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1、降低甘油三酯在冠心病防治中降低甘油三酯在冠心病防治中 的地位与作用的地位与作用贵州省人民医院贵州省人民医院贵州省人民医院贵州省人民医院 杨天和杨天和杨天和杨天和前 言 循环中两种最常见的血脂：胆固醇和甘油三酯（均为脂蛋白形式）。 胆固醇主要存在于高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）中；甘油三酯则是极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）的主要成分，二者被称为富含甘油三酯脂蛋白（ TRLP）。TRLP分解代谢后形成富含胆固醇的脂蛋白残粒（Remnants），致动脉粥样硬化强度增加。 多年来有关动脉粥样硬化发病机理的研究一直聚焦于胆固醇。血清总胆固醇（Total cholestero
2、l,TC）水平升高是冠心病最主要的独立危险因素已被证实。 冠心病一级和二级预防中高脂血症的治疗也主要针对低密度脂蛋白胆固醇，而对甘油三酯（Triglyceride,TG）升高关注较少。 前 言TG是人体含量最多的脂类，由3分子脂肪酸和1分子甘油酯化而成，是体内能量的主要来源。异族性TG蛋白合成和降解障碍导致高TG血症。 中国成人血脂异常防治指南2007： (1)合适范围：1.70mmol/L(150 mg/dl)； (2)边 缘 升 高 ：1.702.25mmol/L (150199 mg/dl);(3)升 高 : 2.26mmol/L(200 mg/dl)。 动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的
3、形成前前 言言 TG升高是否为冠心病的独立危险因素？这一问题学术界争议了几十年。高TG血症和冠心病之间的关系尚未完全确定，机制不清楚。 近年来有关TG与冠心病关系的研究取得较大进展， 越来越多的研究结果显示TG升高和冠心病之间存在相关性，特别是循环中TRLP量和质的异常可能在冠心病发生发展过程中起关键作用。TG的吸收转运 LaRosa JC, et al. JAMA. 1999;282:2340-2346. 甘油三酯水平分类甘油三酯水平分类（ATP III ATP III ATP III ATP III 标准）标准）标准）标准）正常正常 150150mg/mg/dLdL(1.7mmol/L)(
4、1.7mmol/L)边缘升高边缘升高150150199199mg/mg/dLdL（1.7-1.7-2.25mmol/L)2.25mmol/L)升高升高200200499 499 mg/mg/dLdL(2.26-(2.26-5.63mmol/L)5.63mmol/L)极高极高 500 500 mg/mg/dLdL(5.64mmol/L)(5.64mmol/L)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. 高甘油三酯
5、血症的临床特征高甘油三酯血症的临床特征A:A:皮脂性黄瘤；皮脂性黄瘤； B: B:高甘油三酯血症血清（左）与正常血清（右）对照；高甘油三酯血症血清（左）与正常血清（右）对照；C:C:脂血性视网膜病变；脂血性视网膜病变； D:D:结节性黄瘤；结节性黄瘤； E:E:掌纹黄色沉着掌纹黄色沉着 Hokanson荟萃分析荟萃分析： 17个前瞻性研究，57277名研究对象，8.411.4年随访，经多因素分析剔除HDL-C影响后发现：血浆TG水平每升高1.0mmol/L（ 88 mg/dl），男、女两性心血管危险性分别增加14%和37%。 Plasma triglyceride level is a ris
6、k factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analyis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk. 1996 Apr;3(2):213-9.高甘油三酯血症与冠心病的关系高甘油三酯血症与冠心病的关系PROVAM 试验试验目的：目的：观察高TG血症对冠心病致死性和非致死性心肌梗死发生率的影响 。N=19698 ；随访8年结果与结论：结果与结论：高TG血症是独立于
7、 LDL-C水平、HDL-C水平、年龄、收缩压、吸烟、糖尿病、陈旧性心肌梗死、既往心绞痛史等之外的冠脉事件危险因素。 TG 、总胆固醇、LDL-C 、HDL-C对冠脉事件的预测能力大于空腹血糖、收缩压和体重指数等指标。 Eur Heart J,1998,19:A2. 哥本哈根研究哥本哈根研究: 经危险因素矫正后,发现TG升高伴HDL-C降低是心脏事件或冠心病死亡的重要危险因素。与TG水平位居下1/3的人群相比， TG水平为中、上1/3者8年内冠心病的相对危险度分别为1.5和2.2，即使LDL-C水平正常也是如此。 Circulation. 1998 Mar 24;97(11):1029-36.
8、 CLAS试试验验（降胆固醇动脉粥样硬化研究）和MARS试试验验（动脉粥样硬化消退监控研究）：均发现冠脉病变进展和血浆TG水平增高密切相关。在排除冠心病其它危险因素影响后，血浆TG水平和心肌梗死发生率呈明显的线性相关。 JAMA. 1996 Sep 18;276(11):882-8. Framingham 心脏研究心脏研究 合并合并HDL-C水平降低时，即使血清总胆水平降低时，即使血清总胆固醇水平正常固醇水平正常220 220220 TG 123 mg/dL TG 123 mg/dLHypertriglyceridemiaAn Independent Risk Factor for CHD:
9、PROCAM StudyEvents/1,000 in 8 yrTG (mg/dL)449313281050100150200(157/3,593)200-399(84/903)400-799(14/106) 800(3/37)Assmann G et al. Am J Cardiol. 1992;70:733-737.2000年后流行病学研究年后流行病学研究 非空腹甘油三酯非空腹甘油三酯与男性及女性女性心肌梗死、缺血性心脏病及死亡风险的研究 （NonfastingNonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Triglycerides and
10、 Risk of Myocardial Infarction,IschemicInfarction,Ischemic Heart Disease, and Death in Men Heart Disease, and Death in Men and Womenand Women The Copenhagen City Heart Study 1976-1978年随机入选了13981（男性6394，女性7587，年龄20-93y）名受试者进行前瞻性心脏研究，直至2004年结束，平均观察26年，随访率为100%。Borge G.N, Marianne Benn, Peter SchnohrAn
11、ne T-HJAMA, July 18,2007-Vol 298, No.3结果结果（一）：非空腹甘油三酯水平与脂蛋白残粒水平的关系结果结果（二）：非空腹甘油三酯每升高非空腹甘油三酯每升高1mmol/L1mmol/L的的心肌梗死风险心肌梗死风险 按基线非空腹甘油三酯水平分级，年龄校正后HRs和多因素校正后HRs（aHRs）分别为： 女性: 2.2 (aHR1.7) 男性：1.6 (aHR1.4)4.4 (aHR2.5) 2.3 (aHR1.6)3.9 (aHR2.1) 3.6 (aHR2.3) 5.1 (aHR2.4) 3.3 (aHR1.9) 16.8 (aHR5.4) 4.6 (aHR2.
12、4) 结果结果（三）： 非空腹甘油三酯每升高非空腹甘油三酯每升高1mmol/L1mmol/L的缺血性心脏病风险的缺血性心脏病风险 女性：1.7 (aHR1.4) 男性：1.3 (aHR1.1) 2.8 (aHR1.8) 1.7 (aHR1.3) 3.0 (aHR1.8) 2.1 (aHR1.3) 2.1 (aHR1.2) 2.0 (aHR1.2), 5.9 (aHR2.6) 2.9 (aHR1.5) 结果结果（四）： 非空腹甘油三酯每升高非空腹甘油三酯每升高1mmol/L1mmol/L的心脏死亡风险的心脏死亡风险女性：1.3 (aHR1.3) 男性： 1.3 (aHR1.2)1.7 (aHR1
13、.6) 1.4 (aHR1.4)2.2 (aHR2.2) 1.7 (aHR1.5)2.2 (aHR1.9) 1.8 (aHR1.6)4.3 (aHR3.3) 2.0 (aHR1.8) 结论结论: 非空腹甘油三酯水平的升高可以预测心肌梗死、缺非空腹甘油三酯水平的升高可以预测心肌梗死、缺血性心脏病及死亡的风险，特别是对于女性。血性心脏病及死亡的风险，特别是对于女性。空腹与非空腹状态甘油三酯水平与女性心空腹与非空腹状态甘油三酯水平与女性心血管事件风险的关系血管事件风险的关系 （Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Car
14、diovascular Events in Women） 1992年11月到1995年7月间，共入选26509名体检健康的美国妇女，年龄45岁，所有纳入对象均签署知情同意书，平均随访时间11.4年Sandeep B,Julie E.B,Nader R et al.JAMA, July 18,2007-Vol 298, No.3 1.1.校正其它所有因素后甘油三酯水平与心血管事件的联系校正其它所有因素后甘油三酯水平与心血管事件的联系心肌梗死缺血性中风血管重建心血管死亡所有心血管事件去除其它影响因素的HR(95%CI)去除其它影响因素的HR(95%CI)0.51.0100.51.010空腹非空腹时
15、点分析：时点分析： 餐后餐后2 24 4小时甘油三酯水平与心血管事件的相关性最明小时甘油三酯水平与心血管事件的相关性最明显（显（p0.001)p0.001)）；餐后）；餐后2 2小时内抽血的对象则没有显示这种相关性。小时内抽血的对象则没有显示这种相关性。Time From No. of No. of Hazard RatioLast Meal/ h Participants Events (95% CI)2 to 4 2797 98 4.48 (1.98-10.15)4 to 8 2594 92 1.50 (0.72-3.13)8 to 12 4846 177 1.31 (0.73-2.36)
16、12 15272 609 1.04 (0.79-1.38)2. 不同检测时间不同检测时间TG与心血管事件的联系与心血管事件的联系研究结论研究结论 非空腹状态的高甘油三酯水平与心血管事件相关，非空腹状态的高甘油三酯水平与心血管事件相关，且独立于其它心血管危险因子；且独立于其它心血管危险因子； 空腹状态的甘油三酯水平与心血管事件关系很小；空腹状态的甘油三酯水平与心血管事件关系很小； 餐后餐后24小时相关性最明显，随餐后时间延长相小时相关性最明显，随餐后时间延长相关性逐渐减弱；关性逐渐减弱； 机制可能是空腹时甘油三酯升高系机制可能是空腹时甘油三酯升高系VLDL升高的反升高的反映；非空腹时映；非空腹时
17、VLDL及及 CM残粒增加。残粒增加。增加增加降低降低TG对对CHD的影响的影响（部分实验汇总部分实验汇总）降低降低TG对对CHD的影响的影响 赫尔辛基心脏研究赫尔辛基心脏研究（Helsinki heart study，HHS）： N=4081，年龄4055岁，无冠心病临床症状或心电图ST-T异常改变，连续2次血脂检查证实血浆非HDL-C大于或等于5.18mmol/L。随机给吉非贝齐胶囊600mg或安慰剂2次/d。5年后治疗组血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高；总心血管事件发生率降低34.0%，致命性心肌梗死降低25.6%，非致命性心肌梗死降低37.0；但不影响总死亡率
18、。 Frick MH，Elo O，Haapa K，et al. Helsinki Heart Study: Primary prevention trial with gemfibrozil in middle age men with dyslipidemia. N Eng J Med, 1987,317(20): 1237降低降低TG对对CHD的影响的影响 VA-HIT试验试验（美国退伍军人管理局（美国退伍军人管理局HDL-C干预试验）：干预试验）： 观察2531例LDL-C和TG水平正常，但HDL-C降低的冠心病患者，服用1200 mg吉非贝齐的疗效。经5年治疗后TG水平下降31%，HD
19、L-C升高6%， LDL-C无明显变化;非致死性心肌梗死或冠心病死亡主要终点事件下降22%，卒中和短暂性脑缺血发作分别下降27%和58%。 HDL-C(mg/dl)0 1 2 3 4 5年年3534333231300501001502000 1 2 3 4 5TG(mg/dl)年年VA-HITVA-HIT研究研究p0.001p0.001631吉非贝齐吉非贝齐安慰剂安慰剂N Engl J Med 1999；341：4108（美国退伍军人管理局（美国退伍军人管理局HDL-C干预试验）干预试验）N Engl J Med 1999；341：4108* *冠心病死亡和非致死性心梗发生率冠心病死亡和非致死
20、性心梗发生率0 1 2 3 4 5 60510152025安慰剂安慰剂吉非贝齐吉非贝齐累计发生率* （）p=0.006年22VA-HIT 研究研究（美国退伍军人管理局（美国退伍军人管理局HDL-C干预试验）干预试验）降低降低TG对对CHD的影响的影响 BIP试验试验（苯扎贝特预防心肌梗死多中心临床试（苯扎贝特预防心肌梗死多中心临床试验）：验）： 入选3122例血脂异常的冠心病患者，结果发现基础TG水平2.26 mmol/L（200mg/dl）的亚组人群（n=459）从苯扎贝特治疗中获益，该亚组复合终点事件下降了40%。 Circulation. 2000 Jul 4;102(1):21-7.
21、BIPBIP研究研究研究研究降低降低TG对对CHD的影响的影响 2型糖尿病人常伴有血脂异常，其脂质异常的特征是血浆TG水平增高、HDL-C水平降低、LDL-C通常正常或轻度升高。高TG血症对糖尿病人群的影响尤其明显。WHO糖尿病血管疾病研究亚组分析发现，糖尿病患者血浆TG浓度和缺血性心脏病明显相关。 FIELD试验试验（非诺贝特糖尿病患者干预试验）：（非诺贝特糖尿病患者干预试验）：低危糖尿病患者使用非诺贝特治疗5年，非致死性心肌梗死和总心血管事件显著减少。 FIELDFIELD研究研究研究研究 FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500
22、) : 1849-61 FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 5年研究终止后自基线的百分比变化（由安慰剂结果调整）FIELDFIELD研究研究研究研究TCLDL-CHDL-CTGFIELDFIELD研究研究研究研究 FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 FIELDFIELD研究研究研究研究 FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 FIELDF
23、IELD研究研究研究研究 FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 p = 0.16主要终点主要终点（接受其他降脂治疗）p = 0.01 FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 FIELDFIELD研究研究研究研究p = 0.035次要终点次要终点（接受其他降脂治疗）p = 0.004FIELDFIELD研究研究研究研究 FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1
24、849-61 高甘油三酯血症治疗策略高甘油三酯血症治疗策略高甘油三酯血症治疗策略高甘油三酯血症治疗策略（ATPIIIATPIII建议）建议）建议）建议） 1-26. 强化1-3措施，如伴有急性胰腺炎低脂饮食应占10-15%kcal，禁酒，胰岛素控制血糖，住院静脉给药治疗；7. 开始贝特类药物治疗，监测血浆肌酐；8. 参考专家建议。10 2-34.加强1-3处理措施，测定载脂蛋白B；5. 考虑贝特类药物的应用：苯扎贝特400 mg/d，非诺贝特100mg tid或微粒型200mg/d；吉非罗齐6001200 mg/d；5 10 3-61.生活方式干预：控制体重，减少脂肪摄取，限酒，运动锻炼；2.
25、控制其他继发因素：糖尿病患者控制血糖等；3. 考虑药物治疗：强化LDL-C控制，鱼油，缓释类烟酸药物的应用； 2 5 6-12观察6-12个月，评估LDL-C达标情况2 随访时间（月） 治疗 策略TG浓度（mmol/L） 前瞻性流行病学研究显示： TG水平升高是冠心病心脏事件的独立危险因素，尤其是对女性、糖尿病患者。 TG水平对冠心病的危险评估作用不及胆固醇，认为系较弱或中度相关危险因子。 非空腹（餐后24小时） TG水平升高与心血管事件的相关性最明显。目前认识小结目前认识小结目前认识小结目前认识小结 TG升高与动脉粥样硬化关系的机制未明，可能系伴发脂蛋白残粒、小致密LDL-C增加而HDL-C降低等的间接作用。目前无TG与冠心病关系的动物模型建立；以降低TG为目标的循证医学实验相对不多。 高 TG血症常伴多种代谢异常，为代谢综合症标志之一，临床干预应综合考虑。目前认识小结目前认识小结 循证医学实验已经显示降低TG能够明显减少冠心病风险。冠心病防治不能仅以降低胆固醇为主要目标，同时注意降低TG对患者更获益。对以碳水化合物摄入为主的亚洲人可能显得尤为重要。谢谢 谢谢欢迎光临避暑之都贵阳市
