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1、全膝关节置换术全膝关节置换术手术操作手术操作n n采用采用Insall手术入路，从髌骨内侧手术入路，从髌骨内侧1/3处剥处剥离骨膜，将髌骨向外翻开离骨膜，将髌骨向外翻开n n类风湿关节炎常规置换髌骨，骨性关节类风湿关节炎常规置换髌骨，骨性关节炎则不需要炎则不需要n n止血带止血带 仅在装假体时上仅在装假体时上全全膝关节假体膝关节假体n nLCS（低接触应力）系统低接触应力）系统 不保留后交叉韧带，不保留后交叉韧带，“旋转平台旋转平台” 减少减少胫骨平台和聚乙烯内衬上的应力胫骨平台和聚乙烯内衬上的应力n n压配型髁压配型髁Sigma-系统系统(PFC) 后稳定型后稳定型 后交叉韧带可保留可不保留
2、后交叉韧带可保留可不保留 初次手术病例，如膝关节有严重畸形并初次手术病例，如膝关节有严重畸形并导致韧带平衡非常困难导致韧带平衡非常困难 翻修病例翻修病例术后处理术后处理n n不给病人使用不给病人使用“持续被动运动持续被动运动”（CPM)n n希望术后一周达到屈曲希望术后一周达到屈曲90度的活动范围度的活动范围n n骨水泥假体的病人允许完全负重骨水泥假体的病人允许完全负重n n如果活动度不满意，可考虑术后两周时如果活动度不满意，可考虑术后两周时麻醉下做手法活动松解麻醉下做手法活动松解(MUA)n n如行走良好，术后四至六周时拍下肢全如行走良好，术后四至六周时拍下肢全长片长片术后康复n n第一至第
3、二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力、臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习臀肌收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓练习（每天三次，每次十回合）（每天三次，每次十回合）（每天三次，每次十回合）（每天三次，每次十回合）n n第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力
4、袜套，第二或第三天（去除引流后）至第六天：穿弹力袜套，增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练习习习习n n第五至第七天起：开始完全负重行走练习第五至第七天起：开始完全负重行走练习第五至第七天起：开始完全负重行走练习第五至第七天起：开始完全负重行走练习n n第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，第七天起：进一步加强股四头肌和腘绳肌的力量练习，必要时
5、冰敷必要时冰敷必要时冰敷必要时冰敷n n第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的第八天起：平地行走和上下楼梯练习，骨水泥假体的病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳病人，如情况允许，可逐步过渡至不扶拐行走，腘绳肌牵拉练习肌牵拉练习肌牵拉练习肌牵拉练习n n每天记录膝关节活动范围，术后第每天记录膝关节活动范围，术后第每天记录膝关节活动范围，术后第每天记录膝关节活动范围，术后第1414天测量膝周径和天测
6、量膝周径和天测量膝周径和天测量膝周径和股四头肌肌力股四头肌肌力股四头肌肌力股四头肌肌力n n目标：膝关节屈曲达目标：膝关节屈曲达目标：膝关节屈曲达目标：膝关节屈曲达9090度，没有屈曲挛缩，在第十四度，没有屈曲挛缩，在第十四度，没有屈曲挛缩，在第十四度，没有屈曲挛缩，在第十四天时能借助框架式助步器平稳行走天时能借助框架式助步器平稳行走天时能借助框架式助步器平稳行走天时能借助框架式助步器平稳行走全膝关节置换术的五大要点全膝关节置换术的五大要点1.避免内翻位切骨避免内翻位切骨n n力线定位器必须紧贴胫骨前肌腱的内侧力线定位器必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘通过缘通过n n胫骨平台的切骨厚度必须与术前计划
7、相胫骨平台的切骨厚度必须与术前计划相符符n n截骨后，用间隙模块和金属杆再次检验截骨后，用间隙模块和金属杆再次检验力线位置力线位置1.避免内翻位切骨避免内翻位切骨n n截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位）截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位）截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位）截骨前位置必须定好（胫骨旋转定位）n n于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面于胫骨平台髁间隆突最高点外一点定位（上面外一点，下面内一点，不会内翻位切骨）外一点，下面内一点，不会内翻位切骨）外一点，下面内一点，不会内翻位切骨）外一点，下面内一点，不
8、会内翻位切骨）n n截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截截骨定位，外侧平台前后中点（高处）定位截骨骨骨骨1cm1cmn n内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内侧平台骨缺损尽量通过截骨解决，若缺损偏内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹内后不碰到，就不理它，若缺损累及，加深凹槽，植骨打入槽，植骨打入槽，植骨打入槽，植骨打入2.胫骨假体的正确旋转定位
9、胫骨假体的正确旋转定位n n胫骨结节内、中胫骨结节内、中胫骨结节内、中胫骨结节内、中1/31/3的交点的交点的交点的交点2.胫骨假体的正确旋转定位胫骨假体的正确旋转定位n n假体后外侧角突出假体后外侧角突出假体后外侧角突出假体后外侧角突出2.胫骨假体的正确旋转定位胫骨假体的正确旋转定位n n胫骨假体的轴线不与胫骨假体的轴线不与胫骨假体的轴线不与胫骨假体的轴线不与胫骨后缘皮质平行胫骨后缘皮质平行胫骨后缘皮质平行胫骨后缘皮质平行3.股骨髓内导杆入口的正确定位股骨髓内导杆入口的正确定位n n入口在后交叉韧带止点的前方入口在后交叉韧带止点的前方n n由术前计划决定内外定位由术前计划决定内外定位n n由
10、股骨髓内导引装置决定前后定位由股骨髓内导引装置决定前后定位4.股骨旋转轴线的正确定位股骨旋转轴线的正确定位n n股骨的旋转由屈曲间隙决定股骨的旋转由屈曲间隙决定n n股骨切骨导引器与股骨髁上轴线平行股骨切骨导引器与股骨髁上轴线平行n n股骨髁上轴线股骨髁上轴线n nLeo Whiteside 线线4.股骨旋转轴线的正确定位股骨旋转轴线的正确定位n n正确的前方切骨外侧切除较多正确的前方切骨外侧切除较多4.股骨旋转轴线的正确定位股骨旋转轴线的正确定位n n正确的后方截骨内髁后方切除较多正确的后方截骨内髁后方切除较多5.屈曲和伸直间隙的平衡屈曲和伸直间隙的平衡n n切骨后产生相等的关切骨后产生相等
11、的关切骨后产生相等的关切骨后产生相等的关节屈伸间隙节屈伸间隙节屈伸间隙节屈伸间隙n n用间隙模块测试关节用间隙模块测试关节用间隙模块测试关节用间隙模块测试关节屈伸间隙的平衡屈伸间隙的平衡屈伸间隙的平衡屈伸间隙的平衡n n若后髁切骨看屈曲间若后髁切骨看屈曲间若后髁切骨看屈曲间若后髁切骨看屈曲间隙较伸直间隙偏小时，隙较伸直间隙偏小时，隙较伸直间隙偏小时，隙较伸直间隙偏小时，可改用号试模，可多可改用号试模，可多可改用号试模，可多可改用号试模，可多切一点切一点切一点切一点全膝关节术前计划全膝关节术前计划要点要点n n度量术前膝关节力线度量术前膝关节力线n n测定股及胫骨之机械轴及解剖轴测定股及胫骨之机
12、械轴及解剖轴 以便预测截骨之多少及形状以便预测截骨之多少及形状 现在股骨远端截骨所用仪器之角度现在股骨远端截骨所用仪器之角度要点要点n n在在X片上标出：片上标出：n n股骨头中心股骨头中心n n髁间窝髁间窝n n股骨髓腔远端中心股骨髓腔远端中心n n胫骨平台中心（移除骨赘后）胫骨平台中心（移除骨赘后）n n踝关节中心踝关节中心切口切口n n膝关节屈曲位正中至胫骨结节内侧膝关节屈曲位正中至胫骨结节内侧n n髌骨内侧髌骨内侧1/31/4切开，行骨膜下剥离切开，行骨膜下剥离n n膝部血供由内向外，内侧绕髌切口会影膝部血供由内向外，内侧绕髌切口会影响外侧血供响外侧血供n n缝合时，膝关节屈曲缝合时，
13、膝关节屈曲90度，髌骨上下固度，髌骨上下固定两针，活动正常，将深筋膜与髌腱一定两针，活动正常，将深筋膜与髌腱一起缝起缝髌下脂肪垫髌下脂肪垫n n适当切除适当切除n n血供问题髌骨血供问题髌骨n n撞击综合症撞击综合症髌骨髌骨n n骨关节炎不置换，类风关换骨关节炎不置换，类风关换n n国人髌骨厚度国人髌骨厚度 20mm左右，髌骨保留厚左右，髌骨保留厚度度1214mm，否则坏死，否则坏死髌骨外脱位髌骨外脱位n n“内内”不好：股骨内旋，髁假体、胫骨不好：股骨内旋，髁假体、胫骨假体内移，胫骨假体内旋假体内移，胫骨假体内旋n n外一点就不会脱位外一点就不会脱位胫骨平台胫骨平台n n胫骨平台定位点在前交
14、叉韧带止点内侧，胫骨平台定位点在前交叉韧带止点内侧，前后定位在前交叉韧带中前后定位在前交叉韧带中n n先做胫骨平台，再据此松解平衡软组织先做胫骨平台，再据此松解平衡软组织及处理股骨髁及处理股骨髁n n胫骨平台截骨需截多少就截多少，但假胫骨平台截骨需截多少就截多少，但假体安装与截骨面匹配，最好能覆盖到皮体安装与截骨面匹配，最好能覆盖到皮质骨质骨n n平台骨水泥希望有平台骨水泥希望有2mm进松质骨内进松质骨内韧带平衡韧带平衡n n骨赘的充分去除即能达到初步的平衡骨赘的充分去除即能达到初步的平衡n n前后骨赘必须去除，后面骨赘不去除，前后骨赘必须去除，后面骨赘不去除，屈曲时可能内侧副韧带会很紧屈曲时
15、可能内侧副韧带会很紧韧带平衡韧带平衡n n侧方挤压试验侧方挤压试验n n伸直位：后关节囊紧（）伸直位：后关节囊紧（）n n屈曲屈曲30度位：后关节囊松（）侧度位：后关节囊松（）侧副韧带断裂副韧带断裂n n如关节囊挛缩，应先松后关节囊，再行如关节囊挛缩，应先松后关节囊，再行侧副韧带松解，否则松解再多，也达不侧副韧带松解，否则松解再多，也达不到松驰的要求到松驰的要求PCL的保留的保留n nPCL的功能后滚动的功能后滚动n n后滚动减少撞击后滚动减少撞击n n但目前保留但目前保留PCL后，没有后滚动，但临后，没有后滚动，但临床无影响床无影响n n后稳定假体在屈曲时有后滚动后稳定假体在屈曲时有后滚动股
16、骨髁股骨髁n n若股骨髁后方有缺损，必须用定位线若股骨髁后方有缺损，必须用定位线n n旋转截骨把柄与髁上轴线平行旋转截骨把柄与髁上轴线平行n n髁上轴线外髁突起、内髁凹线的连髁上轴线外髁突起、内髁凹线的连线线n n股骨髁后方的骨赘必须去掉，否则屈曲股骨髁后方的骨赘必须去掉，否则屈曲受影响，假体有撞击受影响，假体有撞击n n股骨髁假体后方内侧骨水泥不要多，否股骨髁假体后方内侧骨水泥不要多，否则后方会有骨水泥漏出则后方会有骨水泥漏出间隙间隙n nFLEX=EXT 等同距等同距n n均呈四方形均呈四方形骨水泥假体加压骨水泥假体加压n n伸直位加压，若软组织平衡不好，形成伸直位加压，若软组织平衡不好，
17、形成加压不均，前紧后松加压不均，前紧后松n n屈曲屈曲60度位加压效果好度位加压效果好其他其他n n加压包扎效果仅能维持加压包扎效果仅能维持4hr,4hr后无意义后无意义n n4hr包扎以后，活动锻炼包扎以后，活动锻炼全膝关节置换术的并发症全膝关节置换术的并发症并发症并发症n n伤口并发症伤口并发症n n血管神经损伤血管神经损伤n n感染感染n n深静脉栓塞，肺栓塞深静脉栓塞，肺栓塞n n脂肪栓塞脂肪栓塞n n活动受限活动受限并发症并发症n n骨折骨折n n关节脱位关节脱位n n伸膝机制并发症伸膝机制并发症n n假体松动假体松动n n聚乙烯磨损聚乙烯磨损伤口并发症伤口并发症n n利用中央切口利
18、用中央切口n n勿用内侧髌骨旁边切口勿用内侧髌骨旁边切口n n尽量利用旧有切口尽量利用旧有切口n n如有多个旧切口应利用最外的一个如有多个旧切口应利用最外的一个腓总神经麻痹n n影响影响1%全膝关节置换全膝关节置换n n外翻及屈曲畸形危险较大外翻及屈曲畸形危险较大n n预防性松解腓总神经无明显帮助预防性松解腓总神经无明显帮助n n早期诊断非常重要早期诊断非常重要血管损伤血管损伤n n腘血管可能在切除半月板、后交叉韧带腘血管可能在切除半月板、后交叉韧带或关节囊时被刺穿或关节囊时被刺穿n n小心手术刀方向，维持骨膜下切割小心手术刀方向，维持骨膜下切割感染感染n n影响全膝关节置换影响全膝关节置换n
19、 n预防方法包括抗生素、层流、术者呼吸预防方法包括抗生素、层流、术者呼吸排气系统、紫外线照射排气系统、紫外线照射n n治疗假体感染：清创、取出假体、抗生治疗假体感染：清创、取出假体、抗生素、翻修素、翻修脂肪栓塞脂肪栓塞n n采用长柄假体，或采用髓内定位法危险采用长柄假体，或采用髓内定位法危险较大较大n n减低髓内压：减低髓内压： 扩大髓腔入口扩大髓腔入口 吸管清取髓内物吸管清取髓内物 用带槽的导向杆用带槽的导向杆血栓栓塞血栓栓塞n n未采用保护措施白人发生深静脉血栓未采用保护措施白人发生深静脉血栓n n早期活动非常重要早期活动非常重要活动受限活动受限n n受病人的意志和承受疼痛的能力影响受病人
20、的意志和承受疼痛的能力影响n n术后持续被动活动机效用仍有争议术后持续被动活动机效用仍有争议骨折骨折n n1%全膝置换后出现股骨髁上骨折全膝置换后出现股骨髁上骨折n n类风关，长期使用类固醇，锯骨时股骨类风关，长期使用类固醇，锯骨时股骨前方陷入者危险较大前方陷入者危险较大脱位脱位n n胫骨往后移位胫骨往后移位n n通常因韧带张力不均，屈曲时不稳而引通常因韧带张力不均，屈曲时不稳而引起的起的n n伸膝机制撕裂伸膝机制撕裂伸膝机制伸膝机制n n髌骨不稳髌骨不稳n n髌骨骨折髌骨骨折n n假体破裂假体破裂n n髌骨弹响症髌骨弹响症n n伸膝机制撕裂伸膝机制撕裂髌骨不稳髌骨不稳n n股内侧肌失力，而外
21、侧韧性过分紧张股内侧肌失力，而外侧韧性过分紧张n n避免股、胫假体出现内旋和髌骨假体置避免股、胫假体出现内旋和髌骨假体置于外侧于外侧髌骨骨折髌骨骨折n n创伤、缺血、滑动不良和过分锯骨引起创伤、缺血、滑动不良和过分锯骨引起n n应保留应保留1215mm髌骨髌骨假体破裂假体破裂n n和有金属背架的假体有关和有金属背架的假体有关n n聚乙烯厚度不足聚乙烯厚度不足髌骨弹响症髌骨弹响症n n股四头肌腱后方和髌骨接壤处出现纤维股四头肌腱后方和髌骨接壤处出现纤维块块n n当屈膝时，纤维块进髁间窝内当屈膝时，纤维块进髁间窝内伸膝机制撕裂伸膝机制撕裂n n股四头肌腱或髌下腱撕裂医治非常困难股四头肌腱或髌下腱撕裂医治非常困难n n手术时要尽量小心手术时要尽量小心
