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1、围术期心跳骤停围术期心跳骤停4 4例例病例剖析病例剖析n前事不忘，后事之师前事不忘，后事之师n他山之石，可以攻玉他山之石，可以攻玉医疗安全是医疗工作的生命线医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHOWHOWHO）将）将）将）将麻醉麻醉麻醉麻醉定位为定位为定位为定位为“第二个全球安全的挑战第二个全球安全的挑战第二个全球安全的挑战第二个全球安全的挑战”（the second global safety challengethe second global safety challengethe second global safety chall
2、engethe second global safety challenge） 医医 疗疗安安 全全经经 济济效效 益益福建三明市第二医院福建三明市第二医院自自20082008年年9 9月月2525日起，日起，1818天内天内接连有接连有4 4名名患者患者手术麻醉后死亡手术麻醉后死亡 n患者冯光乐，患者冯光乐，2626岁，男性，岁，男性，9 9月月3 3日入院，诊断为日入院，诊断为急性阑急性阑尾炎尾炎。9 9月月3 3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过手术过程中程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救，出现呼吸、心跳骤停。抢救2222天后（天后（9 9月月25
3、25日）无效死日）无效死亡亡n患者章春梅，患者章春梅，4444岁，女性，岁，女性，9 9月月1010日入院，诊断为日入院，诊断为子宫肌子宫肌瘤瘤。9 9月月1818日行全子宫切除术，手术过程顺利。日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后术后刚回病房刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8 8天无效死亡天无效死亡n患者邹郑涛，患者邹郑涛，3 3岁，男童，诊断为岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝左腹股沟斜疝。9 9月月1313日入院，日入院，9 9月月2424日行疝囊高位结扎术，日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中麻醉及手术过程中，患，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢
4、救者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7 7小时无效死亡小时无效死亡n患者姜陈锋，患者姜陈锋，2929岁，男性，岁，男性，7 7月月4 4日入院，诊断为重型日入院，诊断为重型颅颅脑损伤手术脑损伤手术+ +气管切开术后，神志及生命体征正常。气管切开术后，神志及生命体征正常。1010月月1010日日在全麻下进行颅骨修补术。在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟麻醉诱导气管插管后数分钟，出，出现心脏骤停。抢救现心脏骤停。抢救1919个小时无效死亡个小时无效死亡第一例第一例1 1 1 1、男，男，2626岁，岁，08-9-308-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊下午自己骑摩托车到医院就诊 17
5、:00 17:00 硬外麻醉下硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师是第五年的住院医师2 2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T T1212-L-L1 1硬膜外穿刺置硬膜外穿刺置管，顺利管，顺利3 3、17:0617:06注注1:2:11:2:1液（液（2%2%利多卡因利多卡因10mL+10mL+生理盐水生理盐水10mL+10mL+丁丁卡因卡因50mg50mg）3mL3mL，5min5min后病人无不适再推后病人无不适再推7mL7mL，此时麻，此时麻醉平面为醉平面为T10T10， 10min10min后加后加3mL3m
6、L， 测测BP112/70mmHgBP112/70mmHg，HR70HR70次次/ /分，分，SpOSpO2 2 100% 100%4、17:3517:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点有点累累”，此时，此时BP110/65mmHgBP110/65mmHg，HR64HR64次次/min/min，SpOSpO2 2 100%100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态单。过后证实，监测报警处于关闭状态5 5、 17:42 17:42 阑尾手术开始阑尾手术开始6 6
7、、 17:5017:50 处理阑尾时，病人面色发青，处理阑尾时，病人面色发青，ECGECG显示心率骤降至显示心率骤降至2424次次/min/min， SpOSpO2 2 82%82%，测血压，测血压105/46mmHg105/46mmHg静注阿托品静注阿托品1mg1mg，麻黄碱，麻黄碱15mg15mg，面罩手控呼吸（，面罩手控呼吸（发现麻醉机没发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术），叫停手术随后心跳停止，胸外按压，气管插管（随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素），静注肾
8、上腺素1mg1mg约约3min3min后心脏复跳，静注地塞米松后心脏复跳，静注地塞米松10mg10mg、乌司他丁、乌司他丁2020万万u u、氢、氢化可的松化可的松50mg50mg和甘露醇和甘露醇250mL250mL复跳后心电图为窦性心动过速，复跳后心电图为窦性心动过速，STST段及段及T T波无压低波无压低1818：5050 手术继续手术继续1919：30 30 手术结束手术结束1919：45 45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复1919：55 55 请科主任到场组织抢救请科主任到场组织抢救2020：30 30 拔除气管导管拔除气管导管，生命征平稳，
9、生命征平稳，SpOSpO2 2100%100%2020：50 50 病人欲吐，心率病人欲吐，心率150-160150-160次次/ /分，遂静注丙泊酚、卡肌宁分，遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注静注再次气管插管再次气管插管2121：05 05 自主恢复呼吸，但自主恢复呼吸，但四肢抽搐，四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚静注咪唑安定，丙泊酚, , 带管送带管送ICUICU，但病人始终未清醒，肌张力高。，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好情况最好 时时呼之能做睁眼伸舌动作配合呼之能做睁眼伸舌动作配合9 9月月2525日日 （2222天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡正
10、面意见正面意见1 1 1 1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规1 1 1 1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高麻醉平面过高引起血压降低引起血压降低, ,心肌灌注压下降心肌灌注压下降, ,导致严重的心肌缺血导致严重的心肌缺血2 2、麻醉平面过高麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制, ,低氧血症低氧血症3 3、探查引起牵拉反应处理不及时、探查引起牵拉反应处理不及时4 4、全脊麻可能性
11、不大、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因 质疑质疑n注试验剂量后是否测试阻滞平面？注试验剂量后是否测试阻滞平面？n手术时麻醉阻滞效果如何？手术时麻醉阻滞效果如何？n心跳骤停原因：心跳骤停原因： 神经反射？神经反射？ 异常广泛神经阻滞？异常广泛神经阻滞？ 教训教训 1 1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面， 确定麻醉起效时间和最高平面确定麻醉起效时间和最高平面 2 2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3 3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳、心动过缓、低血压和
12、呼吸抑制处理不及时，效果不佳4 4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5 5、临床经验不足、临床经验不足, ,把握病情不够准确把握病情不够准确6 6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大7 7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察 权威结论权威结论n选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规n硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPOSPO2 28
13、2%82%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）力和缺氧体征等）nSPOSPO2 2 从从100%100%降至降至82%82%是是一个渐进过程一个渐进过程，如及时发现，如及时发现SPOSPO2 2下降，下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察麻醉医师观察不认真、处理不及时不认真、处理不及时n麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管
14、导管），延误了最佳抢救时机。了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害严重缺氧性损害第二例第二例1 1、 女，女，4444岁，岁，9 9月月1818日日10AM10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术镇静下行全子宫切除术 2 2、 患者术前情况良好，心电图：患者术前情况良好，心电图：1 1、窦性心动过缓；、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。阿托品试验阴性；余正常。2020年前有年前有“心脏病心脏病”史
15、，史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）（家属称已治愈了，具体治疗不详）3 3、 麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。L3-4L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%0.75%布比卡因布比卡因2mL2mL，硬膜外置管顺利，硬膜外置管顺利，10min10min后阻滞平面后阻滞平面T10T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3 3、7 7、3ml3ml；手手术开始时静脉给予芬太尼术开始时静脉给予芬太尼0.1mg0.1mg、力月西、力月西2mg2mg4 4 4 4、术顺
16、，术中血压平稳。术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml7ml5 5、术毕病人清醒，阻滞平面在、术毕病人清醒，阻滞平面在T6T6上下上下6 6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7 7、术毕、术毕单次静脉推注芬太尼单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+100ug+高乌甲素托烷司琼高乌甲素托烷司琼NS100 ml,2ml/h)NS100 ml,2ml/h)8 8、由、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房科病房9 9、
17、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常，气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr3hr后可睁眼，转后可睁眼，转ICUICU。但意识未恢复，血钾但意识未恢复，血钾2.7mEq/L2.7mEq/L1010、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流 1111、在在ICUICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复 1212、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到、第四天下午患者在
18、医务人员和家属陪同下到CTCT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于无效于9 9月月2626日死亡日死亡 正面意见？1 1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规常规2 2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规疗操作常规3 3、麻醉效果确切、麻醉效果确切 心跳骤停的可能原因心跳骤停的可能原因 1 1 1 1、
19、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理处理 2 2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心跳骤停跳骤停3 3、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患 4 4、心源性因素和肺栓塞应排除、心源性因素和肺栓塞应排除5 5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变 6 6、不能排除患
20、者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作质疑质疑n麻醉前心功能评估不祥？麻醉前心功能评估不祥？n用药量是否偏大，也未测平面？用药量是否偏大，也未测平面？n术前患有术前患有“心脏病心脏病”，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？n术中辅助镇痛镇静药如何管理？术中辅助镇痛镇静药如何管理？n术后镇痛泵何时启动（尤其平面达术后镇痛泵何时启动（尤其平面达T6T6）？）？权威结论权威结论n麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规麻醉的选择方法和给予
21、的麻醉药物及剂量符合麻醉常规n管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学知识的陪护人员负责患者转运中的安全知识的陪护人员负责患者转运中的安全n麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不足，无上级医师对其进行指导足，无上级医师对其进行指导n医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药7ml7ml，术毕应用强效麻醉性镇痛药，没
22、有观察就送回，有可能广泛术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停第三例第三例1 1、患儿，男，约患儿，男，约3 3岁，岁，17.5kg17.5kg，9 9月月2424日日10AM10AM静脉全麻复静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+ +包皮环切术，包皮环切术，麻醉医师麻醉医师与例与例2 2为同一医师为同一医师( (大学毕业刚大学毕业刚1 1年多）年多）！2 2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈 3 3、
23、患儿入室后予阿托品、患儿入室后予阿托品0.2mg0.2mg、氯胺酮、氯胺酮37mg37mg基础麻醉后，基础麻醉后，生命征正常，进行腰麻，给予生命征正常，进行腰麻，给予0.75%0.75%布比卡因布比卡因0.5mL0.5mL（据（据说说1mL1mL？），？），过程顺利，无法测麻醉平面过程顺利，无法测麻醉平面4、手术开始时泵注丙泊酚手术开始时泵注丙泊酚8mL/h8mL/h，5min5min后呼吸停止予面后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压150-150-180 /90-110mgHg,180 /90-110mgHg, HR 100-14
24、0HR 100-140次次/min/min5 5 5 5、面罩加压控制呼吸约面罩加压控制呼吸约25min25min后，患儿后，患儿SPOSPO2 2100100，P PETETCOCO2 2262650mmHg50mmHg6 6、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气7 7、15min15min后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注10mg10mg丙泊丙泊酚酚,20,20秒后口唇，甲床紫绀，秒后口唇，甲床紫绀，SPOSPO2 2无法维持正常无法维持正常( (小于小于80%)80%) 8 8、约过半小时后心跳骤停，复苏
25、成功后，出现顽固性肺、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺水肿。抢救水肿。抢救7 7小时，于小时，于1515：4040抢救无效死亡抢救无效死亡意见1 1 1 1、麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅 2 2、局麻药浓度和剂量掌握也不准确、局麻药浓度和剂量掌握也不准确3 3、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上浇油浇油4 4、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细、脊麻后对患儿的生命体征观察不够
26、仔细5 5、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责任心差任心差6 6、心肺复苏措施不当、心肺复苏措施不当质疑质疑n在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？n0.75%0.75%布比原液注入是否常规？布比原液注入是否常规？n氯胺酮麻醉，又加丙泊酚氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,8ml/h,不插管安全吗？不插管安全吗？n此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？权威结论权威结论n医院管理存在严重问题医院管理存在严重问题 完成该患儿麻醉和病例完成该患儿麻
27、醉和病例2 2为同一麻醉医师，毕业为同一麻醉医师，毕业1 1年多刚取得年多刚取得执业医师资格，从未作过执业医师资格，从未作过8 8岁以下患儿的麻醉，何况岁以下患儿的麻醉，何况6 6天前刚发生天前刚发生例例2 2事故，病人还在抢救事故，病人还在抢救 麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例和死亡病例讨论制度和死亡病例讨论制度n麻醉实施严重失误麻醉实施严重失误 蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药 麻醉早期没有监测患儿的血压麻醉早期没有监测患儿的血压 麻醉准备缺失麻醉准备缺失 不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸
28、循环抑制的情况不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停第四例第四例1 1 1 1、男性，男性，2929岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于1010月月1010日日9AM9AM在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师2 2、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术 3 3、神清，对答切题，可
29、行走，心电图：窦性心律，血、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生化正常，双肺呼吸清常规、生化正常，双肺呼吸清 4 4、入室、入室BP 108/75mmHgBP 108/75mmHg、HR 68HR 68次次/min/min、R 19R 19次次/min/min、SPOSPO2 2 97% 97%5 5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg4mg、丙泊酚、丙泊酚50mg50mg、阿曲库铵、阿曲库铵50mg50mg、芬太尼芬太尼0.2mg0.2mg，面罩给氧去氮，面罩给氧去氮，3min3min后后BPBP 88/55mmHg88/55mmHg，HR75HR7
30、5次次/min/min，SPOSPO2 2 99%99%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%2%异氟醚异氟醚6 6、导尿，、导尿，BPBP 128/88mmHg128/88mmHg，HR86HR86次次/min/min）, ,静注芬太尼静注芬太尼0.1mg0.1mg，丙，丙 泊酚泊酚30mg30mg7 7、约约5 5分钟后，心率从分钟后，心率从8686次次/ /分分135135次次/ /分分193193次次/ /分，出现室上分，出现室上速、室速（速、室速（NBPNBP剧升至剧升至216/167mmHg216/167mmHg）, , 继而转为室颤（粗颤）继而转为室颤（
31、粗颤）8 8、胸外按压，、胸外按压，200J200J除颤一次，转为窦性心律，心率除颤一次，转为窦性心律，心率48/min,48/min,阿托品阿托品1mg1mg后迅速升至后迅速升至128128次次/min/min，抢救时间约，抢救时间约3min,3min,心外按压心外按压2020秒，发秒，发生心律失常后生心律失常后1 1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸 9 9、签于前面、签于前面3 3例患者死亡的原因，院内专家组（例患者死亡的原因，院内专家组（ICUICU、内科专家）
32、、内科专家）认为不宜拔出气管导管，继续观察认为不宜拔出气管导管，继续观察1010、意识恢复后约、意识恢复后约10min10min，抬头一次后再次呼吸骤停，血压下降、，抬头一次后再次呼吸骤停，血压下降、呼之不应，立即机械通气，静脉给予多巴胺和阿拉明，两次出现呼之不应，立即机械通气，静脉给予多巴胺和阿拉明，两次出现血压升高达血压升高达210/150mmHg,210/150mmHg,，心率达，心率达165165次次/min/min，产出现粉红色泡，产出现粉红色泡沫痰，沫痰，SPO2SPO2在在60-70%60-70%之间波动，强心，利尿等处理，于下午之间波动，强心，利尿等处理，于下午16:5016:
33、50出现心跳骤停，再次复苏后出现心跳骤停，再次复苏后, ,出现顽固性肺水肿，吸出肺水出现顽固性肺水肿，吸出肺水1700 ml1700 ml，低血压，低血压, ,瞳孔散大瞳孔散大, ,心衰，呼衰心衰，呼衰, ,于次日凌晨于次日凌晨4.454.45死亡死亡, ,抢救抢救19.519.5小时小时意见1 1 1 1、选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规 2 2、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量3 3、气管插管顺利，气管无误入食管可能；至病人第一次出现心跳、气管插管顺利，气管无误入食
34、管可能；至病人第一次出现心跳骤停时可以排除呼吸系统因素骤停时可以排除呼吸系统因素4 4、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室 上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有：上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有： 麻醉偏浅、过度应激麻醉偏浅、过度应激 静注静注“芬太尼芬太尼”后出现异常反应后出现异常反应 不能排除误注血管活性药不能排除误注血管活性药权威结论权威结论n麻醉诱导后出现异常高血压和心率增快，不排除麻醉诱导后出现异常高血压和心率增快，不排除误入儿茶酚胺类药物的可能误入儿茶酚胺类药物的可能n意识恢复后，要
35、继续保留气管内导管，需给予适意识恢复后，要继续保留气管内导管，需给予适当的镇静镇痛药物当的镇静镇痛药物n复苏后未能有效调整血管活性药物剂量，维持血复苏后未能有效调整血管活性药物剂量，维持血液动力学稳定，出现血压心率急剧波动，导致肺液动力学稳定，出现血压心率急剧波动，导致肺水肿和循环衰竭水肿和循环衰竭总的评价总的评价1 1、麻醉操作与药品使用不够规范、麻醉操作与药品使用不够规范2 2、未及时查明原因，规章制度和防范措施落实不够、未及时查明原因，规章制度和防范措施落实不够3 3、心肺脑复苏和抢救措施不当、心肺脑复苏和抢救措施不当4 4、术后交接班、准入等制度不严、术后交接班、准入等制度不严5 5、
36、应该设有麻醉后恢复病房、应该设有麻醉后恢复病房6 6、人员编制不足，未实行医师分级医疗制度、人员编制不足，未实行医师分级医疗制度7 7、设备配置和更新不够、设备配置和更新不够对事件的反思对事件的反思n人员配置不合理（人员配置不合理（1010个手术台、个手术台、1313名麻醉医师）名麻醉医师）n科室管理不到位、人心涣散科室管理不到位、人心涣散( (麻醉科医生间及与手术麻醉科医生间及与手术室间室间) )、岗位职责、术前会诊和和讨论制度、人才岗位职责、术前会诊和和讨论制度、人才培养制度、麻醉管理和准入等制度落实不到位培养制度、麻醉管理和准入等制度落实不到位n继续教育不够继续教育不够从三明二院事件看麻
37、醉管理从三明二院事件看麻醉管理n麻醉管理分为：结构管理、过程管理、麻醉管理分为：结构管理、过程管理、目标管理目标管理n结构管理：基本硬件配置和软件要求结构管理：基本硬件配置和软件要求硬件配置硬件配置n应设定麻醉科的人员配置和各级医务人员工作职责。应设定麻醉科的人员配置和各级医务人员工作职责。每每2525张外科床应配置张外科床应配置1 1张手术台，每张手术台应配张手术台，每张手术台应配置置1.51.5名麻醉医生，担任教学任务的医院应配置名麻醉医生，担任教学任务的医院应配置2-2-2.52.5名麻醉医生名麻醉医生n实施每周实施每周5-65-6日工作制，强制休息有利于避免疲劳、日工作制，强制休息有利
38、于避免疲劳、过度紧张、厌倦和疲塌的心理过度紧张、厌倦和疲塌的心理n分级医疗制度建立在严格的住院医师培训基础上分级医疗制度建立在严格的住院医师培训基础上n建立每日交接班制度和科室的每日或定期病建立每日交接班制度和科室的每日或定期病例讨论制度例讨论制度n执行麻醉相关基本监测要求，如全身麻醉需执行麻醉相关基本监测要求，如全身麻醉需有血压、脉搏、心电、氧饱和度、呼末二氧有血压、脉搏、心电、氧饱和度、呼末二氧化碳（可根据手术情况配置，但每科室应具化碳（可根据手术情况配置，但每科室应具有）有）n每例麻醉前应有预案、对使用的麻醉机、监每例麻醉前应有预案、对使用的麻醉机、监护仪应确保性能良好护仪应确保性能良好
39、软件要求软件要求n加强各级人员的培训，包括毕业后继续教育，加强各级人员的培训，包括毕业后继续教育，选择适当和优秀的教师、教材，经常组织对杂选择适当和优秀的教师、教材，经常组织对杂志和专业书的学习志和专业书的学习n加强信息交流，包括城市间、医院间的交流和加强信息交流，包括城市间、医院间的交流和参加各级学术会议交流参加各级学术会议交流n与时俱进的改善麻醉药品和相关设备，并进行与时俱进的改善麻醉药品和相关设备，并进行相应培训相应培训过程管理过程管理n建立术前病人防视制度，目的在于了解和调整建立术前病人防视制度，目的在于了解和调整病情，减少围麻醉期并发症和死亡率，并有利病情，减少围麻醉期并发症和死亡率
40、，并有利于建立良好医患关系于建立良好医患关系n证据表明，约证据表明，约5050-70%-70%的麻醉事故是认为失误的麻醉事故是认为失误和系统失灵所致，故制定麻醉监测标准和方案，和系统失灵所致，故制定麻醉监测标准和方案，实行有效连续监测十分必要实行有效连续监测十分必要n必须建立麻醉后恢复室，不良事件处理和复苏必须建立麻醉后恢复室，不良事件处理和复苏标准程序标准程序n美国麻醉医师协会就麻醉医生连续工作可能出美国麻醉医师协会就麻醉医生连续工作可能出现疲劳，规定麻醉期间休息规则现疲劳，规定麻醉期间休息规则 短小麻醉、病情复杂麻醉或换人不能胜任麻醉则不应换人短小麻醉、病情复杂麻醉或换人不能胜任麻醉则不应
41、换人 一般麻醉每工作一般麻醉每工作3小时左右，休息小时左右，休息15minn麻醉药物的使用，除非紧急情况，应有查对制麻醉药物的使用，除非紧急情况，应有查对制度，标签各种药物需有度，标签各种药物需有2 2人核对人核对n必须设立麻醉后监护室，并配置专职医生。手必须设立麻醉后监护室，并配置专职医生。手术病人回病房必须有严格的交接制度，并在交术病人回病房必须有严格的交接制度，并在交接文件上签名接文件上签名目标管理目标管理n减少麻醉死亡率：减少麻醉死亡率： 50 50年前麻醉死亡率约为万分之三年前麻醉死亡率约为万分之三 20 20年前约为万分之一年前约为万分之一 近年来欧美发达国家统计近年来欧美发达国家统计ASA I-IIASA I-II级死亡率约为级死亡率约为十万分之一十万分之一n减少麻醉并发症和麻醉致残减少麻醉并发症和麻醉致残n减少住院时间和花费减少住院时间和花费
