、口头和书面之间 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握12围手术期处理-仵正生理准备生理准备适应手术后变化的锻炼适应手术后变化的锻炼输血和补液输血和补液预防感染预防感染热量、蛋白质和维生素热量、蛋白质和维生素胃肠道准备胃肠道准备其他其他13围手术期处理-仵正生理准备生理准备 预防感染预防感染及时处理龋齿或已发现的感染灶及时处理龋齿或已发现的感染灶及时处理龋

8、齿或已发现的感染灶及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则严格遵守无菌技术原则严格遵守无菌技术原则严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤手术操作轻柔，减少组织损伤手术操作轻柔，减少组织损伤手术操作轻柔，减少组织损伤预防性抗生素使用预防性抗生素使用预防性抗生素使用预防性抗生素使用14围手术期处理-仵正预防性应用抗生素指征预防性应用抗生素指征1.1.涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；涉及感染病

9、灶或切口接近感染区域的手术；2.2.肠道手术；肠道手术；肠道手术；肠道手术；3.3.操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；4.4.开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；以彻底

10、清创者；以彻底清创者；以彻底清创者；5.5.涉及大血管的手术；涉及大血管的手术；涉及大血管的手术；涉及大血管的手术；6.6.癌肿手术；癌肿手术；癌肿手术；癌肿手术；7.7.需要置入人工制品的手术；需要置入人工制品的手术；需要置入人工制品的手术；需要置入人工制品的手术；8.8.器官移植术器官移植术器官移植术器官移植术15围手术期处理-仵正生理准备生理准备 胃肠道准备胃肠道准备术前术前术前术前8-12h8-12h禁食，禁食，禁食，禁食，4h4h禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前l-2dl-2d流质饮食流质

11、饮食流质饮食流质饮食幽门梗阻，幽门梗阻，幽门梗阻，幽门梗阻，3 3盐水洗胃盐水洗胃盐水洗胃盐水洗胃对一般性手术，酌情肥皂水灌肠对一般性手术，酌情肥皂水灌肠对一般性手术，酌情肥皂水灌肠对一般性手术，酌情肥皂水灌肠16围手术期处理-仵正生理准备生理准备 胃肠道准备：结直肠手术胃肠道准备：结直肠手术有梗阻的应禁食；无梗阻的术前有梗阻的应禁食；无梗阻的术前有梗阻的应禁食；无梗阻的术前有梗阻的应禁食；无梗阻的术前1212天进天进天进天进流质少渣高热量饮食流质少渣高热量饮食流质少渣高热量饮食流质少渣高热量饮食术前术前术前术前1d1d晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结晚、手术当天清

12、晨行清洁灌肠或结晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗肠灌洗肠灌洗肠灌洗石蜡油、甘露醇等泻剂的应用石蜡油、甘露醇等泻剂的应用石蜡油、甘露醇等泻剂的应用石蜡油、甘露醇等泻剂的应用术前术前术前术前2-3d2-3d口服肠道抑菌药物口服肠道抑菌药物口服肠道抑菌药物口服肠道抑菌药物补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素K1K117围手术期处理-仵正术前准备18围手术期处理-仵正营养不良营养不良 营养不良、低蛋白血症降低手术耐受性，营养不良、低蛋白血症降低手术耐受性，影响愈合，易感染影响愈合，易感染 体重下降体重下降20%，应尽量术前纠正，应尽量术前纠正 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L，转铁蛋白，转铁蛋白

13、0.15g/L，术前应营养支持，术前应营养支持19围手术期处理-仵正脑血管病脑血管病 围手术期脑卒中（一般围手术期脑卒中（一般51.3白蛋白（g/L）35303530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重，昏迷26ChildChild肝功能分级肝功能分级改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。围手术期处理-仵正肾疾病肾疾病 ARF的危险因素的危险因素术前术前术前术前BUN/CrBUN/Cr充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年老年老年老年术中低血压术中低血压术中低血压术中低血压夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症肾毒性药物肾毒

14、性药物肾毒性药物肾毒性药物27围手术期处理-仵正肾疾病肾疾病 肾功能肾功能尿液常规尿液常规尿液常规尿液常规血电解质：血电解质：血电解质：血电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮 、 肌酐肌酐肌酐肌酐尿比重尿比重尿比重尿比重尿培养尿培养尿培养尿培养+ +药敏药敏药敏药敏 IVP(IVP(排泄性尿路造影排泄性尿路造影排泄性尿路造影排泄性尿路造影) ) 彩超彩超彩超彩超28围手术期处理-仵正测定法测定法测定法测定法肾功能损害肾功能损害肾功能损害肾功能损害轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度肌酐清除率肌酐清

15、除率肌酐清除率肌酐清除率ml/minml/min51-8051-8021-5021-502020血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮7.5-14.37.5-14.314.6-25.014.6-25.025.3-35.725.3-35.7肾疾病肾疾病 术前最大限度改善肾功能术前最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术较好的耐受手术较好的耐受手术较好的耐受手术重度损害病人需在计划手术重度损害病人需在计划手术重度损害病人需在计划手术重度损害病人需在计划手术24h

16、24h内进行有效透内进行有效透内进行有效透内进行有效透析疗法处理后实施手术析疗法处理后实施手术析疗法处理后实施手术析疗法处理后实施手术29围手术期处理-仵正肾疾病肾疾病 慎重选择肾毒性药物慎重选择肾毒性药物氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂 及时纠正肾前原因，补充钠、水及时纠正肾前原因，补充钠、水30围手术期处理-仵正糖尿病糖尿病 整个围手术期都处于应激状态，其并发症整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率上升发生率和死亡率上升50 影响伤口愈合，感染并发症增多，伴发无影响伤

17、口愈合，感染并发症增多，伴发无症状冠脉疾病症状冠脉疾病 术前评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、术前评估包括糖尿病慢性并发症（心血管、肾疾病）和血糖控制情况肾疾病）和血糖控制情况31围手术期处理-仵正糖尿病糖尿病 术前血糖宜控制到轻度升高（术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2 mmol/L）状态为适宜）状态为适宜仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖术前一天晚上停用

18、口服降糖药物；长效降糖药物（氯磺丙脲）术前药物（氯磺丙脲）术前药物（氯磺丙脲）术前药物（氯磺丙脲）术前2-32-3日停服。日停服。日停服。日停服。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素 术中术后监测血糖，根据血糖水平给予胰术中术后监测血糖，根据血糖水平给予胰岛素：切记岛素：切记避免低血糖避免低血糖32围手术期处理-仵正糖尿病糖尿病 伴有酮症酸中毒的

19、急诊手术患者尽可能纠伴有酮症酸中毒的急诊手术患者尽可能纠正正酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足电解质失衡（特别是低血钾）电解质失衡（特别是低血钾）电解质失衡（特别是低血钾）电解质失衡（特别是低血钾）33围手术期处理-仵正凝血障碍凝血障碍 PT，APTT，PLT 病史，体格检查，家族史病史，体格检查，家族史 使用药物使用药物阿司匹林、非甾体抗炎药阿司匹林、非甾体抗炎药阿司匹林、非甾体抗炎药阿司匹林、非甾体抗炎药降脂药（可能导致降脂药（可能导致降脂药（可能导致降脂药（可能导致VitKVitK缺乏）缺乏）缺乏）缺乏）抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗34围手术期处理-仵正

20、凝血障碍凝血障碍 术前术前7天停用阿司匹林天停用阿司匹林 术前术前2-3天停用非甾体类抗炎药天停用非甾体类抗炎药 术前术前10天停用抗血小板药（噻氯匹啶，天停用抗血小板药（噻氯匹啶，氯吡格雷）氯吡格雷） PLT5109 / L，输血小板，输血小板大手术、涉及血管部位：大手术、涉及血管部位：大手术、涉及血管部位：大手术、涉及血管部位： 7.5109 / L7.5109 / L神经系统手术：神经系统手术：神经系统手术：神经系统手术： 10109 / L10109 / L脾亢、脾亢、脾亢、脾亢、ITPITP 血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀35围手术期处理-仵正下肢深静脉血栓

21、形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期静脉血栓形成的高危因素围手术期静脉血栓形成的高危因素大于大于大于大于4040岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常( (抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、C C蛋白缺乏、血小板增多症和超蛋白缺乏、血小板增多症和超蛋白缺乏、血小板增多症和

22、超蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征高粘度综合征高粘度综合征高粘度综合征) ) 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 预防预防预防性使用低分子量肝素或口服华法令预防性使用低分子量肝素或口服华法令预防性使用低分子量肝素或口服华法令预防性使用低分子量肝素或口服华法令间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢高危病人联合应用多种方法高危病人联合应用多种方法高危病人联合应用多种方法高危病人联合应用多种方法36围手术期处理-仵正急症手术准备急症手术准备 根据病情，在尽可能进行心理、生理准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造的情况下，尽快纠正异常生理状况，创

23、造手术条件。手术条件。 边抢救、边准备边抢救、边准备 抢救的同时进行手术，不应强调术前准备抢救的同时进行手术，不应强调术前准备完善而耽误手术完善而耽误手术37围手术期处理-仵正术前会诊、术前讨论术前会诊、术前讨论 手术分级制度、术前讨论制度手术分级制度、术前讨论制度 有法律的重要性时有法律的重要性时 治疗意见有分歧治疗意见有分歧 手术危险性大手术危险性大 病人存在其他专科疾病或异常病人存在其他专科疾病或异常 术前常规麻醉科会诊术前常规麻醉科会诊38围手术期处理-仵正术前谈话，术前小结术前谈话，术前小结 沟通技巧沟通技巧 文字记录文字记录 签名合法性签名合法性39围手术期处理-仵正40围手术期处

24、理-仵正POSTOPERATIVE MANAGEMENTPOSTOPERATIVE MANAGEMENT41围手术期处理-仵正42围手术期处理-仵正常规处理常规处理 术后医嘱术后医嘱 监测监测 静脉输液静脉输液足量的静脉输液至恢复饮食，注意成分及量足量的静脉输液至恢复饮食，注意成分及量足量的静脉输液至恢复饮食，注意成分及量足量的静脉输液至恢复饮食，注意成分及量肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后24h24h内补给较多内补给较多内补给较多内补给较多晶体晶体晶体晶体注意输液量，避免肺水肿、充血性心衰注意输液量，避免肺水肿、充血性心

25、衰注意输液量，避免肺水肿、充血性心衰注意输液量，避免肺水肿、充血性心衰 引流管引流管43围手术期处理-仵正体位体位 先依据麻醉需要决定体位：先依据麻醉需要决定体位：全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h12h44围手术期处理-仵正体位体位 全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12h后、硬后、硬外麻醉、局部麻醉，根据手术安置卧式外麻醉、局部麻醉，根据手术安置卧式颅脑：头高脚低斜坡卧位颅脑：头高脚低斜

26、坡卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术颈胸手术颈胸手术颈胸手术: :高半坐卧位高半坐卧位高半坐卧位高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高20,20,头抬高头抬高头抬高头抬高55肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位45围手术期处理-仵正各种不适的

27、处理各种不适的处理 疼痛疼痛疼痛副作用：疼痛副作用：疼痛副作用：疼痛副作用： 肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意肺膨胀不全、静脉血栓、高血压及心脑血管意外外外外常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼常用镇痛药物：吗啡、哌替啶、芬太尼硬膜外阻滞镇痛泵硬膜外阻滞镇痛泵硬膜外阻滞镇痛泵硬膜外阻滞镇痛泵46围手术期处理-仵正各种不适的处理各种不适的处理 呃逆呃逆神经中枢或膈肌直接刺激所致神经中枢或膈肌直接刺激所致神经中枢或膈肌直接刺激所致神经中枢或膈肌直

28、接刺激所致压眶反应、压眶反应、压眶反应、压眶反应、CO2CO2吸入、胃肠减压、镇静或解吸入、胃肠减压、镇静或解吸入、胃肠减压、镇静或解吸入、胃肠减压、镇静或解痉药物痉药物痉药物痉药物上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏上腹部手术后顽固性呃逆：吻合口或残端漏致膈下感染、积液的可能致膈下感染、积液的可能致膈下感染、积液的可能致膈下感染、积液的可能 X X线、线、线、线、CTCT、超声检查、超声检查、超声检查、超声检查47围手术期处理-仵正各种不适的处理各种不适的处理 恶心、呕吐恶心、呕吐麻醉反应麻醉反应麻醉反应麻醉反应颅

29、内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症低钾、低钠低钾、低钠低钾、低钠低钾、低钠胃瘫、肠梗阻胃瘫、肠梗阻胃瘫、肠梗阻胃瘫、肠梗阻48围手术期处理-仵正胃肠道胃肠道 麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动次之，右结肠次之，右结肠48h，左结肠，左结肠72h 胃肠道术后，肠道功能恢复胃肠道术后，肠道功能恢复23天天 显著肠梗阻、胃扩张、神志欠清者：胃肠显著肠梗阻、胃扩张、神志欠清者：胃肠减压减压 胃、肠造口导管胃、肠造口导管重力引流、负压引流重力引流、负压引流重力引流、负压引流重力引流、负压引流

30、营养管的启用营养管的启用营养管的启用营养管的启用造口管的拔出：术后造口管的拔出：术后造口管的拔出：术后造口管的拔出：术后3 3周周周周49围手术期处理-仵正胃肠道胃肠道 非腹部手术饮食的恢复非腹部手术饮食的恢复 腹部手术饮食的恢复腹部手术饮食的恢复胃肠道手术一般禁食胃肠道手术一般禁食胃肠道手术一般禁食胃肠道手术一般禁食24-48h24-48h后，胃肠道功能恢后，胃肠道功能恢后，胃肠道功能恢后，胃肠道功能恢复，肛门排气排便后可以进流食复，肛门排气排便后可以进流食复，肛门排气排便后可以进流食复，肛门排气排便后可以进流食5-65-6d d 进半流食进半流食进半流食进半流食7-97-9d d 进普食进

31、普食进普食进普食50围手术期处理-仵正活动活动 原则：早期床上活动，争取短期内起床活原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。动。 活动量逐渐增加。活动量逐渐增加。 优点：增加肺活量，改善血液循环，促进优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复功能的恢复 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动特殊固定制动患者不宜早期活动51围手术期处理-仵正缝线拆除缝线拆除 切口部位、局部血运、患者年龄及健康状切口部位、局部血运、患者年龄及健康状况决定拆线时间。况决定拆线

32、时间。年老、营养不良病人、电刀切口可延迟年老、营养不良病人、电刀切口可延迟年老、营养不良病人、电刀切口可延迟年老、营养不良病人、电刀切口可延迟52切口部位切口部位拆线时间拆线时间头颈面部4-5d下腹会阴部6-7d胸部、上腹、背部、臀部7-9d四肢12d减张缝合14d围手术期处理-仵正缝线拆除缝线拆除 初期完全缝合切口，拆线时记录愈合情况初期完全缝合切口，拆线时记录愈合情况初期完全缝合切口，拆线时记录愈合情况初期完全缝合切口，拆线时记录愈合情况 切口分类切口分类切口分类切口分类类切口：清洁切口类切口：清洁切口类切口：清洁切口类切口：清洁切口类切口：可能污染切口类切口：可能污染切口类切口：可能污染

33、切口类切口：可能污染切口类切口：污染切口类切口：污染切口类切口：污染切口类切口：污染切口 切口愈合分级切口愈合分级切口愈合分级切口愈合分级甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合乙级愈合：炎症反应但未化脓乙级愈合：炎症反应但未化脓乙级愈合：炎症反应但未化脓乙级愈合：炎症反应但未化脓丙级愈合：切口化脓丙级愈合：切口化脓丙级愈合：切口化脓丙级愈合：切口化脓 记录格式：记录格式：记录格式：记录格式： / /甲，甲，甲，甲， / /乙乙乙乙53围手术期处理-仵正PREVENTION AND CURE OFPREVENTION AND CURE OF POSTOPERATIVE COMPLICATION POS

34、TOPERATIVE COMPLICATION围手术期处理-仵正术后并发症术后并发症 postoperative complications 术后由于原有疾病本身、手术对机体造成术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的紊乱、或原有疾病的复发等因素引起的的紊乱、或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称。所有病症总称。 各种手术后共有各种手术后共有 与手术方式相关与手术方式相关55围手术期处理-仵正56围手术期处理-仵正术后出血术后出血 原因原因术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛

35、的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍障碍障碍障碍 预防预防改善凝血机制；手术时务必严格止血；结扎改善凝血机制；手术时务必严格止血；结扎改善凝血机制；手术时务必严格止血；结扎改善凝血机制；手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前认真检查术野务必规范牢靠；切口关闭前认真检查术野务必规范牢靠；切口关闭前认真检查术野务必规范牢靠；切口关闭前认真检查术野 治疗治疗再次手术止血再次手术止血再次手术止血再次手术止血57围手术期处理-仵正术后出血术后出血 手术切口出血：敷料血染手术切口出

36、血：敷料血染 空腔脏器出血空腔脏器出血胃肠道：呕血与黑便胃肠道：呕血与黑便胃肠道：呕血与黑便胃肠道：呕血与黑便泌尿生殖道：血尿泌尿生殖道：血尿泌尿生殖道：血尿泌尿生殖道：血尿 体腔内出血体腔内出血腹腔出血隐蔽不易发现腹腔出血隐蔽不易发现腹腔出血隐蔽不易发现腹腔出血隐蔽不易发现 胸腔术后血性引流超过胸腔术后血性引流超过胸腔术后血性引流超过胸腔术后血性引流超过100ml/h100ml/h58围手术期处理-仵正术后出血征象术后出血征象 病人烦躁病人烦躁 无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快 血压下降、休克血压下降、休克 中心静脉压低于中心静脉压低于0.49kPa(

37、5cmH2 2O) 每小时尿量少于每小时尿量少于25ml 在输给足够的血液和液体后，休克征象和在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者转又恶化者 血红蛋白降低，红细胞压积变化血红蛋白降低，红细胞压积变化59围手术期处理-仵正术后发热术后发热 术后术后24小时内，多由于代谢性或内分泌小时内，多由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。异常、低血压、肺不张和输血反应所致。 术后术后3-6天发热，警惕感染可能。天发热，警惕感染可能。 分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。60围

38、手术期处理-仵正术后发热术后发热非非 感感 染染 性性感感 染染 性性时间术后1 4d术后2 7d危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿 病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤，未用预防性抗生素原因手术时间2小时，输血，药物过敏，广泛组织损伤，麻醉剂致肝中毒伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置物理降温，对症 ，观察病因治疗，抗生素，对症，观察61围手术期处理-仵正术后低体温术后低体温 麻醉药阻断体温调节，手术散热，大量输麻醉药阻断体温调节，手术散热，大量输注低温液体和库存血液。注低温液体和库存血液。 明显低体温可引起：周围血管阻力增加、明

39、显低体温可引起：周围血管阻力增加、心脏收缩力减弱、心排出量减少，神经系心脏收缩力减弱、心排出量减少，神经系统受抑制，凝血系统酶功能失常致凝血障统受抑制，凝血系统酶功能失常致凝血障碍。碍。 重在监测、预防。重在监测、预防。62围手术期处理-仵正术后肺膨胀不全术后肺膨胀不全 上腹部手术，发生率上腹部手术，发生率25% 老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病 48-72hrs内发热、呼吸、心率增快内发热、呼吸、心率增快 胸部查体改变胸部查体改变 血气分析：血气分析：PO2 2下降，下降，PCO2 2升高升高 胸片改变胸片改变 继发感染时，体温升高，白细胞计数增加继发感染时，体温

40、升高，白细胞计数增加63围手术期处理-仵正肺膨胀不全肺膨胀不全 叩击背、胸部，鼓励咳嗽和深呼吸叩击背、胸部，鼓励咳嗽和深呼吸 经鼻气管吸引分泌物经鼻气管吸引分泌物 雾化吸入雾化吸入 支气管镜吸引支气管镜吸引64围手术期处理-仵正术后肺炎术后肺炎 易患因素：肺膨胀不全，异物吸入，大量易患因素：肺膨胀不全，异物吸入，大量分泌物，长期辅助呼吸分泌物，长期辅助呼吸 气管插管损害纤毛转运功能，给氧，肺水气管插管损害纤毛转运功能，给氧，肺水肿，应用皮质激素等影响肺泡巨噬细胞活肿，应用皮质激素等影响肺泡巨噬细胞活性性 术后死亡约半数直接或者间接与之有关术后死亡约半数直接或者间接与之有关 半数术后肺炎系半数术

41、后肺炎系G- 杆菌杆菌65围手术期处理-仵正肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞 90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。床发现脂肪颗粒。 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征创伤或者术后创伤或者术后创伤或者术后创伤或者术后12-72h12-72h神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部、上臂出现瘀斑胸部、上臂出现瘀斑胸部、上臂出现瘀斑胸部、上臂出现瘀斑痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，痰和尿液中可见脂肪微滴，血

42、细胞比容下降，痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变血小板减少，凝血参数改变血小板减少，凝血参数改变血小板减少，凝血参数改变立即呼气末正压通气、利尿立即呼气末正压通气、利尿立即呼气末正压通气、利尿立即呼气末正压通气、利尿66围手术期处理-仵正术后腹腔脓肿和腹膜炎术后腹腔脓肿和腹膜炎 发热、腹痛、腹部触痛、白细胞升高发热、腹痛、腹部触痛、白细胞升高 弥漫性腹膜炎应急诊探查弥漫性腹膜炎应急诊探查 感染局限形成脓肿，可超声引导穿刺引流感染局限形成脓肿，可超声引导穿刺引流或开腹引流或开腹引流 药物针对肠道菌丛和厌氧菌丛药物针对肠道菌丛和厌氧菌丛67围手术期处理-仵正术后真菌感

43、染术后真菌感染 多为假丝酵母菌（念珠菌）多为假丝酵母菌（念珠菌） 长期应用广谱抗生素者长期应用广谱抗生素者 持续发热又未找出确凿病原菌者应行真菌持续发热又未找出确凿病原菌者应行真菌检查，包括血培养，静脉插管培养，视网检查，包括血培养，静脉插管培养，视网膜检查膜检查 两性霉素两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑68围手术期处理-仵正切口并发症切口并发症 血肿、积血、血凝块血肿、积血、血凝块止血技术缺陷止血技术缺陷止血技术缺陷止血技术缺陷促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障碍，剧促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障碍，剧促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障碍，剧促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障碍，剧

44、烈咳嗽，血压升高烈咳嗽，血压升高烈咳嗽，血压升高烈咳嗽，血压升高切口部位不适、肿胀、变色、渗血切口部位不适、肿胀、变色、渗血切口部位不适、肿胀、变色、渗血切口部位不适、肿胀、变色、渗血颈部手术后危险因素颈部手术后危险因素颈部手术后危险因素颈部手术后危险因素无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合69围手术期处理-仵正切口并发症切口并发症 血清肿血清肿伤口内非血或脓液的液体积聚伤口内非血或脓液的液体积聚伤口内非血或脓液的液体积聚伤口内非血或脓液的液体积聚与切断较多淋巴管有关与切断较多淋巴管有关

45、与切断较多淋巴管有关与切断较多淋巴管有关空针抽吸、辅料压迫空针抽吸、辅料压迫空针抽吸、辅料压迫空针抽吸、辅料压迫70围手术期处理-仵正切口裂开切口裂开 原因原因原因原因营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等合不全等合不全等合不全等腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严腹腔内压力

46、突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀重腹胀重腹胀重腹胀 常发生于术后常发生于术后常发生于术后常发生于术后1 1周内，周内，周内，周内，腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢出出出出 部分裂开，完全裂开部分裂开，完全裂开部分裂开，完全裂开部分裂开，完全裂开71围手术期处理-仵正切口裂开切口裂开 在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线壁减张缝线 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行

47、缝合造成腹膜等组织撕裂避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂 及时处理腹胀及时处理腹胀 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力 适当的腹部加压包扎适当的腹部加压包扎72围手术期处理-仵正切口裂开切口裂开 完全裂开的处理完全裂开的处理良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合多伴肠麻痹，术后胃肠减压多伴肠麻痹，术后胃肠减压多伴肠麻痹，术后胃肠减压多伴肠麻痹，术后胃肠减压 部分裂开的处理部分裂开的处理

48、73围手术期处理-仵正切口感染切口感染 伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和物，伴有或不伴有发热和WBC升高升高 拆除局部缝线，引流，细菌培养拆除局部缝线，引流，细菌培养 严重、深部感染，急诊切开清创、防治休严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素克和静脉应用广谱抗生素74围手术期处理-仵正切口感染切口感染预防预防严格遵守无菌技术；严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抵抗加强手术前后处理，增进病人抵抗力力75围手术期

49、处理-仵正术后尿潴留术后尿潴留 原因原因麻醉后排尿反射受抑麻醉后排尿反射受抑麻醉后排尿反射受抑麻醉后排尿反射受抑切口疼痛引起膀胱、后尿道括约肌痉挛切口疼痛引起膀胱、后尿道括约肌痉挛切口疼痛引起膀胱、后尿道括约肌痉挛切口疼痛引起膀胱、后尿道括约肌痉挛不习惯床上排尿等不习惯床上排尿等不习惯床上排尿等不习惯床上排尿等 处理处理热敷、按摩热敷、按摩热敷、按摩热敷、按摩镇静止痛镇静止痛镇静止痛镇静止痛必要时行导尿治疗必要时行导尿治疗必要时行导尿治疗必要时行导尿治疗76围手术期处理-仵正术后泌尿道感染术后泌尿道感染 泌尿道原有污染、尿潴留、泌尿道操作泌尿道原有污染、尿潴留、泌尿道操作 急性膀胱炎急性膀胱炎

50、尿频、尿急、排尿困难，轻度发热尿频、尿急、排尿困难，轻度发热尿频、尿急、排尿困难，轻度发热尿频、尿急、排尿困难，轻度发热 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎高热、腰部疼痛与触痛高热、腰部疼痛与触痛高热、腰部疼痛与触痛高热、腰部疼痛与触痛 尿液检查大量尿液检查大量WBC和脓细胞，细菌培养和脓细胞，细菌培养77围手术期处理-仵正术后泌尿道感染术后泌尿道感染 预防预防术前处理泌尿系统污染术前处理泌尿系统污染术前处理泌尿系统污染术前处理泌尿系统污染鼓励自主排尿，及时留置尿管，防治尿潴留鼓励自主排尿，及时留置尿管，防治尿潴留鼓励自主排尿，及时留置尿管，防治尿潴留鼓励自主排尿，及时留置尿管，防治尿潴留严格无菌术严格无菌术严格无菌术严格无菌术 治疗治疗有效抗生素有效抗生素有效抗生素有效抗生素维持充分的尿量维持充分的尿量维持充分的尿量维持充分的尿量保持排尿通畅，膀胱彻底引流保持排尿通畅，膀胱彻底引流保持排尿通畅，膀胱彻底引流保持排尿通畅，膀胱彻底引流78围手术期处理-仵正本节教学目的、要求本节教学目的、要求 熟悉术前一般准备及特殊准备。熟悉术前一般准备及特殊准备。 掌握术后常规处理。掌握术后常规处理。 掌握常见术后并发症及处理。掌握常见术后并发症及处理。79围手术期处理-仵正围手术期处理-仵正