病情观察抢救和护理

《病情观察抢救和护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病情观察抢救和护理（149页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病情观察病情观察抢救和护理抢救和护理 病情观察、抢救和护理病情观察、抢救和护理 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。危重患者危重患者: : 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。病情观察、抢救和护理病情观察、抢救和护理v危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。v患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。 病情观察、抢救和护理病情观察、抢救和护理根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等通过分秒

2、必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。病情观察、抢救和护理病情观察、抢救和护理 医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证。 第一节第一节病情观察病情观察第一节第一节 病情观察病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。第一节第一节 病情观察病情观察 护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判

3、断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。 第一节 病情观察 一、一、观察方法观察方法 二、观察内容二、观察内容 一、观察方法一、观察方法 -1 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。一、观察方法一、观察方法-2 通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。 一、观察方法一、观察方法-3 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察 可获取有关病情变化的信息。一、观察方法一

4、、观察方法 -4 通过与患者及其家属、朋友 等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、 经过及心理变化等。 二、观察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 （一）生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

5、 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 （二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意识障碍：凡影响大脑活动

6、的疾病意识障碍：凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。均会引起不同程度的意识改变。 意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为： 1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷 1.嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。2.2.意识模糊意识模糊 意识障碍程度意识障碍程度较较嗜睡深嗜睡深，对周围环境漠不，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表关心，答话简短迟钝，表情淡漠，情淡漠，对时间、地点、对时间、地点、人物的定向力完全或部分人物的定向力完全或部分障碍障碍。 3.3.昏睡昏睡 接近不

7、省人事接近不省人事的意的意识状态，病人处于熟睡状识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，可被唤醒，醒后答非所问醒后答非所问，且很快又入睡。且很快又入睡。4.4.昏迷昏迷 是是严重严重的意识障碍，的意识障碍，也是病情危急的信号。也是病情危急的信号。 按其程度可分为：按其程度可分为： （1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上

8、神经）可对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肉松弛，深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留（三）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐

9、两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 6.6 6.6 中度中度 明显明显 明显明显 正常或正常或 4.66.6 4.66.6 9.3 9.3 烦躁烦躁重度重度 显著显著 严重严重 昏迷或、昏迷或、 4.64.6以下以下 12.0 12.0 三凹征三凹征 半昏迷半昏迷 2吸氧适应症 血气分析检查是给氧的指标当 患 者 的 动 脉 血 氧 分 压 低 于6.

10、6kPa时，则应当给予吸氧。 吸氧适应症 （1）呼吸系统疾患： 如哮喘、气胸、呼吸困难等； （2）心功能不全： 如心力衰竭； （3）各种中毒引起的呼吸困难： 如一氧化碳中毒、巴比妥药 物中毒等； 吸氧适应症 （4）脑血管意外或颅脑损伤引 起的昏迷患者； （5）其他：某些外科手术前后、 大出血休克的患者以及分 娩时产程过长或胎心音不 良等。 供氧装置 氧气筒 氧气表 四）供氧装置四）供氧装置1、氧气筒、氧气筒总开关总开关气门气门2、氧气表、氧气表压力表压力表减压器减压器流量表：流量表：从浮标上端平面所指刻度从浮标上端平面所指刻度湿化瓶：湿化瓶：1/31/2冷开水，换水冷开水，换水Bid安全阀安全

11、阀氧气筒 为圆柱形、无缝、耐高压钢筒，筒内压力达14.71MPa，即150kg/cm2，容纳氧气6000L。总开关在氧气的顶部，可控制氧气的放出。使用时，将总开关逆时针方向旋转为开，顺时针方向为关，开1/4周即可放出足够的氧气。气门是氧气流出的通道，在氧气筒顶部的侧面。 氧气表 压力表 减压器 流量表 湿化瓶 安全阀 装表法 将氧气表装在氧气筒上，以备急用 鼻导管给氧的方法 插管深度为鼻尖至耳垂长度的2/3双侧鼻导管，插管深度为1cm使用时先调节流量，再连接鼻导管，用胶布固定 停用时先分离导管，拔出鼻导管后关上小开关 使用氧气注意事项 -1严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防

12、震、放火、防油、防热。氧气筒内的氧气是以14.71 MPa灌入的，筒内压力很高，因此在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸。使用氧气注意事项 -1氧气易燃，氧气筒应放于阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气1m ，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧 使用氧气注意事项 -2使用氧气时，应先调节流量而后应用；停用氧气时先拔出鼻导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上。以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。 使用氧气注意事项 -3在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有

13、无改善来衡量氧疗效果同时还可以测量动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。 使用氧气注意事项 -4持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。 使用氧气注意事项 -5湿化瓶应保持清洁每日更换冷开水一次并要求每周消毒一次；当患者停止吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用 使用氧气注意事项 -6氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa（5kg/cm2）时,即不可再用以防灰尘进入筒内,于再次充气时引起爆炸 使用氧气注意事项 -7氧气筒外应分别悬挂“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救速度。其它供氧方法 鼻塞法 面罩法 氧气枕法

14、头罩式给氧法 氧气帐法 鼻塞法 鼻塞法 用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。此法患者感觉舒适、应用方便。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。 面罩法 面罩法 将面罩置于患者口鼻处，用绷带固定 氧气枕法 氧气枕法 用氧气枕代替氧气筒供氧一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力使氧气流出 头罩式给氧法 头罩式给氧法 将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。此法安全、简单、舒适。有效 氧气吸入的浓度 掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用低于25%的氧浓度，则和空气中的氧含量相似，

15、无治疗价值；高于70%的氧浓度，持续时间超过12天，则会发生氧中毒。 氧中毒表现 恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。对缺氧与二氧化碳滞留同时并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。 氧浓度和氧流量的换算法 公式： 吸氧浓度（%） =21+4氧流量（L/min） 氧流量与氧浓度对照表 氧 流量（L/min） 氧 浓 度（%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 氧气筒内的氧气量可供应时数计算法 氧 气 筒 容 积 （ L） 压 力 表 所 指 压 力（kg/cm2 ）应保留的压力5（kg/cm2） 氧流量（L/min）60（min）吸痰法（aspiration o

16、f sputum） 吸痰法:是指用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各种原因引起的不能有效咳嗽的患者。 吸痰装置 电动吸引器中心吸引装置 负压产生装置注射器 生理盐水 吸痰管 镊子构造与原理 电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、储液瓶组成。安全瓶、储液瓶是两个1000ml的容器，瓶塞上有两个玻璃管，并有橡胶管相互连接。接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。 电动吸痰器吸痰盘四、方法： 准

17、备工作准备工作 消毒液消毒液 检查调节检查调节 调节负压：调节负压： 成人：成人：404053Kpa53Kpa（300300400mmHg400mmHg） 儿童：儿童：353540Kpa 40Kpa （250250300mmHg300mmHg） 病人准备病人准备 取下假牙，头偏一侧取下假牙，头偏一侧 连接连接 试吸生理盐水试吸生理盐水 测试测试 湿润湿润 反折进入反折进入 先吸咽部先吸咽部 吸痰吸痰 口口 鼻鼻 气管切开气管切开 咽咽 后气管深部后气管深部 左右旋转，向上提拉左右旋转，向上提拉 先气管切开先气管切开 口口 鼻鼻 吸生理盐水吸生理盐水 更换更换 整理整理五、注意事项严格无菌，用物

18、每天更换12次导管一次一扔及时吸痰储液瓶及时倾倒，连续使用不超过2小时吸痰时每个部位不超过15选择合适吸痰管同一部位：先深后浅 不同部位：先浅后深吸痰前后可增加氧气吸入人工呼吸器使用 人工呼吸器是通过人工或机械装置产生通气，辅助或取代患者自主呼吸，达到维持和增加机体通气量，纠正低氧血症。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。 简易呼吸器 （simple respirator） 适用于呼吸机前的临时抢救及救护车上使用。 简易呼吸器装置 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 衔接管 操作步骤及要点-1 备齐用物，携至床边，核对床号、姓名 患者去枕仰卧，取下活动的义齿、解开领口与腰带、

19、清除呼吸道的分泌物或呕吐物，使气道通畅 操作步骤及要点 -2将四头带置于患者头下，使头后仰，护士托起患者下颌，扣紧面罩，固定，充分打开气道 挤压呼吸囊，1620次/min，反复、有规律地进行 操作步骤及要点 -3挤压时空气自气囊进入肺部，放松时，肺部气体经活瓣排出一次挤压有5001000ml空气入肺 若患者有自主呼吸，挤压应与患者呼吸同步，以免影响患者自主呼吸 操作步骤及要点-4 根据病情需要，连接呼吸机或氧气 简易呼吸器使用完毕应做好消毒处理，避免交叉感染 人工呼吸机 人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。 人工呼吸机 常用的呼吸机有不同种类和

20、型号，如定压型、定容型、混合型等它们的构造、工作原理各不相同。 人工呼吸机 使用前应检查机器有无故障使用中选择合适的工作参数随时观察患者病情与呼吸机运转情况加强使用呼吸机患者的护理做好机器的保养与消毒工作。 机械通气主要参数选择 项项 目目 数数 值值呼吸频率呼吸频率（R R） 10161016次次/min/min吸吸/ /呼对比呼对比（l /El /E） 1:1.521:1.52每分钟通气量每分钟通气量(VE) 810L/min(VE) 810L/min潮气量潮气量( (VrVr) 1015ml/kg) 1015ml/kg呼气压力呼气压力(EPAP) 0.1471.96kPa(EPAP) 0

21、.1471.96kPa呼气末正压呼气末正压(PEEP) 0.490.98kPa(PEEP) 0.490.98kPa吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO(FiO2 2) 30%40%) 30%40%洗胃法洗胃法洗胃法是将洗胃洗胃法是将洗胃管由口腔或鼻腔管由口腔或鼻腔插入胃内，反复插入胃内，反复灌人洗胃溶液，灌人洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。冲洗胃腔的方法。 概念概念将大量溶液饮入或通过胃管灌入胃内，以冲洗将大量溶液饮入或通过胃管灌入胃内，以冲洗并排出胃内容物。并排出胃内容物。目的目的1、清除胃内毒物或刺激物；、清除胃内毒物或刺激物；2、减轻胃粘膜水肿；、减轻胃粘膜水肿；3、为手术或某些检查前作准备、为手术或

22、某些检查前作准备禁忌症禁忌症消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等。胃癌等。洗胃液洗胃液1000020000ml；温度：温度：2538常用的洗胃溶液：常用的洗胃溶液：各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂）和禁忌药物中毒药物中毒药物解毒用灌洗液解毒用灌洗液禁忌药物禁忌药物酸性物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶镁乳、蛋清水、牛奶强酸药物强酸药物碱性物碱性物5 %5 %醋酸、白醋、蛋清水、牛奶醋酸、白醋、蛋清水、牛奶强酸药物强酸药物 氰化物氰化物饮饮3 %3 %过氧化氢溶液后引吐，过氧化氢溶液后引吐，1:150001:150001:200001:20000高锰酸钾高锰酸钾敌

23、敌畏敌敌畏2 %2 %4 %4 %盐酸氢钠、盐酸氢钠、1 %1 %盐水盐水1:150001:150001:200001:20000高锰酸钾洗胃高锰酸钾洗胃 DDTDDT温开水或生理盐水洗胃温开水或生理盐水洗胃油性泻药油性泻药66666650 %50 %硫酸镁导泻硫酸镁导泻 中毒药物中毒药物解毒用灌洗液解毒用灌洗液禁忌药物禁忌药物160516051059105940494049（乐果）（乐果）2 %2 %4 %4 %碳酸氢钠洗胃碳酸氢钠洗胃高锰酸钾高锰酸钾 敌百虫敌百虫1%1%盐水或清水洗胃盐水或清水洗胃1:150001:150001:200001:20000高锰酸钾洗胃高锰酸钾洗胃碱性药物碱性

24、药物酚类酚类用温开水、植物油洗胃至无酚味为用温开水、植物油洗胃至无酚味为止止 煤酚皂煤酚皂洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜粘膜 苯酚（石炭酸）苯酚（石炭酸）1:150001:150001:200001:20000高锰酸钾洗胃高锰酸钾洗胃 中毒药物中毒药物解毒用灌洗液解毒用灌洗液禁忌药物禁忌药物巴比妥类巴比妥类（安眠药）（安眠药）1:150001:150001:200001:20000高锰酸钾洗胃，高锰酸钾洗胃，硫酸钠硫酸钠异烟肼异烟肼1:150001:150001:200001:20000高锰酸钾洗胃，高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻硫酸钠导泻 灭鼠药灭鼠药（磷化锌）（

25、磷化锌）1:150001:150001:200001:20000高锰酸钾洗胃，高锰酸钾洗胃，0.1%0.1%硫酸铜洗胃；硫酸铜洗胃；0.5 %0.5 %1 %1 %硫酸硫酸铜溶液每次铜溶液每次10 ml10 ml，每，每5 510 min10 min服服一次，配合用压舌板等刺激舌根引一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐吐鸡蛋、牛奶、鸡蛋、牛奶、脂肪及其他脂肪及其他油类食物油类食物 注：注：（1 1）蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从）蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从而起保护作用，并可使病人减轻疼痛。而起保护作用，并可使病人减轻疼痛。（2 2）16051605、10591059、乐果（、乐果（404940

26、49）等禁用）等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。的物质。（3 3）敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更）敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程中随碱性的增强的敌敌畏，其分解过程中随碱性的增强和温度的升高而加速强和温度的升高而加速。（4 4）巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是）巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，而利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，对心血管和神经系统

27、没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒。不会加重巴比妥类药物的中毒。（5 5）磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其）磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促进其排出体外，磷化锌易溶于油并促进其排出体外，磷化锌易溶于油类物质，忌用脂肪性食物，以免促使类物质，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。磷的溶解吸收。三、三、洗胃洗胃法法 口服催吐法口服催吐法自动洗胃机洗胃法自动洗胃机洗胃法胃管洗胃法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法注洗器洗胃法注洗器洗胃法注意事项注意事项1、急性中毒急性中毒应迅速口服催吐法，中毒物质不明者应留应迅速口服催吐法，中毒物质不明者应留标本送检标本送检2、强酸强碱忌洗胃强酸强碱忌洗胃，以免造成穿孔，可用牛奶、豆浆、，以免造成穿孔，可用牛奶、豆浆、蛋清、米汤等保护胃粘膜。蛋清、米汤等保护胃粘膜。3、严观病情变化，如有、严观病情变化，如有血性液体流出或虚脱现象立即血性液体流出或虚脱现象立即停止。停止。4、幽门梗阻者宜、幽门梗阻者宜饭后饭后46小时小时或睡前进行。或睡前进行。5、小儿洗胃灌入量不宜过多，、小儿洗胃灌入量不宜过多，婴儿每次量以婴儿每次量以100200ml为宜。为宜。