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1、产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合修补术北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科 朱兰 1下生殖道损伤和瘘修补培训 国际尿控协会指定国际尿控协会指定英国著名妇产科专家英国著名妇产科专家Abdul Sultan承担承担 （Mayday University Hospital ）目的：目的：规范产科相关肛门括约肌损伤规范产科相关肛门括约肌损伤(OASIS，Obstetric anal sphincter injuries )的修补及的修补及处理方法处理方法 该方法有别于中国传统方法该方法有别于中国传统方法 2会阴撕裂四度新分类I 仅阴道上皮损伤仅阴道上皮损伤 II会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌会阴肌肉
2、损伤，但不包括肛门括约肌 III会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体 IIIa 50%肛门外括约肌撕裂肛门外括约肌撕裂 c肛门内括约肌撕裂肛门内括约肌撕裂 IV会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮门直肠上皮 Sultan AH. Clinical Risk, 1999;5:1936.3会阴撕裂四度新分类 I度：度：仅阴道粘膜上皮损伤仅阴道粘膜上皮损伤4会阴撕裂四度新分类 II度：度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌 5会阴撕裂四度新分类 III度：度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌
3、复合体 肛门内肛门内括约肌括约肌肛门外肛门外括约肌括约肌IIIa： 50%肛肛门外括门外括约肌撕约肌撕裂裂 7会阴撕裂四度新分类 III度：度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体会阴损伤累及肛门括约肌复合体肛门内肛门内括约肌括约肌肛门外肛门外括约肌括约肌IIIc：肛门内肛门内括约肌括约肌撕裂撕裂 8会阴撕裂四度新分类 IV度：度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮 肛门内肛门内括约肌括约肌肛门外肛门外括约肌括约肌9OASIS涉及、度会阴撕裂可导致临床症状可导致临床症状- 会阴痛、性交痛以及粪失禁等会阴痛、性交痛以及粪失禁等 IIIaIIIbIIIcIV肛
4、门内肛门内括约肌括约肌肛门外肛门外括约肌括约肌III、IV度会阴撕裂示意图度会阴撕裂示意图 10产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠主要依靠肛门指诊 (手指)经肛门超声经肛门超声-目前便失禁诊断的最佳方法目前便失禁诊断的最佳方法 三维肛门超声三维肛门超声 11相关研究荟萃 分娩前后的前瞻性研究显示近分娩前后的前瞻性研究显示近1/3的妇女在分娩后存在的妇女在分娩后存在隐性肛门括约肌损伤隐性肛门括约肌损伤 -Sultan AH et al. New England J of Medicine, 1993; 329: 1905 OASIS的临床诊出率并不理想，助产士及产科医生分的临床诊出率并不理想，
5、助产士及产科医生分别可能忽略了别可能忽略了87%和和27%的病例，而大部分的病例，而大部分“隐性隐性”OASIS均应在分娩时得到诊断均应在分娩时得到诊断 - Andrews V et al. Birth, 2006;33:117 危险因素包括会阴正中切、产钳助娩、胎儿枕后位以危险因素包括会阴正中切、产钳助娩、胎儿枕后位以及胎儿体重大于及胎儿体重大于4kg - Fenner DE et al. American J of Obstetrics and Gynecology, 2003;189:1543 - Sultan AH et al. BMJ ,1994;308:887 -Fitzpatri
6、ck M et al. Obstetrics & Gynecology, 2001;98:1027 12会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍肛门外括约肌修补方法（肛门外括约肌修补方法（2种）：种）：端端-端缝合修补端缝合修补 ：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合（推荐）（推荐） 推荐推荐 ：IV度度-手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预防性应用头孢类抗生素 IIIa度度-可端端缝合 IIIb度度-可端端缝合或全层重叠缝合 肛门内括约肌肛门内括约肌-端端缝合 单股PDS缝线 修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管12h，术后口服乳
7、果糖15mL .至术后7-10d，术后临床随诊2-3月。 13会阴III撕裂新修补术方法介绍 III度撕裂：度撕裂： 肛门外括约肌修补方法（肛门外括约肌修补方法（2种）：种）： 端端-端缝合修补端缝合修补 ： 将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有 全层重叠缝合修补全层重叠缝合修补：（推荐）（推荐） 将撕裂的两断端部分重叠（将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合再缝合14会阴会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤度撕裂肛门括约肌修补步骤解剖肛管三层结构解剖肛管三层结构直肠粘膜直肠粘膜肛门内括约肌肛门内括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内肛门内括约肌括约肌肛门外肛门外括约
8、肌括约肌直肠粘膜直肠粘膜15会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0薇乔线间断缝合直肠粘膜薇乔线间断缝合直肠粘膜3-5针针 注意：直肠内打结 肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌直肠粘膜直肠粘膜 缝合直肠粘膜缝合直肠粘膜16会阴会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0 PDS线线端端褥式缝合肛门肛门内括约肌3-4针针 直肠粘膜直肠粘膜肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌17会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 3-0 PDS线全层重叠缝合肛门线全层重叠缝合肛门外括约肌外括约肌， 入针处距入针处距A端，距端，距B端端1cm（overlap） 重叠重叠肛门外括约肌肛
9、门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌0.5cm （A端）端）1cm （B端）端）18会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤 B端边缘间断加固缝合于端边缘间断加固缝合于A端端2-3针针肛门内括约肌肛门内括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌肛门外括约肌重叠边缘加固缝合肛门外括约肌重叠边缘加固缝合B端端1920会阴度撕裂的新修补术的效果前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端-端缝端缝合更有利于术后便失禁的改善合更有利于术后便失禁的改善 - Fernando RJ et al. BJOG: Int J of ob and gy, 2004;111:1151.手术时机
10、与效果手术时机与效果 - 分娩后立即修补与分娩后分娩后立即修补与分娩后8-12h修补无显著性差别，但无正当修补无显著性差别，但无正当理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后72h内的修补与内的修补与14d内的修补亦无显著性差别内的修补亦无显著性差别 - Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, et al. BJOG, 2008 Jun;115(7):85721会阴度撕裂的新修补术的效果由肛肠科医生施术还是由产科医生施术比较 - 肛肠科医生进行初次修补后出现肛肠科医生进行初次修补后出现23%的肛门失禁，的肛门失禁，3%的直肠阴道
11、瘘，的直肠阴道瘘，23%的伤口裂开，的伤口裂开，27%的性交痛的性交痛以及以及7%的排便痛；的排便痛； 产科医生进行初次修补后仅产科医生进行初次修补后仅9.5%发生肛门失禁（非发生肛门失禁（非自主排气），无便失禁、直肠阴道瘘及伤口裂开发自主排气），无便失禁、直肠阴道瘘及伤口裂开发生，生，5%的患者出现性交痛，无排便痛的患者出现性交痛，无排便痛 - Kairaluoma MV et al. Dis Colon Rec，tum, 2004;47(8):1358-63. - Abramov Y et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008;1
12、9:1071 22会阴III/度撕裂的预防 距中线角度小的侧切与距中线角度小的侧切与OASIS显著相关。显著相关。侧切距中线角度每大侧切距中线角度每大6，发生，发生度会阴裂度会阴裂伤的风险就降低伤的风险就降低50% -Eogan M, Daly L, et al. BJOG, 2006;113(2):19023会阴、度撕裂后处理流程图医院随诊医院随诊经肛门超声及肛门内测压经肛门超声及肛门内测压无症状者无症状者症状严重症状严重大缺损大缺损/低压力低压力症状中等症状中等避免损伤避免损伤性分娩性分娩再次阴道再次阴道分娩有经验分娩有经验者操作者操作预防性会预防性会阴侧切阴侧切如产程中如产程中可能发生可能发生损伤性分损伤性分娩娩巨大儿巨大儿枕后位枕后位产程进展产程进展迟滞迟滞再次括约肌修补再次括约肌修补建议剖宫产建议剖宫产保守处理保守处理饮食指导饮食指导便秘因素（药物预防）便秘因素（药物预防）物理治疗和盆底肌肉物理治疗和盆底肌肉生物反馈治疗生物反馈治疗24朱兰朱兰 z25
