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1、COPD诊治指南解读诊治指南解读病死率是病死率是COPD的重要指标的重要指标l l患病率：我国40岁以上人群8.2l lFEV1 50%的病人中，4年随访的病死率接近50l lCOPD急性发作住院后出院的患者中，3年随访的病死率为50%l l全球COPD的病死率以惊人的比例增加COPD = chronic obstructive pulmonary disease CHD = coronary heart diseaseCVD = cerebrovascular disease在主要的死亡原因中，在主要的死亡原因中，COPD 是唯一的近年来增加的病因是唯一的近年来增加的病因Adapted fr
2、om: 596435+1637804004080120160CHDStrokeCVDCOPDAll other causesChange in age-adjusted death ratein USA, from 1965 to 1998 (%)预测到预测到2020年年COPD 将成为全球第三杀手将成为全球第三杀手Murray & Lopez 1997Ischemic heart diseaseCVD diseaseLower respiratory infectionDiarrhoeal diseasePerinatal disordersCOPDTuberculosisMeaslesRo
3、ad traffic accidentLung cancerStomach cancerHIVSuicide199020203rd6thCan we change mortality in Can we change mortality in COPD?COPD? 可防、可治可防、可治气流受限性疾病气流受限性疾病 气流受限气流受限不完全可逆，呈进行性发展不完全可逆，呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关反应有关 主要累及肺脏，也可引起全身（或肺外）的不良反应主要累及肺脏，也可引起全身（或肺外）的不良反应 肺功能检查确定
4、气流受限肺功能检查确定气流受限 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC7070说明不完全可逆说明不完全可逆气流受限气流受限 FEVFEV1 1反映气流受限严重程度反映气流受限严重程度 20062006年年年年GOLD GOLD COPD定义定义COPD气流受限的原因气流受限的原因不可逆不可逆气道的纤维化和狭窄气道的纤维化和狭窄肺泡破坏引起的肺弹性回缩力减低肺泡破坏引起的肺弹性回缩力减低维持小气道开放的肺泡支持的破坏维持小气道开放的肺泡支持的破坏可逆可逆支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌中央和外周气道平滑肌的收缩中央和外周气道平滑
5、肌的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度1.Hill et alAm J Respir Crit Care Med 1999 2. Yamamoto et al. Chest 20022.3. Keatings et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 4. Hogg et al. N Engl J Med 2004nCOPD的特征是遍布气道、肺实质和肺部血管的慢性炎症n肺部的巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞均增加n活化的炎症细胞释放多种炎症介质，包括LTB-41、IL-82和TNF- 3n在COPD的所有阶段都存在炎症，并随COPD严重程度加重而增强
6、4n针对病因的目标治疗有助于减少肺部炎症COPDCOPD潜在发病机制：肺部炎症潜在发病机制：肺部炎症潜在发病机制：肺部炎症潜在发病机制：肺部炎症LTB-4:白三烯B-41.Eid et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 2. Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 3. Augsti et al. Eur Respir J 20034. Ross et al. N Engl J Med 1999 5. Rana et al. Diabetes Care 2004nCOPD中持续性低水平的全身炎症，与身体致残
7、和多种全身并发症相关 恶病质、肌肉废用和无力12 营养不良和BMI降低3 心血管疾病4 糖尿病5n降低全身炎症反应，可能可以降低死亡率COPDCOPD潜在发病机制：全身炎症潜在发病机制：全身炎症潜在发病机制：全身炎症潜在发病机制：全身炎症炎症介质和细胞炎症介质和细胞从呼吸系统溢出从呼吸系统溢出引起全身炎症引起全身炎症靶器官靶器官Augsti Respir Med 2005Augsti et al. Eur Respir J 2003Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998COPDCOPDCOPDCOPD是一种以炎症为核心的，是一种以炎症为核心的
8、，是一种以炎症为核心的，是一种以炎症为核心的，由多因素构成的疾病由多因素构成的疾病由多因素构成的疾病由多因素构成的疾病肺功能肺功能 症状症状 急性加重急性加重 运动耐量运动耐量 健康状况健康状况发病率发病率 死亡率死亡率症状、功能异常和COPD的并发症都可以用潜在的肺部炎症及其导致的病理学改变来解释1全身炎症在COPD中也很常见2 COPD病理学特点气道气道炎症炎症增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量/活性活性:- 中性粒细胞中性粒细胞,- 巨噬细胞巨噬细胞,- CD8+ 淋巴细胞淋巴细胞提高提高 IL-8, TNF , LTB4蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡粘膜水肿粘膜水肿气道气道结构结
9、构改变改变肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道气道 纤维化纤维化粘膜纤毛粘膜纤毛功能障碍功能障碍粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损伤 气道气道阻塞阻塞平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能释放增加胆碱能释放增加支气管高反应性支气管高反应性?弹性收缩降低弹性收缩降低气道气道炎症炎症呼气容积气流呼气容积吸气气流吸气Smooth muscle contraction and proliferation COPD的病理生理导致临床表现炎症炎症粘液粘液-纤毛纤毛功能紊乱功能紊乱气道气道阻塞阻塞结构结构改变改变气气
10、流流 受受 限限肺功能下降肺功能下降 (FEVFEV1 1)呼吸困难呼吸困难急性加重急性加重-症状恶化症状恶化 健康相关生活质量下降健康相关生活质量下降全身因素全身因素临床表现临床表现1. 症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状。 喘息或胸闷 全身性症状：体重下降，食欲减退，肌肉萎缩，精神抑郁及焦虑。2.危险因素（1）个体因素： 家族史（2）环境因素： 吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 感染 社会经济地位 3.体征 视诊及触诊 叩诊 听诊 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标1.肺功能检查 FEV1/FVC， FEV1 , PEF, RV/TLC DLCO/VA2.胸部
11、X线检查3.胸部CT检查4.血气检查5.其他实验室检查 红细胞增多，感染菌诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.全面采集病史进行评估2.诊断 危险因素接触史,临床症状、体征及实验室检查。 用支气管舒张剂后 FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。金标准。 不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。3.鉴别诊断COPD COPD 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史 活动后气促；大部分为不可逆性气流受活动后气促；大部分为不可逆性气流受 限。限。支气管哮喘支气管哮喘 早年发病（通常在儿童期）；每日症状早年发病（通常在儿童期）；每日症状 变化快；夜间和清晨症
12、状明显；也可变化快；夜间和清晨症状明显；也可 有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘 家族史；气流受限大多可逆。家族史；气流受限大多可逆。充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻及细罗音；胸部听诊肺基底部可闻及细罗音；胸部 X X线片示心脏扩大，肺水肿；肺功能线片示心脏扩大，肺水肿；肺功能 测定示限制性通气障碍（而非气流受限）。测定示限制性通气障碍（而非气流受限）。支气管扩张症支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染大量脓痰；常伴有细菌感染 粗湿罗音；杵状指，粗湿罗音；杵状指，X X线胸片线胸片 及及CTCT示支气管扩张，管壁增示支气管扩张，管壁增 厚厚结核病结核
13、病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片线胸片 示肺浸润性病灶或结节状空示肺浸润性病灶或结节状空 洞样改变；细菌学检查可确诊洞样改变；细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可发病年龄较轻，且不吸烟；可 能有类风湿关节炎病史或烟雾能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史，接触史，CTCT片示在呼气相显示片示在呼气相显示 低密度影低密度影弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎大多数为男性非吸烟者；几乎 所有患者均有慢性鼻窦炎；所有患者均有慢性鼻窦炎；X X线线 胸片和高分辨率胸片和高分辨率CTCT显示弥漫显示弥漫 性小叶中央结节影
14、和过度充性小叶中央结节影和过度充 气征气征严重程度分级严重程度分级 级级 （轻度）（轻度） FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%， FEVFEV1 1占预计值百分占预计值百分 比比 80%80% 级级 （中度）（中度） FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，50%FEV50%FEV1 1占预计占预计 值百分比值百分比 80%80%级级 （重度）（重度） FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，30%FEV30%FEV1 1占预计占预计 值百分比值百分比 50%50%级（极重度）级（极重度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，FEVFEV1 1占预计值百分
15、占预计值百分 比比30%30%或或FEVFEV1 1占预计值百分比占预计值百分比 50%50%， 伴有慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭 稳定期治疗稳定期治疗1.治疗目的 减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率对COPD的理解在发生变化Before GOLD: Syndrome?Before GOLD: Syndrome?Emphysema irreversibleEmphysema irreversibleChronic BronchitisChronic BronchitisPost GOLDPost GOLD2001: Abnormal infla
16、mmation2001: Abnormal inflammationAirway diseaseAirway diseaseParenchymalParenchymal disease disease2006: Abnormal inflammation2006: Abnormal inflammationSmall airway disease (Obstructive Small airway disease (Obstructive bronchiolitisbronchiolitis) )ParenchymalParenchymal destruction (Emphysema) de
17、struction (Emphysema)Not fully reversibleIrreversible?PreventableTreatableCOPD治疗策略：基于2006年对COPD疾病的认知n n可可预预防防: : 戒烟和减少其他戒烟和减少其他环环境危境危险险因素因素n n可治可治疗疗: :生活质量 n n炎症炎症 急性急性发发作作 存活率存活率 n n肺肺实质实质的破坏的破坏 ( (肺气肺气肿肿) )再生医学再生医学 ? ?可可实现的的梦想梦想?2. 2.教育与管理：戒烟教育与管理：戒烟3. 3.控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染4. 4.药物治疗药物治疗 支气管舒张剂：支气
18、管舒张剂： 糖皮质激素：吸入减少急性发作，改善生活质量糖皮质激素：吸入减少急性发作，改善生活质量 其他药物：祛痰，抗氧化，疫苗，免疫调节剂其他药物：祛痰，抗氧化，疫苗，免疫调节剂5. 5.氧疗氧疗6. 6.康复治疗：呼吸及肌肉训练，营养及精神支持康复治疗：呼吸及肌肉训练，营养及精神支持7. 7.外科治疗：肺大泡切除，肺减容及肺移植外科治疗：肺大泡切除，肺减容及肺移植2006 年GOLD 推荐阶梯式治疗方案轻度轻度 (1)FEV1/FVC70%FEV1 80%中度中度 (2)FEV1/FVC70%50%FEV1 80%重度重度 (3)FEV1/FVC70%30%FEV1 50%极重度极重度 (4
19、)FEV1/FVC70%FEV1 30%或或FEV144次次/ /年）或近期（年）或近期（33个月）应用抗个月）应用抗 生素；生素； 3. 3.病情严重（病情严重（ FEVFEV1 1 3030）；）； 4. 4.以前有铜绿假单孢菌感染史。以前有铜绿假单孢菌感染史。无创正压通气在无创正压通气在AECOPD的应用指征的应用指征适应症适应症(至少符合其中至少符合其中2项项) 中至重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒(PH7.307.35)和高碳酸血症(PaCO24560mmHg) 呼吸频率25次/min 无创正压通气在无创正压通气在AECOPD的应用指征的应用指征禁
20、忌症（符合下列条件之一）禁忌症（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压，心率失常，心肌梗心血管系统功能不稳定（低血压，心率失常，心肌梗 死）死） 嗜睡，意识障碍或不合作者嗜睡，意识障碍或不合作者 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血） 痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的头面部异常头面部外伤，固有的头面部异常 极度肥胖极度肥胖 严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气有创性机械通气在有创性机械通气在AECOPD的应用指征的应用指征严重呼
21、吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动呼吸频率呼吸频率3535次次/min/min危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaOPaO2 240mmHg40mmHg或或PaOPaO2 2 /FiO /FiO2 2 200mmHg 200mmHg ）严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pHpH7.257.25）及高碳酸血症）及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺栓塞气压伤，其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺栓塞气压伤，大量胸腔积液）大量胸腔积液）无创性正压通气失败或存在无创性正压通气的禁忌症无创性正压通气失败或存在无创性正压通气的禁忌症
