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1、提高服务意识提高服务意识, ,防范医患纠纷防范医患纠纷 刘 振 华 名 片刘振华刘振华 主任医师、教授主任医师、教授 中国医院协会质量管理专委会常务委员中国医院协会质量管理专委会常务委员 临床误诊误治研究会常务副主任委员临床误诊误治研究会常务副主任委员 中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员中国卫生质量管理中国卫生质量管理杂志编委杂志编委中国农村医学中国农村医学杂志名誉主编杂志名誉主编医学与哲学医学与哲学杂志特邀编委杂志特邀编委临床误诊误治临床误诊误治杂志副主编杂志副主编 国内医疗风险预防研究的主要专家之一国内医疗风险预防研究的主要专家之一 20002000年
2、，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。 电话：电话：010- 82237135010- 82237135 、 13911510387 13911510387 邮箱：邮箱：网络磁盘：网络磁盘：LL 主要著作与主讲课题19931993年，年，误诊学误诊学，8080余万字余万字19951995年，年，肿瘤预后学肿瘤预后学，135135万字万字20042004年，年，医患纠纷预防处理学医患纠纷预防处理学，7070万字万字20052005年，年，医学人才学医学人才学，7070万字万字20072007年，年，医疗风险预防管理学医疗风险预防管理学，5858万字万字主讲国家级继续教育项
3、目主讲国家级继续教育项目1 1、医患纠纷的预防；、医患纠纷的预防；2 2、医疗风险的预防；、医疗风险的预防；3 3、科主任的培养与科室管理；、科主任的培养与科室管理；4 4、医学人才的成长；、医学人才的成长；5 5、误诊防范与临床思维；、误诊防范与临床思维；6 6、医学科研与医学创造、医学科研与医学创造7 7、临床用药与医师维权；、临床用药与医师维权；8 8、医疗文书与医疗维权。、医疗文书与医疗维权。 一、概 述悄然变化的定义医患纠纷是医患双方缺乏共识的矛盾纠葛，是正常医患关系的破裂，是双方维权的利益冲突，是搀杂社会因素的围绕医疗的闹剧，是医与法的博弈，是社会经济矛盾向医院的转嫁。总之，对医务
4、人员来讲是一种麻烦和困惑，是一种风险。现状与特点 从总体上看，逐年增加，频发而不平衡，恶性事件多，影响面大，社会关注的多，媒体介入频繁。无过错纠纷多，有纠纷有医疗问题。有医疗缺陷有纠纷。非医源性纠纷占有相当的比例。提示人们纠纷的原因复杂而广泛，特点集中而具有明显的可防性特点。 恶性事件非技术性频发2008年9月，杭州微创外科医院6名医务人员被刺伤，一名不治身亡。2005年8月，福建中医学院附属国医堂医院研究生导师戴春福主任医师被患者连刺数刀致死。震动全国的案件也时有发生。如长沙王万林事件，重庆眼科办公室爆炸事件等。2006年12月25日，衡水市第四人民医院内一科副主任张永国手被砍断，左眼球破裂
5、摘除。2007年10月新乡某医院戴某某医生在换药室被患者连捅12刀身亡。2009年6月份，有5次血溅白衣。世界性问题美国从1968年到1974年30万美元以上的诉讼增加了10倍；从1997年到2004年赔偿的中位数增加了3倍，从15万增加到43万，平均赔偿额从34万增加到60万，每百张床位每年被索赔4次。平均每张床位的医疗责任费用增加到4280美元，83%的被告赢得了诉讼，而被告医生的胜诉花费为9万美元。撤诉及和解费用为1.8万美元。德国每年有10万起医患事故。在美国、加拿大、新西兰住院患者发医疗事故比例在2.9%-16.6%，其中导致病人死亡占3%-13.6%导致病人永久伤残,而这些事故中的
6、27%-51%是应该可以预防的,美国死于医疗失误的人数约4.4万人至9.8万人,英国50万起医疗事故,5万起发错药医疗事故。我国台湾11%的医师在最近一年里曾遇到医患纠纷。26%的医师在过去的5年中曾遇到医患纠纷。时代必然 近一百年来医患关系发生了变化，一是医疗发展成了一种产业，越来越需要强大的经济支持；二是医务人员也日益重视经济收入，医疗成了一种获取利益的手段；三是患者的医疗费用日益增加，从而出现了医患双方的利益冲突；四是日益增长的医疗需求和传统的医疗模式发生冲突，导致医患关系的改变；五是社会矛盾向医院转嫁及其它服务行业的影响提高了患者的期望值。医患关系的变化有求 买卖济世 经营朋友 利益信
7、任 警惕 历史上医患之间是友善的利益一致的朋友关系。 利益冲突明显化思考与态度临床医学必然面对的挑战；纠纷只能增加在近期内无法避免，因此只能正确应对无法逃避；医患纠纷的发生有深刻的社会背景；走向法制社会的必然经历；市场经济的主要特征之一；只有提高防范能力，别无他途；防范纠纷已经成了医务人员必备的综合能力，涉及的知识已经成了一个新兴的学科。提高防范能力 作为医务人员，首先要面对现实，安人必先修己，从预防入手完善自己。是唯一的捷径，一是研究发生的特点规律；二是学习掌握相关的理论方法技巧；三是扩大知识面。医患纠纷涉及到医学、法学、伦理、心理学、社会学等方面，如果仍然把自己的思维局限在医疗或医学必将难
8、以应对纠纷。二、纠纷发生的特点医疗事故后果统计14一级甲等一级乙等二级甲等二级乙等二级丙等二级丁等三级甲等三级乙等三级丙等三级丁等三级戊等四级事故02040608010012014016018043330215141211332536156发生原因统计15误诊误治25%违规操作19%用药不当6%手术副损伤25%手术禁忌症3%围术期失误8%麻醉意外3%院内感染4%输错血0%护理过失6% 当事科室分类统计16020406080100急诊科综合内科心内科神经内科消化内科肾脏内科血液内科呼吸内科中医科传染科综合外科腹部外科肝胆外科神经外科泌尿外科胸外科心脏外科烧伤整形骨科妇产科儿科五官科眼科耳鼻咽喉科
9、口腔科皮肤科麻醉科超声科放射科检验科病理科康复科头颈外科411194212521283891211442786525223322473232主要当事人职务职称统计17主任医师8%副主任医师32%主治医师39%初级医师13%中职护士2%初级护士4%中职技师（药师）2%处理结果统计18开除责任者1%处分责任者24%赔偿5万以内48%赔偿10万以内17%赔偿50万以内9%赔偿百万元以内1%发生后果统计19死亡20%致残7%病情加重17%病情无好转18%无不良后果38% 纠纷发生原因统计200%10%20%30%40%50% 误诊误治违规操作用药不当手术副损伤围术期失误麻醉意外院内感染病历书写问题护理
10、过失服务态度问题医方无责任医疗费用9.85%4.14%2.58%8.93%2.18%1.25%0.95%2.98%3.00%14.99%39.17%9.96% 当事科室分类统计21020040060080010001200140016001800心脏内科神经内科消化内科肾脏内科血液内科呼吸内科内分泌科中医科传染科普通外科肝胆外科神经外科泌尿外科胸外科心脏外科烧伤整形骨科头颈外科妇产科儿科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科麻醉科超声科 放射科检验科病理科药剂科康复科急诊其他科综合内科综合外科203188202994411830142479315813618522160561710731678335126
11、13012842844515766183321849656609726主要当事人职务职称统计22主任医师14%副主任医师21%主治医师35%初级医师20%实习医师1%中职护士3%初级护士4%中职技师（药师）1%初级技师（药师）1%其他职务1%处理结果统计23调解解决56%赔偿5万元以内35%赔偿10万元以内6%赔偿50万元以内3%24结果分析389例医疗事故调查结果分析:一是:造成患者死亡或严重残疾的事故116例占29.82%基本上是事故总数的1/3须引起关注.二是:外科系统所占的事故265例占68.12%;三是:副高以上人员占40.36%;四是:主治医师以上人员占79%;10071例医患纠纷
12、调查结果分析提示:一是:外科系统纠纷6234例占62.23%;二是：因事故死亡者1959例占19.5%;三是:无不良后果与医方无责占的百分比相近分别是8.06%与39.17%;四是:50万元以上赔偿占0.16%。五是：一方无过错的占39%。25易发医务人员1.自我感觉良好，工作粗疏。2.主观武断，恃技术而自负。3.眼高手低的医生。4.临床工作十年左右，小有成绩者。5.40-50岁的主任、副主任。6.文献统计，事故差错发生在主治医占10%，副主任医师以上的占72%。易发生的患者1. 经济相对困难群体。2. 熟人朋友托人就医者。3. 易隐瞒病史（有新目标的干部，心 理误差，病情过重）。4. 易忽略
13、病史（未成年女性、单身女贵族）。 要警惕的人群一是骄横不讲理；二是要钱不要命；三是信巫不信医；四是固执而不听劝告；五有高度的戒备心理。六心理异常、攻击行为人格（13.3）七是部分公费或医保诊断书和其它医疗文献争议。 门急诊常发生情况1、人员未及时到位（6次敲门）；2、进修、实习人员代替（桂林）；3、缺乏警惕性，辗转检查（内出血）；4、不问病情，盲目设备检查；5、设备故障最终结果不满意；6、漏诊及首诊负责制。 外科多于内科1、创伤外科中顾此失彼；2、骨科固定物（断裂）；3、并发症估计不足未预防措施（血栓，亚洲43.2%；关节置换国内30.08%；预防组，有预防措施的11.08%，腹部手术未预防措
14、施的高达20%以上）；4、越界医疗，手术意外；5、感情用事，估计不足（简化程序）；6、差错事故。 妇产1、特殊人群的误诊（隐私性疾病、宫外孕）；2、违背原则的选期；3、催产素的应用；4、自行用药史被隐瞒（催产和人流）；5、用药过度，时间过长，出现问题；6、护理人员纠纷、错抱、丢失等。 7、好心办坏事（为产妇着想，隐瞒真情）。 儿科儿科急性疾病病史不清。病史被隐瞒，发生误诊，失去抢救时机（幼儿园脑外伤）。用药过量、品种过多发生中毒和不良反应。在药物风险中儿童多于成人。南京儿童医院报6岁以下占32.5%，而66.5%的是误服和过量。盲目满足家属的私欲，违背常规。 内科1、急性疾病误诊，心梗、胰腺炎
15、等；2、大出血抢救条件限制；3、长期未能诊断；4、隐匿的体内肿瘤未及时发现；5、并发新的疾病、肺栓塞、深 静脉 血栓；辅助检查1、熟人朋友，违反规定产前检查。2、满足私欲，盲目自信。3、肢体畸形与内脏畸形未及时发现。4、体检中漏诊。5、产前检查误诊。药物风险1、中毒反应；2、过敏反应；3、不良反应；4、配伍禁忌；5、时限性。三、预防纠纷的观念转变与日俱新近年来医疗纠纷迅速增加，并且医院常处于被动地位，主要原因是社会的法制观念增强了，维权意识增强了。在和医生的交往中，具有准备的头脑，而医生的思维仍然维持在计划经济的水平，缺乏这方面的意识。病人的警惕性高了，医务人员却没有警惕性。古人云：“耳目唯有
16、聪察，神彩才能精明，颜与日而俱新，智将年而致远。”意思是说只有耳目善于观察、思考者，他的精神和思想才能够精明，面孔只有与日俱新，智慧才能够久远。依法行医 随着医患间利益冲突的加剧，用道德的方法来约束人们的行为已经显得苍白无力。只有用法制的方法来维护自己的权益，因此，医生也不能像过去那样只闭门钻研业务，而要学法、懂法、用法。用法律的手段来维护自己的权益，也要用法律的手段维护病人的权益。像病人那样要有准备的头脑，并且要落实到实际工作中去。但是，在商品经济的条件下，也不能只顾经济效益，不顾病人的利益。这不但是口头上的要求，而且要当作自己行医的思维准则，以法来规范医疗过程。未雨绸缪 未雨绸缪是指对未发
17、生事物预先做好准备的一种思维方法。意思是凡事要有准备，只要有了准备就不会出问题，也就不怕出问题。下如古人所说凡事预则立，不预则废；工欲善其事，必先利其器。也就是人们常说的防患于未然，这种思维方法如果用预防医疗纠纷，颇耐人寻味，如果真的能够将这种思维方法用于指导临床，我想可以避免许多不该发生的纠纷，许多纠纷是当事者缺乏这种准备的头脑。 如果真的在思维方法上做到了未雨绸缪就会少发生纠纷或者不发生纠纷，即“有备无患”。宁可不发生，不可无准备。无中求有 “无中求有”是人们在认识事物时的一种思维方法，是指在没有问题的情况下，不放松应有的警惕性。从表面上看，“无中求中”与未雨绸缪有相同的意思，其实不然。从
18、认识的角度讲，是两个不同的认识层次，是一种警惕状态，一旦有了这种警惕性，会主动的防范，把可能出现的问题消灭在萌芽状态；二是在万一出现问题时，容易及时发现，及时控制事态；三是由于又充分的思想准备，会主动的把事情大事化小，小事化了；四是遇到问题会拿出办法，不至于措手不及。小处着手 大量的实践证明，越是常规手术、常见病，越容易出问题，所以预防医疗纠纷不一定要把重点放在危重疑难病人身上。正如清代著名中医聂继模在家书中告诫其当县令的儿子的一段话讲的那样，无事寻出有事，无事终归无事，经溪石险人谨慎，终年不见倾覆人，却是平流无石处，时时闻说有沉沦。 文献报道的纠纷案件许多并不是大的危重的疾病，如取内固定、阑
19、尾手术、正常产妇、输液输血、麻醉等。如履薄冰 我国杰出的临床学家张孝骞教授曾经说过：“临床工作如履薄冰，如临深渊”。这是他一生临床实践的总结，他认为“临床工作随时都可能发生问题，常常是失之毫厘，差之千里，无论经验多么丰富，即使终生的实践，也难以见到两个完全相同的伤寒病人，就像森林难以找到两片完全相同的树叶一样艰难。这位临床家的话不但对临床有指导意义，对我们防止医疗纠纷也颇具借鉴作用。 由于每个患者疾病、文化水平、经济状况、就医需求不同，医生很难用一种模式满足于所有的病人。以人为本 实践证明诱发医患纠纷的主要原因之一是收费和服务态度，即对人的尊重。商品气氛越明显，人们的等级观念越突出，因此人与人
20、之间的矛盾心理越明显。 商品社会最大的特点人们以经济地位来平价和衡量自己的价值，常常用经济的付出来满足自己的欲望，因此在医疗过程中有强调人性化、个性化，因人而异。以人为本的本质是：满足每个人的精神和物质需要，这里就必须体现人性化和个性化。团结同行 许多案例表明，医疗上并没有什么问题，但是病人和家属提出的问题却有条有理，有证有据。还有些本来患者家属并不知道的问题，但却知道得一清二楚。有些案件已经平息，却又纠纷四起，变本加厉。有些案件久拖不能解决，并且问题提的越来越细，类似这种情况分析其原因是有内部同志介入。因此内部的团结，避免内耗在防范医疗纠纷中有重要的意义。同行间戒抵毁，你毁我我毁你，总有一天
21、被我知，怨愿相抱无穷期，最终自己害自己。四、预防纠纷的临床措施病史询问莫轻视 询问病史是诊断的第一步，病史询问许多人不甚重视，但是病史询问是否全面与诊断的正确性有直接关系。有经验的医生通过病史的询问可以使50%的疾病获得正确的诊断，而70%的误诊是由于病史询问不细，病史遗漏造成的。所以说，要避免医疗纠纷，首先要从避免误诊入手，而避免误诊就要注意病史的询问。只问不审易上当只问不审易上当质疑是科学的最高境界，医学更是如此。问是获得知识的第一环节，但是在临床上如果只问不审不疑可能就会隐藏着风险。所以既要问又要审，避免误诊的重要方法就是审验明确。审验是一个认识论名词。是我国古代政治家韩非子提出的认识事
22、物的一种方法。他认为审验，要判断一种意见、言论是否正确，不能凭主观，要用审验的方法。他指出：“偶参伍之验，以责陈言之实”。意思是说要知道一个人说的话是不是合乎实际，要首先把多方面的情况收集起来，逐一的排队，再加上比较研究。这里说的“审”就是审查研究的意思，也有审视、观察的意思。实践中被证实者称为“验”，就是合乎实际的情况。他认为什么事情必须“循名实而定非、因身验而审言辞”。 有这样一位青年医生，一天上午坐门诊，快要下班的时候，来了一位体格健壮的姑娘。“你哪里不舒服？”“我脚肿。”“肿了多久了？”“有好几个月了。”“腰痛吗？”“痛”“多大了？”“24岁。”“结婚没有？”“没有。”姑娘回答的很干脆
23、。“经常头痛不？”“有一点”一番询问，按常规给病人测量血压158/110毫米汞柱，尿常规化验蛋白“”，结合病史、体征，“慢性肾炎”的诊断初步形成。后来，在安排其住院的当天中午这位姑娘在厕所里生下了一个小孩。结果其患了“妊娠高血综合征。体格检查必走过程 体格检查是对患者主诉的验证，是发现阳性症状体征、诊断依据的重要步骤。即使通过以往的经验，凭着直觉可以确立诊断。但是，体检是不可缺少的步骤和程序，体检包括临床体检和辅助检查。这些程序和项目都不能随意的省略，否则就会遗漏体征，缺少依据。辅助检查是一般体检的延续和深入，是感觉器官的深化。也是诊断的客观依据。初步诊断一二三 在经过病史询问、体格检查、辅助
24、检查之后，一般来讲，医生就会有一个初步的诊断。这个初步诊断是患者及其家属最关心的，所谓初步诊断就必然存在着不确定性，临床上为诊断设立了不同的层次：初诊、临床诊断、入院诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断等，这些都是使诊断逐步深化的，会有很多不确定因素。因此，初步诊断宜多不宜少，带有猜测和假设性质。治疗方案紧循常规 治疗是临床的目的，初步诊断确实之后，就必须拿出来治疗方案，比较安全可靠的办法是按照常规。但是，如果完全依赖于常规，从方法学上讲，似乎不甚合理。因为常规也有过时和落后的现象，应当不断的创新。但是从防范纠纷角度讲，按常规最安全，突破常规就可能存在着危险因素。病案记录及时严谨 病案既是医疗文
25、件，又是法律文件，也是科研文件，所以，病历是防范纠纷或胜诉的重要依据。一是要及时，发现问题就要记录，证明心中有数。二是要准确、事实求是。三是要严谨不能含糊其词。四是宁左不右。对病情的分析多往复杂想，少简单化。可以不出现问题，但是在预测方面不能忽略，病历书写无止境，是医生终身的功夫。预先告知主动热情 目前患者的知情权、选择权舆论炒得沸沸扬扬，几乎达到了使医生无所适从的地步。但是，作为医生如果换位思考，患者的心情可以理解。所以，要防范纠纷，要求医生适应形势，适应社会，主动热情的告知。在告知时，一是预先的告知；二是主动，告知先于询问；三是热情；四是要科学，把思路拓宽，把不利因素说充分，降低患者及家属
26、的期望值。判断预后留有余地 任何患者住院后，最关心的就是预后。可以说，从入院开始就关心着这个问题，分析发生纠纷的原因，大多数是对预后的不满意或失望。在这些因素中，早期的盲目乐观，大包大揽，感情用事，是主要原因。所以，在对预后的评估方面，无论多么有经验的医生也要留有余地，要充分考虑到疾病的复杂性、突变性和意外情况的发生。朋友熟人更小心在所有医患纠纷中，因为与医务人员是熟人、朋友或领导干部而发生事故差错或不幸事件占30%左右。分析其原因主要是熟人期望值过高，熟人容易放弃常规，想当然办事。省略程序，最后导致意外发生。因此，领导干部来院就诊热情应该，但程序不能减略。朋友、熟人关照可以，但期望值不能过高。提高服务的艺术性 医疗工作既有技术，又有艺术，艺术对技术有强化作用，有技术者缺乏艺术性，患者难以满意。同等技术的医生，讲究艺术性，病人的信任度高，治愈率高，纠纷少。反之，也是一样，临床上艺术性随处可见，可以说深透到每个医疗环节。包括病史询问、临床体检、治疗方案的选择。这些艺术性无法用简单的语言来说清楚，需要慢慢在临床上体会、感悟。医患纠纷因素多，诸位仁人多困惑。市场经济新挑战，抱怨期待皆空说。千思万虑无主意，唯有预防有效果。
