腹部外科学课件

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1、 腹部外科学腹部外科学腹部外科学 胆道疾病胆道疾病 考点：考点： 1胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。胆总管。 2胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。行其中。 3胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。剖关系很重要。腹部外科学 4B超检查为胆道疾病首选方法。超检查为胆道疾病首选方法。 5X线腹平片可发现部分结石和胆

2、囊钙化。线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。 6PTC可了解胆管病变部位。可了解胆管病变部位。PTCD可作为可作为减轻黄疸的方法。减轻黄疸的方法。 7ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可除可了解十二指肠乳头情况，还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。 8胆囊结石约半数病人无明显症状。典型胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。胆绞痛。腹部外科学 9胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。 10肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现肝外胆管结石合并梗阻感染

3、后可出现 Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。三联征，即腹痛、高热、黄疸。 11急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。射，墨菲征阳性。 12经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。 腹部外科学 13 AOSC典型临床表现为：典型临床表现为：Reynolds五联五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。阻。 14胆道蛔虫症典

4、型表现为阵发性剑突下钻胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。顶样疼痛，缓解时宛如正常人。 15胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。黄疸。腹部外科学一、解剖一、解剖(一一)胆囊与肝外胆管的解剖胆囊与肝外胆管的解剖胆管与胆总管胆管与胆总管 左、右肝管出肝后，在肝门部汇左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。胆总管直径为合形成肝总管。胆总管直径为0.40.6cm，长，长约约3cm、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外，还有副肝管（时除左、右肝管外，还有副肝管（6%-10%）。）。胆总管胆总管

5、 长约长约79cm，直径，直径0.60.8cm。若直。若直径超过径超过1cm，视为病理情况。胆总管分为四段，视为病理情况。胆总管分为四段，十二指肠上段；十二指肠上段；十二直肠后段；十二直肠后段；胰腺段；胰腺段；十二直肠壁内段。十二直肠壁内段。腹部外科学胆囊胆囊 为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长囊窝内。长812cm，宽，宽35cm容积容积4060cm3。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌袋，胆囊结石常嵌于此处。于此处。胆囊管胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长由胆

6、囊颈延伸而成，长23cm，直径，直径0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称称Heister瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。腹部外科学胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、胆总管、三角）是由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域生误伤的区域 。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总。胆囊淋巴结位于胆囊管

7、与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。脉和胆管的重要标志。腹部外科学血管与神经血管与神经 胆总管的血液供应主要来自胃十二胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占时源自肝右动脉（约占85%），少数可能来自），少数可能来自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神胆囊静脉和肝外胆道静

8、脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，行胆囊切除术时，如过度牵拉胆囊致感神经，行胆囊切除术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心脏骤停。脏骤停。腹部外科学(二二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）

9、。壶腹末端通常开口于十二指肠降部括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下下1/3或中或中1/3处的十二指肠乳头。另有处的十二指肠乳头。另有15%20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。腹部外科学二、二、 胆囊结石胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。主要见于成年人，女性常见，主的混合性结石。主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约为为1：3.胆结石随着年龄增长其性别差异减少，胆结石随着年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为

10、岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病，老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。中的作用有关。腹部外科学(一一) 临床表现临床表现 约约20%40%的胆囊结石患者可终生无症状，的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：1.胃

11、肠道症状胃肠道症状 进食后特别是进食油腻食物后出进食后特别是进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气等常误诊为等常误诊为“胃病胃病”。腹部外科学胆绞痛胆绞痛 是典型表现，当饱食、进食油腻食物后是典型表现，当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可

12、向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。腹部外科学Mirrizzi综合症综合症 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及梗阻性黄疸，称为梗阻性黄疸，称为Mirrizzi综合症。其发病率约综合症。其发病率约占胆囊的占胆囊的0.71.1%。解剖学变异，尤其是胆。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。胆囊积液胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感

13、染时，胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而导致胆囊积液，积液呈透明无色，性物质，而导致胆囊积液，积液呈透明无色，成为成为“白胆汁白胆汁“。腹部外科学（二）诊断（二）诊断 病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。确证常依据影像学检查，征阳性，肝区叩痛。确证常依据影像学检查，B超检查是首选方法，准确率达超检查是首选方法，准确率达96%。口服法。口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断和了

14、胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断和了解胆囊功能有帮助，解胆囊功能有帮助，CT、MRI也可显示胆囊结也可显示胆囊结石，价格昂贵，不做常规。石，价格昂贵，不做常规。腹部外科学（三）胆囊切除术的适应症及手术方式（三）胆囊切除术的适应症及手术方式胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石，一般只需要观察及随诊，胆症状的胆囊结石，一般只需要观察及随诊，胆囊切除术适应症：囊切除术适应症：口服胆囊造影胆囊不显影；口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过结石直径超过2cm；合并瓷化胆囊；合并瓷化胆囊；合合并糖尿病者在糖尿病已控制时；并糖尿病者在糖尿病已控制时

15、；有心肺功能有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦发作或发生并发障碍者。因后两种情况，一旦发作或发生并发症而被迫实施急诊手术时，危险性远较择期手症而被迫实施急诊手术时，危险性远较择期手术大，总的趋势是对年轻人采取较积极的手术术大，总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。态度，对老年人则采取较保守态度。腹部外科学行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：术：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作的但绞痛、胆囊炎；有胰腺炎

16、病史；术中胆作的但绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。手术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿块；或手术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿块；或发现有胰腺炎；或行胆管穿刺抽出脓性、血性发现有胰腺炎；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒，有条件者应常规行胆汁或泥沙样胆色素颗粒，有条件者应常规行术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查和术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性。提高探查阳性。腹部外科学腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。其禁忌症包括：有胆

17、囊良性疾病。其禁忌症包括：疑有胆囊疑有胆囊癌者；癌者；合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；肝硬化并门静脉高压者；肝硬化并门静脉高压者；有凝血机制障碍有凝血机制障碍及出血倾向者；及出血倾向者；腹腔内严重感染及腹膜炎者；腹腔内严重感染及腹膜炎者；妊娠合并胆石症者；妊娠合并胆石症者；Mirrizzi综合症；综合症；合合并肠瘘者；并肠瘘者；严重心肺功能障碍及不能耐受气严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；管插管全身麻醉者；腹腔内广泛而严重粘连腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。者；不宜建立人工气腹者。腹部外科学 三三 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发

18、生的急性化学性和急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约（或）细菌性炎症。约95%的患者合并有的患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的患的患者未合并胆囊结石称非结石性胆囊炎。者未合并胆囊结石称非结石性胆囊炎。 腹部外科学（一）临床表现及诊断（一）临床表现及诊断 1、病史、病史 女性多见，男女的发病率随着年女性多见，男女的发病率随着年龄的变化，龄的变化，50岁前男女的之比为岁前男女的之比为1：3.5岁后为岁后为1：1.5。多数患者发病前曾有胆囊疾病的表现。多数患者发病前曾有胆囊疾病的表现。典型发病过程表现为突发性右上腹阵发性绞痛，典型发病过程表现为

19、突发性右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作。常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作。腹部外科学 疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，如病变发展，心、呕吐、厌食等消化道症状，如病变发展，疼痛转为持续性并阵发性加重，几乎每个急疼痛转为持续性并阵发性加重，几乎每个急性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除该病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如该病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔

20、等，或合并有急并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎，性胆管炎，腹部外科学10%25%的患者可出现轻度黄疸，可能是胆的患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或临近炎色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或临近炎症引起症引起Oddi括约肌痉挛所致，若黄疸较重且持括约肌痉挛所致，若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。续，表示有胆总管结石并梗阻可能。腹部外科学 2、体格检查、体格检查 右上腹可有压痛、反跳痛右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，及肌紧张，Murphy症阳性，有些患者可扪及症阳性，有些患者可扪及重大有触痛的胆囊，如胆囊病变发展较慢，大重大有触痛的胆囊，如胆囊病

21、变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包快，如病变发展快，胆囊发生坏死、压痛性包快，如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。 3、实验室检查、实验室检查 85%的患者有轻度的白细的患者有轻度的白细胞升高（胞升高（1215109/l）。血清转氨酶升高，）。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，升高较常见，1/2患者有血清胆红素升高，患者有血清胆红素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。患者血清淀粉酶升高。腹部外科学 4、影响学检查、影响学检查 B超检查，可显示胆囊增超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚

22、甚至有大，囊壁增厚甚至有“双边双边”征，以及胆囊内征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为65%90%。此外如。此外如99mTc-EHIDA检查，急性检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达性几乎达100%；反之如有胆囊显影，；反之如有胆囊显影，95%的患的患者可排除急性胆囊炎。者可排除急性胆囊炎。 腹部外科学 5、诊断及鉴别诊断、诊断及鉴别诊断 根据典型的临床表根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与消化道溃疡穿孔，

23、急性胰腺炎，难，但应注意与消化道溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。腹部外科学 （二）（二） 急诊手术适应症急诊手术适应症 1、发病在、发病在48-72小时以内者。小时以内者。 2、经非手术治疗无效且病情恶化者。、经非手术治疗无效且病情恶化者。 3、有胆囊穿孔、弥漫性抚摸炎、急性化脓性、有胆囊穿孔、弥漫性抚摸炎、急性化脓性胆管炎、急性坏色性胰腺炎等并发症。胆管炎、急性坏色性胰腺炎等并发症。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病如患者的全身情况和胆囊

24、局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，对高危患者，理改变允许，应行胆囊切除术，对高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，在急诊情况下应选用胆囊造口术作为减压引流，在急诊情况下应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月病情稳定后再行胆囊切除术。个月病情稳定后再行胆囊切除术。 腹部外科学 四四 肝外胆管结石肝外胆管结石（一）临床表现（一）临床表现 平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，三联症，即腹痛、寒战高热、黄疸。即腹痛、寒战高热、黄疸。 1

25、、腹痛、腹痛 剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背部性或持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。放射，伴恶心、呕吐。 2、寒战、高热、寒战、高热 约约2/3的患者在胆绞痛后的患者在胆绞痛后出现寒战、高热，一般表现为弛张热，体温高出现寒战、高热，一般表现为弛张热，体温高者可达者可达3940.C。腹部外科学 3、黄疸、黄疸 胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动，完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄波动，完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。黄疸时尿色变深，粪疸明显，呈进行性加深。黄疸时

26、尿色变深，粪色变浅。色变浅。 4、体格检查、体格检查 剑突下和右上腹部可有深压剑突下和右上腹部可有深压痛，感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝痛，感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。腹部外科学 5、实验室检查、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血清胆红素值及结合胆红素比值升比例升高，血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和高，血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，尿中胆或碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。少。 6、影像学检查：、影像

27、学检查： B超检查为首选，可发超检查为首选，可发现胆管内结石及胆管扩张影像。现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及及ERCP或或MRCP可提供结石的部位、数量、大小，以可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。及胆管梗阻的部位和程度。CT一般只在上述检一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。查结果有疑问或不成功时才考虑使用。腹部外科学(二二)治疗治疗肝外胆管结石以手术治疗为主。肝外胆管结石以手术治疗为主。1、手术治疗原则、手术治疗原则 术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术中术中保持胆汁引流通畅，预防

28、胆结石再发。保持胆汁引流通畅，预防胆结石再发。2、常用手术方法、常用手术方法 胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流管引流术。术。胆肠吻合口。常用的是胆道空肠胆肠吻合口。常用的是胆道空肠Roux-en-Y吻合口，无论胆囊有无病变，必须同时切吻合口，无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。除胆囊。 Oddi括约肌成形术。括约肌成形术。 经内镜下经内镜下括约肌切开取石术。括约肌切开取石术。腹部外科学3、围手术期处理、围手术期处理 合并感染宜先用抗生素等非合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待控制后再行择期手术；如感染不手术治疗，待控制后再行择期手术；如感染不能控制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。能控

29、制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗，对黄营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K。手。手术后应注意水、电解质及酸碱平衡，保持术后应注意水、电解质及酸碱平衡，保持T管管引流通畅，合理使用抗生素，维持心、肺等重引流通畅，合理使用抗生素，维持心、肺等重要器官功能，防止各种并发症。要器官功能，防止各种并发症。腹部外科学T管引流胆汁量平均每天管引流胆汁量平均每天200400ml，超过表，超过表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正

30、常且引流量逐示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐渐减少，手术后渐减少，手术后10天左右，经夹管天左右，经夹管23天，患天，患者无不适，先行经者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发管胆道造影，如无异常发现，造影现，造影24小时后，再次夹管小时后，再次夹管23天，仍无症天，仍无症状可予拔管。需注意：状可予拔管。需注意：拔掉拔掉T管前应常规行管前应常规行T管造影。管造影。造影后应开放造影后应开放T管引流管引流24小时以上。小时以上。宜采用胶质宜采用胶质T管。硅胶管。硅胶T管对周围组织刺激小，管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。腹部外

31、科学对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。时间亦较长，应推迟拔管时间。拔管时切忌拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。如造影发如造影发现结石残留，则需保留现结石残留，则需保留T管管6周以上，待纤维窦周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔掉道形成坚固后，再拔掉T管经窦道行纤维胆道管经窦道行纤维胆道镜取石。镜取石。 腹部外科学 五五 急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急

32、性急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病是同一疾病的不同发展阶段。的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎（ACST）.腹部外科学(一一)病因病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆和化脓性感染的结果。梗阻

33、的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经术后，经T管造影或管造影或PTC术后亦可引起。术后亦可引起。腹部外科学致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性细菌伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性细菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。在致病菌中，单一细菌感染约占见。在致病菌中，单一细菌感染约占40，两，两种细菌感染占种细菌感染占40，

34、三种或以上细菌感染者占，三种或以上细菌感染者占20.腹部外科学(二二) 临床表现和诊断临床表现和诊断1、病史和症状、病史和症状 患者多有胆道疾病史。发病急患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reyn-olds五联征。神经系统症状主要表现为五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等

35、。休克时也可表现为躁动、谵妄等。腹部外科学2、体格检查、体格检查 体温常持续升高达体温常持续升高达3940或更或更高。脉搏快而弱，达高。脉搏快而弱，达120次分以上，血压降次分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。有时可扪及肿大的胆囊。腹部外科学3、实验室检查、实验室检查 白细胞计数升高，多白细胞计数升高，多20109l，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒，中

36、性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（颗粒。血小板计数降低，最低可达（1020）109l；肝、肾功能受损，凝血酶原时；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。乱。4、影像学检查、影像学检查 因病情危重，因病情危重，B超最为实用，超最为实用，可在床旁进行。如患者情况允许，可行可在床旁进行。如患者情况允许，可行CT、MRCP检查，检查，腹部外科学5、诊断、诊断 结合临床典型的五联征表现、实验室结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联征者，及影像检查可作出诊断。不具备典型五联

37、征者，体温持续在体温持续在39以上，脉搏以上，脉搏120次分，白次分，白细胞细胞20109L，血小板降低时，即应考虑，血小板降低时，即应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎。 腹部外科学(三三)治疗治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆管感染，制止病情进展。才能控制胆管感染，制止病情进展。1、非手术治疗、非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：准备。主要包括：联合使用足量有效的广谱联合使用足量有效的广谱抗

38、生素。抗生素。腹部外科学纠正水、电解质紊乱。纠正水、电解质紊乱。恢复血容量，改善恢复血容量，改善组织器官的灌注和氧供；纠正休克，使用肾上组织器官的灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等。物；改善通气功能，纠正低氧血症等。对症对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一般应控制在般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经小时内。对于病情相对较轻者，经短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗

39、后病情继续恶化继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。抗休克的同时进行手术。腹部外科学2、手术治疗、手术治疗 首要目的在于抢救患者生命，力首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。一般采用胆总管切开减压、求简单有效。一般采用胆总管切开减压、T管管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，

40、应注意发现和同时处理。单纯胆囊的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。采用。胆管减压引流亦可采用胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜胆管引和经内镜胆管引流术流术(ENAD).如经如经PTCD或或ENAD治疗，病情无治疗，病情无改善，及时改行开腹手术。改善，及时改行开腹手术。 腹部外科学 六六 胆管癌胆管癌胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。胆总管下端的恶性肿瘤。(一一) 临床表现临床表现1、黄疸、黄疸 多呈进行性加重。大便灰白，可伴有多呈进行性

41、加重。大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。少厌食、乏力、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。部肿块。腹部外科学2、胆囊肿大、胆囊肿大 病变在中、下段的可触及肿大的病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。囊不可触及。3、肝脏肿大、肝脏肿大 肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致上消化道出血；门静脉，可造

42、成门静脉高压致上消化道出血；晚期患者可并发肝肾综合症。晚期患者可并发肝肾综合症。腹部外科学(二二)诊断诊断1、实验室检查、实验室检查 血清总胆红素、结合胆红素、血清总胆红素、结合胆红素、ALP和和-GT均显著升高，而均显著升高，而ALT和和AST只轻度只轻度异常。胆道梗阻致维生素异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标志物清肿瘤标志物CA19-9可升高。可升高。腹部外科学2、影响学检查、影响学检查 首选首选B超检查，可见肝内胆超检查，可见肝内胆管扩张或胆道肿物；彩色多普勒超声可了解门管扩张或胆道肿物；彩

43、色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无侵犯；内窥镜超声探头频率静脉及肝动脉有无侵犯；内窥镜超声探头频率高且能避免肠气干扰，检查中、下段和肝门部高且能避免肠气干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌侵润深度的准确性分别达到胆管癌侵润深度的准确性分别达到82.8%和和85%。在超声引导下还可行。在超声引导下还可行PTC检查，穿刺抽检查，穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物，胆汁细胞学检查和直接取胆汁做肿瘤标记物，胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。穿刺肿瘤活检。腹部外科学ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。放置内支架引流用。CT、MRI能显示胆道梗能显示胆道梗阻的部位

44、、病变性质等，其中三维螺旋阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道胆道成像和磁共振胆胰管成像成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替将逐渐代替PCT及及ERCP等侵入性的检查。等侵入性的检查。核素扫描、核素扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。腹部外科学模拟试题：模拟试题： （14题共用题干）题共用题干）男，男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病

45、胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温作，查体：痛苦病容。体温37.2，呼吸，呼吸28次次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（），移动性浊音（反跳痛（），移动性浊音（），），WBC 12109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶400（温氏（温氏法正常值法正常值32U)。腹部外科学1应该考虑以下的初步诊断，除了应该考虑以下的初步诊断，除了A胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔B急性胆囊炎急性胆囊炎C急性肠梗阻急性肠梗阻D急性胰腺炎急性胰腺炎E急性胃肠炎急性胃肠炎腹部外科学2排除该项诊断

46、的最主要根据是排除该项诊断的最主要根据是A患者有持续腹痛患者有持续腹痛B尿淀粉酶轻度升高尿淀粉酶轻度升高C上腹部存在肌紧张反跳痛上腹部存在肌紧张反跳痛D患者体温轻度高患者体温轻度高E患者有腹胀患者有腹胀腹部外科学3为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了为了确立诊断可考虑进行以下检查，除了A急诊急诊B超检查超检查B立位腹平片检查立位腹平片检查C血淀粉酶检查血淀粉酶检查D诊断性腹腔穿刺检查诊断性腹腔穿刺检查E急诊上消化道钡餐检查急诊上消化道钡餐检查腹部外科学4早期处理中错误的是早期处理中错误的是A使用抗生素使用抗生素B为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC安放胃肠减压管安放胃

47、肠减压管D为监测尿量，安放导尿管为监测尿量，安放导尿管E静脉输液静脉输液腹部外科学5急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是施是A大量使用有效抗生素大量使用有效抗生素B应用升压药物应用升压药物C补充血容量补充血容量D解除胆道梗阻，通畅引流解除胆道梗阻，通畅引流E纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱腹部外科学6胆总管探查术，安放胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除管引流，术后拔除T管的时间最短为管的时间最短为A术后术后8天天B术后术后10天天C术后术后12天天D术后术后14天天E术后术后18天天腹部外科学7以夏科以夏科(Charcot)三联征为典型

48、表现的疾病三联征为典型表现的疾病是是A急性憩室炎急性憩室炎B急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎C急性胆管炎急性胆管炎D十二指肠憩室十二指肠憩室E胃溃疡胃溃疡腹部外科学8胆囊切除手术中胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的不适合胆总管探查指征的是是A胆总管有扩张胆总管有扩张B曾有梗阻性黄疸史曾有梗阻性黄疸史C胆囊水肿胆囊水肿D术中胆管造影示胆管结石术中胆管造影示胆管结石E胆总管触到结石胆总管触到结石腹部外科学9下列需要急行胆道减压的疾病是下列需要急行胆道减压的疾病是A急性胆囊炎急性胆囊炎B胆囊结石胆囊结石C肝内胆管结石肝内胆管结石D急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎E胆囊结石嵌顿胆囊结石

49、嵌顿腹部外科学10有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是A呕吐蛔虫史呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐D发病发病1224小时前出现较明显黄疸小时前出现较明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎严重时可出现急性胆管炎腹部外科学11黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是可能是A急性胆囊炎急性胆囊炎B慢性胆囊炎、胆囊积水慢性胆囊炎、胆囊积水C胆囊颈部结石嵌顿胆囊颈部结石嵌顿D中下段胆管癌中下段胆管癌E胆总管下段结石胆总管下段结石腹部外科学12以夏科以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾三联征为典型

50、表现的疾病是病是A急性憩室炎急性憩室炎B急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎C急性胆管炎急性胆管炎D急性胆囊炎急性胆囊炎E先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症腹部外科学13引起急性胆囊炎的常见病因是引起急性胆囊炎的常见病因是A胆道蛔虫进入胆囊胆道蛔虫进入胆囊B胆囊息肉继发感染胆囊息肉继发感染C胆囊结石堵塞胆囊管胆囊结石堵塞胆囊管D胰腺炎致胰液反流胰腺炎致胰液反流E胆总管下端梗阻胆总管下端梗阻腹部外科学14有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是A呕吐蛔虫史呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐D发病前发病前1224小时出现较明显黄疸小时出现较

51、明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎严重时可出现急性胆管炎腹部外科学15女性，女性，50岁黄疸病人，岁黄疸病人，B超检查显示肝内超检查显示肝内胆管直径约胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是，应进一步选择的检查是A静脉胆道造影静脉胆道造影B核素扫描核素扫描C经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影D十二指肠低张造影十二指肠低张造影E腹腔动脉造影腹腔动脉造影腹部外科学16女，女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为无局限压痛，最可能诊断为A急性胃炎急性胃炎B急性胆囊炎急

52、性胆囊炎C胆道蛔虫症胆道蛔虫症D急性肝脓肿急性肝脓肿E急性胰腺炎急性胰腺炎腹部外科学17女性，女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐呕吐3小时来院急诊。体温小时来院急诊。体温37，右上腹轻压，右上腹轻压痛，痛，Murphy征（征（-）。既往检查胆囊内有小结）。既往检查胆囊内有小结石。对该病人首先考虑胆囊结石合并石。对该病人首先考虑胆囊结石合并A急性胆囊炎急性胆囊炎B急性胆管炎急性胆管炎C急性胆绞痛急性胆绞痛D急性胰腺炎急性胰腺炎E急性胃炎急性胃炎腹部外科学18急性胆囊炎最严重的并发症是急性胆囊炎最严重的并发症是A细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿B胆囊积脓胆囊积脓C胆囊坏

53、疽穿孔胆囊坏疽穿孔D并发急性胰腺炎并发急性胰腺炎E胆囊十二指肠内瘘胆囊十二指肠内瘘腹部外科学19临床上壶腹癌最重要的症状是临床上壶腹癌最重要的症状是A黄疸黄疸B上腹疼及腰背疼上腹疼及腰背疼C寒战、发热寒战、发热D消化道症状消化道症状E贫血、消瘦贫血、消瘦腹部外科学20急性胆道感染常见的严重并发症不包括急性胆道感染常见的严重并发症不包括A急性胰腺炎急性胰腺炎B硬化性胆管炎硬化性胆管炎C胆道出血胆道出血D感染性休克感染性休克D肝脓肿肝脓肿腹部外科学21急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是是A输液、输血输液、输血B抗生素抗生素C纠正酸中毒纠正酸中毒D营养支持营养支持

54、E急诊胆道减压手术急诊胆道减压手术腹部外科学22女女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近年，近3天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40，脉搏，脉搏120次分，血压次分，血压70/50mmHg，该病人首选的治疗为该病人首选的治疗为A大剂量抗生素治疗感染后择期手术大剂量抗生素治疗感染后择期手术B全胃肠外营养后手术全胃肠外营养后手术C立即手术立即手术D积极抗休克同时及早手术积极抗休克同时及早手术E应用血管收缩剂应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术血压升至正常后及早手术腹部外科学23女性，女性，45岁，胆囊结石岁，胆囊结石5年，曾胆

55、绞痛年，曾胆绞痛发作发作3次，次，B超示胆囊结石超示胆囊结石5枚，直径枚，直径12cm，首选的治疗方法是，首选的治疗方法是A胆囊切除胆囊切除B溶石治疗溶石治疗C体外震波碎石治疗体外震波碎石治疗D抗感染治疗抗感染治疗E排石治疗排石治疗腹部外科学24关于胆囊结石描述，错误的是关于胆囊结石描述，错误的是A胆囊结石均有症状胆囊结石均有症状B进食油腻食物后症状加重进食油腻食物后症状加重C大的单发结石不易发生嵌顿大的单发结石不易发生嵌顿D结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎炎E胆绞痛向右肩部放射胆绞痛向右肩部放射腹部外科学25治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的治疗急性梗阻

56、性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是有效手术方式是A胆囊造口术胆囊造口术B胆囊切除术胆囊切除术C胆总管切开、胆总管切开、T管引流术管引流术D胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术E胆囊空肠吻合术胆囊空肠吻合术腹部外科学26男性，男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是A急性胆囊炎急性胆囊炎B胆总管结石胆总管结石C胆道蛔虫病胆道蛔虫病D急性胰腺炎急性胰腺炎E急性胃炎急性胃炎腹部外科学(2729题共用题干题共用题干)女性，女性，44岁

57、，反复发作上腹部疼痛岁，反复发作上腹部疼痛3年。近年。近3天天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。27该病人首选检查方法是该病人首选检查方法是A B超超B CTC MRID PTCE ERCP腹部外科学28该病最可能的原因是该病最可能的原因是A肿瘤肿瘤B结石结石C蛔虫蛔虫D炎性狭窄炎性狭窄E先天畸形先天畸形腹部外科学29若病人出现神志淡漠，嗜睡，若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是，最有效的治疗措施是A纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B给予有效足量抗生素给予有效足量抗生素C应用肾上腺皮质激素应用肾上腺

58、皮质激素D紧急手术解除胆道梗阻并减压紧急手术解除胆道梗阻并减压E使用多巴胺等药物维持血压使用多巴胺等药物维持血压腹部外科学30.胆管癌的临床表现：胆管癌的临床表现：A.厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐B.腹痛、黄疸腹痛、黄疸C.腹痛、黄疸和寒战、高热腹痛、黄疸和寒战、高热D.无痛性黄疸无痛性黄疸E.体重明显减轻体重明显减轻腹部外科学 31.胆囊切除术中，不适合胆总管探查指征胆囊切除术中，不适合胆总管探查指征的是：的是：A.胆管有扩张胆管有扩张B.曾有梗阻性黄疸曾有梗阻性黄疸C.胆囊水肿胆囊水肿D.术中胆道造影显示胆管结石术中胆道造影显示胆管结石E.胆总管触及结石胆总管触及结石腹部外科学32.胆

59、总管探查术安放胆总管探查术安放T管引流，术后拔除管引流，术后拔除T管的时间最短为：管的时间最短为：A 术后第术后第8天天B术后第术后第10天天C术后第术后第12天天D.术后第术后第14天天E.术后第术后第18天天腹部外科学33.有关胆管叙述正确的是：有关胆管叙述正确的是：A左右肝管汇合成胆总管左右肝管汇合成胆总管B胆囊管与胆总管汇合成肝总管胆囊管与胆总管汇合成肝总管C胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段D乏特壶腹通常开口于十二指肠球部乏特壶腹通常开口于十二指肠球部E胆总管长胆总管长7-9cm，直径，直径0.6-0.8cm腹部外科学34.需禁忌胆管减压的是：需

60、禁忌胆管减压的是：A胰头癌伴梗阻性黄疸胰头癌伴梗阻性黄疸B.十二指肠乳头癌伴梗阻性黄疸十二指肠乳头癌伴梗阻性黄疸C肝内肝外胆管结石肝内肝外胆管结石D.结石在十二指肠结石在十二指肠 乳头部嵌顿的急性化脓性乳头部嵌顿的急性化脓性胆管炎胆管炎E伴随剧烈绞痛的胆囊管结石嵌顿。伴随剧烈绞痛的胆囊管结石嵌顿。腹部外科学35.急性胆管感染最常见的严重并发症不包括急性胆管感染最常见的严重并发症不包括A.急性胰腺炎急性胰腺炎B硬化性胆管炎硬化性胆管炎C胆管出血胆管出血D.感染性休克感染性休克E .肝脓肿肝脓肿腹部外科学答案及注释：答案及注释：1、E 2、C 3、D4、B 5、D 6、D 7、C 8、C 9、D

61、10、D 11、D 12、C13、C14、D. 15、C 16、C17、C 18、C 19、A 20、B 21、E 22、D 23、A 24、A 25、C 26、C 27、A 28、B 29、D 30、D 31、C 32、D 33.E 34.D 35.B腹部外科学 第二节第二节 胰腺疾病胰腺疾病考点：考点： 1.腰脐部蓝斑色改变是重症胰腺炎典型表现。腰脐部蓝斑色改变是重症胰腺炎典型表现。 2.血、尿淀粉酶测定对诊断胰腺炎有重要意血、尿淀粉酶测定对诊断胰腺炎有重要意义。义。 3.胰腺炎的并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿胰腺炎的并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。和胰腺假性囊肿。 4.酗酒是胰

62、腺炎常见的诱因，最常见的诱因酗酒是胰腺炎常见的诱因，最常见的诱因是胆道结石。是胆道结石。 5.无痛黄疸和消瘦是胰头癌常见的表现。无痛黄疸和消瘦是胰头癌常见的表现。 6.胰头癌首选的检查方法是胰头癌首选的检查方法是B超检查。超检查。腹部外科学概述：概述：一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)是胰酶在胰腺是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，可由多种病因导致。肿甚至坏死的炎症反应，可由多种病因导致。临床以急性上腹痛、发烧、恶心、呕吐和血胰临床以急性上腹痛、发烧、恶心、呕吐和

63、血胰酶增高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，临床酶增高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数出现胰腺出血坏死，常继症急性胰腺炎。少数出现胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。高，称为重症急性胰腺炎。腹部外科学（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。1胆道疾病胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其

64、中以胆石症最常见。均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症最常见。在解剖上大约在解剖上大约70%80%的胆总管与胰管汇合的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，因此胆系成共同通道开口于十二指肠壶腹部，因此胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部，将会导结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部，将会导致上行胆管炎与急性胰腺炎发生，即致上行胆管炎与急性胰腺炎发生，即“共同通共同通道学说道学说”。腹部外科学除除“共同通道共同通道”外，上有其他机制，包括：外，上有其他机制，包括：梗阻：由于胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或梗阻：由于胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或/和和Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压括约肌

65、痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；腹部外科学胆道炎症时细菌毒素、非结合胆红素、游离胆道炎症时细菌毒素、非结合胆红素、游离胆酸、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间胆酸、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；性胰腺炎；Oddi括约肌功能不全：壶腹部或括约肌功能不全：壶腹部或胆道炎症引起暂时性胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，胆石等括约肌松弛，胆石等移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰

66、管，损伤胰管。液反流入胰管，损伤胰管。腹部外科学2大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食 大量饮酒可通过以下大量饮酒可通过以下机制引发急性胰腺炎：机制引发急性胰腺炎：乙醇刺激乙醇刺激Oddi括约机括约机痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻；胰液排出受阻；通过刺激胃酸分泌，使胰泌通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌）分泌，促使胰腺外分泌增加；增加；长期酒癖者往往胰液内蛋白含量增高，长期酒癖者往往胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。腹部外科学3胰

67、管阻塞胰管阻塞 胰腺分裂症时，多因副胰管经狭胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅。胰管结石、肿瘤或胰管狭窄狭窄而引流不畅。胰管结石、肿瘤或胰管狭窄等引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压等引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。腹部外科学4内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 维生素过多、甲状旁维生素过多、甲状旁腺肿瘤等引起高钙血症，可通过胰管钙化，促腺肿瘤等引起高钙血症，

68、可通过胰管钙化，促进胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各种原因进胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各种原因导致的高血脂，可引发胰外脂肪栓塞或胰液内导致的高血脂，可引发胰外脂肪栓塞或胰液内脂质沉着诱发急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒脂质沉着诱发急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒症和妊娠也偶可发生急性胰腺炎；妊娠时胰腺症和妊娠也偶可发生急性胰腺炎；妊娠时胰腺炎多发生在妊娠中晚期，但绝大多数合并胆石炎多发生在妊娠中晚期，但绝大多数合并胆石症。症。腹部外科学5手术与创伤手术与创伤 腹部钝挫伤、腹腔手术、胰胆腹部钝挫伤、腹腔手术、胰胆或胃手术等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺或胃手术等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供

69、应引起急性胰腺炎。的血液供应引起急性胰腺炎。ERCP检查后，检查后，少数可因注射压力过高或重复注射造影剂，发少数可因注射压力过高或重复注射造影剂，发生急性胰腺炎。生急性胰腺炎。6药物药物 临床上应用某些药物如硫唑嘌呤、噻临床上应用某些药物如硫唑嘌呤、噻嗪类利尿药、糖皮质激素、四环素、磺胺类等嗪类利尿药、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。药物引起的急性胰腺增加，引起急性胰腺炎。药物引起的急性胰腺炎多发生在服药最初炎多发生在服药最初2个月，与剂量不一定有关。个月，与剂量不一定有关。腹部外科学7感染感染

70、部分急性胰腺炎继发于急性传染性疾部分急性胰腺炎继发于急性传染性疾病，但多数较轻，随感染痊愈而自行消退。这病，但多数较轻，随感染痊愈而自行消退。这类传染病包括传染性单核细胞增多症、柯萨奇类传染病包括传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、急性流行性腮腺炎、病毒、急性流行性腮腺炎、Echo病毒和肺炎衣病毒和肺炎衣原体感染等。常可伴有特异性抗体浓度升高。原体感染等。常可伴有特异性抗体浓度升高。沙门氏菌或链球菌败血症时也可出现急性胰腺沙门氏菌或链球菌败血症时也可出现急性胰腺炎。炎。腹部外科学8其他其他 另外尚有一些少见因素引发急性胰腺另外尚有一些少见因素引发急性胰腺炎，如十二指肠球后穿透性溃疡、胃部手术后炎

71、，如十二指肠球后穿透性溃疡、胃部手术后输入袢综合征、肾或心脏移植术后、邻近乳头输入袢综合征、肾或心脏移植术后、邻近乳头的十二指肠、血管性疾病及遗传因素等。尽的十二指肠、血管性疾病及遗传因素等。尽管急性胰腺炎多数可找到致病因素，但仍有管急性胰腺炎多数可找到致病因素，但仍有5%25%的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。腺炎。腹部外科学急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明。上述各急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明。上述各种病因虽然致病途径不同，但有共同的发病过种病因虽然致病途径不同，但有共同的发病过程，即胰腺自身消化的理论。正常胰腺分泌的程，即胰腺自身消化的理论。正常

72、胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物性的酶，如消化酶有两种形式：一种是有生物性的酶，如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；另一种是以脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；另一种是以前体或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白前体或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、糜蛋白酶原、酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、糜蛋白酶原、激肽释放酶原和前羟肽酶等。激肽释放酶原和前羟肽酶等。腹部外科学在正常情况下，胰酶绝大多数是无活性的酶原，在正常情况下，胰酶绝大多数是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的，并且胰腺腺泡的酶原颗粒与细胞质是隔离的，并且胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有

73、胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有生物活性或提前激活的酶。构成胰腺避免自身生物活性或提前激活的酶。构成胰腺避免自身性消化的生理性防御屏障。性消化的生理性防御屏障。腹部外科学正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激正常情况下，当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋酶作用下，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种无活性的胰消白酶，在胰蛋白酶作用下使各种无活性的胰消化酶原被激活为有活性的消化酶，对食物进行化酶原被激活为有活性的消化酶，对食物进行消化。与自身消化理论相关的机制：消化。与自身消化理论相关的机制：各种病各种病因导致胰腺腺泡内无活性的酶

74、原激活，发生胰因导致胰腺腺泡内无活性的酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；腺自身消化的连锁反应；胰腺导管通透性增胰腺导管通透性增加，使有生物活性的胰酶渗入胰腺组织，加重加，使有生物活性的胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。两者在急性胰腺炎发病中可能为序胰腺炎症。两者在急性胰腺炎发病中可能为序贯作用。贯作用。腹部外科学各种消化酶原激活后，起主要作用的活化酶有各种消化酶原激活后，起主要作用的活化酶有磷脂酶磷脂酶A2、弹性蛋白酶和脂肪酶、激肽释放酶、弹性蛋白酶和脂肪酶、激肽释放酶或胰舒血管素。磷脂酶或胰舒血管素。磷脂酶A2在小量胆酸参与下分在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂解细

75、胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱，其细胞毒作用引起胰实质疑固性坏死、酰胆碱，其细胞毒作用引起胰实质疑固性坏死、溶血及脂肪组织坏死。激肽释放酶使激肽酶原溶血及脂肪组织坏死。激肽释放酶使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，引起休克和水肿。弹性蛋白酶可溶解血管加，引起休克和水肿。弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起血栓形成和出血。脂肪酶参与胰弹性纤维引起血栓形成和出血。脂肪酶参与胰腺及周围组织脂肪坏死和液化作用。腺及周围组织脂肪坏死和液化作用。腹部外科学上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的损

76、伤和坏死，细胞的损伤和坏死又促使消织的损伤和坏死，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。坏死的产物、胰腺化酶释出，形成恶性循环。坏死的产物、胰腺消化酶和胰腺炎症又可通过血液循环和淋巴管消化酶和胰腺炎症又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症。性胰腺炎的多种并发症。腹部外科学研究发现急性胰腺炎发生时，胰腺组织的损伤研究发现急性胰腺炎发生时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、前过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、前列腺素、血小板活化因子、白细胞三烯等起着列腺素、血小板活化因子、白细胞三

77、烯等起着重要介导作用，这些炎性介质和血管活性物质重要介导作用，这些炎性介质和血管活性物质如血栓素（如血栓素（TXA2）、一氧化痰（）、一氧化痰（NO）等还导）等还导致胰腺血液循环障碍，加重急性胰腺炎的发生致胰腺血液循环障碍，加重急性胰腺炎的发生和发展。和发展。腹部外科学（二）病理改变（二）病理改变急性胰腺炎的病理变化分为两型。急性胰腺炎的病理变化分为两型。1急性水肿型急性水肿型 大体检查可见胰腺水肿、肿大、大体检查可见胰腺水肿、肿大、分叶模糊，质脆，胰腺周围有少量脂肪坏死，分叶模糊，质脆，胰腺周围有少量脂肪坏死，病变累及部分或整个胰腺。镜下可见间质水肿、病变累及部分或整个胰腺。镜下可见间质水肿

78、、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润，无充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润，无明显胰实质坏死和出血。明显胰实质坏死和出血。腹部外科学2急性坏死型急性坏死型 大体检查可见胰腺红褐色或灰大体检查可见胰腺红褐色或灰褐色，分叶结构消失，并有新鲜出血区。较大褐色，分叶结构消失，并有新鲜出血区。较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织，称为钙皂斑。病程较长者可并发假性囊肿、织，称为钙皂斑。病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管形成。组织学检查胰腺组织的坏死脓肿或瘘管形成。组织学检查胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶被主要为凝固性坏死，细胞结

79、构消失。坏死灶被炎性细胞浸润包绕。常见淋巴管炎、静脉炎、炎性细胞浸润包绕。常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死。血栓形成及出血坏死。腹部外科学由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有心包由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有心包积液、化学性腹水和胸水，易继发细菌感染。积液、化学性腹水和胸水，易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合症时可见肺水肿、肺出发生急性呼吸窘迫综合症时可见肺水肿、肺出血和肺透明膜形成，也可见肾小管坏死、肾小血和肺透明膜形成，也可见肾小管坏死、肾小球病变、脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理球病变、脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理变化。变化。腹部外科学（三）临床表现（三）临床表现急性

80、胰腺炎临床上分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎临床上分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎两种类型，其临床表现和病情轻重急性胰腺炎两种类型，其临床表现和病情轻重与病因、病理类型和诊疗是否及时有关。与病因、病理类型和诊疗是否及时有关。1.症状症状(1)腹痛：为主要表现和首发症状，突然起病，腹痛：为主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为刀割样痛、钝痛、钻痛或程度轻重不一，可为刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为胃绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。肠解痉药缓解，进食可加重。腹部外科学疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放疼痛部位多位于中

81、上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解疼痛。轻者腹痛射，取弯腰抱膝位可缓解疼痛。轻者腹痛35天即缓解。重症病情发展较快，腹部剧痛持续天即缓解。重症病情发展较快，腹部剧痛持续较长，因为渗液扩散，可引起全腹痛。少数年较长，因为渗液扩散，可引起全腹痛。少数年老体弱者可无腹痛或轻微腹痛。老体弱者可无腹痛或轻微腹痛。腹部外科学腹痛发生的主要机制是：腹痛发生的主要机制是：炎性渗出液和胰液炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜后组织；外溢刺激腹膜后组织；胰腺的急性水肿，炎胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；胰管阻塞胰管阻塞或胆囊炎、胆石症引起疼痛；或胆囊炎、胆石症引起

82、疼痛；胰腺炎症累及胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和麻痹。肠道，导致肠胀气和麻痹。(2)恶心、呕吐和腹胀：多在起病后出现，有时恶心、呕吐和腹胀：多在起病后出现，有时很频繁，呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。很频繁，呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。腹部外科学(3)低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。患低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。患者可出现皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；有极者可出现皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；有极少数可突然发生休克，甚至发生猝死。主要因少数可突然发生休克，甚至发生猝死。主要因为有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血

83、为有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发生消化道出血。管扩张，并发生消化道出血。(4)发热：患者多数有中度以上发热，持续发热：患者多数有中度以上发热，持续35天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高者应怀疑有继发感染，如胰腺白细胞计数升高者应怀疑有继发感染，如胰腺浓肿等。浓肿等。腹部外科学(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：常水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：常有轻重不等的低血钾，脱水，呕吐频繁可有代有轻重不等的低血钾，脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者多有低钙血症（谢性碱中毒。重症者多有低钙血症（2mmol/L），

84、明显脱水与代谢性酸中毒，部分），明显脱水与代谢性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可发生高渗昏迷或糖尿病酮伴有血糖增高，偶可发生高渗昏迷或糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。腹部外科学2.体征体征(1)轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，常与主诉轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，常与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛。无腹肌紧张和反跳痛。(2)重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹明显压痛，重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，并出现腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，并发脓肿时可触及有明并

85、可出现移动性浊音，并发脓肿时可触及有明显压痛的腹块。伴有麻痹性肠梗阻可有明显腹显压痛的腹块。伴有麻痹性肠梗阻可有明显腹胀，腹水常呈血性，淀粉酶明显升高。胀，腹水常呈血性，淀粉酶明显升高。腹部外科学少数因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌少数因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰色（灰色（Grey-Turner征）；也可致脐周皮肤青征）；也可致脐周皮肤青紫（紫（Cullen征）。当胰头炎性水肿压迫胆总管征）。当胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石时，可出现黄疸。后期出或胆总管壶腹部结石时，可出现黄疸。后期出现黄疸

86、应考虑并发胰腺假囊肿或脓肿压迫胆总现黄疸应考虑并发胰腺假囊肿或脓肿压迫胆总管或因为肝细胞损害所致。低血钙引起手足抽管或因为肝细胞损害所致。低血钙引起手足抽搐者，多因大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸搐者，多因大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致，同时与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致，同时也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关，为也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关，为预后不良表现。预后不良表现。腹部外科学（四）主要全身并发症及局部并发症（四）主要全身并发症及局部并发症重症急性胰腺炎常并发多器官功能衰竭重症急性胰腺炎常并发多器官功能衰竭（MOF）：）：1.急性呼吸窘迫综合

87、征急性呼吸窘迫综合征 突起发作、进行性呼吸突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解。窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解。2.急性肾衰竭急性肾衰竭 表现为少尿、蛋白尿和血尿素氮、表现为少尿、蛋白尿和血尿素氮、肌酐进行性增高等；肌酐进行性增高等；3.心力衰竭与心律失常：心力衰竭、心包积液心力衰竭与心律失常：心力衰竭、心包积液和心律失常。和心律失常。腹部外科学4.消化道出血消化道出血 上消化道出血常因应激性溃疡和上消化道出血常因应激性溃疡和黏膜糜烂所致，下消化道出血可因胰腺坏死穿黏膜糜烂所致，下消化道出血可因胰腺坏死穿透横结肠所致。透横结肠所致。5.胰性脑病胰性脑病 表现为精神异常（幻觉、幻想

88、、躁表现为精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等。狂状态）和定向力障碍等。腹部外科学6.败血症和真菌感染败血症和真菌感染 早期以革兰氏阴性杆菌感早期以革兰氏阴性杆菌感染为主，后期常为混合菌感染，并且败血症往染为主，后期常为混合菌感染，并且败血症往往与胰腺脓肿同时存在；严重患者机体的抵抗往与胰腺脓肿同时存在；严重患者机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。感染。7.高血糖高血糖 常为暂时性。常为暂时性。8.慢性胰腺炎慢性胰腺炎 有少数演变为慢性胰腺炎。有少数演变为慢性胰腺炎。腹部外科学局部并发症：局部并发症：1.胰腺脓肿胰腺脓肿 起

89、病起病23周后，由于胰腺及胰周坏周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时腹痛、高热出现死继发感染而形成脓肿。此时腹痛、高热出现上腹肿块和中毒症状。上腹肿块和中毒症状。2.假性囊肿假性囊肿 在病后在病后34周形成，由于胰液和液周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部，大小从几毫米至几十厘米，可于胰腺体尾部，大小从几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁仅见坏死肉压迫邻近组织引起相应症状。囊壁仅见坏死肉芽和纤维组织，无上皮，囊肿穿破可致胰源性芽和纤维组织，无上皮，囊肿穿破可致胰源性腹水。腹水。腹部外科学（五）

90、辅助检查（五）辅助检查1.血常规血常规 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。2.淀粉酶淀粉酶 血清（胰）淀粉酶一般在起病后血清（胰）淀粉酶一般在起病后612小时开始升高，小时开始升高，48小时开始下降，持续小时开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值天。血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。淀倍以上可确诊。淀粉酶的高低不反映病情轻重，重症急性胰腺炎粉酶的高低不反映病情轻重，重症急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。淀粉酶值可正常或低于正常。腹部外科学其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但

91、一般炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值不超过正常值2倍。尿淀粉酶升高较晚，在在发倍。尿淀粉酶升高较晚，在在发病后病后1214小时开始升高持续小时开始升高持续12周，下降缓周，下降缓慢，尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响。胰源慢，尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响。胰源性腹水及胸水的淀粉酶值亦明显升高。性腹水及胸水的淀粉酶值亦明显升高。腹部外科学3.C反应蛋白反应蛋白(CRP) CRP是反映组织损伤和炎症是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时腺炎的严重程度，在胰腺坏死时CRP明显升高。明显升高。4

92、.血清脂肪酶血清脂肪酶 血清脂肪酶多在起病血清脂肪酶多在起病2472小时小时后开始上升，持续后开始上升，持续710天，对就诊较晚的急天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。腹部外科学5.生化检查生化检查 常出现暂时性血糖升高，可能与胰常出现暂时性血糖升高，可能与胰高血糖素释放增加和胰岛素释放减少有关。持高血糖素释放增加和胰岛素释放减少有关。持久的空腹血糖大于久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺坏死，反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症见于少数患者，提示预后不良。高胆红素血症见于少数患者，多于发病多于发病47天后恢复正常。血清

93、天后恢复正常。血清AST、LDH可增加。低钙血症（可增加。低钙血症（2mmol/L）多见于重症）多见于重症急性胰腺炎，抵血钙程度与临床严重程度相平急性胰腺炎，抵血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙低于行，若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。急提示预后不良。急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，可能是病因性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，可能是病因或是后果，后者在急性期过后可恢复正常。或是后果，后者在急性期过后可恢复正常。腹部外科学6.影像学检查影像学检查（1）腹部平片：可用来排除其他急性腹症，如）腹部平片：可用来排除其他急性腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹性肠梗阻征。内脏穿孔等，还可发现肠麻痹性

94、肠梗阻征。“结肠切割征结肠切割征”和和“哨兵袢哨兵袢”为胰腺炎的间接指为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影，提示存征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影，提示存在腹水。在腹水。（2）腹部超：应作为常规初筛检查。急性胰）腹部超：应作为常规初筛检查。急性胰腺炎超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异腺炎超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况；后期对假性囊常；也可了解胆囊和胆道情况；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。但由于患者肠道气体过肿和脓肿有诊断意义。但由于患者肠道气体过多，常影响其观察。多，常影响其观察。腹部外科学（3）CT：根据胰腺组织的影像改变进行分级，：根据胰腺组织的

95、影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰腺边缘不规则；重症可见胰腺周围区消失；胰腺边缘不规则；重症可见胰腺周围区消失；网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；腹膜腔积网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；腹膜腔积液。增强液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。腹部外科学（六）诊断与鉴别诊断（六）诊断与鉴别诊断根据典型的临床表现和实验检查，往往可作出根据典型的临

96、床表现和实验检查，往往可作出诊断。轻症患者有持续而剧烈的上腹部痛，恶诊断。轻症患者有持续而剧烈的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹压痛，但无腹肌紧心、呕吐、轻度发热、上腹压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和张，同时有血清淀粉酶和/或尿淀粉酶明显升高，或尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症，即可以诊断。重症除符合轻排除其他急腹症，即可以诊断。重症除符合轻症急性胰腺炎的诊断标准，并且具有局部并发症急性胰腺炎的诊断标准，并且具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和/或器官衰或器官衰竭。竭。腹部外科学因为重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外因为重症胰腺炎病程发展险恶

97、且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的评提出多种评分系统用于病情严重性及预后的评估，关键是在发病估，关键是在发病48或或72小时内监测病情和实小时内监测病情和实验室检查的变化，综合评判。验室检查的变化，综合评判。区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因为两者临区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因为两者临床预后截然不同。床预后截然不同。腹部外科学有以下表现应按重症胰腺炎处置：有以下表现应按重症胰腺炎处置：临床症状：临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；状；体征：腹膜刺激征、腹肌强直，体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-Turner征或征

98、或Cullen征；征；实验室检查：血钙明实验室检查：血钙明显下降（显下降（2mmol/L以下），血糖以下），血糖11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；下降；腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。腹水。腹部外科学急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔 有典型的溃疡病史，腹有典型的溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，线痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，线透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。透视发现膈下有游离气体等可资鉴别。2.急性胆囊炎和胆石症急

99、性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛史，疼痛位常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及超及X线胆道造线胆道造影可明确诊断。影可明确诊断。腹部外科学3.心肌梗死心肌梗死 有冠心病史，突起发病，疼痛有时有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。4.急性肠梗阻急性肠梗阻 腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型。腹部肠

100、鸣音亢进，无排气，可见肠型。腹部X线可线可发现液气平面。发现液气平面。腹部外科学（七）内科治疗（七）内科治疗大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经35天积极治疗常可治愈。治疗措施：天积极治疗常可治愈。治疗措施：禁食；禁食；胃肠减压；胃肠减压；静脉输液，积极补足血容量，注静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡；意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡；止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶；止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶；抗生素：抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要；但我国急性胰腺炎发生常与胆道

101、疾病有关，要；但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用如合并感染，需选用12种抗生素；种抗生素；抑酸治抑酸治疗：静脉给予受体拮抗剂或质子泵抑制剂。疗：静脉给予受体拮抗剂或质子泵抑制剂。腹部外科学重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应救，除上述治疗措施还应:1.内科治疗内科治疗(1)监护应转入重症监护病房（监护应转入重症监护病房（ICU）：针对器）：针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血氧、血压、尿量等。切监测血氧、血压、尿量等。(2)维持水、电解质平衡，保持血

102、容量：应积极维持水、电解质平衡，保持血容量：应积极补充液体及电解质，维持有效血容量。重症患补充液体及电解质，维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用者常有休克，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。品。腹部外科学(3)营养支持：对重症胰腺炎尤为重要。早期采营养支持：对重症胰腺炎尤为重要。早期采用全胃肠外营养（用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽）；如无肠梗阻，应尽早进行空肠置管，进行肠内营养（早进行空肠置管，进行肠内营养（EN）。营养）。营养支持可以增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移支持可以增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位而引起胰腺坏死合并感染。位而引起胰腺坏死合并感染。

103、腹部外科学(4)抗菌药物：重症胰腺炎应常规使用抗生素，抗菌药物：重症胰腺炎应常规使用抗生素，有预防坏死合并感染的作用。生长抑素选用应有预防坏死合并感染的作用。生长抑素选用应考虑：考虑：对胰腺有较好渗透的抗生素：如亚胺对胰腺有较好渗透的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）；的药物（如甲硝唑）；对肠道移位细菌（大对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等）敏感的抗生肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等）敏感的抗生素。第二、三代头孢菌素也可考虑应用。素。第二、三代头孢菌素也可考虑应用。腹部外科学(5)抑制胰液分泌：生长抑素具有抑

104、制胰酶和胰抑制胰液分泌：生长抑素具有抑制胰酶和胰液分泌，抑制胰酶合成的作用。生长抑素及其液分泌，抑制胰酶合成的作用。生长抑素及其类似物八肽（奥曲肽）疗效较好，此外它还能类似物八肽（奥曲肽）疗效较好，此外它还能减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。首剂首剂100ug静脉注射，随后生长抑素奥曲肽静脉注射，随后生长抑素奥曲肽每小时用每小时用250ug2550ug持续静脉滴注，持持续静脉滴注，持续续37天。虽疗效尚未最后确定，但目前国内天。虽疗效尚未最后确定，但目前国内学者仍多推荐尽早使用。学者仍多推荐尽早使用。腹部外科学（6）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎

105、早期，）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期，但疗效仍有特证实。抑肽酶（但疗效仍有特证实。抑肽酶（aprotinin）可对）可对抗胰管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，抗胰管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，一般还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，一般20万万50万万U/d，分，分2次溶于葡萄糖腋静脉滴注；次溶于葡萄糖腋静脉滴注；氟尿嘧啶可减少胰液分泌，抑制氟尿嘧啶可减少胰液分泌，抑制DNA和和RNA合合成，对磷脂酶成，对磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用，每日和胰蛋白酶有抑制作用，每日500mg，加入，加入5%葡萄糖液葡萄糖液500ml中静滴。中静滴。腹部外科学加

106、贝酯（加贝酯（FOY,gabexate）可抑制蛋白酶、凝血）可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶等，开始每日酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶等，开始每日100300mg溶于溶于5001500ml葡萄糖盐水，葡萄糖盐水，以以2.5mg/(kgh)速度静滴。速度静滴。23日后根据病情日后根据病情好转，可逐渐减量。好转，可逐渐减量。腹部外科学2.内镜下内镜下Oddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST） 对胆源对胆源性胰腺炎，可用于胆道引流、紧急减压和去除性胰腺炎，可用于胆道引流、紧急减压和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，有治疗和预胆石梗阻，作为一种非手术疗法，有治疗和预防胰腺炎发展的作用。适

107、用于老年人不宜行手防胰腺炎发展的作用。适用于老年人不宜行手术者，需由有经验的内镜专家施行。术者，需由有经验的内镜专家施行。3.中医中药中医中药 对急性胰腺炎有一定疗效。主要有：对急性胰腺炎有一定疗效。主要有：柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄（后下）等，随症加减。芒硝、大黄（后下）等，随症加减。腹部外科学（八）外科治疗的适应证、治疗（八）外科治疗的适应证、治疗1.手术适应证：手术适应证：不能排除其他急腹症时；不能排除其他急腹症时；胰腺和胰周坏死组织继发感染；胰腺和胰周坏死组织继发感染；虽经合理支虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；持

108、治疗，而临床症状继续恶化；爆发性胰腺爆发性胰腺炎经过短期（小时）非手术治疗多器官功炎经过短期（小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；能障碍仍不能得到纠正；胆源性胰腺炎；胆源性胰腺炎；病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。腹部外科学2.手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。坏死组织较多时，切口可部分敞开，以利术。坏死组织较多时，切口可部分敞开，以利于术后反复清除坏死组织。手术可同时行于术后反复清除坏死组织。手术可同时行“三三造瘘术造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。继发肠瘘者，可行

109、瘘口外置或近端肠造瘘。术。继发肠瘘者，可行瘘口外置或近端肠造瘘。若形成假性胰腺囊肿，可经皮穿刺置管引流，若形成假性胰腺囊肿，可经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。或手术行内、外引流术。腹部外科学对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应在腺炎病人，应在72小时内早期手术；若条件允小时内早期手术；若条件允许，可行内镜下许，可行内镜下Oddi扩约肌切开取石、胆管引扩约肌切开取石、胆管引流术。经非手术治疗病情缓解的病人，可于急流术。经非手术治疗病情缓解的病人，可于急性胰腺炎治愈性胰腺炎治愈24周后行胆道手术。周后行胆道手术。腹部外科学二、胰头癌与

110、壶腹癌二、胰头癌与壶腹癌胰头癌胰头癌胰头癌约占胰腺癌的胰头癌约占胰腺癌的70%80%。该病早期诊。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。断困难，手术切除率低，预后很差。（一）临床表现（一）临床表现症状：最常见的症状表现为腹痛、黄疸和消瘦。症状：最常见的症状表现为腹痛、黄疸和消瘦。腹部外科学1.上腹疼痛、不适上腹疼痛、不适 是常见的首发症状。早期因是常见的首发症状。早期因胰管梗阻出现上腹不适，或隐痛、钝痛、肠痛，胰管梗阻出现上腹不适，或隐痛、钝痛、肠痛，常位于中上腹深处略偏右。中晚期肿瘤侵及腹常位于中上腹深处略偏右。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，可向腰背部腔神经丛，出现持续性

111、剧烈腹痛，可向腰背部放射，夜间或仰卧时加重，影响睡眠和饮食。放射，夜间或仰卧时加重，影响睡眠和饮食。2.黄疸黄疸 胰头癌主要的临床表现，呈进行性加重。胰头癌主要的临床表现，呈进行性加重。癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。可伴皮肤癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早。可伴皮肤瘙痒，尿色如深茶，粪便呈陶土色。瘙痒，尿色如深茶，粪便呈陶土色。腹部外科学3.消瘦、乏力消瘦、乏力 食欲不振、焦虑、失眠和癌肿消食欲不振、焦虑、失眠和癌肿消耗等造成患者消瘦、乏力、体重下降，晚期可耗等造成患者消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。出现恶病质。4.消化道症状消化道症状 胆管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆管下端和胰腺导管

112、被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，可导致食欲不胆汁和胰液不能进入十二指肠，可导致食欲不振和消化不良。胰腺外分泌功能不全，可导致振和消化不良。胰腺外分泌功能不全，可导致腹泻。晚期肿瘤侵及十二指肠可出现上消化道腹泻。晚期肿瘤侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或出血。梗阻或出血。腹部外科学5.其他其他 多数患者有持续或间歇性低热，一般无多数患者有持续或间歇性低热，一般无胆道感染。也可出现糖尿病。有时出现血栓性胆道感染。也可出现糖尿病。有时出现血栓性静脉炎的表现。静脉炎的表现。体征：早期一般无明显体征，典型胰腺癌可见体征：早期一般无明显体征，典型胰腺癌可见消瘦、上腹压痛和黄疸。有黄疸时，可因胆汁消瘦

113、、上腹压痛和黄疸。有黄疸时，可因胆汁淤积而出现肝大，质硬、表面光滑。可扪及囊淤积而出现肝大，质硬、表面光滑。可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊，称为性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊，称为Courvoisier征。肿块多位于上腹部，呈结节状征。肿块多位于上腹部，呈结节状或硬块，一般较深，不活动。晚期患者可有腹或硬块，一般较深，不活动。晚期患者可有腹水、锁骨上淋巴结肿大，或直肠指诊触及盆腔水、锁骨上淋巴结肿大，或直肠指诊触及盆腔转移癌。转移癌。腹部外科学实验室检查：实验室检查：1.血液、尿、粪检查血液、尿、粪检查 黄疸时，血清总胆红素黄疸时，血清总胆红素和结合胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨

114、酶也可和结合胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。胰管梗阻或并发胰轻度升高，尿胆红素阳性。胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。糖耐量腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。糖耐量试验有异常曲线。粪便呈灰白色，粪胆原减少试验有异常曲线。粪便呈灰白色，粪胆原减少或消失。或消失。2.肿瘤标记物检测肿瘤标记物检测 目前认为目前认为CA19-9联合检测联合检测可提高对于胰腺癌诊断的特异性和准确性。从可提高对于胰腺癌诊断的特异性和准确性。从粪便、血液和胰液中检查突变的粪便、血液和胰液中检查突变的K-ras基因为胰基因为胰腺癌的诊断提供了新的辅助手段。腺癌的诊断提供了新的辅助手段

115、。腹部外科学影像学检查：影像学检查：1CT 胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。2.B型超声型超声 可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径大，胰管扩张（正常直径3mm），并可发现），并可发现胰头部占位性病变等。胰头部占位性病变等。3.内镜超声内镜超声 不受胃肠道气体的影响，并可穿刺不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通取组织活检，优于普通B型超声

116、波。型超声波。腹部外科学4.胃肠钡餐透视胃肠钡餐透视 可见十二指肠曲扩大或十二指可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。提高阳性发现率。5.ERCP 能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部肿浸润。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查。必要时可同时放置胆道内支活检做病理检查。必要时可同时放置胆道内支架减黄，为手术做准备。架减黄，为手术做准备。腹部外科学6.PTC ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管失败或胆总管下端梗阻不能插管时，可以通过

117、插管时，可以通过PTC显示胆管系统。也可用显示胆管系统。也可用于术前插管引流减黄。于术前插管引流减黄。7.MRCP 能显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，能显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。具有重要的诊断价值。8.选择性动脉造影选择性动脉造影 对胰头癌的诊断价值不大，对胰头癌的诊断价值不大，但可以显示肿瘤与邻近血管的关系以估计能否但可以显示肿瘤与邻近血管的关系以估计能否行根治性手术。行根治性手术。腹部外科学（二）诊断（二）诊断本病早期诊断困难，出现典型症状时多属晚期，本病早期诊断困难，出现典型症状时多属晚期，此时诊断胰头癌并不困难，但多已丧失手术的此时诊断胰头癌并不困难，但多已丧

118、失手术的机会。因此，对于机会。因此，对于40岁以上有以下症状时应重岁以上有以下症状时应重视：视：持续性上腹不适，进餐后加重，伴有食持续性上腹不适，进餐后加重，伴有食欲不振；欲不振；不能解释的进行性消瘦；不能解释的进行性消瘦；不能解不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；释的糖尿病或糖尿病突然加重；多发性深静多发性深静脉炎或游走性静脉炎；脉炎或游走性静脉炎；有胰腺癌家族史、慢有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸烟者。性胰腺炎、大量吸烟者。应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等鉴别。应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等鉴别。腹部外科学（三）治疗（三）治疗外科手术：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。外科手术：手术切

119、除是胰头癌有效的治疗方法。1胰头十二指肠切除术（胰头十二指肠切除术（Whipple手术）手术） 切切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。相关的淋巴结。2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD） 适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。无癌细胞残留者。腹部外科学3.姑息性手术姑息性手术 适用于高龄、已有肝转移、肿瘤适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不

120、能耐受较无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。包括：胆肠吻合术解除胆道梗大手术的患者。包括：胆肠吻合术解除胆道梗阻；胃肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻；内阻；胃肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻；内脏神经节周围注射无水乙醇或行腹腔神经结节脏神经节周围注射无水乙醇或行腹腔神经结节切除术以减轻疼痛。切除术以减轻疼痛。内科治疗：晚期或手术前后的病例均可进行化内科治疗：晚期或手术前后的病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。疗、放疗和各种对症支持治疗。腹部外科学壶腹周围癌壶腹周围癌壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹

121、癌、胆总管肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。下端癌和十二指肠腺癌。（一）临床表现（一）临床表现常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。的临床表现易于混淆。（二）诊断（二）诊断术前诊断，包括化验和影像学检查方法与胰头术前诊断，包括化验和影像学检查方法与胰头癌基本相同。癌基本相同。ERCP在对壶腹癌三种类型间的在对壶腹癌三种类型间的鉴别有重要价值。鉴别有重要价值。腹部外科学壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性，管感染。大便潜血可为阳性，ERCP

122、可见十二可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。合处中断，其上方胆胰管扩张。胆总管下端癌：恶性程度较高。黄疸进行性加胆总管下端癌：恶性程度较高。黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。重，出现陶土色大便。多无胆道感染。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影。胰管可显影。腹部外科学十二指肠腺癌：来源于十二指肠黏膜上皮。黄十二指肠腺癌：来源于十二指肠黏膜上皮。黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。大便潜血疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。大便潜血可为阳性，患者

123、常有轻度贫血。十二指肠镜检可为阳性，患者常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段黏膜溃疡、糜烂，组织活检可见十二指肠降段黏膜溃疡、糜烂，组织活检可确诊。可确诊。（三）治疗（三）治疗行行Whipple手术或手术或PPPD。远期效果较好，。远期效果较好，5年生存率年生存率可达可达40%60%。腹部外科学模拟试题：模拟试题：1.在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是A暴饮暴食暴饮暴食B酗酒酗酒C胆道结石病胆道结石病D胃肠炎胃肠炎E甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 腹部外科学2下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是的是A W

124、hipple三联征三联征B血胰岛素测定血胰岛素测定C术前术前B超检查超检查D选择性动脉造影选择性动脉造影E CT核磁共振成像核磁共振成像腹部外科学(36题共用题干题共用题干)男，男，45岁，酗酒后岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，体检腹射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，体检腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压血压75/55mmHg，脉搏，脉搏110次分次分3最可能的诊断是最可能的诊断是A急性胆囊炎急性胆囊炎B急性胃炎急性胃炎C急性肠梗阻急性肠梗阻D急性胰腺炎急性胰腺炎E急性胆管炎急性胆管炎腹部外科

125、学4下列检查应首先选择下列检查应首先选择A血、尿常规血、尿常规B尿淀粉酶测定尿淀粉酶测定C胸腹部胸腹部X线平片线平片D血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定E腹部腹部B型超声检查型超声检查腹部外科学5对诊断困难者应进一步采取对诊断困难者应进一步采取A剖腹探查剖腹探查B ERCP检查检查C抗感染治疗下严密观察抗感染治疗下严密观察D抗休克治疗抗休克治疗E腹腔穿刺腹腔穿刺腹部外科学6在诊断尚未确立之前，不应采用的是在诊断尚未确立之前，不应采用的是A禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压B吗啡类止痛药吗啡类止痛药C胰酶抑制剂胰酶抑制剂D体液补充体液补充E营养支持营养支持腹部外科学7男，男，65岁，进行性黄疸岁，进行性黄疸

126、3个月，伴中上腹持个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦显著。查体：续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦显著。查体：慢性消耗性面容。皮肤、巩膜黄染。腹平坦，慢性消耗性面容。皮肤、巩膜黄染。腹平坦，脐右上方深压痛，未及块物，脐右上方深压痛，未及块物，Courvoisier征阳征阳性。首先考虑的诊断是性。首先考虑的诊断是A慢性胆囊炎慢性胆囊炎B胆石症胆石症C原发性肝癌原发性肝癌D胃癌胃癌E胰头癌胰头癌腹部外科学 8男，男，40岁，晚餐后岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已已37个小时。曾有胆结石史。

127、体检：呼吸个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸24次次分，体温分，体温38.9，血压，血压90/75mmHg。巩膜可。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16109/L，中性粒细胞，中性粒细胞89%。腹部外科学为确定诊断，最有价值的检查是为确定诊断，最有价值的检查是 A测定血淀粉酶测定血淀粉酶 B测定尿淀粉酶测定尿淀粉酶 C腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶 D腹部超声检查腹部超声检查 E腹部腹部X线检查线检查腹部外科学 (910题共用题干题共用题干)男男,45岁

128、岁,急性胰腺炎急性胰腺炎,静脉应用广谱抗生素非手静脉应用广谱抗生素非手术治疗术治疗1周后周后,腹痛、腹胀加重腹痛、腹胀加重,体温再度体温再度升高。升高。9此时应紧急选择最有诊断意义的检查是此时应紧急选择最有诊断意义的检查是A血白细胞计数分类血白细胞计数分类B腹部平片了解有无肠麻痹腹部平片了解有无肠麻痹C CT检查注意是否发生胰腺坏死检查注意是否发生胰腺坏死D腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量E检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化腹部外科学10若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施是的治疗措施是A加用甲硝唑

129、静脉点滴加用甲硝唑静脉点滴B甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗C急诊行剖腹外引流手术急诊行剖腹外引流手术D急诊行剖腹内引流手术急诊行剖腹内引流手术E西药静脉点滴西药静脉点滴+中药胃管内滴注中药胃管内滴注腹部外科学11男，男，35岁，上腹痛岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血天，呕吐，腹胀，血淀粉酶淀粉酶750U(Somogyi)，血压，血压80/50mmHg，脉搏脉搏 120次分，最可能的诊断为次分，最可能的诊断为 A急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 B急性胰腺炎急性胰腺炎 C急性心肌梗死急性心肌梗死 D急性胃炎急性胃炎 E急性肝炎急性肝炎 腹部外科学 12胰岛素瘤来源于胰腺胰岛素瘤来

130、源于胰腺 A A细胞细胞 B B细胞细胞 C G细胞细胞 D D细胞细胞 E D1细胞细胞腹部外科学13急性胰腺炎诊断中，不正确的是急性胰腺炎诊断中，不正确的是A血清淀粉酶在发病后血清淀粉酶在发病后312小时开始升高小时开始升高B血清淀粉酶在发病后血清淀粉酶在发病后2448小时达到高峰小时达到高峰C血清淀粉酶值高于血清淀粉酶值高于128 Winslow单位单位D血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比E尿淀粉酶在发病尿淀粉酶在发病1224小时后开始上升小时后开始上升腹部外科学14.疑似胰腺癌首选的检查方法：疑似胰腺癌首选的检查方法：A. MRI B.B超超C.CTD.X

131、线气钡双层造影线气钡双层造影E.血尿淀粉酶血尿淀粉酶腹部外科学（15-17共用题干）共用题干）男性，男性，78岁，呕吐，腹胀岁，呕吐，腹胀21小时。无明显腹痛，小时。无明显腹痛，既往有消化性溃疡病史，上腹部压痛，腹肌紧既往有消化性溃疡病史，上腹部压痛，腹肌紧张，血压张，血压80/50mmHg，脉搏，脉搏108次次/分，血淀分，血淀粉酶粉酶250Somogyiu，血钙，血钙1.7nmol/l15.最可能的诊断是最可能的诊断是A.急性心肌梗死急性心肌梗死B急性胰腺炎水肿型急性胰腺炎水肿型C急性胰腺炎出血坏死型急性胰腺炎出血坏死型D.急性肠梗阻急性肠梗阻E.消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔腹部外

132、科学16.下列治疗措施哪项不正确下列治疗措施哪项不正确A 禁食禁食B 胃肠减压胃肠减压C 及早应用奥曲肽及早应用奥曲肽D应用肾上腺糖皮质激素应用肾上腺糖皮质激素E 静脉补钙静脉补钙腹部外科学 17.影响预后的因素影响预后的因素A 年龄大，低血钙症休克年龄大，低血钙症休克B 年龄大，血淀粉酶非典型性增高年龄大，血淀粉酶非典型性增高C低钙血症，血淀粉酶小于低钙血症，血淀粉酶小于500 SomogyiuD休克，血淀粉酶小于休克，血淀粉酶小于500 SomogyiuE 无明显腹痛血淀粉酶小于无明显腹痛血淀粉酶小于500 Somogyiu答案答案1.C 2.C 3.D 4.D 5.E 6.B 7.E 8

133、.C 9.C 10.C 11B 12.B 13.D 14.B 15、C 16.E 17.A.腹部外科学第三节第三节 肠道疾病肠道疾病考点考点 1肠梗阻的概念：肠内容物不能正常运行、肠梗阻的概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。按发病原因分为机顺利通过肠道称为肠梗阻。按发病原因分为机械性、动力性及血运性肠梗阻三大类。械性、动力性及血运性肠梗阻三大类。 2急性完全性肠梗阻，肠管膨胀变薄，易急性完全性肠梗阻，肠管膨胀变薄，易致血运障碍，甚至绞窄、穿孔、腹膜炎；慢性致血运障碍，甚至绞窄、穿孔、腹膜炎；慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚。肠梗阻肠壁可代偿性肥厚。腹部外科学 3肠梗阻全身病理生理变化

134、为：大量体液肠梗阻全身病理生理变化为：大量体液丢失致脱水、休克和代谢性酸碱平衡紊乱；感丢失致脱水、休克和代谢性酸碱平衡紊乱；感染中毒及呼吸循环功能衰竭。染中毒及呼吸循环功能衰竭。 4各型肠梗阻的共同临床表现为痛、吐、各型肠梗阻的共同临床表现为痛、吐、胀、闭及相应的腹部体征。立位腹部胀、闭及相应的腹部体征。立位腹部X线透视线透视或平片可见液气面，则可确立诊断。或平片可见液气面，则可确立诊断。腹部外科学 5肠梗阻手术治疗的适应证：各种绞窄性肠梗阻手术治疗的适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。手术治疗无效者。 6结肠癌早期

135、症状为排便习惯改变及黏液结肠癌早期症状为排便习惯改变及黏液血便出现。血便出现。 7诊断结肠癌较有意义的检查为诊断结肠癌较有意义的检查为X线气钡灌线气钡灌肠、纤维结肠镜活检。肠、纤维结肠镜活检。腹部外科学一一 克罗恩病克罗恩病克罗恩病克罗恩病 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。性肉芽肿性炎症性疾病。（一）病理改变（一）病理改变病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。分布。腹部外科学1.大体形态的特点大体形态的特点 病变呈

136、节段性或跳跃性，病变呈节段性或跳跃性，而非连续性；而非连续性；溃疡特点：早期呈鹅口疮样溃溃疡特点：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙分割疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠断、器官、腹壁，形成内瘘或或穿透至其他肠断、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；外瘘；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。出可引起肠粘连。腹部外科学2.组织学的特点：组织学的特点：非干酪坏死性肉芽

137、肿，有非干酪坏死性肉芽肿，有类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结：各层和局部淋巴结：裂隙溃疡，呈缝隙状，裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层；可深达粘膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。结缔组织增生。腹部外科学（二）临床表现及并发症（二）临床表现及并发症 起病大多数隐匿、缓进，从发病至确诊往往起病大多数隐匿、缓进，从发病至确诊往往需要数月至数年。病程呈慢性，长短不等需要数月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生

138、复发倾向。少的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。本病临床表现在不同病例差炎或急性肠梗阻。本病临床表现在不同病例差异较大，与病变性质、部位、病期及并发症有异较大，与病变性质、部位、病期及并发症有关。关。腹部外科学1.消化系统表现消化系统表现(1)腹痛：为最常见的症状。多位于右下腹或脐腹痛：为最常见的症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。常于进食后加重，排便或肛门排气后缓解。鸣。常于进食后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与

139、肠内容物通过炎症、狭窄肠腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。腹痛亦可由部分或段，引起局部肠痉挛有关。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，可或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，可能系病变肠段急性穿孔所致。能系病变肠段急性穿孔所致。腹部外科学(2)腹泻：亦为本病常见症状之一，主要有病变腹泻：亦为本病常见症状之一，主要有病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸

140、收不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性。粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。病变性。粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及里急后重。里急后重。(3)腹部包块：由于肠粘连、长壁增厚，肠系膜腹部包块：由于肠粘连、长壁增厚，肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多数淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多数位于右下腹与脐周。位于右下腹与脐周。腹部外科学 (4)瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩层至

141、肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩的临床特征之一。瘘分为内瘘和外瘘，前者可的临床特征之一。瘘分为内瘘和外瘘，前者可通过向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴通过向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可导致继发肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可导致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便和气体排出。粪便和气体排出。腹部外科学 (5)肛门直肠周围病变：包括肛门直肠周围

142、瘘肛门直肠周围病变：包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂病变，见于部分患者，有管、脓肿形成及肛裂病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。首发或突出的临床表现。腹部外科学2.全身表现全身表现(1)发热：为常见的全身变现之一，与肠道炎症发热：为常见的全身变现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张高热伴毒血症。见，少数呈驰张高热伴毒血症。(2)营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。表现为消瘦、贫

143、血、低蛋白血耗等因素所致。表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。育迟滞。 腹部外科学 3.肠外表现肠外表现 本病可有全身多个系统损害，因本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。 4.并发症并发症 肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，

144、肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合症，偶可并发急性穿孔或可出现吸收不良综合症，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠受累者可发生癌变。大量便血。直肠或结肠受累者可发生癌变。腹部外科学 （三）辅助检查（三）辅助检查1.实验室检查实验室检查 贫血常见；贫血常见；活动期周围血白活动期周围血白细胞增高，血沉加快；细胞增高，血沉加快；C-反应蛋白升高；反应蛋白升高；血清白蛋白常有降低；血清白蛋白常有降低；粪便潜血实验常呈阳粪便潜血实验常呈阳性；性；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并可由相应吸收功能改变。可由相应吸收功能改变。腹部外科学 2.X线检查线检查

145、 小肠病变做胃肠钡餐检查，结肠小肠病变做胃肠钡餐检查，结肠病变做钡剂灌肠检查。病变做钡剂灌肠检查。X线表现为肠道炎症性线表现为肠道炎症性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或猎沟、病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或猎沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹急痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称激惹急痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征，钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，为跳跃征，钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该处亦可能有肠腔严重狭窄所致。称为线样征，该处

146、亦可能有肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。腹部外科学3.结肠镜检查结肠镜检查 结肠镜做全结肠及回盲末端检结肠镜做全结肠及回盲末端检查。病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行查。病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样，肠腔溃疡，溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在黏膜固有层发病变处多部位深凿活检有时可在黏膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集

147、。因为克罗恩病为肠壁全层性炎症、累及范围广，因为克罗恩病为肠壁全层性炎症、累及范围广，诊断往往需要诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。线与结肠镜检查的相互配合。腹部外科学结肠镜检查直视下观察病变，对该病的早期识结肠镜检查直视下观察病变，对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围严重程的估计别、病变特征的判断、病变范围严重程的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末端，与肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步端，与肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。受限。X线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可结肠镜互补，

148、特别是在小肠肠壁外病变，故可结肠镜互补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的办法。最为常用的办法。腹部外科学（四）诊断（四）诊断 对中青年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周对中青年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周痛与腹泻、腹块、发热等表现，痛与腹泻、腹块、发热等表现，X线或线或/和结肠和结肠镜检查发现肠道炎症性病变主要在回肠末段与镜检查发现肠道炎症性病变主要在回肠末段与邻近肠段且呈节段性分布，应考虑本病的诊断。邻近肠段且呈节段性分布，应考虑本病的诊断。本病诊断，主要根据临床表现和本病诊断，主要根据临床表现和X线检查与结线检查与结肠

149、镜检查所见进行综合分析，表现典型者可作肠镜检查所见进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断（如活检黏膜固有层见非干酪坏死出临床诊断（如活检黏膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断），性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断），但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。病及肠道肿瘤。腹部外科学鉴别有困难需靠手术探查获得病理诊断。鉴别有困难需靠手术探查获得病理诊断。WHO提出的克罗恩病诊断要点可供参考。提出的克罗恩病诊断要点可供参考。 克罗恩诊克罗恩诊断要点：断要点：非连续性或节段性病变、铺路石样非连续性或节段性病变、铺路石样表现或纵

150、行溃疡都可出现在表现或纵行溃疡都可出现在X线、内镜和切除线、内镜和切除的标本中；的标本中；全壁性炎症病变在临床、全壁性炎症病变在临床、X线、线、内镜和切除标本中可见。内镜和切除标本中可见。非干酪性肉芽肿只非干酪性肉芽肿只能在活检和切除标本中可见。能在活检和切除标本中可见。裂沟、瘘管在裂沟、瘘管在临床、临床、X线及切除标本中都可见。线及切除标本中都可见。肛门部病肛门部病变在临床、内镜及切除标本中可见。变在临床、内镜及切除标本中可见。腹部外科学（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。应特别注意，急性发作时与阑尾道肿瘤

151、鉴别。应特别注意，急性发作时与阑尾炎；慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤；病变炎；慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤；病变单纯累及结肠者与溃疡结肠炎进行鉴别。在我单纯累及结肠者与溃疡结肠炎进行鉴别。在我国，与肠结核的鉴别至关重要。国，与肠结核的鉴别至关重要。腹部外科学1.肠结核肠结核 有肺结核等结核病史；病变主要涉及有肺结核等结核病史；病变主要涉及回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布；回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布；瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验阳性的等有助于肠结核诊断。对鉴别诊断有困阳性的等有助于肠结核诊断。对鉴别诊断有困难者，建议先进

152、行诊断性抗结核治疗。有手术难者，建议先进行诊断性抗结核治疗。有手术适应症者可行手术探查，病变肠段与肠系膜淋适应症者可行手术探查，病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪坏死性肉芽肿可巴结病理组织学检查发现干酪坏死性肉芽肿可确诊为肠结核。确诊为肠结核。腹部外科学2.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 如小肠结肠同时受累、节段性分如小肠结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利于克罗恩病诊断；如某一肠段内广泛侵袭，各于克罗恩病诊断；如某一肠段内广泛侵袭，各形隆起、溃疡呈多彩性改变，有恶性淋巴瘤可形隆起、溃疡呈多彩性改变，有恶性淋巴瘤可能。能。X线检

153、查及肠镜并活检有助于明确诊断。线检查及肠镜并活检有助于明确诊断。必要时手术探查可获确诊。必要时手术探查可获确诊。腹部外科学3.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别：溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别：溃疡性结肠炎以脓血便多见，病变为连续性，溃疡性结肠炎以脓血便多见，病变为连续性，绝大多数有直肠受累，末段回肠受累较罕见。绝大多数有直肠受累，末段回肠受累较罕见。肠管的狭窄症状较少见，以中心性居多，很少肠管的狭窄症状较少见，以中心性居多，很少形成瘘管。内镜下可见溃疡浅，黏膜弥漫性充形成瘘管。内镜下可见溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿。颗粒状。脆性增加。组织学上的特征血水肿。颗粒状。脆性

154、增加。组织学上的特征为：固有黏膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结为：固有黏膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少。构明显异常、杯状细胞减少。腹部外科学 结肠克罗恩虽有腹泻但脓血便少见，病变呈结肠克罗恩虽有腹泻但脓血便少见，病变呈节段性分布，回肠末短受累较多见，很少有直节段性分布，回肠末短受累较多见，很少有直肠受累，肠腔狭窄多见，一般为偏心性。易形肠受累，肠腔狭窄多见，一般为偏心性。易形成瘘管，内镜下可见纵行溃疡，伴有周围黏膜成瘘管，内镜下可见纵行溃疡，伴有周围黏膜正常或鹅卵石样改变。组织学形态上可见裂隙正常或鹅卵石样改变。组织学形态上可见裂隙状溃疡，上皮样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚

155、状溃疡，上皮样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集，可见局部炎症。集，可见局部炎症。腹部外科学4.急性阑尾炎急性阑尾炎 急性起病，腹泻少见，常有转急性起病，腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血象白细胞移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血象白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能明确计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能明确诊断。诊断。5.其他其他 如吸血虫病、慢性感染性肠炎或细菌性如吸血虫病、慢性感染性肠炎或细菌性痢疾、阿米巴肠炎等。痢疾、阿米巴肠炎等。腹部外科学（六）治疗（六）治疗治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。发症。1.一般治疗一般治疗

156、 强调饮食调理和营养补充，一般强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，要素饮食在补充营养同时，给高营养低渣饮食，要素饮食在补充营养同时，还能控制病变的活动性。肠外营养仅用于严重还能控制病变的活动性。肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，引用时间不营养不良、肠瘘及短肠综合症者，引用时间不宜太长。合并感染者给予广谱抗生素。宜太长。合并感染者给予广谱抗生素。腹部外科学2.药物治疗药物治疗（1）氨基水杨酸制剂：柳氮黄吡啶仅适用于病）氨基水杨酸制剂：柳氮黄吡啶仅适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪能在小肠、结肠定变局限在结肠者。美沙拉嗪能在小肠、结肠定位释放，对病变在小肠和结肠均适用。但这类

157、位释放，对病变在小肠和结肠均适用。但这类药物的疗效不肯定。药物的疗效不肯定。腹部外科学（2）糖皮质激素（简称激素）：是目前控制病）糖皮质激素（简称激素）：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。一般主张使用时初量要足、疗程偏长。剂量如一般主张使用时初量要足、疗程偏长。剂量如泼尼松为泼尼松为3040mg/d，病情缓解后剂量逐渐，病情缓解后剂量逐渐减少至停用。不主张应用激素做长期维持治疗。减少至停用。不主张应用激素做长期维持治疗。对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂，对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂，然后逐步过渡到免疫抑制剂维持治疗。

158、病情严然后逐步过渡到免疫抑制剂维持治疗。病情严重者可静脉给予激素，病变局部在左半结肠者重者可静脉给予激素，病变局部在左半结肠者可用激素保留灌肠，布地奈德全身不良反应少，可用激素保留灌肠，布地奈德全身不良反应少，可选用。可选用。腹部外科学（3）免疫抑制剂：近年研究确立了免疫抑制剂）免疫抑制剂：近年研究确立了免疫抑制剂在克罗恩病的应用价值。硫唑嘌呤在克罗恩病的应用价值。硫唑嘌呤（azathioprine）或巯嘌呤（）或巯嘌呤（6mercaptopurine，6MP）适用于对激素治）适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动病例，加疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动病例，加用这类药物后可逐渐减少激

159、素用量乃至停用。用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。腹部外科学剂量为硫唑嘌呤剂量为硫唑嘌呤1.52mg/（kgd）或巯嘌呤）或巯嘌呤11.5mg/（kgd），该类药显效时间约需），该类药显效时间约需36个月，维持用药一般个月，维持用药一般12年以上（或更长）。年以上（或更长）。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。甲氨蝶呤（现。甲氨蝶呤（methotrexate）注射用药显效）注射用药显效较硫唑嘌呤或巯嘌呤快，必要时可考虑使用，较硫唑嘌呤或巯嘌呤快，必要时可考虑使用，但需要注意毒副作用。但需要注意毒副作用。腹部外科学（4）抗菌药物：某些抗菌药物

160、如甲硝唑、喹诺）抗菌药物：某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。一般与其他酮类药物应用于本病有一定疗效。一般与其他药物联合短期应用。药物联合短期应用。（5）其他：抗）其他：抗TNF-单克隆抗体（英夫利昔单单克隆抗体（英夫利昔单抗，抗，infliximab）对传统治疗无效的活动期克）对传统治疗无效的活动期克罗恩病可能有效，重复治疗可能取得长期缓解，罗恩病可能有效，重复治疗可能取得长期缓解，近年已开始用于临床，但需注意副作用及禁忌近年已开始用于临床，但需注意副作用及禁忌症。症。腹部外科学3.手术治疗手术治疗 本病具有复发倾向，手术后复发率本病具有复发倾向，手术后复发率高，故手术适

161、应症严格。主要是针对并发症，高，故手术适应症严格。主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大出血、癌变等。不能控制的大出血、癌变等。 腹部外科学 二二 、 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性病变。与性炎症性病变。与CD共同称为炎症性肠病。共同称为炎症性肠病。病理改变病理改变 病变位于大

162、肠，呈连续性弥漫性分布。多数病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。多数在直肠乙状结肠、可扩展至降结肠、横结肠，在直肠乙状结肠、可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。也可累及全结肠。腹部外科学1.活动期改变活动期改变 在固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆在固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润的基础上，有大量细胞、单核细胞等细胞浸润的基础上，有大量中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。隐窝脓肿、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。肉眼观见粘膜弥漫性充血、融合溃破形成溃疡。肉眼观见粘膜弥漫性充血、水

163、肿，表现呈细颗粒状，脆性增加，糜烂及溃水肿，表现呈细颗粒状，脆性增加，糜烂及溃疡。由于结肠病变一般局限黏膜与黏膜下层，疡。由于结肠病变一般局限黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。少数暴发型或重症患者病变涉及围脓肿少见。少数暴发型或重症患者病变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，常并发急性结肠全层，可发生中毒性巨结肠，常并发急性穿孔。穿孔。腹部外科学2.慢性改变慢性改变 黏膜不断破坏和修复，至正常结黏膜不断破坏和修复，至正常结构破坏。显微镜下见隐窝结构紊乱表现为腺体构破坏。显微镜下见隐窝结构紊乱表现为腺体变形、排列紊乱、数目减

164、少等萎缩改变，伴杯变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。可形成炎性息肉。状细胞减少和潘氏细胞化生。可形成炎性息肉。由于溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及肌层肥厚，由于溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，常并发急性穿使结肠变形缩短、结肠袋消失，常并发急性穿孔。孔。腹部外科学（二）临床表现（二）临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。部分患解期交替，少数症状持续并逐渐加重。部分患者在发作

165、间歇期可因饮食不当、劳累、精神刺者在发作间歇期可因饮食不当、劳累、精神刺激、感染等诱因复发或加重症状。临床表现与激、感染等诱因复发或加重症状。临床表现与病变范围、临床类型及病期等有关。病变范围、临床类型及病期等有关。腹部外科学1.消化系统表现消化系统表现（1）腹泻：见于绝大多数患者。腹泻主要与炎）腹泻：见于绝大多数患者。腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关，粪便中的粘液脓血则为炎症渗功能失常有关，粪便中的粘液脓血则为炎症渗出、黏膜糜烂及溃所致。黏液脓血便是本病活出、黏膜糜烂及溃所致。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及

166、便血程度反映病动期的重要表现。大便次数及便血程度反映病情轻重，轻者每日排便情轻重，轻者每日排便24次，便血轻或无；次，便血轻或无；重者每日重者每日10次以上，脓血显见，甚至大量便血。次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重者可粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重者可致稀水样。病变局限于直肠或乙状结肠患者，致稀水样。病变局限于直肠或乙状结肠患者，除可有便频、便血外，偶尔反有便秘，这是病除可有便频、便血外，偶尔反有便秘，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。变引起直肠排空功能障碍所致。腹部外科学（2）腹痛：一般有轻度至中度腹痛，多为左下）腹痛：一般有轻度至中度腹痛，多为左下

167、腹或下腹阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛腹或下腹阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意便意-便后缓解的规律，常有里急后重。轻型患者可便后缓解的规律，常有里急后重。轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适。若并发中毒性巨结肠无腹痛或仅有腹部不适。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈疼痛。或炎症波及腹膜，有持续性剧烈疼痛。（3）其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不）其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不振，恶心、呕吐。振，恶心、呕吐。腹部外科学（4）体征：轻、中型患者仅在左下腹轻度压痛，）体征：轻、中型患者仅在左下腹轻度压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠，重型和暴发型患有时可触及痉挛的乙状结肠，重型和暴发型患者常有

168、明显压痛和鼓胀。若有腹肌紧张、反跳者常有明显压痛和鼓胀。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。等并发症。2.全身表现全身表现 中、重型患者活动期常有低毒或中中、重型患者活动期常有低毒或中度发热，高热多提示并发症或见于急性暴发性。度发热，高热多提示并发症或见于急性暴发性。重症或病情持续活动可出现衰弱，消瘦、贫血、重症或病情持续活动可出现衰弱，消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质紊乱表现。低蛋白血症、水与电解质紊乱表现。腹部外科学3.肠外表现肠外表现 本病可伴有多种肠外表现，包括外本病可伴有多种肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑

169、、坏疽性脓皮病、巩膜周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现结肠炎控制或结肠切除后可以缓解些肠外表现结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等，可与溃疡性结肠共存，但与硬化性胆管炎等，可与溃疡性结肠共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。腹部外科学4.临床分型临床分型 按本病的病程、程度、范围及病按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。期进行综合分型。（1）临床类型：）临床类型：初发型，

170、指无既往史的首次初发型，指无既往史的首次发作；发作；慢性复发型，临床上最多见，发作期慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；与缓解期交替；慢性持续型，症状持续，间慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作；以症状加重的急性发作；急性暴发型，少见，急性暴发型，少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。上述各型可相互转化。腹部外科学（2）病情严重程度：）病情严重程度：轻型：腹泻每日轻型：腹泻每日4次以次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，下

171、，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；血沉正常；重型：腹泻频繁并有明显黏液脓重型：腹泻频繁并有明显黏液脓血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快、血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降；血红蛋白下降；中间型：介于轻型与重型之中间型：介于轻型与重型之间。间。（3）病变范围：可分为直肠炎、直肠乙状结肠）病变范围：可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾区以下）、广泛性或炎、左半结肠炎（结肠脾区以下）、广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾区以上或全结肠）全结肠炎（病变扩展至结肠脾区以上或全结肠）。腹部外科学（三）并发症（三）并发症 1.中毒性巨结肠中毒性巨结肠 多发在暴

172、发型或重症溃疡性多发在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。诱发。腹部外科学临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，水与电解质平衡紊乱

173、，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并易引起急性肠穿孔。并易引起急性肠穿孔。2.直肠结肠癌变直肠结肠癌变 多见于广泛性结肠炎、幼年起多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。病而病程漫长者。3.其他并发症其他并发症 肠道大出血；肠穿孔，多与中肠道大出血；肠穿孔，多与中毒性巨结肠有关；肠梗阻少见。毒性巨结肠有关；肠梗阻少见。腹部外科学（四）辅助检查（四）辅助检查1.血液检查血液检查 血红蛋白在轻型病例多正常或轻度血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重

174、性病例有轻或中度下降，甚至重下降，中、重性病例有轻或中度下降，甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉加快和加快和C反应蛋白增高是活动期的标志。严重反应蛋白增高是活动期的标志。严重或病情持续病例可有血清白蛋白下降。或病情持续病例可有血清白蛋白下降。腹部外科学2.粪便检查粪便检查 粪便常规检查肉眼观察有黏液脓血，粪便常规检查肉眼观察有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，粪便病原学检查显微镜检见红细胞和脓细胞，粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的的目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行（至少连续一个重要步骤

175、，需反复多次进行（至少连续3次）次），腹部外科学检查内容包括：检查内容包括：常规致病菌培养，排除痢疾常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌等感染；根据情况选择特殊细菌杆菌和沙门菌等感染；根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森杆菌、真菌等感染；耶尔森杆菌、真菌等感染；取新鲜粪便，注取新鲜粪便，注意保温，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；意保温，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；有有血吸虫疫水接触史者做粪便集卵和孵化以排除血吸虫疫水接触史者做粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。血吸虫病。腹部外科学3.结肠镜检查结肠镜检查 该检查时本病诊断与鉴别诊断的

176、该检查时本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应做全结肠及回肠末端检查，最重要手段之一。应做全结肠及回肠末端检查，直接观察肠黏膜变化，取活检组织检查，并确直接观察肠黏膜变化，取活检组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见重要改变有：下所见重要改变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；血，可附有脓性分泌物；腹部外科学病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃

177、疡；病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下黏膜活检组织学见弥漫变钝或消失。结肠镜下黏膜活检组织学见弥漫性炎症细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃性炎症细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、疡、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者杯状细胞减少。有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌结肠镜检查。禁忌结肠镜检查。腹部外科学4.X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查 所见所见X线征主要有：线征主要有：黏黏膜粗乱和膜粗乱和/或颗粒样改变；或颗粒样改变；

178、多发性浅溃疡，表多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；或卵圆形充盈缺损；结肠袋消失，肠壁变硬，结肠袋消失，肠壁变硬，肠管变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。重肠管变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠，免加重病情或诱发中毒性巨结肠，腹部外科学（五）诊断（五）诊断 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便

179、、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除细菌性痢疾阿米巴痢疾、慢性血吸者，在排除细菌性痢疾阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病（没条件进行结肠镜检查，而见可以诊断本病（没条件进行结肠镜检查，而X线钡剂灌肠检查具有上述线钡剂灌肠检查具有上述X线片征象中至少线片征象中至少1项，也可以诊断本病，但不够可靠）

180、。项，也可以诊断本病，但不够可靠）。腹部外科学如果临床表现不典型而有典型结肠镜检查变现如果临床表现不典型而有典型结肠镜检查变现及黏膜活检组织学所见（或典型及黏膜活检组织学所见（或典型X线钡剂灌肠线钡剂灌肠检查变现）也可诊断本病；有典型临床表现或检查变现）也可诊断本病；有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂检查线钡剂检查无典型改变，应列为无典型改变，应列为“疑诊疑诊”随访。本病并无随访。本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因

181、后才能做出本病诊断。一个完整的诊断应包因后才能做出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床类型、病情严重程度、病变范围、病括其临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症。情分期及并发症。腹部外科学（六）鉴别诊断（六）鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便检常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏液脓查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。效。2.阿米巴肠炎阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃累及

182、左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查科找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。出物检查科找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。抗阿米巴治疗有效。腹部外科学3.血吸虫肠病血吸虫肠病 有疫水接触史，常有肝脾大，有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏肠镜检查急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。4.克罗恩病克罗恩病 详见克罗恩病。详见克罗恩病。5

183、.大肠癌大肠癌 多见于中年以后，结肠镜与多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，需注意和溃疡性灌肠检查对鉴别诊断有价值，需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。结肠炎引起的结肠癌变区别。腹部外科学6.肠易激综合征肠易激综合征 粪便有黏液但无脓血，显微粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变。镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变。7.其他其他 其他感染性肠炎（如肠结核、沙门菌结其他感染性肠炎（如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗肠炎、耶尔森杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等）、缺血性菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎

184、等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎等应和本病鉴别。结肠炎、放射性肠炎等应和本病鉴别。腹部外科学（七）治疗（七）治疗治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发。防治并发症。发。防治并发症。1.一般治疗一般治疗 活动期患者应有充分休息，流质饮活动期患者应有充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。部分患者发病可能与牛食或富营养少渣饮食。部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，故应注意询问有关病史乳过敏或不耐受有关，故应注意询问有关病史并限制乳制品摄入。病情严重应禁食，并予完并限制乳制品摄入。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗，及时纠正水、电解质平衡全胃肠外营养治疗

185、，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注血白紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注血白蛋白。对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗。蛋白。对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗。腹部外科学2.药物治疗药物治疗（1）氨基水杨酸制剂：柳氮黄吡啶（简称）氨基水杨酸制剂：柳氮黄吡啶（简称SASP）是治疗本病的常用药物。该病口服后）是治疗本病的常用药物。该病口服后大部分到结肠，经肠菌分解为大部分到结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸氨基水杨酸（简称（简称5-ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，期滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗成分，期滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗

186、炎作用。该药使用与轻、中型患者或重型经糖炎作用。该药使用与轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。皮质激素治疗已有缓解者。腹部外科学用药方法用药方法4g/d，分，分4次口服。病情缓解后需维次口服。病情缓解后需维持治疗。应注意不良反应。持治疗。应注意不良反应。5-ASA新型制剂新型制剂（美色拉嗪，奥色拉嗪和巴柳氮）疗效与（美色拉嗪，奥色拉嗪和巴柳氮）疗效与SASP相仿。不良反应明显减少，适用于对相仿。不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。过敏或不能耐受者。SASP、5-ASA的灌的灌肠剂，适用于病变局限在远端结直肠者。肠剂，适用于病变局限在远端结直肠者。腹部外科学（2）糖皮质

187、激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗）糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松期患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40mg/d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松氢化可的松200300mg/d，714天后改为口天后改为口服泼尼松服泼尼松40mg/d。病情缓解后逐渐减量至停药。病情缓解后逐渐减量至停药。新型糖皮质激素布地奈德主要在肠道局部起作新型糖皮质激素布地奈德主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。病变局限在直肠、已状用，全身不良反应少。病

188、变局限在直肠、已状结肠患者，可用激素加生理盐水保留灌肠。结肠患者，可用激素加生理盐水保留灌肠。腹部外科学（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可使用与）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可使用与对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。环孢素静脉滴注大部分患者可取得甚至停用。环孢素静脉滴注大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。暂时缓解而避免急症手术。腹部外科学3.手术治疗手术治疗 紧急手术指征为：并发大出血、紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经

189、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择其积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择其手术指正：手术指正：并发结肠癌变；并发结肠癌变；慢性持续性病慢性持续性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。大不能耐受者。 腹部外科学 三、肠易激综合征三、肠易激综合征肠易激综合征（肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠

190、病，需经检查排除可引起变为特征的功能性肠病，需经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，有功能性肠道疾病，有IBS症状者欧美报道为症状者欧美报道为10%20%，我国北京和广州的报道分别为，我国北京和广州的报道分别为7.3%和和5.6%。患者以中青年居多，。患者以中青年居多，50岁以后岁以后首次发病少见。男女比例首次发病少见。男女比例1：2。腹部外科学临床表现临床表现 起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但是全身健康状况却不受长达数年至数十年，但是全身健康状况却不受影响

191、。精神、饮食等因素往往可诱使症状复发影响。精神、饮食等因素往往可诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛、排便习惯或加重。最主要的临床表现是腹痛、排便习惯和粪便性状的改变。和粪便性状的改变。 1.腹痛腹痛 几乎所有几乎所有IBS都有不同程度的腹痛。都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。大多于排便部位不定，以下腹和左下腹多见。大多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。 腹部外科学 2.腹泻腹泻 一般每日一般每日35次左右，少数严重发作次左右，少数严重发作可达数十次。大便多呈稀糊状，也可为成形软可达数十次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样便。多带

192、有黏液，部分患者粪质少便或稀水样便。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，无脓血。排便不干扰睡眠。部而黏液量很多，无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。分患者腹泻与便秘交替发生。 3.便秘便秘 排便困难，粪便量少、干结，呈细杆排便困难，粪便量少、干结，呈细杆状或羊粪状，表面可附黏液。状或羊粪状，表面可附黏液。 4.其他消化道症状其他消化道症状 多半腹胀感，可有排便不多半腹胀感，可有排便不净感、排便窘迫感。部分患者同时存在消化不净感、排便窘迫感。部分患者同时存在消化不良症状。良症状。腹部外科学 5.全身症状全身症状 相当部分患者可有抑郁、失眠、相当部分患者可有抑郁、失眠、焦虑、头

193、昏、头痛等精神症状。焦虑、头昏、头痛等精神症状。 6.体征体征 无明显体征，可在相应部位存在轻压无明显体征，可在相应部位存在轻压痛，部分患者可扪及腊肠样肠管，直肠之间可痛，部分患者可扪及腊肠样肠管，直肠之间可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。 7.分型分型 根据临床特点可分为腹泻型、便秘型根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。和腹泻便秘交替型。 腹部外科学 （二）诊断（二）诊断 1.病程半年以上且近病程半年以上且近3个月来持续出现腹部个月来持续出现腹部不适或腹痛，病伴有下列特点中至少两项：不适或腹痛，病伴有下列特点中至少两项：症状在排便后改善；症状

194、在排便后改善；症状发生伴随排便次数症状发生伴随排便次数改变；改变；症状发生伴随粪便性状改变。症状发生伴随粪便性状改变。 腹部外科学 2.以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状月支持这些症状月支持IBS的诊断：的诊断：排便频率异常排便频率异常（每天排便（每天排便3次或每周次或每周3次）；次）；粪便性状异粪便性状异常（块状常（块状/硬便硬便/硬块或稀水样便）；硬块或稀水样便）；粪便排粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；黏液便；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。胃肠胀气或腹部膨胀感。 3.缺乏可解释症状的形态

195、学改变和生化异常。缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。 腹部外科学 （三）治疗（三）治疗 强调综合治疗和个体化治疗的治疗原则，主强调综合治疗和个体化治疗的治疗原则，主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗。要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗。 1.一般治疗一般治疗 详细询问病史以求发现促发因详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除促发因素和对症治疗。疾病的素，并设法去除促发因素和对症治疗。疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。教育患者建立良好的生是治疗最重要的一步。教育患者建立良好的生活习惯。在饮食上避免诱发症状的食物。因人

196、活习惯。在饮食上避免诱发症状的食物。因人而异，一般而言应避免产气的食物如乳制品、而异，一般而言应避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助于改善便秘。失眠、大豆等。高纤维食物有助于改善便秘。失眠、焦虑者可适当给予镇静药。焦虑者可适当给予镇静药。腹部外科学 2.针对主要症状的药物治疗针对主要症状的药物治疗 （1）止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效）止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不应长期服果好，适用于腹泻症状较重者，但不应长期服用。轻症患者应使用吸附止泻药如蒙脱石、药用。轻症患者应使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。用炭等。 （2）泻药：对便秘型患者可酌情适用泻药，

197、）泻药：对便秘型患者可酌情适用泻药，应使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药应使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇，物依赖性。常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇，或山梨醇，容积性泻药如车前制剂和甲基纤维或山梨醇，容积性泻药如车前制剂和甲基纤维素等也可选用。素等也可选用。腹部外科学 （3）胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为缓解）胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴铵是选择性作用腹痛的短期对症治疗。匹维溴铵是选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，对腹痛也有于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，对腹痛也有一定疗效并且不良反应少，用法为一定疗效并且不良反

198、应少，用法为50mg/次，次，3次次/日。日。 （4）抗抑郁药：对腹痛症状重，上述治疗）抗抑郁药：对腹痛症状重，上述治疗无效并且精神症状明显者可试用。临床研究表无效并且精神症状明显者可试用。临床研究表明此类药物对不伴有明显精神症状者也有一定明此类药物对不伴有明显精神症状者也有一定疗效。疗效。腹部外科学 （5）其他：肠道菌群调节药如乳酸杆菌、）其他：肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失双歧杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有一定疗效，但确切调，据报道对腹泻、腹胀有一定疗效，但确切疗效尚待证实。疗效尚待证实。 3.心理和行为疗法心理和行为疗法

199、症状持续而顽固，经一般症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗，治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、生物反馈疗法和催包括心理治疗、认知疗法、生物反馈疗法和催眠疗法等。眠疗法等。 腹部外科学 四、肠梗阻四、肠梗阻 （一）病因和分类（一）病因和分类 1.病因病因 肠梗阻病因较为复杂，有器质性和肠梗阻病因较为复杂，有器质性和动力方面的因素。动力方面的因素。（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等，一般梗阻不重。等，一般梗阻不重。 (2) 肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、

200、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。腹部外科学（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或者血栓形成等。狭窄、肠系膜血管栓塞或者血栓形成等。（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或者毒素刺）动力障碍：急性腹膜炎、手术或者毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹、或者神经刺激反射激、低血钾等使肠管麻痹、或者神经刺激反射导致肠管痉挛。导致肠管痉挛。腹部外科学2.肠梗阻的分类肠梗阻的分类（1）按病因分：）按病因分：机械性肠梗阻：指器质性原机械性肠梗阻：指器质性原因使肠腔狭小而不通；因使肠腔狭小而不通；动力性肠梗阻：主要动力性肠梗阻：主要是肠麻

201、痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见。其是肠麻痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。次是肠痉挛，为阵发性。腹部外科学（2）按肠壁有无血运障碍分：）按肠壁有无血运障碍分：单纯性肠梗阻：单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍；只是肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍；绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。力。（3）按梗阻部位分：）按梗阻部位分：高位梗阻：梗阻发生在高位梗阻：梗阻发生在空腔上段以上；空腔上段以上；低位肠梗阻：梗阻发生在回低位肠梗阻：梗阻发生在回场末端和结肠。场末端和结肠。腹部外科学（4）按梗阻程度分：）按梗阻程度分：完

202、全性肠梗阻：肠腔完完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全梗阻，则称闭袢全不通。若一段肠袢两端完全梗阻，则称闭袢性肠梗阻；性肠梗阻；不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。能通过。（5）按发展过程分：）按发展过程分：急性肠梗阻，多见；急性肠梗阻，多见；慢性肠梗阻，多为低位性肠梗阻。慢性肠梗阻，多为低位性肠梗阻。另外，各类肠梗阻在不断变化，可互相转变。另外，各类肠梗阻在不断变化，可互相转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转化为如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转化为完全性肠梗阻。完全性肠梗阻。腹部外科学（二）病理和病理生理变化（二）病理和病理生理变化1.肠管病理

203、变化肠管病理变化 各类肠梗阻发生变化不完全一各类肠梗阻发生变化不完全一致，轻重各异。急性机械性肠梗阻完全性肠梗致，轻重各异。急性机械性肠梗阻完全性肠梗阻，在梗阻部位以上蠕动增强，液体、气体积阻，在梗阻部位以上蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。腹部外科学绞窄、穿孔多发生在梗阻部位，并形成急性腹绞窄、穿孔多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，膜炎。

204、梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为多为不完全性肠梗阻，肠壁可代偿性肥阻多为多为不完全性肠梗阻，肠壁可代偿性肥厚。厚。腹部外科学2.全身病理生理变化全身病理生理变化 （1）体液丢失：胃肠道每日有约）体液丢失：胃肠道每日有约8000ml分分泌液，正常时绝大部分被吸收。肠梗阻后，因泌液，正常时绝大部分被吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使肠道体液大量丢失。低位不能进食、呕吐，使肠道体液大量丢失。低位肠梗阻时，肠道不能被吸收而潴留在肠腔内；肠梗阻时，肠道不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度扩张，肠壁水肿，使血浆向

205、肠壁、另外肠管过度扩张，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为胃肠绞窄更丢失大量血肠腔、腹腔渗出；如为胃肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低钾低氯性碱中毒（十二表现为缺水、休克、低钾低氯性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。腹部外科学 （2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生毒素）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生毒素从肠道渗透至腹腔，被吸收而引起严重化脓性从肠道渗透至腹腔，被吸收而引起严重化脓性腹膜炎和全身性中毒症状。腹膜炎和全身性中毒症状。 （3）休克：早期体液丢

206、失引起低血容量性休）休克：早期体液丢失引起低血容量性休克，后期如肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，大克，后期如肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应、感染性休量毒素被吸收，引起全身中毒反应、感染性休克、肾衰、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合症克、肾衰、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合症（MODS、MOSF），以致死亡。），以致死亡。 （4）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱导致缺氧。呼吸减弱导致缺氧。腹部外科学（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断1临床表现临床表现 各型肠梗阻可有自身特点，但有共各型肠梗阻可有自身特点，但有共同的表现：痛、吐、

207、胀、闭（停止排气排便）同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。和腹部体征。腹痛：肠梗阻病因与类型不同，腹痛性质、部腹痛：肠梗阻病因与类型不同，腹痛性质、部位不同。机械性肠梗阻表现为阵发性绞位不同。机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部痛，伴有肠鸣、腹部“气块气块”在腹中窜动。体在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性肠梗阻时呈现剧烈额持或金属音。变为绞窄性肠梗阻时呈现剧烈额持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。腹部外科学呕吐：早期呕吐为反射性，呕吐物为食物或者呕吐：早期呕吐为反射

208、性，呕吐物为食物或者胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位的高低而有所不同。频率与吐出物随梗阻部位的高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容物；低位肠梗阻是物少、多为胃十二指肠内容物；低位肠梗阻是梗阻出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。梗阻出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈结直肠梗阻很晚才出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。溢出性呕吐。腹部外科学腹胀腹胀:其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻

209、腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。排便排气停止：完全性肠梗阻患者多不再排便排便排气停止：完全性肠梗阻患者多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。例外，可有少量排便。腹部外科学 体检体检 机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性肠梗阻则有腹膜刺激征，可触及肿块，为绞窄性肠梗阻则有腹膜刺激征，可触及

210、肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。触及肠内、肠壁或肠外肿块。腹部外科学实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单纯肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明纯肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显，病情发展加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗显，病情发展加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞计数比例增高，电阻白细胞计数和中性粒细胞计数比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便做潜血试验，解质酸碱平衡失

211、调。呕吐物和大便做潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。阳性者考虑肠管有血运障碍。腹部外科学X线检查：常用立位腹部透视或平片。肠梗阻线检查：常用立位腹部透视或平片。肠梗阻发生在发生在46小时，肠内气体增多。立位小时，肠内气体增多。立位X线腹线腹部透视或平片可见多数液平面。空肠粘膜环状部透视或平片可见多数液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示皱襞可显示“鱼肋骨刺鱼肋骨刺”状。而回肠粘膜无此状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时可征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时可做钡灌肠摄片以协助诊断。做钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查可帮助排除检查可帮助排除肿瘤等。肿瘤等。 2.诊断诊断 一般不难，

212、根据临床表现及一般不难，根据临床表现及X线检查线检查可作出，但需要辨明其原因、部位、性质、程可作出，但需要辨明其原因、部位、性质、程度及全身情况。度及全身情况。腹部外科学（四）各类肠梗阻的特点（四）各类肠梗阻的特点各型肠梗阻的鉴别各型肠梗阻的鉴别就全身状况而言较窄性肠梗阻表现为重病容，就全身状况而言较窄性肠梗阻表现为重病容，脱水明显，而单纯性肠梗阻仅为轻度缺水，绞脱水明显，而单纯性肠梗阻仅为轻度缺水，绞窄性肠梗阻发病急骤，易导致休克，腹痛持续、窄性肠梗阻发病急骤，易导致休克，腹痛持续、剧烈，无肠鸣音，呕吐出现早、频繁，胃肠减剧烈，无肠鸣音，呕吐出现早、频繁，胃肠减压后仍不能缓解，呕吐物可为血性

213、，体检时存压后仍不能缓解，呕吐物可为血性，体检时存在腹膜刺激征，但是肠鸣音不亢进，腹腔穿刺在腹膜刺激征，但是肠鸣音不亢进，腹腔穿刺可得血性液，可得血性液，X线检查可见孤立、胀大的肠袢。线检查可见孤立、胀大的肠袢。腹部外科学单纯性肠梗阻则起病缓和，伴阵发性腹痛，胃单纯性肠梗阻则起病缓和，伴阵发性腹痛，胃肠减压后可缓解，呕吐物为胃肠液，肠鸣音亢肠减压后可缓解，呕吐物为胃肠液，肠鸣音亢进，呈气过水音。进，呈气过水音。X线检查可见液平面。线检查可见液平面。麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻比较而言，前者麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻比较而言，前者病因多为有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、病因多为有肠系膜根部损伤、低

214、钾、腹膜炎、腹部手术史；后者多有器质性病变史。相比较腹部手术史；后者多有器质性病变史。相比较前者呈现胀痛，后者多为绞痛、疼痛剧烈，呕前者呈现胀痛，后者多为绞痛、疼痛剧烈，呕吐也更加明显，肠鸣音亢进，吐也更加明显，肠鸣音亢进，X线检查为部分线检查为部分胀气，有液平面。而麻痹性肠梗阻的腹胀则为胀气，有液平面。而麻痹性肠梗阻的腹胀则为全腹性的，全腹性的，X线检查显示大、小肠均完全扩张。线检查显示大、小肠均完全扩张。腹部外科学 高位梗阻和地位梗阻的鉴别：高位梗阻多为高位梗阻和地位梗阻的鉴别：高位梗阻多为空肠上段，呕吐出现的较早且频繁，呕吐物为空肠上段，呕吐出现的较早且频繁，呕吐物为胃内物，腹胀不明显，

215、胃内物，腹胀不明显，X线下无明显液平；而线下无明显液平；而低位梗阻患者多为回肠、结肠梗阻，呕吐出现低位梗阻患者多为回肠、结肠梗阻，呕吐出现的较晚，呕吐物为粪性物质，腹胀多明显，的较晚，呕吐物为粪性物质，腹胀多明显，X线下，可见多个液平，呈阶梯状。线下，可见多个液平，呈阶梯状。腹部外科学（五）治疗（五）治疗1原则原则 纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化和解除肠梗阻。变化和解除肠梗阻。2基本处理基本处理 无论非手术或手术治疗均需要：无论非手术或手术治疗均需要：（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血

216、液循环，减轻腹降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。胀和毒素吸收。腹部外科学（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液。性溶液。（3）防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的）防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。抗生素。（4）对症处理：给氧、解痉、营养支持）对症处理：给氧、解痉、营养支持（TPN）等。）等。 腹部外科学3解除梗阻解除梗阻（1）非手术治疗）非手术治疗 1）适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠）适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症

217、性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期。致肠梗阻；肠套叠早期。2）方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另）方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。还包括中医中药治疗等。灌肠使肠套叠复位。还包括中医中药治疗等。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。应转手术治疗。腹部外科学（2）手术治疗）手术治疗1）适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性）适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非

218、手术治疗无效者。畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。2）方法：根据病因、性质、部位及全身情况选）方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。择不同的手术。解除梗阻病因：有粘连松解；解除梗阻病因：有粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物等；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物等；肠肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死等。肠绞窄判断：肠壁已呈黑色并塌肠壁坏死等。肠绞窄判断：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺陷；肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏激无收缩反应；相应的肠系膜终末

219、小动脉无搏动，说明肠管已无生机；动，说明肠管已无生机；腹部外科学短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能简单解除，或不能切术。适用于梗阻原因不能简单解除，或不能切除者。如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团与周围重除者。如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团与周围重要组织愈着者；要组织愈着者；肠造口或肠外置术：适用于肠造口或肠外置术：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者，可待以后二期手术治疗原发病。直肠梗阻者，可待以后二期手术治疗原发病。这些方法的目的是解除梗阻，使肠道通畅。另这些方法的目的是解除梗阻

220、，使肠道通畅。另可根据情况做腹腔引流，有腹腔内严重感染时可根据情况做腹腔引流，有腹腔内严重感染时（如绞窄性肠梗阻）均应引流。（如绞窄性肠梗阻）均应引流。 腹部外科学 五、结肠癌五、结肠癌（一）病因、病理和分期（一）病因、病理和分期是胃肠道中常见的癌，发病率呈上升趋势，多是胃肠道中常见的癌，发病率呈上升趋势，多见见4165岁。半数以上来自腺瘤癌变，目前认岁。半数以上来自腺瘤癌变，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用、癌前疾与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用、癌前疾病、癌前病变等密切相关。病、癌前病变等密切相关。腹

221、部外科学1大体病理大体病理 各段结肠均可发生，且可在不同各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生段结肠发生2个以上癌灶。肉眼观分三型：个以上癌灶。肉眼观分三型：肿肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠；多发于右半结肠；溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血、转移早，溃疡、周边不规则，易感染、出血、转移早，多发于左半结肠；多发于左半结肠；浸润型：肿瘤向肠壁弥漫浸润型：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻，性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于乙状结肠与直肠交界处。多发于乙状

222、结肠与直肠交界处。 腹部外科学常见的组织学类型有腺癌、黏液癌和未分化癌，常见的组织学类型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多见。以腺癌最多见。结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官为肝，次为移、腹膜种植。最常见的转移器官为肝，次为肺、骨。肺、骨。腹部外科学2分期分期 国际上一般沿用改良的国际上一般沿用改良的Dukes分期及分期及UICC提出的提出的TNM分期法。分期法。我国我国Dukes分期：分期：A期：癌局限于肠壁内；期：癌局限于肠壁内；B期：期：癌穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外，但无淋癌穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外，

223、但无淋巴结转移；巴结转移；C期：有局部淋巴结转移，其中仅期：有局部淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为和系膜根部淋巴结者为C2期；期；D期：有远处转期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。腹部外科学TNM分期：分期：T代表原发肿瘤，代表原发肿瘤，TX：无法估计原：无法估计原发肿瘤；发肿瘤；TC：无肿瘤证据：无肿瘤证据：TiS：原位癌；：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；T2：因有肌：因有肌层受累；层受累；T3：侵至浆膜下；：

224、侵至浆膜下；T4：穿透浆膜层。：穿透浆膜层。NX：无法估计淋巴结；：无法估计淋巴结；N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1：1-3个区域淋巴结转移；个区域淋巴结转移；N2：4个及个及4个以个以上区域淋巴结转移。上区域淋巴结转移。MX：无法估计远处转移；：无法估计远处转移；M0：无远处转移；：无远处转移；M1有远处转移。有远处转移。腹部外科学（二）临床表现和诊断（二）临床表现和诊断1临床表现临床表现 主要是排便习惯与粪便性状改变主要是排便习惯与粪便性状改变（表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便）（表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便）、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，、定位不确切的持

225、续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻症状。亦可因慢性失血、癌晚期可出现肠梗阻症状。亦可因慢性失血、癌肿破溃、毒素吸收等出现贫血、消瘦、乏力、肿破溃、毒素吸收等出现贫血、消瘦、乏力、低热等。低热等。腹部外科学不同部位的结肠癌肿有不同的临床特点：右半不同部位的结肠癌肿有不同的临床特点：右半结肠主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、电解结肠主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容主要为液体或半流体，肿瘤类型质等，肠内容主要为液体或半流体，肿瘤类型多为肿块型或溃疡型，并不易引起肠腔狭窄，多为肿块型或溃疡型，并不易引起肠腔狭窄，所以右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块所以右侧结肠癌以全身症状、贫血

226、、腹部肿块为主要表现；左半结肠以分泌碱性黏液润滑肠为主要表现；左半结肠以分泌碱性黏液润滑肠黏膜减少粪便储存和运转对肠黏膜的擦伤，肠黏膜减少粪便储存和运转对肠黏膜的擦伤，肠内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。便秘、腹泻、便血等症状为显著。腹部外科学2诊断诊断 早期症状不明显，凡早期症状不明显，凡40岁以上，有：岁以上，有：I级亲属结直肠癌史者；级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；瘤或息肉史者；大便潜血阳性者；大便潜血阳性者；有以下有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、两项以上者：

227、黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者为高危人群，根慢性阑尾炎史及精神创伤史者为高危人群，根据临床表现，应做如下检查：据临床表现，应做如下检查：粪便潜血试验：粪便潜血试验：可作为普查筛检或早期诊断的线索；可作为普查筛检或早期诊断的线索；X线气线气钡灌肠对比造影：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、钡灌肠对比造影：可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围；黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围；腹部外科学纤维结肠镜：具确诊价值，超声内镜还可判纤维结肠镜：具确诊价值，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，助于断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，助于术前肿

228、瘤分期；术前肿瘤分期；超声、超声、CT检查，有助于发现检查，有助于发现转移灶，还可了解腹部肿块；转移灶，还可了解腹部肿块；血清癌胚抗原血清癌胚抗原（CEA），），60%结肠癌患者高于正常，主要用结肠癌患者高于正常，主要用于手术效果的判断及术后复发的监视。于手术效果的判断及术后复发的监视。 腹部外科学（三）治疗及预后（三）治疗及预后1治疗原则治疗原则 是以手术切除为主的合理综合治是以手术切除为主的合理综合治疗。疗。2手术方法手术方法（1）根治性手术：切除范围除癌肿所在肠袢外，）根治性手术：切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。还应包括其肠系膜和区域淋巴结。右半结肠右半结肠切除术

229、，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；横结肠切除术，适用于横结肠癌；横结肠切除术，适用于横结肠癌；左半结左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠癌；肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠癌；乙乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌。状结肠切除术，适用于乙状结肠癌。腹部外科学（2）姑息性手术：主要是做癌灶以上结肠造口）姑息性手术：主要是做癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、患者情况差不术。适用于伴有完全性肠梗阻、患者情况差不允许做根治性切除术。有的是暂时性的，待病允许做根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再做根治术；也有的是永久性的，是情好转可再做根治术；

230、也有的是永久性的，是一种姑息治疗。一种姑息治疗。3术前准备术前准备 结肠手术需做术前肠道准备，目结肠手术需做术前肠道准备，目的是使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数的是使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染。可术前量，防止术后感染。可术前12-24小时服用复方小时服用复方聚乙二醇电解质散聚乙二醇电解质散20003000ml等泻剂清空等泻剂清空肠道，术前一天服用甲硝唑肠道，术前一天服用甲硝唑0.4g，一日三次。，一日三次。腹部外科学4化疗化疗 常用奥沙利铂（或伊立替丁）、氟尿常用奥沙利铂（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。分子靶向嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。分子

231、靶向治疗亦已应用于临床。治疗亦已应用于临床。5疗效疗效 经根治术后，经根治术后，Dukes A、B、C期患者，期患者，其其5年生存率分别为年生存率分别为80%、65%和和30%，预后较，预后较好。好。 腹部外科学 六、肠结核六、肠结核（一）病因、病理和分期（一）病因、病理和分期肠结核主要由人型结核杆菌引起。少数地区也肠结核主要由人型结核杆菌引起。少数地区也有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。牛型结核分枝杆菌肠结核。结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多存在开放性肺结核或喉结核，因为经

232、常吞下多存在开放性肺结核或喉结核，因为经常吞下含结核分枝杆菌的痰液，而引起本病。经常和含结核分枝杆菌的痰液，而引起本病。经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离消毒，开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离消毒，也可被感染。也可被感染。腹部外科学结核分枝杆菌进入肠道后，多数在回盲部引起结核分枝杆菌进入肠道后，多数在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：结核病变，可能和下列因素有关：含结核分含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了感染机会；感染机会；回盲部有丰富的淋巴组织，结核回盲部有丰富的淋巴组织，结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，因此成为肠结核的分枝杆菌

233、易侵犯淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。肠结核也可因血行播散引起，见于粟粒性结核，肠结核也可因血行播散引起，见于粟粒性结核，或因腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓或因腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。延引起。腹部外科学结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染只是致病的条的结果。经上述途径而获得感染只是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并且有人体免疫功能低下、肠功能紊力较大，并且有人体

234、免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。腹部外科学（二）病理改变（二）病理改变肠结核主要位于回盲部，其他发病部位依次为肠结核主要位于回盲部，其他发病部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见食管指肠乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见食管结核、胃结核。结核、胃结核。腹部外科学对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响本病的病理性质。当人体的过敏反应强，病变本病的病理性质。当人体的过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒

235、力大，以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡性肠可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡性肠结核。机体免疫状况良好，感染较轻，则表现结核。机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生纤维化，成为增生型肠结核。为肉芽组织增生纤维化，成为增生型肠结核。兼有这两种病变者并不少见，称为溃疡增生型兼有这两种病变者并不少见，称为溃疡增生型或混合型肠结核。或混合型肠结核。腹部外科学1溃疡型肠结核溃疡型肠结核 肠壁淋巴组织呈充血、水肿肠壁淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深

236、浅不一，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并且累及周围腹膜或邻可深达肌层或浆膜层，并且累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因为溃疡基底多有闭塞性动近肠系膜淋巴结。因为溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，所以较少发生肠出血。因为在慢性脉内膜炎，所以较少发生肠出血。因为在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但是可发生慢所以溃疡一般不发生急性穿孔，但是可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成变修复过程中，大量纤维组织增

237、生和瘢痕形成可致肠管变形和狭窄。可致肠管变形和狭窄。腹部外科学2增生型肠结核增生型肠结核 多局限在盲肠，有时可累及多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠上段，可见大量结核肉芽和升结肠近段或回肠上段，可见大量结核肉芽和纤维组织增生，局部肠壁增厚、僵硬，亦可见纤维组织增生，局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。引起梗阻。3混合型肠结核混合型肠结核腹部外科学（三）临床表现（三）临床表现本病一般见于中青年，女性稍多于男性。本病一般见于中青年，女性稍多于男性。1腹痛腹痛 多位于右下腹，反映肠结核好发于回多位于右下腹，反映

238、肠结核好发于回盲部。经常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变盲部。经常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变导致的牵涉痛，但体检仍可发现压痛点位于右导致的牵涉痛，但体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为钝痛或隐痛。有时进餐可诱发下腹。疼痛多为钝痛或隐痛。有时进餐可诱发位便意，排便后即有不同程度缓解，这是因为位便意，排便后即有不同程度缓解，这是因为进餐引起的胃回肠反射或胃结肠反射促发病变进餐引起的胃回肠反射或胃结肠反射促发病变肠段痉挛或蠕动加强。并发肠梗阻时有腹部绞肠段痉挛或蠕动加强。并发肠梗阻时有腹部绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。亢进、

239、肠型与蠕动波。腹部外科学2腹泻与便秘腹泻与便秘 腹泻是溃疡肠结核的主要临床腹泻是溃疡肠结核的主要临床表现之一。排便次数因为病变严重程度和范围表现之一。排便次数因为病变严重程度和范围不同而异，一般每日不同而异，一般每日24次，重者每日达次，重者每日达10余余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少黏液、脓液，但便血少黏液或脓血，重者含少黏液、脓液，但便血少见。有时会出现腹泻与便秘交替，与病变引起见。有时会出现腹泻与便秘交替，与病变引起的胃肠功能主、紊乱有关。增生型肠结核多以的胃肠功能主、紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。便秘为主

240、要表现。腹部外科学3腹部肿块腹部肿块 腹部肿块常位于右下腹，一般比腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，位有轻度或中度压痛。腹较固定，中等质地，位有轻度或中度压痛。腹部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，病变肠段和周围型肠结核合并局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时存在肠系膜淋巴结结核。组织粘连，或同时存在肠系膜淋巴结结核。腹部外科学4全身症状及肠外结核表现全身症状及肠外结核表现 结核毒血症引起结核毒血症引起的全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同的全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴盗汗，

241、可出现不同程度的热型的长期发热，伴盗汗，可出现不同程度的倦怠、贫血、消瘦、随病程进展而出现维生素倦怠、贫血、消瘦、随病程进展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时存在肠外结核缺乏等营养不良的表现。可同时存在肠外结核特别是活动性肺结核的表现。增生型肠结核病特别是活动性肺结核的表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时发程较长，全身情况一般较好，无发热或有时发热，多不伴肠外结核表现。热，多不伴肠外结核表现。腹部外科学并发症以肠梗阻多见，慢性穿孔可有瘘管形成，并发症以肠梗阻多见，慢性穿孔可有瘘管形成，肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结核

242、性腹膜炎而出现相应表现。核性腹膜炎而出现相应表现。腹部外科学（四）实验室和其他检查（四）实验室和其他检查1实验室检查实验室检查 溃疡型肠结核可有中度贫血，溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞一般正常。血沉多明显增快，无并发症时白细胞一般正常。血沉多明显增快，可作为评价结核病活动程度的指标之一。溃疡可作为评价结核病活动程度的指标之一。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但镜下可见少量脓细胞与红细胞。结核脓血，但镜下可见少量脓细胞与红细胞。结核菌素试验呈强阳性有助于本病诊断。菌素试验呈强阳性有助于本病诊断。腹部外科学2X线检查线检查 X线

243、胃肠钡餐对肠结核的诊断具有线胃肠钡餐对肠结核的诊断具有重要价值。并发肠梗阻时，钡餐检查要慎重，重要价值。并发肠梗阻时，钡餐检查要慎重，以免加重梗阻，必要时可用稀钡做检查。除进以免加重梗阻，必要时可用稀钡做检查。除进行钡餐检查外，宜行钡剂灌肠检查或结肠镜检行钡餐检查外，宜行钡剂灌肠检查或结肠镜检查以明确诊断。查以明确诊断。腹部外科学在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，充盈不佳，排空很快，而在病变的上、下象，充盈不佳，排空很快，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏

244、膜壁粗乱、肠壁病变肠段如能充盈，则显示黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。腹部外科学3结肠镜检查结肠镜检查 结肠镜可以对全部结肠和回肠结肠镜可以对全部结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对诊断有末段进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要价值。病变主要在回盲部、内镜下见病变重要价值。病变主要在回盲部、内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎性息肉，缘呈鼠咬状），大小及形态

245、各异的炎性息肉，肠腔变窄等。活检找到干酪样坏死性肉芽肿或肠腔变窄等。活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。结核分枝杆菌具确诊意义。腹部外科学（五）诊断与鉴别诊断（五）诊断与鉴别诊断如有以下情况应考虑本病：如有以下情况应考虑本病：中青年患者有肠中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；外结核，主要是肺结核；临床表现有腹泻、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核等毒血症状；肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核等毒血症状；X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等

246、征象；肠管变形和肠腔狭窄等征象；腹部外科学结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠黏膜炎结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，活检如见干症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义；酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义；PPD（结核菌素）试验强阳性。对高度怀疑（结核菌素）试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗（肠结核的病例，如抗结核治疗（26周）有效，周）有效，可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例，可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需经部腹探查才能主要是增生型肠结核，有时需经部腹探查才能

247、确诊。确诊。腹部外科学鉴别诊断需考虑下更疾病：鉴别诊断需考虑下更疾病：1克罗恩（克罗恩（Crohn）病）病 本病的临床表现、本病的临床表现、X线及内镜检查所见常与结核酷似，需仔细鉴别。线及内镜检查所见常与结核酷似，需仔细鉴别。鉴别要点：鉴别要点：无肠外结核证据；无肠外结核证据；有缓解与复有缓解与复发倾向，病程一般更长；发倾向，病程一般更长；X线发现病变虽以线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并且呈回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并且呈节段性分布；节段性分布；腹部外科学更易并发瘘管或肛门直肠周围病变；更易并发瘘管或肛门直肠周围病变；抗结抗结核治疗无效；核治疗无效；鉴别诊断有困难而行

248、剖腹探查鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，病理特点为非干酪肉芽肿形成，镜检与动据，病理特点为非干酪肉芽肿形成，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。物接种均无结核分枝杆菌发现。腹部外科学2阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应既往有相应感染病史。常脓血便、粪便常规或孵化检查发感染病史。常脓血便、粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查有助鉴别诊断。相现有关病原体。结肠镜检查有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。应特效治疗有效。3右侧结肠癌右侧结肠癌 比肠结核发病年龄大，常在比肠结核发病年龄大，常在

249、40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。腹部外科学4其他其他 肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌等鉴别、巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌等鉴别、以发热为主要表现者需与伤寒等长期

250、发热性疾以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病相鉴别。病相鉴别。腹部外科学（六）治疗（六）治疗肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。因为肠结核早期促使病灶愈合及防治并发症。因为肠结核早期病变是可逆的，故强调早期治疗。病变是可逆的，故强调早期治疗。休息与营养休息与营养 休息与营养可以加强患者的抵抗力，休息与营养可以加强患者的抵抗力，是治疗的基础。是治疗的基础。抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。抗结是本病治疗的关键。抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核章。核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核章

251、。腹部外科学3 对症治疗对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。对不完腹痛可用抗胆碱能药物。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。摄入不足全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。衡紊乱。4. 手术治疗手术治疗 适应征包括：适应征包括：急性肠穿孔，或急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；完全性肠梗阻；完全性肠梗阻；肠道大量出血经积极抢救肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者。诊断困难需剖腹探查者。 腹部外科学 七、结直肠息

252、肉七、结直肠息肉肠息肉及肠息肉病是一类从肠黏膜表面突出到肠息肉及肠息肉病是一类从肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起型病变。肠腔内的隆起型病变。（一）病理类型（一）病理类型1腺瘤性息肉腺瘤性息肉 包据管状、绒毛状及管状绒毛包据管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤。状腺瘤。腹部外科学2炎性息肉炎性息肉 黏膜炎性增生及良性淋巴样息肉。黏膜炎性增生及良性淋巴样息肉。3错构瘤性息肉错构瘤性息肉 幼年性息肉及幼年性息肉及Peutz-Jeghers息肉。息肉。4其他其他 化生性息肉及黏膜肥大性赘生物。多化生性息肉及黏膜肥大性赘生物。多于于100颗的多发性腺瘤称为腺瘤病。颗的多发性腺瘤称为腺瘤病。腹部外科学（二）临床表现（

253、二）临床表现1腺瘤刺激症状腺瘤刺激症状 腹泻或排便次数增多，黏液腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。脓血便。2大便带血。大便带血。3肠梗阻及肠套叠。肠梗阻及肠套叠。4.直肠息肉直肠息肉 间歇性便血、肛门可复性肿块、便间歇性便血、肛门可复性肿块、便频、里急后重及便不尽感。频、里急后重及便不尽感。腹部外科学（三）诊断依据（三）诊断依据 大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤，直径大于为腺瘤，直径大于2cm者者50%癌变。乳头状腺癌变。乳头状腺瘤较易发生癌变。约半数患者发生并发症时才瘤较易发生癌变。约半数患者发生并发症时才被发现。主要表现为反复发作的腹痛及肠道

254、出被发现。主要表现为反复发作的腹痛及肠道出血，可发生肠套叠。直肠指诊、钡剂灌肠可发血，可发生肠套叠。直肠指诊、钡剂灌肠可发现息肉及腺瘤，纤维肠镜可确诊。现息肉及腺瘤，纤维肠镜可确诊。腹部外科学（四）治疗（四）治疗 1.内镜下治疗内镜下治疗 可摘除或圈套电灼切除带蒂的可摘除或圈套电灼切除带蒂的息肉。息肉。 2.肛门镜下显微手术肛门镜下显微手术 适用于直肠上段腺瘤及适用于直肠上段腺瘤及早期直肠癌的局部切除。早期直肠癌的局部切除。3.经肛切除经肛切除 扩肛后拖出切除直肠下段息肉。扩肛后拖出切除直肠下段息肉。腹部外科学4.开腹手术切除开腹手术切除 用于内镜下难以彻底切除、用于内镜下难以彻底切除、直径大

255、于直径大于2cm的息肉或位置较高的癌变息肉。的息肉或位置较高的癌变息肉。可行直肠或结肠根治性手术。家族性息肉病癌可行直肠或结肠根治性手术。家族性息肉病癌变率高，应接受根治性手术。变率高，应接受根治性手术。5.炎性息肉以治疗原发病为主，症状不明显的炎性息肉以治疗原发病为主，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。增生性息肉无需特殊治疗。 腹部外科学 模拟试题：模拟试题：1.（2005）绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有：）绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有：A.肠袢两端均完全阻塞肠袢两端均完全阻塞B.肠壁血运障碍肠壁血运障碍C.肠壁穿孔坏死肠壁穿孔坏死D.肠系膜扭转肠系膜扭转E.肠腔高度扩张肠腔高度扩张腹部外科

256、学2.Crohn的最常见的并发症：的最常见的并发症：A.中毒性休克中毒性休克B.结肠大出血结肠大出血C.肠梗阻肠梗阻D.急性肠穿孔急性肠穿孔E.癌变癌变腹部外科学3.对对Crohn病最有诊断意义的：病最有诊断意义的：A.肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉炎性息肉C.肠瘘形成肠瘘形成D.肠壁非干酪样坏死肠壁非干酪样坏死E.肠系膜淋巴节肿大肠系膜淋巴节肿大腹部外科学4.下列哪项不是溃疡性结肠炎的手术适应症：下列哪项不是溃疡性结肠炎的手术适应症：A.中毒性巨结肠中毒性巨结肠B.肠穿孔肠穿孔C.癌变癌变D.爆发性溃疡性结肠炎爆发性溃疡性结肠炎E.脓肿与瘘管形成脓肿与瘘管形成腹部外科学5.男性，男性，

257、18岁，近两周出现持续性低热，头痛岁，近两周出现持续性低热，头痛不适，四肢酸痛，食欲不振，不适，四肢酸痛，食欲不振，3天前，出现腹部天前，出现腹部胀痛，腹泻，大便呈暗红色，入院前胀痛，腹泻，大便呈暗红色，入院前6小时突然小时突然出现右下腹剧痛，迅速弥漫致全腹部，查体：出现右下腹剧痛，迅速弥漫致全腹部，查体：一般状态差，呈恶病质，腹胀尤以右下腹部明一般状态差，呈恶病质，腹胀尤以右下腹部明显肠鸣音消失，白细胞显肠鸣音消失，白细胞16109/l。腹部外科学x线腹部透视见膈下游离气体，诊断应考虑：线腹部透视见膈下游离气体，诊断应考虑：A.十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔B.肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔C.急性

258、阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔D.美克耳憩室炎穿孔美克耳憩室炎穿孔E.以上都不是以上都不是腹部外科学6.成年男性，成年男性，3个月来有腹胀，有时有腹泻与便个月来有腹胀，有时有腹泻与便秘秘 ，大便带粘液，无脓血，查体：腹胀，右下，大便带粘液，无脓血，查体：腹胀，右下腹可触及条索状肿物，压痛阳性，肠鸣音亢进，腹可触及条索状肿物，压痛阳性，肠鸣音亢进，X线钡剂灌肠见盲肠充盈缺损，诊断最大的可线钡剂灌肠见盲肠充盈缺损，诊断最大的可能为：能为：A.节段性肠炎节段性肠炎B.回盲部结核回盲部结核C.回盲部癌回盲部癌D.阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿E.以上都不是以上都不是腹部外科学（7-9共用题干）共用题干）男患者男患

259、者45岁，岁，1周前因急性阑尾炎进行手术治周前因急性阑尾炎进行手术治疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血，导致回肠末疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血，导致回肠末端血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引端血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引流，间断性引出血性液体每日约流，间断性引出血性液体每日约200ml，查体：，查体：腹胀，右侧腹压痛，未触及肿物，肠鸣音弱，腹胀，右侧腹压痛，未触及肿物，肠鸣音弱，BP16/11Kpa，p 20次次/分，白细胞分，白细胞12109/L。中性粒细胞中性粒细胞80%。腹部外科学7.诊断首先考虑：诊断首先考虑：A.粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻B.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻C.麻痹性肠

260、梗阻麻痹性肠梗阻D.小肠吻合口狭窄，梗阻小肠吻合口狭窄，梗阻E.以上都不是以上都不是腹部外科学8. 进一步检查首先选择：进一步检查首先选择：A.X线平片线平片B.B超超C.CTD.钡剂造影钡剂造影E.腹腔穿刺腹腔穿刺腹部外科学9.应采取的措施应采取的措施 A.剖腹探查剖腹探查B.支持治疗支持治疗C.腹腔灌洗腹腔灌洗D.肠造口术肠造口术E.以上都不是以上都不是腹部外科学(10-11)共用题干共用题干男，男，26岁饱餐后剧烈活动时腹痛岁饱餐后剧烈活动时腹痛2小时，持续小时，持续性痛阵发性加重，脐周伴腰背部疼痛，呕吐频性痛阵发性加重，脐周伴腰背部疼痛，呕吐频繁，呕吐后症状无缓解，腹肌紧张，脐周有压繁

261、，呕吐后症状无缓解，腹肌紧张，脐周有压痛，反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。痛，反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。10最可能的诊断最可能的诊断A.胃扭转胃扭转B.急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎C.小肠扭转小肠扭转D.肠系膜血栓肠系膜血栓E.肠套叠肠套叠腹部外科学11.该病人首选静脉输入为：该病人首选静脉输入为：A.血浆血浆B.代血浆代血浆C.全血全血D.等渗糖盐水等渗糖盐水E.复方氨基酸复方氨基酸腹部外科学12-13共用题干共用题干男，男，30岁，粘液脓血便伴里急后重岁，粘液脓血便伴里急后重2年，近年，近1周周腹痛加重，高热，查体：体温腹痛加重，高热，查体：体温39.C,心率心率11次次

262、/分，贫血貌，腹部彭隆，全腹压痛，肠鸣音消分，贫血貌，腹部彭隆，全腹压痛，肠鸣音消失失12. 该病人最可能的诊断该病人最可能的诊断A.肠结核伴穿孔肠结核伴穿孔B.溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠C.结肠癌并发肠梗阻结肠癌并发肠梗阻D.肠易激综合症肠易激综合症E. Crohn腹部外科学13.给患者不应选择的检查：给患者不应选择的检查：A.血常规血常规B.血沉血沉C.免疫指标测定免疫指标测定D.钡剂造影钡剂造影E.腹部腹部B超超腹部外科学1415共用题干共用题干男，男，54岁，反复脓血便半年，每天岁，反复脓血便半年，每天34次，在次，在当地医院曾按当地医院曾按“痢疾痢疾“治疗无

263、明显效果，近一治疗无明显效果，近一个月出现法腹胀，下腹部压痛，右下腹可触及个月出现法腹胀，下腹部压痛，右下腹可触及一肿物。质地硬，活动度可一肿物。质地硬，活动度可14.患者应诊断为：患者应诊断为： A.慢性痢疾慢性痢疾B.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎C.结肠息肉结肠息肉D.肠结核肠结核E.结肠癌结肠癌腹部外科学15.首选的检查方法：首选的检查方法：A.便细菌培养便细菌培养B.CTC. 钡剂造影钡剂造影D.纤维结肠镜纤维结肠镜E.B超超答案：答案：1.B2.D3.C.4.B.5.B.6.C.7.C.8.A.9.B.10.C.11.D.12.B.13.D.14.E.15.D.腹部外科学第四节第四节 阑

264、尾疾病阑尾疾病考点：考点：1阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支，当血运阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支，当血运障碍时，易致阑尾坏死。障碍时，易致阑尾坏死。2急性阑尾炎是外科最常见的急腹症。急性阑尾炎是外科最常见的急腹症。3梗阻是阑尾炎的主要病因。因阑尾是与盲肠梗阻是阑尾炎的主要病因。因阑尾是与盲肠相通的弯曲盲管，管腔狭小，蠕动慢。相通的弯曲盲管，管腔狭小，蠕动慢。4急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛。急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛。腹部外科学5急性阑尾炎典型的体征是右下腹有一固定的急性阑尾炎典型的体征是右下腹有一固定的压痛点。压痛点。6注重阑尾炎的鉴别诊断。注重阑尾炎的鉴别诊断。7急性阑尾炎

265、一经诊断应立刻手术。如脓液较急性阑尾炎一经诊断应立刻手术。如脓液较多应放置引流。多应放置引流。8特别类型阑尾炎症状不典型，诊断应慎重认特别类型阑尾炎症状不典型，诊断应慎重认真，一经确诊应积极手术治疗。真，一经确诊应积极手术治疗。9对慢性阑尾炎诊断有帮助的检查为对慢性阑尾炎诊断有帮助的检查为X线钡剂线钡剂灌肠检查及灌肠检查及B超检查。超检查。腹部外科学 一、急性阑尾炎一、急性阑尾炎（一）阑尾的解剖与生理（一）阑尾的解剖与生理1、阑尾的解剖：、阑尾的解剖： 阑尾是一条细长的盲管，长阑尾是一条细长的盲管，长约约510cm，直径，直径0.50.7cm，起自盲肠根部，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，

266、通常为腹膜所包，其为三条结肠带的汇合点，通常为腹膜所包，其远端游离于右下腹腔，其内腔开口于回盲瓣远远端游离于右下腹腔，其内腔开口于回盲瓣远侧侧23cm处，系膜呈三角形，与回肠系膜相连，处，系膜呈三角形，与回肠系膜相连，内有血管、神经和淋巴管，因其较短，常使阑内有血管、神经和淋巴管，因其较短，常使阑尾远端弯曲成半圆形，阑尾动脉为回结肠动脉尾远端弯曲成半圆形，阑尾动脉为回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，的分支，是一种无侧支的终末动脉，腹部外科学所以血运障碍时易发生阑尾坏死，阑尾静脉与所以血运障碍时易发生阑尾坏死，阑尾静脉与动脉伴行，最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓动脉伴行，最终汇入门静脉，当

267、阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜的内血管伴行，引流到回阑尾的淋巴管与系膜的内血管伴行，引流到回结肠淋巴结。阑尾神经来自交感神经丛，与脊结肠淋巴结。阑尾神经来自交感神经丛，与脊髓第髓第10胸节相接，故当急性阑尾炎发作时，属胸节相接，故当急性阑尾炎发作时，属内脏性疼痛，常表现为脐周牵涉痛（迟钝、模内脏性疼痛，常表现为脐周牵涉痛（迟钝、模糊、定位不明确），当炎症累及腹膜时则表现糊、定位不明确），当炎症累及腹膜时则表现为躯体感觉疼痛（敏感、定位准确），临床表为躯体感觉疼痛（敏感、定位准确），临床表现为转移性右下腹痛。现为转移

268、性右下腹痛。腹部外科学2、体表投影：常在右下腹髂前上嵴与脐连线的、体表投影：常在右下腹髂前上嵴与脐连线的中外中外1/3连接点，称麦氏（连接点，称麦氏（McBurney）点，也）点，也称阑尾点。但是由于盲肠在腹腔内的位置变动称阑尾点。但是由于盲肠在腹腔内的位置变动较大，再加以阑尾远端游离，有较大的摆动范较大，再加以阑尾远端游离，有较大的摆动范围，因此实际阑尾位置的变异很大。即使盲肠围，因此实际阑尾位置的变异很大。即使盲肠固定于右髂窝内，阑尾也可因其部位不同而呈固定于右髂窝内，阑尾也可因其部位不同而呈现异位，最常见的阑尾位于盲肠内侧，为回肠现异位，最常见的阑尾位于盲肠内侧，为回肠末端所盖，约占末端

269、所盖，约占2/3。腹部外科学3、阑尾生理、阑尾生理 阑尾黏膜能分泌黏液使管腔润滑，阑尾黏膜能分泌黏液使管腔润滑，阑尾能蠕动，得以将阑尾腔内的食物碎屑或粪阑尾能蠕动，得以将阑尾腔内的食物碎屑或粪便排至盲肠；可能吸收水分和电解质，与结肠便排至盲肠；可能吸收水分和电解质，与结肠相似。阑尾壁内有丰富的淋巴组织，被认为与相似。阑尾壁内有丰富的淋巴组织，被认为与回肠末端回肠末端Peyer淋巴滤泡一起能产生淋巴细胞，淋巴滤泡一起能产生淋巴细胞，既能对抗病毒感染，也能产生抗体。既能对抗病毒感染，也能产生抗体。腹部外科学（二）病因和病理类型（二）病因和病理类型1、病因、病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石

270、、异）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。物、肿瘤等。（2）细菌入侵：）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖。杆菌及厌氧菌繁殖。（3）胃肠道疾病影响。）胃肠道疾病影响。腹部外科学2、病理类型：根据急性阑尾炎的发病过程及病、病理类型：根据急性阑尾炎的发病过程及病理解剖学变化，可分为四种病理学类型：理解剖学变化，可分为四种病理学类型：（1）急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾管腔）急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，阑尾各层均有水肿和中性粒细出现梗阻因素，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。（2）急性化脓性阑尾炎：此时炎症加

271、重，阑尾）急性化脓性阑尾炎：此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。腹部外科学（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧）坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔，引起急性腹膜炎。色，可发生穿孔，引起急性腹膜炎。（4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎坏疽穿孔时，）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎坏疽穿孔时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性包块形成阑尾周围脓肿。连，出现炎性包块形成阑尾周围脓肿。腹部外科

272、学（三）临床表现：（三）临床表现：1、症状、症状(1)腹痛：多起于脐周部和上腹部，开始不甚严腹痛：多起于脐周部和上腹部，开始不甚严重，重，68小时后转移并固定在右下腹部，疼痛小时后转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性加重，呈持续性加重，70%80%急性阑尾炎具有这急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。种典型的转移性腹痛的特点。(2)胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻度较轻;盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状引起里急后重和排尿疼痛症状;弥漫性腹膜炎时弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。可致麻

273、痹性肠梗阻。腹部外科学 (3)全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔或门静脉炎时可出现畏寒、中毒症状。阑尾穿孔或门静脉炎时可出现畏寒、高热或轻度黄疸。高热或轻度黄疸。2、体征、体征（1）右下腹压痛：是阑尾炎常见的重要体征，）右下腹压痛：是阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。变，但压痛点始终固定在一个位置上。 （2）腹膜刺激征：有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣）腹膜刺激征：有

274、腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓，音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓，坏疽或穿孔的阶段。坏疽或穿孔的阶段。腹部外科学（3）右下腹部包块：应考虑阑尾周围脓肿。）右下腹部包块：应考虑阑尾周围脓肿。（4）其他可协助诊断的体征：结肠充气试验：）其他可协助诊断的体征：结肠充气试验：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性;腰大腰大肌试验：阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌试验：阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处时为阳性肌处时为阳性;闭孔内肌试验：阑尾位置较

275、低靠闭孔内肌试验：阑尾位置较低靠近闭孔内肌时为阳性近闭孔内肌时为阳性;直肠指诊：阑尾位于盆腔直肠指诊：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。且有饱满感或波动感。腹部外科学3、实验室检查、实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如升高不白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如升高不明显则应反复检查，逐渐升高有诊断价值，炎明显则应反复检查，逐渐升高有诊断价值，炎性阑尾与输尿管或者膀胱接近尿中可出现少量性阑尾与输尿管或者膀胱接近尿中可出现少量红细胞，若

276、明显血尿则考虑泌尿系结石等病变。红细胞，若明显血尿则考虑泌尿系结石等病变。腹部外科学（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断1、诊断：依靠转移性腹痛和右下腹部局限性压、诊断：依靠转移性腹痛和右下腹部局限性压痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散致腹痛向右下腹扩散;还要注意腹痛转移是需要还要注意腹痛转移是需要一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，一定时间的，再加上实验室检查等辅助方法，才能作出诊断。此外，诊断性腹腔穿刺抽液检才能作出诊断。此外，诊断性腹腔穿

277、刺抽液检查和查和B超检查对诊断也有一定帮助。超检查对诊断也有一定帮助。腹部外科学2、鉴别诊断：、鉴别诊断：(1)胃十二指肠溃疡并穿孔：患者既往有溃疡病胃十二指肠溃疡并穿孔：患者既往有溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹部仍具有压史，检查时除右下腹压痛外，上腹部仍具有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显。刺激征也较明显。X线检查可发现膈下游离气线检查可发现膈下游离气体。体。(2)妇产科疾病：在育龄妇女中要特别注意。宫妇产科疾病：在育龄妇女中要特别注意。宫外孕有停经史，有急性失血的症状和腹腔内出外孕有停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的

278、体征血的体征;卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块;急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性的压痛，可伴有腰痛。超声检查有助腔对称性的压痛，可伴有腰痛。超声检查有助于诊断。于诊断。腹部外科学(3)右侧输尿管结石：腹痛多呈绞痛，并向会阴右侧输尿管结石：腹痛多呈绞痛，并向会阴部外生殖器放射，尿中查到多量红细胞。部外生殖器放射，尿中查到多量红细胞。X线线或超声检查可在输尿管走行部位发现结石阴影。或超声检查可在输尿管走行部位发现结石阴影。(4)急性肠系膜淋巴结炎：在儿童多见，多有上急性肠系膜淋巴结炎：在儿童多见，多有上呼吸道感

279、染史，腹痛位置可随体位变更。呼吸道感染史，腹痛位置可随体位变更。(5)其他：需与肺部感染、急性胃肠炎、回盲部其他：需与肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病相鉴别。肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病相鉴别。腹部外科学（五）阑尾炎并发症（五）阑尾炎并发症1.腹腔脓肿：多为阑尾炎未及时治疗所致，常腹腔脓肿：多为阑尾炎未及时治疗所致，常发生在盆腔、膈下或肠间隙。表现为腹胀、压发生在盆腔、膈下或肠间隙。表现为腹胀、压痛性包块及全身中毒症状。超声、痛性包块及全身中毒症状。超声、CT可助定位。可助定位。应穿刺或置管引流，也可在治愈后应穿刺或置管引流，也可在治愈后3个月行阑尾个月行阑尾切除术

280、。切除术。腹部外科学2.内、外瘘形成：阑尾周围脓肿引流不及时，内、外瘘形成：阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造形成各种内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。影可了解瘘管走行。3.门静脉炎：阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿门静脉炎：阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致门静脉炎，延误治肠系膜上静脉至门静脉导致门静脉炎，延误治疗可发展成细菌性肝脓肿。疗可发展成细菌性肝脓肿。腹部外科学（六）治疗与手术并发症（六）治疗与手术并发症1、手术治疗：急性阑尾炎诊断明确后，应

281、早期、手术治疗：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生，各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法生，各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。亦不相同。（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。阑尾切除，但须掌握熟练的技术。腹部外科学（2）急性化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行）急性化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液阑尾切除术；如腹腔内已有脓

282、液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流，根据腹腔后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流，根据腹腔感染程度，积脓多少决定是否置腹腔引流管。感染程度，积脓多少决定是否置腹腔引流管。（3）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，）阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，可切除阑尾。如脓肿已局限在右下腹，病情又可切除阑尾。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收，脓肿并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收，脓肿消退。如无局限趋势，行切开引流，消退。如无局限趋势，行切开引流，腹部外科学2、手术并发症、手术并发

283、症（1）切口感染：最常见，多因手术时污染切口、）切口感染：最常见，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。残留血肿和异物、引流不畅所致。 （2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。化道大出血。 腹部外科学（3）粘连性肠梗阻：多因手术创伤、局部炎症、）粘连性肠梗阻：多因手术创伤、局部炎症、切口异物、术后卧床所致。切口异物、术后卧床所致。 （4）阑尾残株炎：阑尾残端超过）阑尾残株炎

284、：阑尾残端超过1cm时，术后时，术后残株易炎症复发。残株易炎症复发。 （5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤、盲）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤、盲肠原有结核、癌等病变；引流管硬，压迫盲肠肠原有结核、癌等病变；引流管硬，压迫盲肠壁引起坏死等原因造成。壁引起坏死等原因造成。腹部外科学（七）特殊类型阑尾炎（七）特殊类型阑尾炎1、婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则、婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则（1）病情发展较快且较重，早期即出现高热、）病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；呕吐等；右下腹体征不明显、不典型，局部右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征；明显压痛及

285、肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征；穿孔率可达穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高。，并发症及死亡率也较高。（2）处理原则：早期手术，并配合输液、纠正）处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流。脱水、广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流。腹部外科学2、老年人急性阑尾炎的特点和处理原则：、老年人急性阑尾炎的特点和处理原则：（1）临床特点：）临床特点：主诉不确切、体征不典型，主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，很容易延误诊治；均不明显，很容易延误诊治；阑尾缺血坏死、阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症

286、的发生率都较高；穿孔和其他并发症的发生率都较高；因常伴因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。更加复杂、严重。 （2）处理原则：及时手术治疗，同时注意老年）处理原则：及时手术治疗，同时注意老年患者内科疾病的处理。患者内科疾病的处理。腹部外科学3、妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则：、妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则：（1）临床特点：）临床特点：因盲肠被子宫推压上移，压因盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧；痛点偏向上外侧；因腹肌被伸直而使压痛和因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显；肌紧张等体征不够明显；因子宫增大，腹膜因子宫增大

287、，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；炎不易被局限而易在腹腔内扩散；炎症发展炎症发展后易导致流产和早产。后易导致流产和早产。腹部外科学（2）处理原则：）处理原则：妊娠后期的感染难以控制，妊娠后期的感染难以控制，应尽早行阑尾切除术；应尽早行阑尾切除术；手术切口需偏高，操手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激激临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。病变阑尾。腹部外科学二、慢性阑尾炎的诊断和治疗原则二、慢性阑尾炎的诊断

288、和治疗原则1、诊断特点：、诊断特点：曾有急性阑尾炎发作史曾有急性阑尾炎发作史右下右下腹疼痛反复发作腹疼痛反复发作剧烈运动及饮食不当可诱发剧烈运动及饮食不当可诱发局限、固定的麦氏点压痛局限、固定的麦氏点压痛钡灌肠阑尾不显钡灌肠阑尾不显影或显影不全，阑尾腔不规则。影或显影不全，阑尾腔不规则。72小时后阑尾小时后阑尾腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。2、治疗：一旦确诊，应手术切除阑尾。、治疗：一旦确诊，应手术切除阑尾。腹部外科学模拟试题：模拟试题：1.阑尾解剖位置的体表投影应当是阑尾解剖位置的体表投影应当是A通过脐横线与右锁骨中线的交点通过脐横线与右锁骨中线

289、的交点B右骼前上棘至脐连线中内右骼前上棘至脐连线中内1/3处处C右腹股沟中点与脐连线的中外右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处处D右髂前上棘至脐连线的中外右髂前上棘至脐连线的中外1/3处处E位置不定，经常变异位置不定，经常变异腹部外科学 2处理阑尾断端不宜采用的是处理阑尾断端不宜采用的是A单纯结扎单纯结扎B结扎加荷包缝合包埋结扎加荷包缝合包埋C单纯荷包缝合包埋单纯荷包缝合包埋D包埋加系膜脂肪覆盖包埋加系膜脂肪覆盖E断端直接用石炭酸烧灼断端直接用石炭酸烧灼 腹部外科学3关于小儿急性阑尾炎，错误的是关于小儿急性阑尾炎，错误的是A病情发展快且重病情发展快且重B右下腹体征明显右下腹体征明显C穿孔率达穿孔

290、率达30%D并发症及死亡率较高并发症及死亡率较高E宜早期手术宜早期手术腹部外科学4女性，女性，25岁，妊娠岁，妊娠5个月，因转移性右下腹个月，因转移性右下腹痛痛 2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是的治疗措施是 A行阑尾切除术行阑尾切除术 B围手术期加用黄体酮围手术期加用黄体酮 C手术切口应偏低手术切口应偏低 D尽量不用腹腔引流尽量不用腹腔引流 E可应用广谱抗生素可应用广谱抗生素腹部外科学5急性阑尾炎常见的最典型临床表现是急性阑尾炎常见的最典型临床表现是A阵发性右下腹痛阵发性右下腹痛B腰大肌试验阳性腰大肌试验阳性C发热发热D转移性腹痛转移性腹痛

291、E恶心呕吐恶心呕吐腹部外科学6成人阑尾切除术后成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。天出现烦躁、剧烈腹痛。心率心率112次分，血压次分，血压90/60mmHg，腹胀，全，腹胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是检查是 A B超超 B CT C MRI D腹腔穿刺腹腔穿刺 E立位腹平片立位腹平片腹部外科学7女性，女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术。术后第弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术。术后第5天天腹胀、腹痛、发热，体温腹胀、腹痛、发热，体温39，大便，大便46次次日，呈水样。肛门

292、有下坠感，腹部有轻压痛，日，呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。首先应考虑的并发症是未触及肿块。首先应考虑的并发症是 A急性肠炎急性肠炎 B阑尾残株炎阑尾残株炎 C门静脉炎门静脉炎 D肠间隙脓肿肠间隙脓肿 E盆腔脓肿盆腔脓肿 腹部外科学8.老年急性阑尾炎正确的是：老年急性阑尾炎正确的是：A.阑尾容易缺血坏死阑尾容易缺血坏死B腹痛、恶心明显腹痛、恶心明显C.常有寒战高热常有寒战高热D右下腹压痛明显右下腹压痛明显E显著腹肌紧张显著腹肌紧张 答案答案：1D 2E 3B 4C 5D 6D 7E 8A 腹部外科学 第五节第五节 直肠肛管疾病直肠肛管疾病考点：考点：1牢记齿状线的意义。牢记齿状

293、线的意义。2肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如手术肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如手术不慎完全切除，可引起大便失禁。不慎完全切除，可引起大便失禁。3直肠肛管周围间隙与肛周脓肿的发生和治疗直肠肛管周围间隙与肛周脓肿的发生和治疗有关，应理解记忆。有关，应理解记忆。腹部外科学4直肠指诊常用体位：胸膝位、截石位、左侧直肠指诊常用体位：胸膝位、截石位、左侧卧位、蹲位和弯腰前倾位。卧位、蹲位和弯腰前倾位。5肛裂典型临床表现为疼痛、便秘和出血。肛裂典型临床表现为疼痛、便秘和出血。6无痛性、间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔无痛性、间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期常见症状；血栓性外痔或内痔痔块脱出时早期常见症

294、状；血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。可有剧烈疼痛。腹部外科学 7排便习惯改变，黏液血便应警惕有无直排便习惯改变，黏液血便应警惕有无直肠癌。直肠指检是重要的检查方法，大便潜血肠癌。直肠指检是重要的检查方法，大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施。检查是发现早期直肠癌的有效措施。 8根据癌肿距肛门距离、大小确定具体术根据癌肿距肛门距离、大小确定具体术式。式。腹部外科学一、解剖一、解剖（一）、直肠的解剖（一）、直肠的解剖直肠位于盆腔后部，平骶岬处接乙状结肠，直肠位于盆腔后部，平骶岬处接乙状结肠，沿骶、尾骨前向下，至尾骨平面与肛管相连，沿骶、尾骨前向下，至尾骨平面与肛管相连，全长约全长约121

295、5cm。以腹膜反折为界可将直肠。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。反折以上为直肠上段，其前分为上、下两段。反折以上为直肠上段，其前面和两侧均有腹膜覆盖并与膀胱子宫之间形成面和两侧均有腹膜覆盖并与膀胱子宫之间形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。下段直肠则全直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。下段直肠则全部位于腹膜外。部位于腹膜外。腹部外科学男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠

296、子宫陷凹与子相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方为骶骨、尾骨和梨状阴道后壁相邻。直肠后方为骶骨、尾骨和梨状肌。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肌。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠横壁，称直肠瓣。腹部外科学直肠下端粘膜处有直肠下端粘膜处有810条纵行皱襞称肛柱。条纵行皱襞称肛柱。相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成

297、隐窝状肛窦是肛门肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。一个齿状环称齿状线。腹部外科学直肠系膜：上至第直肠系膜：上至第3骶椎前方下达盆膈，包裹骶椎前方下达盆膈，包裹中下段直肠后方及两侧的中下段直肠后方及两侧的1.52.0cm厚的结缔厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织。组织。 肛垫：位于直肠肛管结合处，亦称痔区，为肛垫：位于直肠肛管结合处，亦称痔区，为一宽约一宽

298、约1.5cm环状海绵组织带，内富含血管、环状海绵组织带，内富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。肌）。Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上。协助括约肌封闭肛将肛垫固定于内括约肌上。协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。门，并感受肛门精细感觉。腹部外科学二、肛管的解剖二、肛管的解剖肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长1.52cm。上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状。上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。周围被内外括约肌所环绕，呈环状收缩上皮。周围被内外括

299、约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。齿状线不但是直肠肛管的交界线，封闭肛门。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。剖学标志，也有重要的临床意义。腹部外科学包括四方面：（包括四方面：（1）齿状线以上是粘膜，受自主）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；（神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛

300、经直肠上静脉回流齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；至腔静脉；腹部外科学（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。白线位于齿状线与肛缘之间，为髂外淋巴结。白线位于齿状线与肛缘之间，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处，指检内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处，指检可触及一浅沟，又称括约肌间沟。可触及一浅沟，又称括约肌间沟。腹部外科学（三）直肠肛管肌（三）直肠肛管肌 包括肛管内

301、括约肌、肛管外括约肌和肛提包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肌。（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。便。腹部外科学（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。皮肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端皮下层，内括约肌下方下部位于肛管下端皮下层，内括约肌下方;浅层浅层位于皮下部的外侧深层；深部位于浅部的深面。

302、位于皮下部的外侧深层；深部位于浅部的深面。三部分外括约肌组成三个肌环：三部分外括约肌组成三个肌环：上环，由深上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附着到耻骨联合，收缩部与耻骨直肠肌合并，附着到耻骨联合，收缩时上提肛管；时上提肛管；中环，由外括约肌浅部组成，中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；下环，下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。三环同时收缩使肛管紧闭。前下牵拉。三环同时收缩使肛管紧闭。腹部外科学（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部

303、分，左、右各一。该肌起自形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，根据骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，根据其纤维排布分别称之为骶骨直肠肌、耻骨尾骨其纤维排布分别称之为骶骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。是托起盆底、帮助排便和括肌和髂骨尾骨肌。是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。约肛管的重要结构。（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便

304、失禁。结构，如若损伤将引起排便失禁。腹部外科学（四）直肠肛管周围间隙（四）直肠肛管周围间隙与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括肛提肌以上和以下两部分。肛提肌以上和以下两部分。1.肛提肌以上的间隙肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙，骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；下；直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。与两侧骨盆直肠间隙相通。腹部外科学2.肛提肌以下的间隙肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙（或坐坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨直肠间隙），左右各

305、一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；骨肛管横隔以上；肛门周围间隙，位于坐骨肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通，分别称为深部肛管后间隙、肛管后左右相通，分别称为深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。浅部肛管后间隙。腹部外科学二二.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔（一）（一） 肛裂肛裂指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形，长约方向与肛管纵轴平行，呈梭形，长约0.51.0cm,常见于肛管后正中部位，常引起肛常见于肛管后正中部位，

306、常引起肛周剧痛。周剧痛。 腹部外科学 诊断：有典型临床表现即：疼痛、便秘和诊断：有典型临床表现即：疼痛、便秘和出血。有典型的肛裂疼痛周期性：排便时疼痛出血。有典型的肛裂疼痛周期性：排便时疼痛（排便时烧灼样或刀割样疼痛）、间歇期（便（排便时烧灼样或刀割样疼痛）、间歇期（便后数分钟缓解期）、括约肌挛缩痛（肛管括约后数分钟缓解期）、括约肌挛缩痛（肛管括约肌收缩痉挛，可持续半到数小时），直至括约肌收缩痉挛，可持续半到数小时），直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，再次大便又出现疼肌疲劳、松弛后疼痛缓解，再次大便又出现疼痛。常因惧怕疼痛不敢排便，造成便秘，形成痛。常因惧怕疼痛不敢排便，造成便秘，形成恶性循环。

307、便后可有少量出血。恶性循环。便后可有少量出血。局部检查发现肛裂局部检查发现肛裂“三联征三联征”，即肛裂、前哨，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。腹部外科学治疗：（治疗：（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；（药物治疗；（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；（便；（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；（）多吃蔬菜水果纠正便秘；（4）局部）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术、肛管内于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术、

308、肛管内括约肌切断术治疗。括约肌切断术治疗。腹部外科学（二）直肠肛管周围脓肿（二）直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围组织内或其周围间隙内的急直肠肛管周围组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染，并形成的脓肿。脓肿破溃或切性化脓性感染，并形成的脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。是直肠肛管周围炎症的开引流后常形成肛瘘。是直肠肛管周围炎症的急性期表现。急性期表现。诊断：诊断： 1.肛门周围脓肿：最常见，全身感染性症状肛门周围脓肿：最常见，全身感染性症状不明显，肛周持续、跳动性跳痛，排便、受压不明显，肛周持续、跳动性跳痛，排便、受压及咳嗽时加重。病变处明显红肿、硬结、压痛，及咳嗽时加重。病变处明显红肿、硬结、

309、压痛，有波动感，可穿刺出脓液。有波动感，可穿刺出脓液。腹部外科学2.坐骨肛门窝脓肿：开始就有全身感染症状，坐骨肛门窝脓肿：开始就有全身感染症状，如发热、食欲不振、寒战、恶心等，局部由持如发热、食欲不振、寒战、恶心等，局部由持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛，直肠指诊患续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛，直肠指诊患侧有压痛性包块，甚至有波动感。易形成肛瘘。侧有压痛性包块，甚至有波动感。易形成肛瘘。 3全身感染症状非常明显而局部症状不显著全身感染症状非常明显而局部症状不显著者，通过者，通过CT检查可发现脓腔，一般是骨盆直肠检查可发现脓腔，一般是骨盆直肠窝脓肿。窝脓肿。腹部外科学 4肛门括约肌间隙脓肿、直肠后

310、间隙脓肿、肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿等由于位置深，高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿等由于位置深，局部症状不明显，主要表现为会阴、直肠坠胀局部症状不明显，主要表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重，可有不同程度的全身中感、排便时疼痛加重，可有不同程度的全身中毒症状。直肠指检可触及痛性包块。毒症状。直肠指检可触及痛性包块。 治疗：非手术治疗、联合应用抗生素、温水治疗：非手术治疗、联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗：诊断一旦明确，病人排便时疼痛。手术治疗：诊断一旦明确，需手术切开引

311、流。引流要充分、通畅。需手术切开引流。引流要充分、通畅。腹部外科学（三）肛瘘（三）肛瘘 指肛门周围的肉芽肿性管道，由内指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于齿状口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，经线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，经久不愈或反复发作。是直肠肛管周围炎症的慢久不愈或反复发作。是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。性期表现。诊断：在肛门周围发现单个或多个外瘘口，并诊断：在肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。

312、瘘管位置有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。瘘管造影发现有窦道存在即可作出诊断。瘘管造影发现有窦道存在即可作出诊断。腹部外科学肛瘘的肛瘘的Goodsall规律：于肛门中央划一横线，规律：于肛门中央划一横线，外口在线后方者瘘管常呈弯型，内口多在后正外口在线后方者瘘管常呈弯型，内口多在后正中线处；若外口在线前方，则瘘管多为直型，中线处；若外口在线前方，则瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。内口在附近肛窦上。 治疗治疗 肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法、肛瘘切开术、肛切除术等）。治

313、疗挂线疗法、肛瘘切开术、肛切除术等）。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。合。腹部外科学（四）痔（四）痔常见的肛肠疾病，可发生在任何年龄。肛垫的常见的肛肠疾病，可发生在任何年龄。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。齿状线远侧皮下静脉丛的改变或移位为内痔。齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。内痔通过丰富病理性扩张或血栓形成为外痔。内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔相互融合为的静脉丛吻合支与相应部位的外痔相互融合为混合痔。混合痔。腹部外科学诊断：内痔的主要临

314、床表现为出血和脱出，无诊断：内痔的主要临床表现为出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是其常见症状，分为痛性间歇性便后鲜血是其常见症状，分为度，好发部位为截石位度，好发部位为截石位3、7、11点。外点。外痔的主要临床表现为肛门不适、潮湿不适、瘙痔的主要临床表现为肛门不适、潮湿不适、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性外痔最常见。混合痔表现为内痔外痔的症状同外痔最常见。混合痔表现为内痔外痔的症状同时存在，时存在，度以上的内痔多为混合痔。度以上的内痔多为混合痔。腹部外科学混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，称环状混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，称环状痔。嵌顿

315、性痔或绞窄性痔为脱出痔块被痉挛的痔。嵌顿性痔或绞窄性痔为脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死。内外括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死。内外痔的诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息痔的诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。腹部外科学 治疗应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗，治疗应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗，有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治，以有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治，以保守治疗为主。方法有调整饮食、坐浴等一般保守治疗为主。方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法疗法；有硬化剂注射、冷冻

316、等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓环形切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。外痔剥离术等。腹部外科学三、直肠癌三、直肠癌（一）、临床表现与诊断（一）、临床表现与诊断 1.临床表现临床表现 直肠癌早期无明显症状发展直肠癌早期无明显症状发展到溃疡或感染时才出现症状。到溃疡或感染时才出现症状。 (1).直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。 (2).癌肿破溃感染症状：大便表面

317、带血，癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。严重时出现脓血便，大便次数增多。腹部外科学 (3).肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。痛、肠鸣音亢进，大便困难等。（4）直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、）直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。血、消

318、瘦、水肿等恶病质表现。腹部外科学 2.诊断诊断 大便潜血检查是发现早期直肠癌大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施，无阳性症状者的癌肿发现率在的有效措施，无阳性症状者的癌肿发现率在1%以上；直肠指诊：简单而重要的检查方法，可以上；直肠指诊：简单而重要的检查方法，可发现发现70%左右的直肠癌，而左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致；直肠镜、乙状诊断是因为未行直肠指诊所致；直肠镜、乙状直肠镜检查：可直视乙状结肠、直肠病变并可直肠镜检查：可直视乙状结肠、直肠病变并可进行活组织检查，明确病变性质，同时可准确进行活组织检查，明确病变性质，同时可准确测量病变下缘距齿状线

319、的距离，为保肛手术提测量病变下缘距齿状线的距离，为保肛手术提供重要的依据；钡剂灌肠等检查可以做出明确供重要的依据；钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。诊断。腹部外科学纤维结肠镜检查：因为结、直肠癌有纤维结肠镜检查：因为结、直肠癌有5%10%为多发癌，纤维结肠镜不仅可直视下作出诊断，为多发癌，纤维结肠镜不仅可直视下作出诊断，同时进行活组织病理检查，对合并结肠息肉的同时进行活组织病理检查，对合并结肠息肉的患者，还可行镜下息肉摘除术；钡剂灌肠检查：患者，还可行镜下息肉摘除术；钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，用以排除结、直肠是结肠癌的重要检查方法，用以排除结、直肠多发癌及息肉病。多发癌及息肉病。腹部

320、外科学（二）（二） 手术方法及适应症手术方法及适应症根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，主根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，主要有以下几种手术：要有以下几种手术： 1.局部切除术局部切除术 适用于瘤体小、分化程度高、适用于瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层的直肠癌。手术方式主局限于黏膜或黏膜下层的直肠癌。手术方式主要有：经肛局部切除术、骶后路局部切除术。要有：经肛局部切除术、骶后路局部切除术。 2.经腹会阴联合直肠癌根治术（经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）手术） 原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。腹部外科学3.经腹腔直肠癌切除术（经腹腔直肠癌切除

321、术（Dixon手术）又叫直手术）又叫直肠前切除术。适用于肿瘤下缘距齿状线肠前切除术。适用于肿瘤下缘距齿状线5cm以以上的直肠癌。上的直肠癌。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）手术） 适用于一般情况差，不能适用于一般情况差，不能耐受耐受Miles手术或急性梗阻不宜行手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的手术的直肠癌患者。直肠癌患者。腹部外科学（三）（三） 综合治疗综合治疗 放射治疗：术前放疗可提高手术切除率、保放射治疗：术前放疗可提高手术切除率、保肛率，降低局部复发率；术后放疗仅适用于晚肛率，降低局部复发率；术后放疗仅适用于晚期

322、或手术未达到根治的患者。期或手术未达到根治的患者。 化疗：术前化疗（即新辅助化疗）可使肿瘤化疗：术前化疗（即新辅助化疗）可使肿瘤降期，提高手术切除率；辅助化疗能明显提高降期，提高手术切除率；辅助化疗能明显提高期结、直肠癌期结、直肠癌5年生存率。方案均以年生存率。方案均以5-Fu为基础用药，主要为为基础用药，主要为FOLFOX6方案：奥沙利方案：奥沙利铂、亚叶酸钙（铂、亚叶酸钙（CF）、）、5-Fu联合用药；联合用药；XELOX方案：奥沙利铂方案：奥沙利铂+Xeloda的联合用药；的联合用药；MAYO方案：方案：5-Fu和和CF的配伍。的配伍。腹部外科学 新辅助放化疗：术前放化疗能使肿瘤体积缩新

323、辅助放化疗：术前放化疗能使肿瘤体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。低局部复发率。 推荐在推荐在、期结直肠癌患者中应用辅助化期结直肠癌患者中应用辅助化疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗，建议新辅助放化疗，期患者也可从中获益，期患者也可从中获益，期结、直肠癌患者不建议使用辅助化疗。期结、直肠癌患者不建议使用辅助化疗。腹部外科学 其他治疗：靶向治疗、基因治疗、免疫治疗其他治疗：靶向治疗、基因治疗、免疫治疗已显出良好的临床应用前景；低位直肠癌肠腔已显出良好的临床应用前景；低位直

324、肠癌肠腔狭窄无法手术切除者，可用电灼、液氮冷冻、狭窄无法手术切除者，可用电灼、液氮冷冻、烧灼等局部治疗以改善症状。烧灼等局部治疗以改善症状。腹部外科学模拟试题：模拟试题：1肛裂的主要特点为肛裂的主要特点为A无痛性血便无痛性血便D肛门部位下坠感肛门部位下坠感C肛门疼痛伴血便肛门疼痛伴血便D肛门口有分泌物肛门口有分泌物E粪便上附有新鲜血液粪便上附有新鲜血液腹部外科学2发现早期直肠癌最有效的方法是发现早期直肠癌最有效的方法是A直肠指诊直肠指诊B大便隐血大便隐血C直肠镜直肠镜DCEAE钡灌肠钡灌肠腹部外科学3女性，女性，40岁，大便次数增多，带血岁，大便次数增多，带血2个月，个月，伴便意频繁，大便变形

325、，变细，大便隐血伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血（+），直肠指诊：距肛门），直肠指诊：距肛门8cm触到一肿物触到一肿物约约3cm3cm大小，尚可活动，指套上有血迹，大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为为 A放疗放疗 B化疗化疗 C根治性手术根治性手术 D中药治疗中药治疗 E激光烧灼激光烧灼 腹部外科学4有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是 A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤齿状线以上是粘膜，以下是皮肤 B齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔是外痔 C

326、齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应下由肛管动脉供应 D齿状线以上淋巴引流人骼外淋巴结，以齿状线以上淋巴引流人骼外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结下入腹股沟淋巴结 E齿状线以上受植物神经支配，以下属阴齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配部内神经支配腹部外科学 (58题共用题干题共用题干)女性，女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及5该患者可能的诊断是该患者可

327、能的诊断是A直肠癌直肠癌B乙状结肠癌乙状结肠癌C降结肠癌降结肠癌D升结肠癌升结肠癌E盲肠癌盲肠癌 腹部外科学6进一步检查应首先采用进一步检查应首先采用A肛门指检、直肠镜检肛门指检、直肠镜检B大便常规加涂片大便常规加涂片C腹部腹部B超超D腹部腹部X线平片线平片E钡剂灌肠钡剂灌肠腹部外科学 7此病人主要的治疗应采取此病人主要的治疗应采取A肠造瘘术肠造瘘术B根治性切除术根治性切除术C化学治疗化学治疗D放射治疗放射治疗E免疫治疗免疫治疗腹部外科学 8病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属透浆膜，应属Dukes（我国补充分类）（我国补充分类）AABA2CBDC1

328、EC2 腹部外科学9肛裂肛裂“三联征三联征”是指是指A内痔、外痔、肛裂内痔、外痔、肛裂B肛裂、内痔、前哨痔肛裂、内痔、前哨痔C内痔、外痔、前哨痔内痔、外痔、前哨痔D肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大E肛裂、外痔、前哨痔肛裂、外痔、前哨痔 腹部外科学10距肛缘距肛缘45cm的直肠癌，最常用的手术的直肠癌，最常用的手术方式是方式是A直肠前切除术直肠前切除术B经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术C经腹会阴联合直肠癌根治术经腹会阴联合直肠癌根治术D拉下式直肠癌切除术拉下式直肠癌切除术E经直肠镜肿瘤切除术经直肠镜肿瘤切除术 腹部外科学

329、11女性，女性，30岁。便秘岁。便秘2年，近半月来大便年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是其诊断最可能是 A内痔内痔 B外痔外痔 C直肠癌直肠癌 D肛瘘肛瘘 E肛裂肛裂腹部外科学（1214题共用题干）题共用题干）男，男，52岁，近岁，近2个月来大便次数增多，有肛门个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。复发，且呈进行性加重。12首先应进行的检查是首先应进行的检查是A直肠指

330、诊直肠指诊B钡灌肠检查钡灌肠检查C腹部腹部CTD直（乙状结）肠镜检直（乙状结）肠镜检EB超检查超检查 腹部外科学13若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约距肛门约12cm，肿块直径约，肿块直径约4cm。最佳手术方。最佳手术方式应选择式应选择 AMiles手术手术 B乙状结肠造口术乙状结肠造口术 CHartmem手术手术 DDixon手术手术 E局部切除局部切除 腹部外科学 14术后可不追加化疗的条件是术后可不追加化疗的条件是 ADukes A期期 BDukes B期期 CDukes C1期期 DDukes C2期期 EDukes D期期腹部外科学 15

331、发现早期直肠癌最有意义的方法是发现早期直肠癌最有意义的方法是A直肠镜直肠镜B钡灌肠钡灌肠CB超超D大便潜血检查大便潜血检查ECT腹部外科学16女性，女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日形，每日34次，有脓血。查体：左下腹似可次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是 AB超超 BCT CCEA D直肠指诊、结肠镜直肠指诊、结肠镜 E大便潜血试验大便潜血试验 腹部外科学17女性，女性，48岁，大便带血岁，大便带血3个月，排便有下个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门坠感，里急后重，直肠

332、镜检查距肛门12cm处处3cm3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为 A经腹会荫直肠癌根治术经腹会荫直肠癌根治术 B经腹直肠癌切除术经腹直肠癌切除术 C经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术手术 D拉下式直肠癌切除术拉下式直肠癌切除术 E局部切除加放疗术局部切除加放疗术 腹部外科学 18.盲肠癌病人最少合并症为：盲肠癌病人最少合并症为：A缺铁性贫血缺铁性贫血B大肠梗阻大肠梗阻C.右下腹包快右下腹包快D急性阑尾炎急性阑尾炎E原因不明的地热消瘦原因不明的地热消瘦

333、 答案：答案：1、C、2、C、3、C、4、D、5、A、6、A、7、B、8、A、9、D、10、C、11、E、12、A、 13、D、14、A、15、A、16、D、17、B、18、B、 腹部外科学 第六节第六节 腹膜炎腹膜炎考点：考点： 1男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔与体男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔与体外相通。壁层腹膜对各种刺激敏感，定位准确；外相通。壁层腹膜对各种刺激敏感，定位准确；脏层腹膜定位差，且易引起心率、血压改变。脏层腹膜定位差，且易引起心率、血压改变。 2继发性腹膜炎最为常见的致病菌多为大继发性腹膜炎最为常见的致病菌多为大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发肠杆菌、厌氧菌、变形杆

334、菌等混合感染。原发性腹膜炎少见，儿童好发，主要致病菌为溶血性腹膜炎少见，儿童好发，主要致病菌为溶血性链球菌和肺炎双球菌。性链球菌和肺炎双球菌。腹部外科学 3腹痛是最主要的症状，恶心、呕吐是最腹痛是最主要的症状，恶心、呕吐是最早出现的常见症状。早出现的常见症状。 4腹膜刺激征为压痛、反跳痛和腹肌紧张。腹膜刺激征为压痛、反跳痛和腹肌紧张。 5白细胞计数及中性粒细胞增高。胃肠道白细胞计数及中性粒细胞增高。胃肠道穿孔时可见膈下游离气体。腹腔穿刺可提供有穿孔时可见膈下游离气体。腹腔穿刺可提供有价值的诊断资料。价值的诊断资料。 6保守治疗取半卧位（无休克者）；禁食、保守治疗取半卧位（无休克者）；禁食、胃肠

335、减压；维持水、电解质、酸碱平衡；应用胃肠减压；维持水、电解质、酸碱平衡；应用抗生素；严密观察病情，观察期间禁用镇痛药，抗生素；严密观察病情，观察期间禁用镇痛药，禁止灌肠。禁止灌肠。腹部外科学 7X线片示膈肌升高，线片示膈肌升高，B超及超及CT显示膈下脓显示膈下脓肿即可诊断。肿即可诊断。 8盆腔脓肿全身症状轻，局部症状重，有盆腔脓肿全身症状轻，局部症状重，有里急后重感，便次增多；直肠指检直肠前壁饱里急后重感，便次增多；直肠指检直肠前壁饱满，有波动感。满，有波动感。 B超有助诊断。超有助诊断。腹部外科学一、急性化脓性腹膜炎一、急性化脓性腹膜炎（一）腹膜的解剖与生理（一）腹膜的解剖与生理 腹膜分为相

336、互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜粘贴附于腹壁、横膈脏面和盆部分。壁层腹膜粘贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定与膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜与膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。及几个韧带。腹部外科学腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，在男性是封闭的；女性的腹膜腔则经输卵管、在男性是封闭的；女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外

337、相通。腹膜腔是人体最大的子宫、阴道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有体腔。在正常情况下，腹腔内有75100ml黄黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。腹部外科学腹膜的生理功能：腹膜的生理功能：1、大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，、大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，其活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包其活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，

338、使炎症局限，有修复病变和损伤的裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。作用。2、壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经、壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜炎在炎症时，可引起局部疼准确。腹前壁腹膜炎在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。的主要临床依据。腹部外科学3、膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神、膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。4、

339、脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和、脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，感觉局限于脐周腹中部；重刺激而定位较差，感觉局限于脐周腹中部；重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。腹部外科学5、腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素、腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜。在急性炎症时，及一些小分子物质能透过腹膜。在急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出液体，以稀释毒

340、素和减腹膜分泌出大量的渗出液体，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，因此造成腹腔内的广泛纤维粘连受损的组织，因此造成腹腔内的广泛纤维粘连如使肠管成角、扭转或成团块，则可引起肠梗如使肠管成角、扭转或成团块，则可引起肠梗阻。阻。腹部外科学6、腹膜有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积、腹膜有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。在严重的腹膜炎时，液、血液、空

341、气和毒素等。在严重的腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。休克。腹部外科学（二）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病（二）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌菌急性腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性急性腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类。两类。1、原发性腹膜炎又称为自发性腹膜炎，腹腔内、原发性腹膜炎又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般分：般分：血行播散；血行播散；上行性感染；上行性

342、感染；直接扩直接扩散；散；透壁性感染。透壁性感染。腹部外科学2、继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空、继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性化脓性腹膜炎最常见的原因。引起继发性急性化脓性腹膜炎最常见的原因。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。故毒性较强。腹部外科学（三）急性化脓性腹膜炎的

343、病理生理（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理1、腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，、腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，并产生浆液性渗出液。并产生浆液性渗出液。2、巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之、巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。毒细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。毒素吸收可引起全身炎症反应及高热等。素吸收可引起全身炎症反应及高热等。腹部外科学3、病情较轻时，渗出物逐渐被吸收，炎症消散，、病情较轻时，渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。自行修复而痊愈。4、病变局限于腹腔内的一个部位成为限局性腹、病变局限于腹腔内的一个部位成为限局性

344、腹膜炎，脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，膜炎，脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，形成局限性脓肿。形成局限性脓肿。5、腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，、腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，部分可导致粘连性肠梗阻。部分可导致粘连性肠梗阻。腹部外科学（四）临床表现和诊断（四）临床表现和诊断1、症状、症状 主要是持续性腹痛，可局限或弥漫至主要是持续性腹痛，可局限或弥漫至全腹，并伴有恶心、呕吐，体温常升高，脉搏全腹，并伴有恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。感染严重时出现中毒症状，如高热、脉增快。感染严重时出现中毒症状，如高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降，神志恍速、呼吸浅快、口唇

345、发绀、血压下降，神志恍惚或不清。惚或不清。腹部外科学2、体征、体征 主要表现为腹胀，腹式呼吸减弱或消主要表现为腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。肝浊音缩小或消失。腹腔内积液标志性体征。肝浊音缩小或消失。腹腔内积液较多时移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或完全消较多时移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或完全消失。直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。失。直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。3、实验室检查、实验室检查 白细胞计数及中性粒分类升高。白细胞计数及中性粒分类升高。4、腹部、腹部X线检查、线检查、B超或超或CT检查有助于诊断。检查有助于诊断

346、。腹部外科学（五）治疗（五）治疗 对病情较轻或病程较长超过对病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。或伴有严重心肺体征已减轻或有减轻趋势者。或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受受术者，可行非手术治疗。等脏器疾患不能耐受受术者，可行非手术治疗。主要措施有：主要措施有：一般取半卧位，休克患者取平一般取半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的体位；的体位；禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；纠正水、电解质紊乱；纠正水、电解质紊乱；应用抗生素；应用抗生素；补充热量和营养支持；补充热量和营养支持；镇镇静、止痛、吸氧。静、止痛、吸氧。腹

347、部外科学手术适应证：手术适应证：经上述非手术治疗经上述非手术治疗68小时后小时后（一般不超过（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；缓解反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎；所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，有大量积腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；休克表现者；腹膜炎病因不明确，且无局

348、限腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。趋势者。 腹部外科学 手术处理原则：手术处理原则：积极处理原发病；积极处理原发病；彻底清彻底清洁腹腔；洁腹腔；充分引流，放置腹腔引流管的指征充分引流，放置腹腔引流管的指征为：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织为：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除者；为预防胃肠道穿孔修补等术后发无法清除者；为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏者；手术部位有较多的渗液或渗血者；生渗漏者；手术部位有较多的渗液或渗血者；已形成局限性脓肿者。已形成局限性脓肿者。术后继续禁食、胃肠术后继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，

349、保证引流管通畅。证引流管通畅。腹部外科学二、腹腔脓肿二、腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。肠间脓肿。（一）膈下脓肿的诊断和治疗（一）膈下脓肿的诊断和治疗1、诊断、诊断 具有急性腹膜炎、腹腔内脏器的炎具有急性腹膜炎、腹腔内脏器的炎性改变、腹部手术等病史。性改变、腹部手术等病史。全身症状，如发全身症状，如发热，脓肿形成后可出现持续高热或中等程度的热，脓肿形成后可出现持续高热或中

350、等程度的持续发热。脉搏增快，乏力、衰弱、盗汗、厌持续发热。脉搏增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高。增高。腹部外科学局部症状。脓肿部位可有持续的钝痛，常位局部症状。脓肿部位可有持续的钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。可引起呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不可引起呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。严重者局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、张。严重者局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。X线透线透视可见有膈肌升高，随

351、呼吸活动受限或消失，视可见有膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应、胸腔线显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。积液、肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。部分脓肿腔内左膈下脓肿，胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体，可有液气平面。含有气体，可有液气平面。B超或超或CT 检查对膈检查对膈下脓肿的诊断帮助较大。下脓肿的诊断帮助较大。腹部外科学2、治疗、治疗 膈下脓肿主要采用手术治疗，主要方膈下脓肿主要采用手术治疗，主要方法有：法有：经皮穿刺制管引流术，是膈下脓肿治经皮穿刺制管引流术，是膈下脓肿治疗的主要

352、方法。适应症：与体壁较靠近的、局疗的主要方法。适应症：与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。操作方法：根据超声检查或限性单房脓肿。操作方法：根据超声检查或CT显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。选择距脓肿最近处。其间无内脏。度。选择距脓肿最近处。其间无内脏。腹部外科学局部麻醉并超声引导下，先用套管针向脓肿刺局部麻醉并超声引导下，先用套管针向脓肿刺入，进入脓腔，拨出针心，抽取脓液送细菌培入，进入脓腔，拨出针心，抽取脓液送细菌培养和药物敏感试验。再从套管插入导丝，推出养和药物敏感试验。再从套管插入导丝，推出套管针，用尖刀将皮肤刺口扩大，血管扩张器套管针，用

353、尖刀将皮肤刺口扩大，血管扩张器循导丝扩张针道，循导丝置入多孔导管，拔出循导丝扩张针道，循导丝置入多孔导管，拔出导丝，吸尽脓液，固定导管。导管接引流袋或导丝，吸尽脓液，固定导管。导管接引流袋或减压器。减压器。腹部外科学切开引流术，常见的切口和途径有经前腹壁切开引流术，常见的切口和途径有经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。切开腹壁各层至腹靠前及膈左下靠前的脓肿。切开腹壁各层至腹膜外，沿腹膜外层向上分离，接近脓肿，用注膜外，沿腹膜外层向上分离，接近脓肿，用注射器试穿，抽取脓液留做细菌培养和药敏试验。射器试穿，抽取脓液留做细菌

354、培养和药敏试验。切开脓腔用手指探查脓肿分开间隔，洗净脓液，切开脓腔用手指探查脓肿分开间隔，洗净脓液，置入多孔引流管或双套管引流管，并用负压吸置入多孔引流管或双套管引流管，并用负压吸引。引。腹部外科学经腹部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的经腹部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第径。在第12肋下缘做切口，骨膜下切除第肋下缘做切口，骨膜下切除第12肋，肋，平第平第1腰椎横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间腰椎横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用注射器试穿抽出脓液后再切开脓腔，放隙，用注射器试穿抽出脓液后再切开脓腔

355、，放置多孔引流管或双套管引流管。置多孔引流管或双套管引流管。腹部外科学（二）盆腔脓肿的诊断和治疗（二）盆腔脓肿的诊断和治疗1、诊断、诊断 常发生于急性腹膜炎治疗过程中、常发生于急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后。阑尾穿孔或结直肠手术后。可出现体温升高，可出现体温升高，但全身中毒症状较轻。常出现直肠或膀胱刺激但全身中毒症状较轻。常出现直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、粘液便、尿频、症状，如里急后重、大便频繁、粘液便、尿频、排尿困难等。排尿困难等。直肠指检可发现肛管括约肌松直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及肿物隆起、伴触痛及波弛，在直肠前壁可触及肿物隆起、伴触痛及波动

356、感。动感。B超（下腹部、经直肠或阴道等）及超（下腹部、经直肠或阴道等）及CT检查有助于诊断。检查有助于诊断。腹部外科学2、治疗、治疗 盆腔脓肿较小或尚未形成时，可应用盆腔脓肿较小或尚未形成时，可应用抗生素，辅以热水坐浴、温水灌肠及物理透热抗生素，辅以热水坐浴、温水灌肠及物理透热等非手术治疗。脓肿较大者需手术治疗。在骶等非手术治疗。脓肿较大者需手术治疗。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切直肠前壁，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后

357、放橡皮管引流后放橡皮管引流34天。已婚女性患者可经后天。已婚女性患者可经后穹窿穿刺后切开引流。穹窿穿刺后切开引流。腹部外科学三、结核性腹膜炎三、结核性腹膜炎（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 由结核分支杆菌感染腹膜引起，主要继发于由结核分支杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，患者中相当一肺结核或体内其他部位结核病，患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。结核分枝杆菌部分可同时发现结核原发病灶。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，输卵管结核、肠系膜淋巴结结核、肠结为主，输卵管结核、肠系膜淋巴结结核、肠结核等为

358、常见的原发病灶。少数病例由于血行播核等为常见的原发病灶。少数病例由于血行播散引起，常可发现活动性肺结核、骨、关节、散引起，常可发现活动性肺结核、骨、关节、睾丸结核，并可伴有结核性多浆膜炎、结核性睾丸结核，并可伴有结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。脑膜炎等。腹部外科学（二）病理改变（二）病理改变根据病理解剖特点，可以分为渗出、粘连、干根据病理解剖特点，可以分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。混合型。1、渗出型、渗出型 腹膜充血、水肿，表面富有纤维蛋腹

359、膜充血、水肿，表面富有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可以融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液可以融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。腹部外科学2、粘连型、粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并与其他脏系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并与其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻

360、。大网膜也增厚变硬，卷缩缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。本型常由渗成团块。严重者腹腔完全闭塞。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，也可因起病隐出型在腹水吸收后逐渐形成，也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。主。腹部外科学3、干酪型、干酪型 以干酪样坏死病变为主，肠管、肠以干酪样坏死病变为主，肠管、肠系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房腔内有混浊积液，干酪样坏死分隔成许多小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。的肠系

361、膜膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可以向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道小房可以向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。是本病的重型，并发症常见。腹部外科学（三）临床表现（三）临床表现结核性腹膜炎的临床表现因病理类型和机体反结核性腹膜炎的临床表现因病理类型和机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急剧，以急性腹痛或骤起高热为轻；少数起病急剧，以急性腹痛或骤起高热为主要临床表现；有时起病隐袭，无明显症状，主要临床表现；有时起病隐袭，无明显

362、症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。才被意外发现。腹部外科学1.腹痛腹痛 早起腹痛不明显，以后可出现持续性钝早起腹痛不明显，以后可出现持续性钝痛或隐痛，也可以始终没有腹痛。疼痛多位于痛或隐痛，也可以始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由于由腹膜脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由于由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶

363、可表现为急腹症，是因为肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他腹症，是因为肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃烂引起，也可由肠结结核的干酪样坏死病灶溃烂引起，也可由肠结核急性穿孔所致。核急性穿孔所致。腹部外科学2.全身症状全身症状 结核毒血症常见，主要是发热和盗结核毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多，约汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有患者有弛张热，少数可出现稽留热。高热伴有明显毒弛张热，少数可出现稽留热。高热伴有明显毒血症，主要见于干酪型、渗出型，或见于伴有血症，主要见于干酪型、渗出型，或见于伴有干酪样肺炎、粟粒型肺结核等严重结核病的患干酪样肺炎、粟粒型肺结核

364、等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、贫血、水者。后期有营养不良，表现为消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎等。肿、舌炎、口角炎等。3.腹部触诊腹部触诊 腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，见体征。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，并且有反跳痛；常见于干酪型结核性腹膜炎。并且有反跳痛；常见于干酪型结核性腹膜炎。腹部外科学4腹水腹水 常有腹胀感，可有结核毒血症或腹膜常有腹胀感，可有结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核炎伴有肠功能紊乱

365、引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量为多见，少数腹性腹膜炎的腹水以少量至中量为多见，少数腹水在临床检查中不易查出，所以必须认真检查。水在临床检查中不易查出，所以必须认真检查。5腹部肿块腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常位于多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可位于其他部位。肿块多由肿大的肠脐周，也可位于其他部位。肿块多由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死浓性物积聚而成，其大小不一，或干酪样坏死浓性物积聚而成，其大小不一，表面不平，边缘不整，有时呈结节感，活动度表面不平，边缘不整，有时呈结节感，活动度小。小。腹部外科

366、学6.其他其他 腹泻常见，粪便多成糊样，一般每日不腹泻常见，粪便多成糊样，一般每日不超过超过3-4次。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的次。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可伴有溃疡性结肠炎或干酪样肠功能紊乱外，可伴有溃疡性结肠炎或干酪样坏死病变引起的肠管内漏等引起。坏死病变引起的肠管内漏等引起。并发症以肠梗阻为常见，多发生于粘连型。肠并发症以肠梗阻为常见，多发生于粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。成。腹部外科学（四）实验室和其他检查（四）实验室和其他检查1.白细胞、红细胞沉降率与结核菌素实验白细胞、红细胞沉降率与结核菌素实验

367、（PPD）试验）试验 病程较长而有活动性病变的患者病程较长而有活动性病变的患者有轻有轻-中度贫血。白细胞多正常，有腹腔结核病中度贫血。白细胞多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞可增高。灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。常。PPD试验成强阳性有助本病诊断。试验成强阳性有助本病诊断。腹部外科学2.腹水检查腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值。本病对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水为草黄色渗出液静置后有自然凝固块，少腹水为草黄色渗出液静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过数为淡

368、血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质含量含量在，蛋白质含量含量在30g/L以上，白细胞超过以上，白细胞超过500106 /L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。腹部外科学为判断腹水的性质可增加腹水检查项目，如果为判断腹水的性质可增加腹水检查项目，如果腹水葡萄糖腹水葡萄糖3.4mmol/L、PH7.35，提示细，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能为菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能为结核性腹膜

369、炎。本病的腹水普通细菌培养结果结核性腹膜炎。本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达腹水动物接种阳性率可达50%以上。腹水细胞以上。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，应作为常规检查。学检查目的是排除癌性腹水，应作为常规检查。腹部外科学3.X线检查线检查 腹部腹部X线平片检查有时可见到钙化影，线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块，对本病诊断有辅助价值。块，对本

370、病诊断有辅助价值。4.腹部腹部B型超声检查型超声检查 少量腹水靠少量腹水靠B型超声检查，型超声检查，并且可提示穿刺抽腹水的准确部位。对腹部包并且可提示穿刺抽腹水的准确部位。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。块性质鉴别有一定帮助。腹部外科学5.腹腔镜检查腹腔镜检查 对诊断有困难者具有确诊价值。对诊断有困难者具有确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈浑浊粗糙。活组织检查具膜失去正常光泽，呈浑浊粗糙。活组织检查具有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者有确

371、诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。属禁忌。腹部外科学（五）诊断（五）诊断有以下情况应考虑本病：有以下情况应考虑本病：中青年患者，有结中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病的证据；核病史，伴有其他器官结核病的证据；长期长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感；包块或腹壁柔韧感；腹水为渗出液，以淋巴腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；细胞为主，普通细菌培养阴性；X线胃肠钡线胃肠钡餐发现肠粘连等征象；餐发现肠粘连等征象；PPD试验呈强阳性。试验呈强阳性。腹部外科学典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗典型病例可作出

372、临床诊断，给予抗结核治疗（2周以上）可确诊。不典型病例，主要是有周以上）可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合游离腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结合改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检结合改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合查属禁忌，需结合B超、超、CT等检查排除腹腔肿等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。瘤，有手术指征者剖腹探查。腹部外科学（六）鉴别诊断（六）鉴别诊断1.以腹水为主要变现者以腹水为主要变现者（1）腹腔恶性肿瘤：包括恶性淋巴瘤、腹腔转）腹腔恶性肿瘤：包括恶性淋巴瘤、腹腔转移癌、腹膜间皮瘤等。临床不时会见到肿瘤原移癌、腹膜间

373、皮瘤等。临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐匿而已有广泛腹膜转移的患者，此发灶相当隐匿而已有广泛腹膜转移的患者，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如果腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可以确诊。如果腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可以确诊。可同时通过可同时通过B超、超、CT、内镜等检查寻找原发病、内镜等检查寻找原发病灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见）。灶（一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见）。腹部外科学原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未

374、有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠靠B超、超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎和腹腔肿瘤检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎和腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。要时可行诊断性抗结核治疗。腹部外科学（2）肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液，并且）肝硬化腹水：肝硬化腹水为漏出液，并且伴失代偿肝硬化的典型表现，鉴别无困难。问伴失代偿肝硬化的典型表现，鉴别无困难。问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核题是肝硬化腹水合

375、并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，就容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎液，就容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎相鉴别。如果患者腹水以淋巴细胞为主，普通相鉴别。如果患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。腹部外科学（3）其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、）其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Ch

376、iari综合征、综合征、Meigs综合征、缩窄性心综合征、缩窄性心包炎等。包炎等。2.以腹部包块为主要表现者以腹部包块为主要表现者 腹部出现包块应和腹部出现包块应和腹部肿瘤及克罗恩（腹部肿瘤及克罗恩（Crohn）病等鉴别。）病等鉴别。3.以发热为主要表现者以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发结核性腹膜炎有时以发热为主要表现而腹部症状体征不明显，需要与热为主要表现而腹部症状体征不明显，需要与引起长期发热的其他疾病鉴别。引起长期发热的其他疾病鉴别。腹部外科学4.以急性腹痛为主要表现者以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因结核性腹膜炎可因为干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因为干酪样坏死灶溃

377、破而引起急性腹膜炎，或因为肠梗阻而发生腹痛，此时应与常见外科急腹为肠梗阻而发生腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。诊。腹部外科学（七）治疗（七）治疗治疗的关键是及早给予合理、足够的抗结核化治疗的关键是及早给予合理、足够的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。身情况和增强抗病

378、能力是重要的辅助治疗措施。腹部外科学1.抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核章。在结核性腹膜炎的用法、疗程详见肺结核章。在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自动停及症状消失不需太长时间，患者可能会自动停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶而达到应有浓度，病变不易药物不易进入病灶而达到应有浓度，病变不

379、易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用并适当控制，故应加强抗结核化疗的联合应用并适当延长抗结核的疗程。延长抗结核的疗程。腹部外科学2.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。3.手术治疗手术治疗 手术适应证包括：手术适应证包括：急性肠穿孔，急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者。或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者。并发并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；未见好转者；肠瘘经抗结核化疗与加强营养肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未见闭合者；而未见闭合者；本病诊断有困难，与腹膜肿本病诊断有困难，与腹膜肿瘤或急

380、腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 腹部外科学模拟试题：模拟试题： 1.继发性腹膜炎常见致病菌是继发性腹膜炎常见致病菌是A溶血性链球菌溶血性链球菌B金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌C肺炎双球菌和厌氧菌肺炎双球菌和厌氧菌D绿脓杆菌和肠球菌绿脓杆菌和肠球菌E大肠杆菌和厌氧菌大肠杆菌和厌氧菌腹部外科学2.原发性腹膜炎常见致病菌应是原发性腹膜炎常见致病菌应是A大肠杆菌和变形杆菌大肠杆菌和变形杆菌B溶血链球菌和肺炎双球菌溶血链球菌和肺炎双球菌C厌氧菌和链球菌厌氧菌和链球菌D大肠杆菌和厌氧菌大肠杆菌和厌氧菌E绿脓杆菌和葡萄球菌绿脓杆菌和葡萄球菌腹部外科学3.下列情况禁用诊断

381、性腹腔穿刺术的是下列情况禁用诊断性腹腔穿刺术的是A小儿及老人小儿及老人B精神状态不正常者精神状态不正常者C严重腹胀者严重腹胀者D昏迷者昏迷者E病史不清者病史不清者腹部外科学4.继发性腹膜炎的腹痛特点是继发性腹膜炎的腹痛特点是A阵发性全腹绞痛阵发性全腹绞痛B逐渐加重的阵发性腹痛逐渐加重的阵发性腹痛C剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著D高热后全腹痛高热后全腹痛E腹痛伴肠鸣音亢进腹痛伴肠鸣音亢进腹部外科学5.有关盆腔脓肿的治疗错误的是有关盆腔脓肿的治疗错误的是A盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法以物理疗法B小脓肿可采用非手术治

382、疗小脓肿可采用非手术治疗C脓肿较大时，须手术治疗脓肿较大时，须手术治疗D可采用经腹腔排脓可采用经腹腔排脓E已婚妇女可采用后穹隆途径排脓已婚妇女可采用后穹隆途径排脓腹部外科学 (67题共用题干题共用题干)男性，男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后炎，行阑尾切除术后5天。仍有腹痛，腹胀，体天。仍有腹痛，腹胀，体温温38以上，大便以上，大便35次天，有下坠感。血次天，有下坠感。血WBC 18109/L6.首先考虑为首先考虑为A切口感染切口感染B并发肠炎或菌痢并发肠炎或菌痢C并发膈下脓肿并发膈下脓肿D盆腔脓肿盆腔脓肿E化脓性门静脉炎化脓性门静脉炎

383、腹部外科学7.为明确诊断，首先应做的检查是为明确诊断，首先应做的检查是A伤口检查伤口检查B B超超C直肠指诊检查直肠指诊检查D X线胸腹部摄片线胸腹部摄片E粪便常规检查粪便常规检查腹部外科学8.关于腹膜的解剖生理，错误的是关于腹膜的解剖生理，错误的是A成人腹膜总面积可达成人腹膜总面积可达2m2B正常腹腔可有正常腹腔可有100ml液体液体C腹腔有强大吸收力腹腔有强大吸收力D腹膜可分泌大量渗出液腹膜可分泌大量渗出液E脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感 腹部外科学 9继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为感染菌为A金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌B

384、溶血性链球菌溶血性链球菌C大肠杆菌大肠杆菌D各种细菌混合各种细菌混合E绿脓杆菌绿脓杆菌腹部外科学10在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是治疗方法是A静脉注射抗生素静脉注射抗生素B胃肠减压胃肠减压C营养支持营养支持D手术治疗手术治疗E腹腔灌洗腹腔灌洗腹部外科学11.急性化脓性腹膜炎的最常见原因为：急性化脓性腹膜炎的最常见原因为： A. 腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器穿孔B损伤引起的腹壁或内脏器破裂损伤引起的腹壁或内脏器破裂C血源性感染血源性感染D手术污染手术污染E.吻合口瘘吻合口瘘腹部外科学12.腹膜炎的主要标志：腹膜炎的主要标志：A明显腹胀明显腹胀B剧烈腹绞

385、痛剧烈腹绞痛C腹部移动性浊音腹部移动性浊音D肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失E.腹膜刺激征腹膜刺激征腹部外科学13.导致继发性腹膜炎的细菌一般是：导致继发性腹膜炎的细菌一般是：A.混合性细菌混合性细菌B.大肠埃希菌大肠埃希菌C.变形杆菌变形杆菌D.厌氧菌厌氧菌E肠球菌肠球菌 腹部外科学（14-15共用题干）共用题干）38岁男性，突然上腹部剧痛，波及全腹，病人岁男性，突然上腹部剧痛，波及全腹，病人面色苍白，出冷汗，全腹压痛，反跳痛、肌紧面色苍白，出冷汗，全腹压痛，反跳痛、肌紧张。张。14.该患者首选的检查方法：该患者首选的检查方法：A 腹部腹部CTB 腹部腹部X线线C 血清淀粉酶血清淀粉酶D 尿

386、便常规尿便常规E 血常规血常规腹部外科学15.应诊断那种疾病应诊断那种疾病A急性阑尾炎急性阑尾炎B急性胆囊炎急性胆囊炎C急性胃肠炎急性胃肠炎D急性胰腺炎急性胰腺炎E胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎 答案：答案：1.E2.B3.C4.C5.D.6.D7.C8.E9.D.10.D11.C12.E13.B14.B15.E 腹部外科学 第七节第七节 腹外疝腹外疝考点：考点： 1应牢记腹股沟管的走行及两个口、四个应牢记腹股沟管的走行及两个口、四个壁。壁。 2腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损，这腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损，这些是腹外疝的发病基础，腹腔内压力增高是些是腹外疝的发病基础，腹腔

387、内压力增高是重要的诱因。重要的诱因。腹部外科学 3疝修补术是治疗腹股沟疝最常用的方法。疝修补术是治疗腹股沟疝最常用的方法。巴西尼法、麦克凡法主要加强腹股沟管后壁，巴西尼法、麦克凡法主要加强腹股沟管后壁，佛格逊法是加强腹股沟管前壁。佛格逊法是加强腹股沟管前壁。 4嵌顿性疝和绞窄性疝均应紧急手术。手嵌顿性疝和绞窄性疝均应紧急手术。手术中应正确判断疝内容物活力。术中应正确判断疝内容物活力。 5股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最极易发生嵌顿和绞窄。确诊后应及时手术。最常用的术式为常用的术式为McVay修补法。修补法。腹部外科学一

388、、腹股沟区解剖一、腹股沟区解剖 （一）腹股沟管解剖（一）腹股沟管解剖 腹股沟管（腹股沟管（inguinal canal）位于腹股沟韧）位于腹股沟韧带下半部的内侧，是由外上斜向内下肌肉筋膜带下半部的内侧，是由外上斜向内下肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。男性长约股沟韧带之间的空隙。男性长约45cm，内含，内含精索；女性因骨盆较宽、耻骨联合较高，故稍精索；女性因骨盆较宽、耻骨联合较高，故稍狭长，内有子宫圆韧带通过。腹股沟管有前、狭长，内有子宫圆韧带通过。腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。后、上、下四个壁及内、外两

389、个口。腹部外科学前壁浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的前壁浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维加强。治疗腹股沟疝时常用的部分肌纤维加强。治疗腹股沟疝时常用的Ferguson法即加强此壁。后壁为腹横筋膜，法即加强此壁。后壁为腹横筋膜，Bassini、McVay及及Shouldice等方法即加强此等方法即加强此壁。上壁为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。壁。上壁为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。内口即腹股沟下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。内口即腹股沟深环，位于腹股沟韧带深环，位于腹股沟韧带 中点上方约一横指处，中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突

390、形成的腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙，是斜疝内容物的进出口；外口即卵圆形裂隙，是斜疝内容物的进出口；外口即腹股沟浅环，腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方腹股沟浅环，腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。形成的三角形裂隙。 腹部外科学（二）（二）Hesselbach三角组成三角组成 即直疝三角，由三边组成：外侧边是腹壁即直疝三角，由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝由此三角突出。脉和凹间韧带相隔。直疝由此三角突出。

391、 腹部外科学（三）股管结构（三）股管结构 股管是一漏斗状筋膜间隙，实为股鞘内侧份，股管是一漏斗状筋膜间隙，实为股鞘内侧份，是股疝的通道。长约是股疝的通道。长约11.5cm，平均长度，平均长度1.3cm。有上、下二口及前、后、内、外四壁。有上、下二口及前、后、内、外四壁。上口即股环，有一薄层疏松结缔组织覆盖，其上口即股环，有一薄层疏松结缔组织覆盖，其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉内侧的纤维膈。股为腔隙韧带，外缘为股静脉内侧的纤维膈。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此

392、进入股静脉。隐静脉在此进入股静脉。 腹部外科学二：腹股沟疝二：腹股沟疝 典型的腹股沟疝由疝囊、疝内容物和疝外被典型的腹股沟疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，分为疝囊颈和疝囊体两部分。疝囊颈是疝囊比分为疝囊颈和疝囊体两部分。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门。较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门。腹股沟疝分斜疝和直疝两类。腹股沟疝分斜疝和直疝两类。腹部外科学 （一）腹股沟疝的病因和发病机制（一）腹股沟疝的病因和发病机制 1.腹股沟斜疝的病因和发病机制腹股沟斜疝的病因和发病机制 腹股沟斜腹股沟斜疝是

393、由腹内脏器或组织经腹股沟管突出而形成，疝是由腹内脏器或组织经腹股沟管突出而形成，是最常见的腹外疝，约占全部腹外疝的是最常见的腹外疝，约占全部腹外疝的75%90%，或占腹股沟疝的，或占腹股沟疝的85%95%，男性更常，男性更常见，男女发病率之比约为见，男女发病率之比约为15：1，右侧比左侧，右侧比左侧多见。其发病机制有先天性解剖异常、后天性多见。其发病机制有先天性解剖异常、后天性腹壁薄弱或缺损并腹内压增高两种。腹壁薄弱或缺损并腹内压增高两种。腹部外科学 先天性斜疝的发生：在胚胎发育过程中，睾先天性斜疝的发生：在胚胎发育过程中，睾丸由腹膜后第丸由腹膜后第23腰椎旁开始逐渐下降，并依腰椎旁开始逐渐下

394、降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。随股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有筋膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维筋膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。右侧睾丸下降比左侧略晚，

395、鞘突闭锁时存在。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。也较迟，故右侧腹股沟疝较多。腹部外科学后天性斜疝的发生是：后天性斜疝的发生是：1.腹股沟区解剖缺陷，腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；腹壁薄弱；2.腹横筋膜和腹横肌发育不全，不腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；能关闭腹股沟管深环；3.各种原因所致腹内压各种原因所致腹内压增高，如慢性咳嗽、前列腺肥大致排尿困难、增高，如慢性咳嗽、前列腺肥大致排尿困难、便秘、腹水、妊娠等。往往是共同作用所致。便秘、腹水、妊娠等。往往是共同作用所致。 2.腹股沟直疝的病因和发病机制腹股沟直疝的病因和发病机制 腹股沟直腹股沟直疝是经直疝

396、三角突出形成，都由于腹壁松弛，疝是经直疝三角突出形成，都由于腹壁松弛，腹内压增高所致。因疝囊颈宽大，一般直疝不腹内压增高所致。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。腹部外科学 （二）斜疝临床病理类型（二）斜疝临床病理类型 有易复性疝、难复性疝、嵌顿性、绞窄性疝有易复性疝、难复性疝、嵌顿性、绞窄性疝及滑动性疝五种类型。及滑动性疝五种类型。 1.易复性疝：易复性疝： 是指平卧或用手推送，疝内容是指平卧或用手推送，疝内容物容易回纳入腹腔的类型。物容易回纳入腹腔的类型。腹部外科学 2.难复性疝：难复性疝： 是指疝内容物反复突出致疝囊

397、是指疝内容物反复突出致疝囊颈因摩擦而产生粘连，使疝内容物不能完全回颈因摩擦而产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹壁松弛，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入壁松弛，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊壁的一部分，这种疝称滑动性疝囊并成为疝囊壁的一部分，这种疝称滑动性疝，常不能完全回纳，亦属难复性疝。疝，常不能完全回纳，亦属难复性疝。腹部外科学 3.嵌顿性疝：嵌顿性疝： 当疝环狭小而腹内压突然增高当疝环狭小而腹内压突然增高时，疝内容物可强

398、行扩张疝囊颈而进入疝囊，时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，随后因疝囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝或箝闭使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝或箝闭性疝。如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在性疝。如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝环处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤疝环处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，肠管血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，肠管受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿后，可导受压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿后，可导致急性机械性肠梗阻。应注意在疝环处肠管易致急性机械性肠梗

399、阻。应注意在疝环处肠管易压迫坏死。压迫坏死。腹部外科学 4.绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时肠系膜后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。如为部分肠管壁被嵌动能力，最终坏死变黑。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称顿，未发生完全性肠梗阻称Richter疝；如小肠疝；如小肠憩室（常为憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿则为憩室）被嵌顿则为L

400、itter疝。疝。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。腹部外科学 5.滑动性疝：有少数病程较长的疝，因内容滑动性疝：有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。这种疝称为滑动性疝，成为疝囊壁的一部分。这种疝称为滑动性疝，也属难复性疝。也属

401、难复性疝。腹部外科学 （三）斜疝与直疝的鉴别诊断（三）斜疝与直疝的鉴别诊断 斜疝多见儿童、青壮年，经腹股沟管，可进斜疝多见儿童、青壮年，经腹股沟管，可进阴囊，椭圆或梨形、上部呈蒂柄状，疝回纳后阴囊，椭圆或梨形、上部呈蒂柄状，疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出，精索在压住深环，增高腹内压疝块不再突出，精索在疝囊后方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧，较多发疝囊后方，疝囊颈在腹壁下动脉外侧，较多发生嵌顿。生嵌顿。 直疝多见于老年，经直疝三角，不进入阴囊，直疝多见于老年，经直疝三角，不进入阴囊，半球形，底宽，压住深环后增高腹内压疝块仍半球形，底宽，压住深环后增高腹内压疝块仍突出，精索在疝囊前外方，疝囊颈

402、在腹壁下动突出，精索在疝囊前外方，疝囊颈在腹壁下动脉内侧，无或极少发生嵌顿。脉内侧，无或极少发生嵌顿。腹部外科学 （四）腹股沟疝的手术治疗（四）腹股沟疝的手术治疗 手术是治疗腹股沟疝最有效的方法，一般均手术是治疗腹股沟疝最有效的方法，一般均应尽早施行手术治疗。应尽早施行手术治疗。 1.适应症适应症 除下列情况均可手术：除下列情况均可手术：1患者存在患者存在有可能导致腹内压增高的情况；有可能导致腹内压增高的情况；2半岁以内的婴半岁以内的婴儿、年老体弱多病不能耐受手术者。上述情况儿、年老体弱多病不能耐受手术者。上述情况一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。 2.手术原

403、则手术原则 关闭内环、加强或修补腹股沟管关闭内环、加强或修补腹股沟管管壁及腹壁薄弱部分。管壁及腹壁薄弱部分。腹部外科学 3.手术方法手术方法 （1）单纯疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，于）单纯疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，于此处行高位结扎或贯穿缝合。解剖上应达内环此处行高位结扎或贯穿缝合。解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低只是口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达不到治疗目的。婴幼儿因其腹肌在发育中可逐不到治疗目的。婴幼儿因其腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能渐强壮而使腹壁加强，单

404、纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，故无需施行修补术。绞窄性获得满意的疗效，故无需施行修补术。绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。使修补失败。腹部外科学 （2）疝修补术：成年腹股沟疝患者都存在程）疝修补术：成年腹股沟疝患者都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，只度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，治疗方为彻底。单纯疝囊高沟管前壁或后壁，治疗方为彻底。

405、单纯疝囊高位结扎不足以预防成人腹股沟疝的复发。具体位结扎不足以预防成人腹股沟疝的复发。具体方法和其适用类型如下。方法和其适用类型如下。 Ferguson法：修补加强腹股沟管前壁最常法：修补加强腹股沟管前壁最常用的方法。它是在精索的前方将腹内斜肌下缘用的方法。它是在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于腹横筋膜缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于腹横筋膜无显着缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。无显着缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。 腹部外科学 Bassini法：加强腹股沟管后壁。把精索提起，法：加强腹股沟

406、管后壁。把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管间。适用于腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。年人直疝。腹部外科学 Halsted法：与法：与Bassini法很相似，但把腹外法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 McVay

407、法：法：加强腹股沟管后壁。在精索后方把腹内斜肌下加强腹股沟管后壁。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁薄缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁薄弱严重患者、巨大斜疝，还可用于股疝修补，弱严重患者、巨大斜疝，还可用于股疝修补，直疝患者更多用此术。直疝患者更多用此术。腹部外科学 Shouldice法：加强腹横筋膜。高位结扎疝法：加强腹横筋膜。高位结扎疝囊后将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至囊后将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内外下叶缝于内上叶和腹内斜肌

408、的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。然后按上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，术后复发率低于其他方法。弱的后壁，术后复发率低于其他方法。腹部外科学 无张力疝修补术：利用人工合成网片材料，无张力疝修补术：利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术，克服了传统在无张力的情况下进行疝修补术，克服了传统修补术的诸多弊端，同时患者下床早、恢复快。修补术的诸多弊端，同时患者下床早、恢复快。但人工材料有潜在的排异和

409、感染的危险，合并但人工材料有潜在的排异和感染的危险，合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能得糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能得患者应慎用。患者应慎用。腹部外科学 （3）经腹腔镜疝修补术：经腹腔镜疝修补术）经腹腔镜疝修补术：经腹腔镜疝修补术属微创外科范畴，具有创伤小、痛苦少、恢复属微创外科范畴，具有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、快、美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。方法有三种：双侧疝。方法有三种： 经腹腹膜前法（经腹腹膜前法（teansabdominal preperitoneal repair，TAPP）：在腹腔内切）：在腹腔内切开游离腹股

410、沟区腹膜，处理疝囊后，在腹膜前开游离腹股沟区腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙置入网片，固定在腹横肌腱膜弓、髂耻束间隙置入网片，固定在腹横肌腱膜弓、髂耻束和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。区均得以加强。腹部外科学 完全腹膜外法（完全腹膜外法（totally extraperitoneal approach，TEP）：手术基本方法与）：手术基本方法与TAPP相相同，但不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜同，但不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可

411、操作空间来完成修补，前间隙内建立一可视和可操作空间来完成修补，不干扰腹腔。不干扰腹腔。 腹腔腹腔内网片贴置法（内网片贴置法（intraperitoneal onlay mesh technique，IPOM）：置入网片的部位与上述）：置入网片的部位与上述两种方法一致，不同的是后者是将网片直接固两种方法一致，不同的是后者是将网片直接固定在腹膜上。操作虽然简便，但网片不易固定，定在腹膜上。操作虽然简便，但网片不易固定，且裸露的网片易引起纤维粘连和肠梗阻，临床且裸露的网片易引起纤维粘连和肠梗阻，临床少用。少用。 腹部外科学（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1.无论嵌顿

412、性疝还是绞窄性疝均需急症手术无论嵌顿性疝还是绞窄性疝均需急症手术处理，以防病情恶化；处理，以防病情恶化；2.术前应做好必要的准术前应做好必要的准备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液加以备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液加以纠正；纠正；3.术中应正确判断疝内容物的生命力，术中应正确判断疝内容物的生命力，严防有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入严防有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入腹腔；腹腔；4.因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹探查术；者，必要时行剖腹探查术；5.疝囊内已有感染，疝囊内已有感染，或做肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅或做肠切除肠

413、吻合时手术区被污染者，一般仅做高位疝囊结扎，不做修补术，以免因感染而做高位疝囊结扎，不做修补术，以免因感染而致修补失败。致修补失败。腹部外科学 三三.股疝股疝 （一）（一） 诊断要点诊断要点 1.临床表现临床表现 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（突出的疝，称为股疝（femoral hernia）。股）。股疝的发病率约占腹外疝的疝的发病率约占腹外疝的3%5%，多见于，多见于40岁以上的妇女。疝块往往不大，常在腹股沟韧岁以上的妇女。疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块

414、有时并不完全消失，这是回纳内容物后，疝块有时并不完全消失，这是因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故。由于囊颈因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故。由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显，较易嵌顿和较较狭小，咳嗽冲击感也不明显，较易嵌顿和较窄。有时可以肠梗阻表现出现。窄。有时可以肠梗阻表现出现。腹部外科学 2.鉴别诊断鉴别诊断 （1）腹股沟斜疝：腹股沟斜疝位于腹股沟韧）腹股沟斜疝：腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的内下方，股疝则位于腹股沟韧带的外下方，带的内下方，股疝则位于腹股沟韧带的外下方，一般不难鉴别诊断，用手指探查外环是否扩大，一般不难鉴别诊断，用手指探查外环是否扩大，有助于两者的鉴别。有助于两者的鉴别。 （2）

415、脂肪瘤：股疝疝囊外常有一增厚的脂肪）脂肪瘤：股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误诊为脂肪瘤的完全消失。这种脂肪组织有被误诊为脂肪瘤的可能。两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，可能。两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的。活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的。 腹部外科学 （3）肿大的淋巴结：嵌顿性股疝常误诊为腹）肿大的淋巴结：嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。股沟区淋巴结炎。 （4）大隐静脉曲张结节样膨大：卵圆窝处结）大隐静脉曲张结节样膨大：卵圆窝处结节

416、样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大；此外，下肢静脉近心端可使结节样膨大增大；此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。义。腹部外科学 （5）髂腰部结核性脓肿：脊柱或骶髂关节结）髂腰部结核性脓肿：脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与

417、股疝相混淆。仔且平卧时也可暂时缩小，可与股疝相混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病症。椎有病症。 腹部外科学 （二）治疗（二）治疗 股疝易嵌顿，确诊后及时手术。手术方法一股疝易嵌顿，确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用的是的是McVay法，可很好堵住股环。术中应注意法，可很好堵住股环。术中应注意疝内容物肠管情况，有否生命力和是否为肠管疝内容物肠管情况，有否生命力和是否为肠管壁疝。修补时

418、应避免损伤附近的血管与神经。壁疝。修补时应避免损伤附近的血管与神经。 疝手术治疗后，疝手术治疗后，36个月内避免重体力劳动个月内避免重体力劳动及突然增高腹压，及时治疗咳嗽、便秘、排尿及突然增高腹压，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，以防疝复发。困难等，以防疝复发。 腹部外科学模拟试题：模拟试题：1.腹股沟深环位于腹股沟深环位于A腹股沟中点上方腹股沟中点上方1cmB腹股沟中点上方腹股沟中点上方2cmC腹股沟中点腹股沟中点D腹股沟中点下方腹股沟中点下方1cmE腹股沟中点下方腹股沟中点下方2cm腹部外科学2嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是A深（内）环口的大小深（内）环口的大小B有无

419、休克有无休克C不能还纳的时间不能还纳的时间D有无肠梗阻有无肠梗阻E有无血循环障碍有无血循环障碍腹部外科学 3鉴别腹股沟斜疝与直疝最有价值的临床鉴别腹股沟斜疝与直疝最有价值的临床特点是特点是A疝块的形状疝块的形状B疝块的位置疝块的位置C回纳疝块后压住深（内）环，增加腹压回纳疝块后压住深（内）环，增加腹压是否脱出是否脱出D是否容易嵌顿是否容易嵌顿E发生年龄发生年龄腹部外科学 4绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行后应行A Ferguson疝修补术疝修补术B Bassini疝修补术疝修补术C Mcvay疝修补术疝修补术D疝囊高位结扎疝囊高位结扎EShouldice修

420、补术修补术腹部外科学 (58题共用备选答案）题共用备选答案）A疝内容物易回纳入腹腔疝内容物易回纳入腹腔B疝内容物不能完全回纳入腹腔疝内容物不能完全回纳入腹腔C疝内容物有动脉性血循环障碍疝内容物有动脉性血循环障碍D疝内容物被病环卡住不能还纳。但无动脉疝内容物被病环卡住不能还纳。但无动脉性循环障碍性循环障碍E疝内容为部分肠壁疝内容为部分肠壁5绞窄性疝为绞窄性疝为6易复性疝为易复性疝为7嵌顿性疝为嵌顿性疝为8难复性疝为难复性疝为腹部外科学970岁老年男性病人，左侧腹股沟突出半岁老年男性病人，左侧腹股沟突出半球形包块。不降入荫囊，咳嗽冲击试验阴球形包块。不降入荫囊，咳嗽冲击试验阴性，易还纳，应诊断为性

421、，易还纳，应诊断为A鞘膜积液鞘膜积液B隐睾隐睾C股疝股疝D斜疝斜疝E直疝直疝腹部外科学 10中年妇女，剧咳后右大腿卵圆窝部肿物突中年妇女，剧咳后右大腿卵圆窝部肿物突然增大、变硬，疼痛难忍。一天后用手法还纳然增大、变硬，疼痛难忍。一天后用手法还纳后，出现剧烈的持续性下腹痛，并有明显的腹后，出现剧烈的持续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛，最可能的诊断为肌紧张、压痛与反跳痛，最可能的诊断为 A难复性疝难复性疝 B嵌顿疝嵌顿疝 C绞窄性疝绞窄性疝 D易复性疝易复性疝 E急性腹膜炎急性腹膜炎腹部外科学11腹外疝最易嵌顿的是腹外疝最易嵌顿的是A斜疝斜疝B直疝直疝C股疝股疝D切口疝切口疝E脐疝脐疝

422、腹部外科学12男性，男性，59岁，因右腹股沟斜疝行手术岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，此时的诊断为成，此时的诊断为 ARichter疝疝 BLittre疝疝 C滑动疝滑动疝 D难复性疝难复性疝 E易复性疝易复性疝腹部外科学13成年人腹股沟管的长度应为成年人腹股沟管的长度应为A 23cmB 45cmC 67cmD 89cmE 1012cm腹部外科学14穿过股管下口的结构是穿过股管下口的结构是A股动脉股动脉B股静脉股静脉C股神经股神经D大隐静脉大隐静脉E子宫圆韧带或精索子宫圆韧带或精索腹部外科学15男性，男性，26岁，右侧腹股沟区

423、发现可复性肿岁，右侧腹股沟区发现可复性肿块块4年。年。6小时前患者发现肿块突然增大、小时前患者发现肿块突然增大、剧烈疼痛。查体：右侧腹股沟区有剧烈疼痛。查体：右侧腹股沟区有6cm5cm椭圆形肿块，触痛明显，腹部无压痛、反跳痛、椭圆形肿块，触痛明显，腹部无压痛、反跳痛、腹肌紧张。首选的有效治疗是腹肌紧张。首选的有效治疗是 A禁食、补液禁食、补液 B手法复位手法复位 C应用止痛或镇静剂应用止痛或镇静剂 D急诊手术急诊手术 E应用抗生素应用抗生素 腹部外科学（1617题共用题干）题共用题干）男性，男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年。年。查体：病人直立时，在腹股沟内侧端

424、、耻骨结查体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一节上外方有一4cm4cm半球形肿物，未进入半球形肿物，未进入荫囊，平卧后自行消失。荫囊，平卧后自行消失。16该病人最可能的诊断是该病人最可能的诊断是A股疝股疝B隐睾隐睾C交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液D腹股沟斜疝腹股沟斜疝E腹股沟直疝腹股沟直疝腹部外科学17该病人最有效的治疗方法是该病人最有效的治疗方法是A用棉线束带或绷带压迫内环口用棉线束带或绷带压迫内环口B禁烟、控制呼吸道感染禁烟、控制呼吸道感染C注射硬化剂注射硬化剂D疝修补术疝修补术E 疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术腹部外科学18.不应预防性应用抗生素的手术：不应预防性应用抗生素的手

425、术：A甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术B腹外疝修补术腹外疝修补术C门静脉高压症分流术门静脉高压症分流术D.结肠癌根治术结肠癌根治术E主动脉瘤切除血管移植术主动脉瘤切除血管移植术腹部外科学 19疝囊壁的一部分为腹内容物时称：疝囊壁的一部分为腹内容物时称：A嵌顿疝嵌顿疝BLittre疝疝CRichter疝疝D滑动疝滑动疝E绞狭疝绞狭疝腹部外科学 20.绞狭性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应绞狭性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行行:A. Ferguson疝修补术疝修补术B. Bassini疝修补术疝修补术C. McVay疝修补术疝修补术D.疝囊高位结扎疝囊高位结扎E.Shouldice疝修补术疝修补术 腹

426、部外科学21.构成腹股沟管前壁的组织结构构成腹股沟管前壁的组织结构A.腹横肌腹横肌B.腹横筋膜腹横筋膜C.腹股沟韧带腹股沟韧带D.腔隙韧带腔隙韧带E.腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 腹部外科学22.腹股沟斜疝患者疝还纳后，使肿物不再出现腹股沟斜疝患者疝还纳后，使肿物不再出现的压迫部位：的压迫部位：A.海氏三角海氏三角B腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点C阴囊根部阴囊根部D斜疝外环斜疝外环E腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方1.5cm 答案：答案：1B 2E 3C 4D 5C 6C 7A 8D 9B 10 E11 E 12 C 13C 14B 15D 16D 17E 18D 19B 20 21D 21E

427、22E 腹部外科学 第八节第八节 腹部外伤腹部外伤考点：考点： 1实质性脏器损伤主要表现是腹腔出血，腹痛，实质性脏器损伤主要表现是腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征较轻。空腔脏器损伤主要表现为急腹膜刺激征较轻。空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎，胃肠道穿孔时可有气腹征。性腹膜炎，胃肠道穿孔时可有气腹征。2对诊断有帮助的检查包括：实验室血尿常规对诊断有帮助的检查包括：实验室血尿常规化验；化验；B型超声、腹平片、选择性血管造影。型超声、腹平片、选择性血管造影。诊断性腹穿和腹腔灌流术诊断阳性率可达诊断性腹穿和腹腔灌流术诊断阳性率可达90%。腹部外科学 3观察期间不随意搬动病人，禁食，禁用观察期间不随意搬动病人

428、，禁食，禁用镇痛剂。给予输液、抗生素及营养支持。镇痛剂。给予输液、抗生素及营养支持。 4肝、脾破裂均可出现腹腔内出血征象，肝、脾破裂均可出现腹腔内出血征象，但肝破裂后腹膜炎症状较脾破裂明显，且可能但肝破裂后腹膜炎症状较脾破裂明显，且可能出现呕血和黑便。出现呕血和黑便。腹部外科学概述概述:（一）、腹部闭合性损伤的临床表现（一）、腹部闭合性损伤的临床表现1.腹壁损伤腹壁损伤 一般单纯腹壁损伤的症状和体征较一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑，程度和范围并不压痛，或有时可见皮下瘀斑，程度和范围并不随

429、时间的推移而加重或扩大。随时间的推移而加重或扩大。腹部外科学2.实质性脏器破裂实质性脏器破裂 主要表现使内出血。包括面主要表现使内出血。包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳定，甚至休克。腹痛呈持续性，脾损伤后一稳定，甚至休克。腹痛呈持续性，脾损伤后一般腹痛和腹膜刺激征并不严重，但肝内胆管、般腹痛和腹膜刺激征并不严重，但肝内胆管、胆囊或胰腺损伤腹膜刺激征和腹痛则较严重。胆囊或胰腺损伤腹膜刺激征和腹痛则较严重。体征最明显处一般即是损伤所在。体征最明显处一般即是损伤所在。腹部外科学3.空腔脏器破裂空腔脏器破裂 强烈的腹膜刺激征是主要表现，强烈的腹膜

430、刺激征是主要表现，同时伴有恶性、呕吐、便血、呕血等胃肠道症同时伴有恶性、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。表现。腹部外科学（二）、腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅（二）、腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法助诊断方法1.开放性损伤的诊断开放性损伤的诊断 要慎重考虑是否为穿透伤，要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：要注意：1穿透伤的入口和出口可能不在腹部穿透伤的入口和出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；而在胸、肩、腰、臀或会阴；2有些腹壁切线有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能；伤虽未穿透腹膜，并

431、不排除内脏损伤的可能；3穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线；穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线；4伤伤口大小与病情严重程度不一定呈正比。口大小与病情严重程度不一定呈正比。腹部外科学2.闭合性损伤的诊断闭合性损伤的诊断 由于此类内脏损伤绝大多由于此类内脏损伤绝大多数需要早期手术治疗，因此要认真考虑内脏是数需要早期手术治疗，因此要认真考虑内脏是否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损伤。通过详细了解病史、全面而又重点的体格伤。通过详细了解病史、全面而又重点的体格检查以及必要的辅助检查，下列情况之一者，检查以及必要的辅助检查，下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损

432、伤：应考虑有腹内脏器损伤：1早期出现休克征象者；早期出现休克征象者；（尤其是出血性休克）（尤其是出血性休克）腹部外科学2有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；吐等消化道症状者；3有明显腹膜刺激征者；有明显腹膜刺激征者；4有气腹表现者；有气腹表现者；5腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；6有有便血、呕血或尿血者；便血、呕血或尿血者；7直肠指检发现前壁有压直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。痛或波动感，或指套染血者。腹部外科学3.主要辅助诊断方法主要辅助诊断方法（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较）诊断性腹腔穿刺术

433、和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。以上。腹腔穿刺抽到液体后，应观察其液体性状（血腹腔穿刺抽到液体后，应观察其液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定其借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定其性质时，应做相应的化验检查。抽不到液体并性质时，应做相应的化验检查。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术。腹部外科学腹腔灌洗术的方法：在腹中线上取穿刺点，采腹腔灌洗术的方法：在腹中线上

434、取穿刺点，采用于诊断性腹腔穿刺相同的诊断方法，把有侧用于诊断性腹腔穿刺相同的诊断方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔。将孔的塑料管置入腹腔。将5001000ml生理盐生理盐水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期

435、诊断并般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。提高确诊率。腹部外科学检查结果符合任何一项，即属阳性：检查结果符合任何一项，即属阳性：1灌洗液含灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；是尿液；2显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100x10/L或白细胞计数超过或白细胞计数超过0.510/L；3淀粉酶超过淀粉酶超过100SOMOGYI 单位；单位；4灌洗液中发现细菌着。灌洗液中发现细菌着。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，故对伤者在床旁进行而不

436、必搬动伤者的优点，故对伤者较重者尤为适用。较重者尤为适用。腹部外科学（2）X线检查：胸腹部线检查：胸腹部X线检查情况允许时应线检查情况允许时应采取立位，可观察到膈下积气，腹内积液以及采取立位，可观察到膈下积气，腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行检查。行X线检查应注意在伤情平稳，发展缓慢时进行，线检查应注意在伤情平稳，发展缓慢时进行，处于休克状态者应限制过多搬动。处于休克状态者应限制过多搬动。

437、（3）B超：最常选用的方法，可探测某些内脏超：最常选用的方法，可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否积液，损伤的外形和大小，并测知腹腔内是否积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，方便、所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，方便、可靠。可靠。腹部外科学（三）、腹部闭合性损伤的处理原则、急症手（三）、腹部闭合性损伤的处理原则、急症手术探查的指征、顺序术探查的指征、顺序1.处理原则处理原则 对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急手术前准备，力争伤者，处理原则是做好紧急手术前准备，力争早期手术。早期手术。（1）如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先）

438、如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。处理对生命威胁最大的损伤。腹部外科学（2）防治休克是治疗的重要措施，如已发生休）防治休克是治疗的重要措施，如已发生休克，应积极采取抗休克治疗，力争在收缩压回克，应积极采取抗休克治疗，力争在收缩压回升至升至90mmHg以上后进行手术，对严重出血性以上后进行手术，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。休克应在抗休克同时，迅速手术。（3）对已有内脏损伤者应禁食、输液及使用抗）对已有内脏损伤者应禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应生素，禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早实行手术，必要时边抗休克边手术。尽早实行手

439、术，必要时边抗休克边手术。腹部外科学2、急症手术探查指征、急症手术探查指征 1腹痛和腹膜刺激征有进腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；行性加重或范围扩大者；2肠蠕动音逐渐减少、肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；消失或出现明显腹胀者；3全身情况有恶化趋全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；胞计数上升者；4膈下有游离气体表现者；膈下有游离气体表现者；5红红细胞计数进行性下降着；血压有稳定转为不稳细胞计数进行性下降着；血压有稳定转为不稳定甚至下降者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、定甚至下降者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液

440、、胆汁或胃肠内容物者；胃肠出血者；积极救治胆汁或胃肠内容物者；胃肠出血者；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。休克而情况不见好转或继续恶化者。腹部外科学3急症手术探查顺序急症手术探查顺序 急诊行剖腹探查时应遵急诊行剖腹探查时应遵循系统，有序的的原则。做到既不遗漏伤情，循系统，有序的的原则。做到既不遗漏伤情，也不做多余，重复的翻动。探查次序原则上应也不做多余，重复的翻动。探查次序原则上应探查肝，脾等实质性器官，同时探查膈肌有无探查肝，脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段，空场，回肠，大肠以及其系膜。然后再探段，空场

441、，回肠，大肠以及其系膜。然后再探查盆底脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜查盆底脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二三四段。切开后腹膜探查十二指肠二三四段。腹部外科学在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随机进行止血或包扎伤口。也可根据切开腹应随机进行止血或包扎伤口。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如有气体逸出，提示膜时所见决定探查顺序，如有气体逸出，提示胃肠道破裂，见到食物残渣应先探查上消化道，胃肠道破裂，见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先

442、探查下消化道，见到胆汁先探查肝见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。膜包裹处往往是穿孔所在部位。腹部外科学但探查结束，对探查所得到的伤情做一全面估但探查结束，对探查所得到的伤情做一全面估计，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是计，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，应先先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，应先处理污染轻的损伤。关腹前视损伤和感染情况处理污染轻的损伤。关腹前视损伤和感染情况决定是否置腹腔引流管，放的位置和数量，确决定是否置腹腔引流管，放

443、的位置和数量，确保术后引流通畅并防止压迫肠道。保术后引流通畅并防止压迫肠道。腹部外科学（四）腹部闭合性损伤非手术探查的指佂，观（四）腹部闭合性损伤非手术探查的指佂，观察项目和要求察项目和要求1.非手术探查的指佂非手术探查的指佂 对于无法明确有无腹部内对于无法明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的患者应先行保守治脏损伤而生命体征尚稳定的患者应先行保守治疗而不进行手术探查。疗而不进行手术探查。腹部外科学2.观察和要求观察和要求（1）观察：）观察：A、每、每15-30分钟测定一次脉率、分钟测定一次脉率、呼吸和血压；呼吸和血压；B、每、每30分钟检查一次腹部体征，分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程

444、度和范围的改变；注意腹膜刺激征程度和范围的改变；C、每、每3060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查细胞数是胞比容，了解是否有所下降，并复查细胞数是否上升；否上升；D、必要时可重复进行诊断性腹腔穿、必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。刺术或灌洗术。腹部外科学（2）要求：）要求：A、不随便搬动伤者；、不随便搬动伤者；B、不注射、不注射止痛剂；止痛剂；C、禁饮食。观察期间还应进行以下、禁饮食。观察期间还应进行以下处理：处理：A、积极补充血容量，并防止休克；、积极补充血容量，并防止休克；B、注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在

445、的腹内注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；感染；C、疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，、疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，行胃肠减压。行胃肠减压。 腹部外科学二常见腹部内脏损伤二常见腹部内脏损伤（一）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗（一）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗1.脾破裂脾破裂 在各种腹部损伤中占在各种腹部损伤中占40%50%。（1）临床特点：）临床特点：A、有中央型破裂（破在实质、有中央型破裂（破在实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。前两种被真性破裂（破损累及被膜）等三种。前两种被膜完整，出血量受到限制

446、，出血量受到限制，膜完整，出血量受到限制，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征象；临床上并无明显内出血征象；B、临床所见的、临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，患者可迅速出现肋骨骨折的存在。出血量大，患者可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救以致死亡。休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救以致死亡。腹部外科学（2）治疗：在坚持）治疗：在坚持“抢救生命第一，保留脾第抢救生命第一，保留脾第二二”的原则。的原则。1无休克或容易纠正的一过性休克，无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（影像学检查（B超、超、CT）证实脾裂伤

447、比较局限、）证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并性损伤者，可在严密观表浅，无其他脏器合并性损伤者，可在严密观察血压、脉搏，腹部体征、血细胞比容及影像察血压、脉搏，腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗；学变化的条件下行非手术治疗；2观察中如发现观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误；剖腹探查，以防延误；腹部外科学3彻底查明伤情后明确可能保留脾者（主要是彻底查明伤情后明确可能保留脾者（主要是一二级损伤），可根据伤情，采用生物胶黏

448、合一二级损伤），可根据伤情，采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂缝扎、脾动脉结扎及部份脾切除等；缝扎、脾动脉结扎及部份脾切除等；4脾中心脾中心部破裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及部破裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发烧伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。多发烧伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。为防止小儿日后发生为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将，有主张可将1/3脾脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内进行自体移组织切成薄片或小块埋入大网膜内进行自体移植。成人的植。成人的OPSI发生率甚低，多无此必要；发生率甚低，多无此必要；腹部外

449、科学 5在野战条件下或原先已成病理性肿大的脾发在野战条件下或原先已成病理性肿大的脾发生破裂，应行脾切除术；生破裂，应行脾切除术；6脾被膜下破裂形成的脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜周围组织包裹血肿和少数脾真性破裂后被网膜周围组织包裹形成局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被形成局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂。一般发生膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂。一般发生在伤后两周，也有延迟至数月以后的。此种情在伤后两周，也有延迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。况下应切除脾。腹部外科学2.肝破裂肝破裂 在各种腹部损伤中占在各种腹部损伤中占16%20%。 （1）

450、临床特点：）临床特点：1有中央型破裂（破在肝实有中央型破裂（破在肝实质深部）、被摸下破裂（破在肝实质周边部）质深部）、被摸下破裂（破在肝实质周边部）和真性破裂（破损累计被膜）等三种。前两种和真性破裂（破损累计被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破显内出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央行肝破裂则更以发展为继发性裂的可能，中央行肝破裂则更以发展为继发性肝脓肿；肝脓肿；2肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显；痛和腹膜刺激征较为明显；3

451、肝破裂后血液有时肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。 腹部外科学 （2）治疗：处理肝破裂手术治疗的基本要求）治疗：处理肝破裂手术治疗的基本要求是彻底请创、确切止血、消除胆汁遗漏和建立是彻底请创、确切止血、消除胆汁遗漏和建立通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学指标稳定或经补充充血容量后保持稳定的伤学指标稳定或经补充充血容量后保持稳

452、定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早剖腹手术行手术治疗；剖腹手术行手术治疗；腹部外科学1暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫暂时性止破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫暂时性止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断控制出血，以利探查和处

453、理。常温下每次阻断的时间不宜超过的时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时，分钟。肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过肝血流阻断时间每次不宜超过15分钟。若需控分钟。若需控制更长时间，应分次进行；制更长时间，应分次进行；腹部外科学2肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创，清创后应对出血点和断裂的胆管肝进行清创，清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深，出血不多，创缘比逐一结扎。对于裂口不深，出血不多，创缘比较整齐的病例而在清创后可将裂口直接予以缝较整齐的病例而在清创后可将裂口直接予以缝合；合；腹部外科学3肝动脉结扎术，如果

454、裂口内有不可控制的内出肝动脉结扎术，如果裂口内有不可控制的内出血，可考虑行肝动脉结扎术。结扎肝总动脉最血，可考虑行肝动脉结扎术。结扎肝总动脉最安全，但止血效果有时不安全。结扎左肝或右安全，但止血效果有时不安全。结扎左肝或右肝动脉效果肯定，但手术后肝功能可能波动。肝动脉效果肯定，但手术后肝功能可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，故应慎用；结扎肝固有动脉有一定危险，故应慎用；4肝切肝切除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应实行肝切肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应实行肝切除术。除术。腹部外科学5纱布块填塞法：对于裂口较深或肝组

455、织已有大纱布块填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意，又无条件进行较大手术块缺损而止血不满意，又无条件进行较大手术的患者，仍有一定应用价值的患者，仍有一定应用价值;6肝损伤累及肝静肝损伤累及肝静脉主干或干后段下腔静脉破裂的处理；出血较脉主干或干后段下腔静脉破裂的处理；出血较多汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率可多汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率可高达高达80%，处理十分困难。，处理十分困难。腹部外科学通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，采用通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。不论采

456、用以上何种手术方式，外伤性肝靠拢。不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂手术后，在创面或肝周应留置多孔硅胶双破裂手术后，在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引流出渗出的血液和胆汁。套管行负压吸引流出渗出的血液和胆汁。腹部外科学3、胰腺损伤、胰腺损伤 在各种腹部损伤中占在各种腹部损伤中占1%-2%，但，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。左右。（1）临床特点：）临床特点：1胰腺闭合性损伤常系上腹部胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压伤所致；强力挤压伤所致；2胰腺破损或断裂后，胰液可胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压

457、痛和肌积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。可很快引起弥漫性腹膜炎。腹部外科学3胰腺损伤所出现的内出血数量一般不大，所致胰腺损伤所出现的内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。需测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。尿淀粉酶也可升高。腹部外科学（2）治疗：处理高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，

458、）治疗：处理高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术。手术的目的是止血、清创、控制应立即手术。手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。胰腺外分泌及处理合并伤。1被膜完整的胰腺损被膜完整的胰腺损伤，可做局部引流便可；伤，可做局部引流便可；2胰体部分破裂而主胰胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线做褥式缝合修补；管未断者，可用丝线做褥式缝合修补；3胰颈、胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜做胰腺近体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜做胰腺近端缝合，远端切除术；端缝合，远端切除术；腹部外科学4胰腺头部严重挫伤或断裂，为了保全胰腺功能，胰腺头部严重挫伤或断裂，为了保全胰腺功能，可结扎头端主胰管，

459、缝合头端胰体断端处，并可结扎头端主胰管，缝合头端胰体断端处，并行远端与空肠行远端与空肠Roux-Y吻合术；吻合术；5胰头损伤合并胰头损伤合并十二指肠破裂者，可实行十二指肠憩室化手术。十二指肠破裂者，可实行十二指肠憩室化手术。各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流管，因各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流管，因为胰腺手术后并发胰瘘的可能性大。引流物不为胰腺手术后并发胰瘘的可能性大。引流物不仅要做到引流通畅，还不能过早取出，胶管引仅要做到引流通畅，还不能过早取出，胶管引流则应维持流则应维持10天以上。天以上。腹部外科学（二）小肠、结直肠损伤的临床特点与治疗（二）小肠、结直肠损伤的临床特点与治疗1.小肠破

460、裂小肠破裂 （1）临床特点：发生机会较高，可在早期即）临床特点：发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数患者有气腹。穿孔小产生明显的腹膜炎，少数患者有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。 （2）治疗；小肠破裂的诊断一旦确定，应立）治疗；小肠破裂的诊断一旦确定，应立即手术治疗。手术时对整个小肠和系膜进行系即手术治疗。手术时对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。查以免遗漏小的穿孔。腹部外科学手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向手术方式以简单修补为主。

461、一般采用间断横向缝合修补后肠腔易发生狭窄。有以下情况时，缝合修补后肠腔易发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：则应采用部分小肠切除吻合术：1裂口较大或裂裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者口边缘部肠壁组织挫伤严重者2小肠管有多处破小肠管有多处破裂者裂者3肠管大部分或完全断裂者肠管大部分或完全断裂者4肠管严重挫伤，肠管严重挫伤，血运障碍者血运障碍者5肠壁内或系膜缘有大血肿者肠壁内或系膜缘有大血肿者6肠系肠系膜损伤影响血液循环者。膜损伤影响血液循环者。腹部外科学2.结肠破裂结肠破裂（1）临床特点：发病率较小肠为低，因结肠内）临床特点：发病率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌量

462、多，故腹膜炎症状出容物液体成分少而细菌量多，故腹膜炎症状出现的较晚，但是较严重。现的较晚，但是较严重。（2）治疗：）治疗：1裂口小，腹腔污染轻，全身情况裂口小，腹腔污染轻，全身情况好的患者可以考虑一期修补吻合好的患者可以考虑一期修补吻合2其他大部分患其他大部分患者应先行肠造口术或肠外置处理，待三至四月者应先行肠造口术或肠外置处理，待三至四月后再行闭瘘后再行闭瘘3对比较严重的损伤一期修复后，可对比较严重的损伤一期修复后，可加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。远端。腹部外科学3.直肠损伤直肠损伤（1）临床特点：损伤在腹膜反折以上，因直肠）临床特点：

463、损伤在腹膜反折以上，因直肠内容物液体成分少而细菌含量多，与结肠损伤内容物液体成分少而细菌含量多，与结肠损伤一样腹膜炎出现的较晚，但较严重。直肠损伤一样腹膜炎出现的较晚，但较严重。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。摸到直肠破裂口。腹部外科学（2）治疗：）治疗：1直肠上端破裂，应剖腹进行修补，直肠上端破裂，应剖腹进行修补，如属毁损性的严重损伤，可切除后端吻合，同如属毁损性的严重损伤，可切除后端吻合，同时行乙状结帐双筒造口术，时行乙状结帐双筒造口术，23月后闭合造口月后闭合造口2直肠下端破裂时，应充分引流直肠周围间隙以直肠下端破裂

464、时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并实行乙状结肠造口术，使粪便防感染扩散，并实行乙状结肠造口术，使粪便改道至直肠伤口愈合。改道至直肠伤口愈合。腹部外科学模拟试题：模拟试题：1.诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是 A、超声波检查、超声波检查B、腹腔穿刺腹腔灌洗术、腹腔穿刺腹腔灌洗术C、腹部压痛、腹部压痛D、X线检查线检查E、同位素扫描、同位素扫描腹部外科学2.腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液，应考虑腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液，应考虑诊断为诊断为 A、空腔脏器破裂、空腔脏器破裂B、实质脏器破裂、实质脏器破裂C、后腹膜血肿、后腹膜血肿D、误穿入腹腔血管、误穿入腹

465、腔血管E、前腹壁血肿、前腹壁血肿腹部外科学3.腹部外伤合并失血性休克，主要处理原则为腹部外伤合并失血性休克，主要处理原则为 A、快速补充液体、快速补充液体B、给予大量止血药物、给予大量止血药物C、主要为输血以补足血容量、主要为输血以补足血容量D、应用大量抗生素控制感染、应用大量抗生素控制感染E、在积极治疗休克的同时手术探查止血、在积极治疗休克的同时手术探查止血腹部外科学4.腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征征 A、腹部压痛、腹部压痛B、腹膜刺激征、腹膜刺激征C、肠鸣音亢进、肠鸣音亢进 D、肠鸣音减弱、肠鸣音减弱E、恶心，呕吐、恶心，呕吐腹部外科学5.关于

466、脾破裂以下哪项是不正确的关于脾破裂以下哪项是不正确的 A、行脾切除术、行脾切除术B、行脾缝合修补术、行脾缝合修补术C、待失血性休克好转后手术、待失血性休克好转后手术D、可收集腹腔内出血行自家输血、可收集腹腔内出血行自家输血E、白细胞计数多升高、白细胞计数多升高腹部外科学6.诊断腹部闭合性损伤胃破裂，最有意义的诊断腹部闭合性损伤胃破裂，最有意义的是是 A、白细胞计数及中性粒细胞数增高、白细胞计数及中性粒细胞数增高B、腹部肌紧张及反跳痛、腹部肌紧张及反跳痛C、有固定压痛点、有固定压痛点D、膈下游离气体、膈下游离气体E、超声波测出腹腔内有积液、超声波测出腹腔内有积液腹部外科学7.严重结肠损伤的治疗最

467、好为严重结肠损伤的治疗最好为 A、裂伤缝合、裂伤缝合B、肠切除，肠吻合术、肠切除，肠吻合术C、肠外置造口术、肠外置造口术D、肠捷径吻合、肠捷径吻合E、以上都不是、以上都不是腹部外科学8.腹部闭合性损伤，未明确诊断时，下述观察，腹部闭合性损伤，未明确诊断时，下述观察，处理哪项是错误的处理哪项是错误的 A、绝对卧床休息、绝对卧床休息B、禁饮食，输液、禁饮食，输液C、注射吗啡止痛、注射吗啡止痛D、定时测定血压，脉搏、定时测定血压，脉搏 E、反复检查腹部体征、反复检查腹部体征腹部外科学9.患者车撞伤患者车撞伤4小时，右上腹痛，查血压小时，右上腹痛，查血压80/60mmHg，脉搏，脉搏120次次/分，右

468、肋见皮擦伤，分，右肋见皮擦伤，右上腹压痛明显，全腹轻度肌紧张，移动性浊右上腹压痛明显，全腹轻度肌紧张，移动性浊音阳性，肠音弱，尿色正常。应首先进行下列音阳性，肠音弱，尿色正常。应首先进行下列哪项检查哪项检查 A、腹部、腹部CTB、腹部、腹部B超超C、腹部、腹部X线线 D、尿常规、尿常规 E、腹腔穿刺、腹腔穿刺 腹部外科学10.男性，男性，24岁，腹部闭合性损伤后岁，腹部闭合性损伤后2小时，血小时，血压压120/80mmHg，脉搏，脉搏96次次/分，全腹压痛，分，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，移动性浊音不明显，肠音消反跳痛，肌紧张，移动性浊音不明显，肠音消失，尿无异常。应诊断为失，尿无异常。应诊断为

469、 A、腹腔内实质脏器损伤、腹腔内实质脏器损伤B、腹腔内空腔脏器损伤、腹腔内空腔脏器损伤C、泌尿系损伤、泌尿系损伤D、胰腺损伤、胰腺损伤E、肝破裂、肝破裂腹部外科学11. 肝破裂的临床特点：肝破裂的临床特点： A. 在腹部损伤中罕见在腹部损伤中罕见 B. 腹痛，腹膜刺激症状较轻腹痛，腹膜刺激症状较轻 C. 中央型破裂不易继发肝脓肿中央型破裂不易继发肝脓肿 D有时可见出现呕血，黒粪有时可见出现呕血，黒粪 E. 被膜下破裂更易继发肝脓肿被膜下破裂更易继发肝脓肿腹部外科学12. 腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血，最可能的诊断为：血，最可能的诊断为： A. 空腔

470、脏器破裂空腔脏器破裂 B. 误入腹腔血管误入腹腔血管 C前腹壁血肿前腹壁血肿 D. 实质脏器破裂实质脏器破裂 E. 后腹膜间隙血肿后腹膜间隙血肿腹部外科学13.腹部闭合损伤确诊有无内脏伤最简便、最腹部闭合损伤确诊有无内脏伤最简便、最可靠的诊断方法为：可靠的诊断方法为： A.X线照片线照片 B.CT C.白细胞计数白细胞计数 D.B超超 E.腹腔穿刺腹腔穿刺 腹部外科学 14.腹部闭合损伤腹部闭合损伤X线检查发现右膈肌抬高，线检查发现右膈肌抬高，活动受限，最可能的损伤：活动受限，最可能的损伤： A.胃破裂胃破裂 B.脾破裂脾破裂 C.肝破裂肝破裂 D十二直肠破裂十二直肠破裂 E.结肠肝曲破裂结肠

471、肝曲破裂 腹部外科学 15.腹部闭合损伤患者腹部腹部闭合损伤患者腹部X线平片发现腹膜线平片发现腹膜后积气，最可靠的损伤部位为：后积气，最可靠的损伤部位为： A.横结肠横结肠 B乙状结肠乙状结肠 C.直肠上段直肠上段 D.十二指肠球部十二指肠球部 E.十二指肠水平部十二指肠水平部腹部外科学 16.腹部闭合损伤时，不支持腹腔内脏器损腹部闭合损伤时，不支持腹腔内脏器损伤的诊断的是伤的诊断的是 A.早期出现休克早期出现休克 B.腹膜刺激征腹膜刺激征 C.有气腹征有气腹征 D.移动性浊音阳性移动性浊音阳性 E肠鸣音活跃肠鸣音活跃 腹部外科学 17.腹部闭合损伤最易伤及的实质器官：腹部闭合损伤最易伤及的实质器官： A肝脏肝脏 B脾脏脾脏 C胰腺胰腺 D肾脏肾脏 E肾上腺肾上腺 腹部外科学 答案及解析：答案及解析：1、B 2、B 3、E 4、B 5、C 6、D 7、C 8、C 9、E 10、B 11、D、 12、E 13、E 14 C 15 E 16、E 17、B腹部外科学