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1、胰腺癌Pancreatic Carcinoma 概概 述述n n胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占90)n n全身各种癌肿14n n消化道恶性肿瘤810n n发病率达6.1/10万n n居恶性肿瘤发病率的第6位n n发病年龄以4565岁最为多见n n男:女国外为1.3:1国内为1.8:1病因与发病机制病因与发病机制 n n吸烟因素发病率比不吸烟者高23倍发病平均年龄提前1015年n n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高病因与发病机制病因与发病机制n n饮酒因素酒精持续刺激胰腺细胞分泌
2、活性胰腺慢性炎症胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌病因与发病机制病因与发病机制n n饮食因素高甘油三酯高胆固醇低纤维素胰腺癌咖啡饮料病因与发病机制病因与发病机制n n环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物病因与发病机制病因与发病机制n n胰腺炎n n糖尿病n n内分泌功能紊乱病因与发病机制病因与发病机制n n遗传因素人种：黑人白种人犹太人其他人群家族性病病 理理 n n发病部位胰头部60体部25尾部5弥漫性或多灶性10病病 理理n n大体病理小癌肿不规则结节感大癌肿与周围胰腺组织分界不清楚切面呈灰白或淡黄白色形态不规则棕
3、红色出血斑点或坏死灶病病 理理n n组织学改变成熟胰腺腺管状组织高分化细胞呈柱状或高立方体大小相近胞浆丰富核亦相仿，多位于底部呈极化分布病病 理理n n分化不良无腺管状结构实心索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润细胞大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁电镜见粘原颗粒(mucinogengranules)无酶原颗粒(zymogengranules)病理分类病理分类 n n来自胰管：质地坚硬统称为硬癌n n胰腺泡细胞：质地柔软成肉质型Hermreck分期分期n nI期：肿瘤仅位于胰腺原位n n期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)n n期：肿瘤已转移到局部
4、淋巴结n n期：伴远隔转移或腹腔种植TNM分期分期(，2002) n n- -原发肿瘤原发肿瘤n n原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估n n0 0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据n n原位癌原位癌n n1 1肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺, ,长径长径 2 2n n2 2肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺, ,长径长径22n n3 3肿瘤向胰腺外扩展肿瘤向胰腺外扩展, ,但尚未累及腹腔干或肠系但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉膜上动脉n n4 4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉TNM分期分期(，2002)n n-区域淋巴结n n区域淋巴结转移无法评估n n0无区域淋巴结转移n n1有区域
5、淋巴结转移TNM分期分期(，2002)n n-远处转移n n远处转移无法评估n n0无远处转移n n1有远处转移TNM分期分期(，2002)n n组织病理学分级n n:分化程度无法评估n n1:高分化n n2:中分化n n3:低分化n n4:未分化UICC胰腺癌临床分期胰腺癌临床分期 0 期 is 0 0 期 1 0 0 期 2 0 0 期 3 0 0 期 1、2、3 1 0 期 4 任何 0 期 任何 任何 1转移方式转移方式 n n直接蔓延n n淋巴转移n n血行转移n n沿神经鞘转移临床表现临床表现 n n临床特点：病程短、发展快、迅速恶化临床特点：病程短、发展快、迅速恶化n n腹痛腹痛
6、轻轻重重 压迫胰管压迫胰管压力增高压力增高持续性或间歇性胀持续性或间歇性胀痛痛 胰腺炎胰腺炎内脏神经痛内脏神经痛 胰头癌胰头癌右上腹痛右上腹痛胰体尾部癌胰体尾部癌偏左偏左/ /全腹全腹 进展期进展期腰背痛腰背痛束带状痛束带状痛仰卧加重（夜间明显）仰卧加重（夜间明显）坐起或向前弯腰、坐起或向前弯腰、屈膝屈膝 临床表现临床表现n n体重减轻食欲不振进食减少胰腺外分泌功能不良胰液流出受阻消化/吸收功能进行性消瘦临床表现临床表现n n黄疸胆总管下端受侵犯被压迫进行性进行性梗阻性黄疸Courvoisier征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义临床表现临床表现n n腹块属晚期体征肿块：
7、形态不规则大小不一质坚固定有明显压痛腹块多见于胰体尾部癌临床表现临床表现n n其他消化道症状消化不良症状l0严重便秘15腹泻脂肪泻为晚期表现上消化道出血(10)侵犯邻近空腔脏器急性或慢性出血继发门静脉高压症大出血临床表现临床表现n n症状性糖尿病n n血管血栓性疾病1020胰体、胰尾癌多见多发生于下肢分化较好的腺癌更易发生动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉临床表现临床表现n n精神症状精神症状焦虑、急躁、忧郁、个性改变焦虑、急躁、忧郁、个性改变发生机制不明发生机制不明可能与疼痛、不能进食可能与疼痛、不能进食 、安睡、安睡 有关有关n n急性胆囊炎或胆管炎急性胆囊炎或胆管炎4
8、 4突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状炎或急性化脓性胆管炎为首发症状可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起并结石引起临床表现临床表现n n其他症状发热明显乏力小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死原因不明的睾丸痛锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大发硬X线检查线检查n n钡剂造影低张十二指肠造影：十二指肠壁僵硬粘膜破坏或肠腔狭窄胃粘膜破坏胃大弯和横结肠间隙增宽X线检查线检查n n逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率8590左右、较B超或CT高对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义表现为:
9、阻塞型局部狭窄型进行性狭窄型异常分枝型优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化X线检查线检查n n选择性腹腔动脉造影诊断准确率约90左右通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等X线检查线检查n n经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90以上CT检查检查n n诊断率7588左右n n非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等n n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩
10、大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区MRI显像显像n nTl值的不规则图像n n瘤体中心Tl值更高n n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现n n对鉴别良恶性肿瘤有意义MRCP（磁共振胆胰管造影）（磁共振胆胰管造影）n n非侵入性n n无创伤n n无严重并发症n n检查时间短n n不需注人造影剂n n无X射线损害n n能够清楚显示胆管及胰管情况B型超声显像型超声显像n n可了解：肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度n n表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低
11、或消失超声内镜检查超声内镜检查n n早期诊断胰腺癌n n评估手术切除可能性n n表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现腹腔镜检查腹腔镜检查n n胰头癌：根据间接征象作出诊断表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变n n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块胰腺活检和细胞学检查胰腺活检和细胞学检查n n术前细针穿刺胰腺活检(FNA)n n术中FNAn n获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠镜从胰管、十二指肠
12、壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺。n n是诊断胰腺癌有效方法之一实验室检查实验室检查 n n癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白n n30的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高n n对胰腺癌的诊断只有参考价值n n不能用作无症状人群的筛选试验n n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法实验室检查实验室检查n n糖抗原决定簇糖抗原决定簇CA19-9CA19-9n n从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白n n有高度敏感性及相对特异性有高度敏感性及相对特异性n n正常人血清正常人
13、血清CAl9-9CAl9-9值为值为8.44U/ml8.44U/mln n临界值为临界值为37U/ml37U/mln n诊断敏感性达诊断敏感性达7979，结肠癌仅，结肠癌仅1818。而胰腺炎。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。患者无一例升高，有助于鉴别。n n应用免疫过氧化酶法检测应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9CAl9-9，对胰腺癌诊，对胰腺癌诊断准确率可达断准确率可达8686。n nCAl9-9CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。者手术切除的可能性较大。n n肿瘤切除后肿瘤切除后CAl9-9CAl9-9明显下降至正常者
14、的预后较明显下降至正常者的预后较好好实验室检查实验室检查n n胰癌胚抗原（POA）n nPOA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原n n正常值为4.01.4U/mln n7.0U/ml为阳性n n诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和68n n10左右胰腺炎病例可呈假阳性。n n特异性不高，广泛应用尚受到一定限制实验室检查实验室检查n n胰癌相关抗原（PCAA）n n从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白n n正常血清PCAA上限为16.2g/Ln n胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期患者阳性率为50n n但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50和38n n提示PCAA诊断胰腺癌的特
15、异性较差实验室检查实验室检查n n胰腺特异性抗原胰腺特异性抗原(PSA)(PSA)n n从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白酸性糖蛋白n n正常人为正常人为8.28.2 g/Lg/Ln n21.521.5 g/Lg/L即为阳性即为阳性n n胰腺癌患者血清胰腺癌患者血清PSAPSA阳性者占阳性者占6666，其中，其中I I期患期患者阳性率为者阳性率为6060n n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为2525和和3838n nPSAPSA和和PCAAPCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性联合检测胰腺癌
16、的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达较单项检测有显著提高，分别达9090和和8585胰腺癌相关基因检测胰腺癌相关基因检测n n抑癌基因：抑癌基因：DPC4DPC4、p16p16、RBRB、APCAPC、nm23nm23以以及及KAI1KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常等的突变，缺失，甲基化和表达异常n n) )原癌基因：原癌基因：rasras基因包括基因包括K-rasK-ras，H-rasH-ras和和N-rasN-ras三三个家族个家族n nRasRas基因的突变率最高，基因的突变率最高，K-rasK-ras基因突变率为基因突变率为9090n nK-rasK-ras基因在胰腺癌
17、中的突变主要发生在基因在胰腺癌中的突变主要发生在1212密码子，密码子，采用采用PCRPCR和直接排序法分析由和直接排序法分析由FNAFNA获得的组织标获得的组织标本中本中K-rasK-ras基因基因1212密码子附近密码子附近DNADNA的顺序，可以作的顺序，可以作出正确的病理诊断出正确的病理诊断n n通过检测通过检测K-rasK-ras基因基因DNADNA排列顺序也有助于区分胰排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌腺癌与壶腹周围癌实验室检查实验室检查n nDU-PAN-2（阳性率80）n n人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万n n正常人血清值为81U/
18、mln n消化道良性肿瘤时可达200U/mln n胰腺癌达正常值50倍以上n n胃、结肠癌为正常值510倍n n临界值为400U/ml，400U/ml为阳性实验室检查实验室检查n nCA-50n nCAl9-9共同抗原决定簇n n正常值35U/mln n胰腺癌阳性率为88n n部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性实验室检查实验室检查n n正常值30U/mln n敏感性81n n特异性68n n癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中Span-1水平升高实验室检查实验室检查n nKMO1n n结肠癌细胞制备的单克隆抗体n n阳性率7580n n与CAl9-9有相同的临床应用价值n nKMO1检
19、测方法简便，易于临床应用实验室检查实验室检查n nCA-242n n敏感性66.2n n与CA50联合检测，敏感性提高至75 其他实验室检查其他实验室检查n n血、尿淀粉酶n n糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低n n肝功能：血清胆红素进行性升高诊诊 断断 n n胰腺癌的诊断目的：明确诊断术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性诊断程序诊断程序 n n安全有效、费用效果安全有效、费用效果 、互补深入、互补深入 n n首选首选B B超或超或CTCT进行检查进行检查n n胰头癌：胰头癌：CTCT发现肿块，并有胆管扩张存在，可发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做直
20、接手术，而不必再做FNAFNA或其他检查或其他检查n n胰体、尾癌：胰体、尾癌：CTCT检查阳性并伴有转移者，可通检查阳性并伴有转移者，可通过过FNAFNA获得确诊，从而可避免不必要的手术获得确诊，从而可避免不必要的手术n nCTCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过再进一步通过ERCPERCP或和或和FNAFNA检查以明确诊断检查以明确诊断 鉴别诊断鉴别诊断n n慢性胃部疾病慢性胃部疾病 胃病胃病 胰腺癌胰腺癌 定位定位 准确、局限准确、局限 不准、范围广不准、范围广 腹痛腹痛 节律性、周期性节律性、周期性 持续性持续性 病程病程 无无
21、进行性加剧，消瘦明显进行性加剧，消瘦明显鉴别诊断鉴别诊断n n胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胰腺癌胰腺癌 腹痛腹痛 阵发性、绞痛阵发性、绞痛 持续性痛持续性痛 黄疸黄疸 腹痛腹痛4848小时内出现小时内出现 较长时间较长时间抗炎治疗抗炎治疗 有效有效 无效无效鉴别诊断鉴别诊断n n慢性胰腺炎慢性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺癌胰腺癌 病程病程 慢性慢性 、反复发作、反复发作 进行性加剧进行性加剧 腹泻腹泻 多见多见 少见少见 黄疸黄疸 少见少见 多见多见鉴别诊断鉴别诊断n nVater壶腹癌和胆总管癌X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影)ERCP检查治治 疗疗
22、n n根治手术术式：Whipple、Child切除率：胰头癌15左右胰体尾部癌：5以下n n姑息手术n n放射治疗n n化学治疗n n对症治疗胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术n n胰头癌首选根治性切除术式n n也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌）n n范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空肠n n手术3个步骤：探查、切除、重建探探 查查n n目的：了解肿瘤是否已侵犯重要血管了解肿瘤是否已侵犯其他脏器若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术探探 查查n n探查步骤：胰腺肿瘤部位及大小有无腹膜或肝转移有无结肠中动脉根部、小肠
23、系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉探探 查查剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及切切 除除 n n胰十二指肠切除次序：先切胃清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织胆囊切除十二指肠上12cm切断胆总管肠系膜上静脉左缘水平切除胰头结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离Treitz韧带和切除近端
24、约15cm空肠淋巴结清除淋巴结清除 n n胰头前后淋巴结n n肠系膜上动脉周围淋巴结n n横结肠系膜根部淋巴结n n肝总动脉周围淋巴结n n肝十二指肠韧带内淋巴结消化道重建消化道重建 n nWhipple术吻合顺序胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合n nChild术吻合顺序胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合保留幽门的胰、十二指肠切除术保留幽门的胰、十二指肠切除术n n1978年Traverso和Longmire提出n n不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠lcmn n只需作十二指肠空肠端侧吻合n n优点：简化Whipple术减少Whipple术后并发症n n缺点：可能发生吻合口溃疡是否符合肿瘤根
25、治术原则？全胰切除术全胰切除术n n优点：优点：彻底切除胰内多中心病灶彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生完全避免胰瘘的产生 n n缺点：缺点：失去胰腺外分泌及内分泌功能失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病糖尿病生活质量比生活质量比WhippleWhipple术者差术者差 术后术后5 5年生存率与年生存率与WhippleWhipple术尚无显著统计学差别术尚无显著统计学差别胰头癌扩大切除术胰头癌扩大切除术 n nWhipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切除n n优点：提高胰头癌切除率n n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高
26、n n术后生存期？胰体尾部癌根治性切除胰体尾部癌根治性切除n n胰体尾部切除及脾脏切除n n确诊时多为晚期n n根治性切除者不到5n n切除时已有胰外转移n n术后生存期常不满1年姑息性手术姑息性手术n n胆管减压引流术外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘)内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合)n n胃空肠吻合术n n不能延长病人生存期止痛治疗止痛治疗n n胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛n n腹腔神经丛阻滞(6石炭酸/无水酒精)腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5mln n双侧内脏大神经切断术n n左侧内脏大神经切断术化学治疗化学治疗n n途径：全身化疗经动脉介入化疗局部注射药物化疗n n药物：吉西他滨（Gemc
27、itabineGEM）为主胰腺癌化疗方案胰腺癌化疗方案n n吉西他滨600mg/m2，d1，828天顺铂40mg/m2，d1表阿霉素40mg/m2，d15-FU(持续输注)200mg/m2/d3-5n n吉西他滨1000mg/m2，d1，821天伊立替康100mg/m2，d1，8胰腺癌化疗方案胰腺癌化疗方案n n吉西他滨吉西他滨1000mg/m2d11000mg/m2d1，8 8，1515 2828天天奥沙利铂奥沙利铂135mg/m2d1135mg/m2d1n n吉西他滨吉西他滨1000mg/m2d11000mg/m2d1，882121天天5-FU200mg/m2/dd15-FU200mg/m
28、2/dd1，1515n n吉西他滨吉西他滨1000mg/m2d11000mg/m2d1，8 8，15152828天天顺铂顺铂30mg/m2d4-630mg/m2d4-6n n吉西他滨吉西他滨1000mg/m2d11000mg/m2d1，8 82121天天紫杉醇紫杉醇175mg/m2d1175mg/m2d1不良反应不良反应 n n血液学毒性：具有骨髓抑制作用，应用后可出现白细胞降低，贫血和血小板减少n n非血液学毒性：常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等放射治疗放射治疗n n术前、术中和术后放射治疗n n三维适形放射治疗n n粒子植入组织间隙放射治疗术中免疫治疗免疫治疗n n常用的免疫制剂有：左旋咪唑胸腺肽干扰素（INF）白介素(IL-)TIL细胞LAK细胞CIK细胞治疗预预 后后 n n疗效不满意n n根治术后5年存活率34n n倡导早诊断、早治疗、提高治愈率
