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1、 中枢神经系统感染概述定义：病原微生物侵犯CNS的实质、被膜及血管等引起的急慢性炎症性或非炎症疾病。病原微生物：病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白。分类：脑炎、脑膜（脊膜）炎、脑膜脑炎途径：血行感染 、直接感染、神经干逆行感染 病毒感染性疾病代表性病毒：DNA病毒：单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等RNA病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒 单纯疱疹病毒性脑炎定义：HSE是由HSV感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。最常累及部位：大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死或变态反应性损害。流行病学：全球分布、无季节性
2、、无性别、年龄差异。预后：未经治疗死亡率达预后：未经治疗死亡率达70%。 病因及发病机制病因：HSV：HSV1潜伏在三叉神经节，免疫力低下时再活化导致颅内感染，成人多见；HSV2型：潜伏在骶神经节，发生在新生儿产道感染。传染源：患者及健康带毒者。途径：密切接触、性传播、飞沫传播。病理大体解剖：特征特征为脑实质出血性坏死，脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧可弥漫受累，不对称分布，颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面最明显，亦可累及枕叶。镜下：特征性改变：神经细胞和胶质细胞胞核内可见嗜酸性包涵体，其内含疱疹病毒的颗粒和抗原；血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性坏死， 临床表现
3、1、任何年龄，2/3发生40岁以上成人；2、潜伏期：2-21天，平均6天。3、前驱症状：发热、全身不适、头痛、肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹泻，急性起病4、可有口唇疱疹临床表现5、脑炎症状 三大主症 1） 意识改变程度不一的 2） 精神异常突出的，人格改变、言语行为异常、幻觉、妄想 3） 神经症状弥散的，小范围的神经缺失症状，刺激症状、释放症状、休克症状亦可见6、伴随症状严重病例常伴高热，可有各种并发症表现，如上消化道出血、肺部感染、肝肾功能损害、心肺功能不全、全身衰竭等辅助检查血常规：WBC可轻度增高EEG：弥漫性高波幅慢波，额颞明显，颞区可见尖波棘波头CT/MRI：CT：额颞叶低密度灶，可有点状高
4、密度影，MRI:颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面局灶水肿。辅助检查CSF:压力N/轻，WBC ，50-100X10*6/l，L为主，可见RBC增多， Pr ，GLU、CL-正常。CSF病原学：HSV特异性抗体IgM、IgG,递增或血：CSF抗体比值40脑活检：金标准，炎性改变，细胞核内嗜酸性包涵体，电镜下见病毒颗粒。诊断根据临床表现，加上辅检、诊断性治疗、病程演变，可以初步诊断。常需鉴别的疾病：1其他颅内感染：结脑、隐脑、化脑2脱髓鞘疾病：急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化3.功能性疾病 治疗1、抗病毒：无环鸟苷（Acyclovir,阿昔洛韦）更昔洛韦.2、免疫治疗：干扰素3、激素4、对症支持：高热、
5、抽搐、精神错乱5、防治并发症：抗菌6、中医药：清热解毒、醒脑开窍、活血化瘀 可用 清开灵、醒脑（静）、安宫牛黄丸、紫雪丹预后未治疗死亡率高达70%，治疗的患者中10%遗留后遗症。第二节 细菌感染性疾病细菌侵害CNS所致的炎性疾病一、化脓性脑膜炎化脓性细菌感染所致，好发于婴幼儿和儿童病因及发病机制病原：最常见肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次：金葡菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌、来源：心、肺、其他脏器感染、颅骨损害直接蔓延、外伤、手术、腰穿。病理基本病理改变：软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。临床表现1、感染症状：发热、寒颤、上感症状2、脑膜刺激征3、颅内压
6、增高：头痛、呕吐、意识障碍4、局灶症状：局部神经功能损害5、其他：脑膜炎双球菌感染可出现皮疹辅检1、血常规：WBC增高，10-30x10*9/l，N为主；2、CSF：压力增高，浑浊或脓性；WBC明显增高，1000-10000x10*6/l， N为主；PR高；GLU下降，CL-减低；培养阳性；辅检3、影像学：MRI脑膜高信号，弥漫性脑膜强化及脑水肿4、其他：血细菌培养可阳性诊断1、症状、体征2、血常规、CSF3、CSF、血中检出细菌鉴别诊断1、病毒性脑膜炎：CSFWBC1000 x10*6/l，GLU、CL-正常；2、结核性脑膜炎：亚急性起病，脑神经损害，CSF鉴别，病原学协助；3、隐球菌脑膜炎
7、：病原学治疗1、抗菌治疗：未确定病原菌：三代头孢首选确定病原菌：根据药敏1）肺炎球菌：青霉素、头孢曲松、万古霉素2）脑膜炎球菌：青霉素、头孢曲松、氯霉素3）G-杆菌：铜绿假单胞菌：头孢他啶治疗2、激素3、对症支持：脱水、退热、抗癫痫预后病死率致残率高，与病原菌及选药有关二结核性脑膜炎结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病病因及发病机制病原菌：结核杆菌发病机制：经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，破溃后进入蛛网膜下腔。病理结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散，至基底池、外侧裂。光镜所见：渗出物组成：纤维蛋白、细菌、多型核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、红细胞结核性血管炎血管堵塞、脑梗/基底池、
8、四脑室堵塞形成脑积水临床表现起病方式：慢性、急性、亚急性1、结核中毒症状2、脑膜刺激征和颅内高压症状3、脑实质损害：4-8周出现4、脑神经损害：动眼、外展、面、视神经多见5、老年人出现脑梗死者较多辅助检查1、血液检查：血常规：大多正常；血沉：增高；电解质：低钠低氯血症（伴抗利尿激素异常分泌综合症）2、PPD实验（+）3、胸片：结核感染证据4、CSF：压力可400mmh20，外观无色或黄色/草绿色，静置后表面可见薄膜；WBC50-500X10*6/l,pr1-2g/l，GLU、CL-下降，培养出结核杆菌；头CT：基底池及脑膜强化及脑积水诊断1、病史或接触史2、症状3、辅查：CSF改变鉴别诊断隐球
9、菌脑膜炎：病程相似、CSF相似，病原学可协助诊断脑膜癌：颅外肿瘤脑脓肿及脑肿瘤：增强扫描治疗原则：早期、合理、联合用药及系统治疗。1、抗痨治疗：INH、RFP、比嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇；方案：1）、轻症： INH+RFP+比嗪酰胺3月继续INH+RFP7月 2）耐药：1）+链霉素/EMB9月治疗2、皮质激素：重症患者使用，2-3周内停药3、鞘内注射：INH0.1+DXM5-10mg+糜蛋白酶4000u+透明质酸酶1500u4、降颅压预后与许多因素有关，发病时昏迷预后不良三、新型隐球菌性脑膜炎由新型隐球菌感染引起的脑膜炎发病机制条件致病菌，在宿主免疫力低下时致病；中间宿主：鸽子和鸟类；最常感染
10、部位：皮肤、粘膜，经上呼吸道侵入体内病理大体：脑膜广泛增厚、充血、水肿，肉芽肿、结节、脓肿，渗出；镜下：脑膜淋巴细胞、单核细胞浸润，新型隐球菌菌体临床表现1、起病隐匿，进展慢2、首发症状：发热、头痛、恶心、呕吐3、NS:脑膜刺激征、功能障碍、智力下降、精神症状、颅神经损害辅查1、CSF：压力异常增高，WBC：10-500X10*6/l，以淋巴为主，PR高，GLU低；离心沉淀涂片墨汁染色检出隐球菌；真菌培养（+）；2、影像：CT或MRI脑积水诊断病史：免疫低下、慢性隐匿起病临床表现CSF治疗1、抗真菌治疗：1）两性霉素B1-2mg/d开始，每日增加2-5mg，直至，维持12W，可鞘内注射2）、氟康唑：200-400mg/d，6-12月3）、5-氟胞嘧啶：与两性霉素B合用2、 对症、支持治疗预后预后不良，死亡率高各型颅内感染CSF鉴别病脑化脑结脑隐脑压力N/ / / / 外观无色清混/脓性无色/黄无色清WBC（x10*6/l）50-100L为主1000-10000N为主50-500/ L为主10-500 L为主PR/ / GLUN / CL-NN涂片-细菌抗酸杆菌隐球菌
