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1、抗凝药物与椎管内麻抗凝药物与椎管内麻醉醉抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用探讨该问题的原因探讨该问题的原因n n我国65岁以上人口达到7%，已经进入老龄化社会，老年患者的手术会愈来愈多，他们常常合并多种内科疾病，如心脏病、糖尿病以及脑血管疾病等，抗凝药物抗凝药物成为预防和治疗心脑血管疾病的重要部分。n n骨科关节置换下肢血栓发生率47%抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用椎管内麻醉优点n n能够促进胃肠道功能恢复n n减少深静脉血栓n n减少呼吸循环系统并发症，有利于肺功能回复n n非常适合老年手术患者如下肢骨折、前列腺肥大、膀胱肿瘤、疝气、下肢关节置换等。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用椎管内麻醉
2、问题椎管内麻醉问题n n椎管内静脉丛丰富n n椎管内的麻醉操作是盲探的n n抗凝药物n n因此，增加了蛛网膜下腔和硬膜外腔血肿发生的可能性n n是否停药、停药多长时间也成为麻醉医生关注的焦点。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用常用药物常用药物n n1 阿司匹林n n通过不可逆抑制抑制血小板环氧化酶，阻止花生四烯酸转化为血栓素A2，从而阻止了血小板的活化、聚集以及活化血小板内部介质的释放。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用n n血小板在循环内的平均寿命大约是10天，虽然使用阿司匹林后血小板计数正常，但是恢复到正常血小板一半的功能仍需要5天。n n阿司匹林的抗血小板作用可以通过输血小板来拮抗。抗凝药物
3、在椎管内麻醉患者中的应用n n阿司匹林和其他非甾体抗炎药一般于术日前停用，如果阿司匹林等是惟一影响凝血级联反应的抑制剂，椎管内麻醉椎管内麻醉可安全进行。但与与肝素合用能诱发椎管内血肿。n n但是北京协和与301医院仍然坚持停药7-10天。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用2 普通肝素普通肝素n n普通肝素通过与与抗凝血酶相互作用，抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，表现为剂量依赖性的延长部分凝血活酶时间(APTT)和活化凝血时间(ACT) 。n n半衰期随剂量改变，为40150min，剂量越大，持续时间越长。n n清除半衰期不受肾功能影响。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用n n最后一次给予肝素后至少4
4、h（有观点是6小时），判断凝血功能（APTT/ACT）正常后，才能进行椎管内麻醉椎管内麻醉，椎管内麻醉椎管内麻醉拔管后至少1h再肝素化。n n术中应用肝素后46h后再拔管。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用3 低分子肝素低分子肝素n nn n低分子肝素(LMWH) 是由减少UFH多糖链的大小而产生，分子量小但抗Xa因子活性作用强。常用的LMWH有依诺肝素、达肝素、阿地肝素和亭扎肝素。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用n n因为各种LMWH制剂的清除半衰期为35h不等n n建议在给予高剂量LMWH(如依诺肝素1mg/kg或达肝素120U/kg)后停用：至少24h再行椎管内麻醉椎管内麻醉至少停用12h
5、才能拔除硬膜外导管拔管后至少2h才能使用LMWH 抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用4.双香豆素双香豆素华法令华法令n n双香豆素是一类抑制肝脏合成的维生素K依赖的凝血因子而发挥其抗凝作用。其特异性抑制凝血因子、和蛋白C及蛋白S的合成。n nPT是评估双香豆素效果的最后实验室指标，PT多以和国际标准化率(INR)形式报告。n n一般INR维持在23，1.5手术安全抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用n n华法林是FDA惟一认证的双香豆素产品n n华法林的抗凝效果持续35天后才会减弱，可以给予冰冻血浆逆转。n n因此长期应用华法林患者术前45天停药，PT正常，INR腰麻n n腰椎胸椎n n剂量大、停药时间短剂量小、时间长。抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用n n麻醉前一定要告知！抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用思考思考n n1.抗凝药物能一停了之吗？-权衡停与不停的利弊。n n2.停了之后如何桥接？-肝素or低分子肝素?抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用谢谢！抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用
